Модель зрелого организма Луи Гиффорда: Эволюционная концепция боли и ее актуальность для современной физической терапии 

За последние десятилетия наше понимание боли претерпело радикальную трансформацию. Устаревшая модель прямой причинно-следственной связи между повреждением ткани и интенсивностью боли уступила место биопсихосоциальной концепции. 

Одним из самых значимых предвестников этой революции стала «Модель зрелого организма» (Mature Organism Model — MOM), предложенная британским физическим терапевтом и исследователем Луисом Гиффордом в 1998 году. Эта модель, опередившая свое время, заложила основу для современной нейронауки о боли, сместив фокус с повреждения структур организма на головной мозг, который генерирует боль в ответ на оценку угрозы.

В своей основополагающей статье «Боль, ткани и нервная система» (1998) Гиффорд критиковал доминирующую тканецентричную парадигму лечения, указывая на ее неадекватность для объяснения боли, в частности, хронического болевого синдрома. Вместо этого он предложил рассматривать организм через призму эволюционной биологии как «машину для выживания» генов. В этой логике боль — не ошибка системы, а высокоадаптивный, целенаправленный выход мозга, призванный защитить организм и способствовать его восстановлению. 

Сердце модели: Боль как перцептивный выход мозга

Модель зрелого организма представляет собой динамическую схему, описывающую непрерывный цикл обработки информации организмом для поддержания гомеостаза и выживания. Ее можно разложить на три ключевых процесса:

1. Сбор информации (Input): Мозг постоянно «сканирует» внутреннюю и внешнюю среду. Это включает не только классическую ноцицепцию от тканей, но и проприоцепцию, висцеральные сигналы, состояние иммунной и эндокринной систем, а также внешние стимулы: визуальные, слуховые, социальные и культурные факторы. Таким образом, нервная система — это не просто проводник боли, а система мониторинга общего благополучия организма.
2. Анализ и оценка угрозы (Processing): Мозг выступает в роли центрального процессора. Он не пассивно получает сигналы, а активно оценивает их значимость для выживания. Этот процесс интегрирует текущие сенсорные данные с прошлым опытом (память о предыдущих травмах, боли), убеждениями («У меня грыжа! Мне больше нельзя поднимать ничего тяжелого!»), эмоциями (страх, тревога), культурными установками и социальным контекстом. Именно здесь определяется уровень угрозы. Гиффорд подчеркивал, что два человека с условно одинаковыми структурными повреждениями могут испытывать довольно разную боль и иметь различную функциональность в зависимости от результатов этой оценки.
3. Запуск адаптивных реакций (Output): На основе оценки угрозы мозг инициирует комплекс адаптивных реакций, направленных на защиту. Гиффорд разделял их на:
   • Поведенческие: Избегание движений, щажение, поиск помощи, «болезненное поведение».
   • Физиологические: Активация симпатической нервной системы («бей или беги»), выброс гормонов стресса (кортизол), изменение мышечного тонуса, модуляция иммунного и воспалительного ответа.

Ключевая идея: боль сама по себе является одним из таких выходов — перцептивным выходом. Она возникает, когда мозг решает, что это ощущение будет полезным для выживания, усиливая защитное поведение. При этом боль может напрочь отсутствовать в момент явной угрозы (например, у солдата в бою), если мозг посчитает другие реакции (бегство) более приоритетными.

Интеграция с современной нейронаукой: Predictive Processing и биопсихосоциальная модель  

С момента публикации Гиффорда нейробиология совершила гигантский скачок. Современные исследования не только подтвердили, но и углубили его идеи, предоставив объяснение тому, как мозг генерирует боль.

1. Теория предиктивного кодирования (Predictive Processing): В контексте восприятия боли эта теория рассматривает боль как сложную, многомерную проблему перцептивного выхода, где сенсорный вход интерпретируется через призму предшествующих ожиданий и контекста. Смысл в том, что головной мозг постоянно генерирует нисходящие (top-down) «предсказания» о состоянии тела и окружающего мира. Эти предсказания сравниваются с восходящими (bottom-up) сенсорными сигналами (фактическими данными). Разница между предсказанием и реальностью «образует ошибку предсказания» (prediction error), которая используется для обновления внутренних моделей и, в конечном счете, формирует субъективное восприятие боли. Таким образом, теория предиктивного кодирования дает нейробиологическую основу для концепции Гиффорда о «перцептивном выходе» и оценке угрозы.
2. Биопсихосоциальная модель и центральная сенситизация: Модель Гиффорда стала важным мостом, интегрирующим биологические механизмы с психосоциальными факторами, что является краеугольным камнем современного подхода к лечению хронической боли. Исследования показывают, что длительная или интенсивная ноцицепция, стресс и психологические факторы (катастрофизация, страх перед движением) могут приводить к центральной сенситизации — повышенной возбудимости нейронов в ЦНС. Это состояние, при котором мозг начинает интерпретировать неопасные сигналы как угрожающие (аллодиния), а болезненные ощущения усиливает (гипералгезия). MOM помогает объяснить этот феномен как результат «зрелости» организма: накопленный негативный опыт, убеждения и эмоции изменяют обработку информации в мозге, делая его гиперчувствительным к угрозе, даже при отсутствии тканевого повреждения.

Практическое применение в физической терапии 

Модель Гиффорда перестает быть абстрактной теорией, когда мы рассматриваем конкретные инструменты, разработанные на ее основе и подтвержденные доказательствами.

1. Обучение нейробиологии боли (Pain Neuroscience Education — PNE): Это прямое клиническое применение принципов MOM. PNE — это структурированный образовательный процесс, в ходе которого терапевт объясняет пациенту современные механизмы боли, развенчивая мифы о «стертых межпозвонковых дисках» или «изношенных суставах» как единственной причине возникновения болевого синдрома. Систематические обзоры и мета-анализы 2020-2026 годов убедительно доказывают эффективность PNE. При сочетании с физическими упражнениями PNE приводит к значительному снижению интенсивности боли, уменьшению инвалидизации, страха перед движением и катастрофизации у пациентов с хронической болью в спине или суставах, фибромиалгией и другими похожими состояниями. Исследования также показывают, что обучение PNE самих физических терапевтов улучшает их эмпатию, изменяет клиническое поведение и улучшает исходы пациентов.
2. Механизмо-ориентированный и биопсихосоциальный подход к оценке: Современный физический терапевт должен оценивать не только состояние ткани, но и доминирующий механизм боли (ноцицептивный, нейропатический, ноципластический, либо их комбинацию). Оценка должна включать:
   • Психосоциальные факторы («желтые флаги»): страх, катастрофизацию, ожидания пациента, убеждения о боли, социальную поддержку, стресс на работе.
   • Признаки центральной сенситизации: распространенность и необычная локализация боли, отсутствие явной структурной патологии, наличие аллодинии, гипералгезии, проблем со сном, специфические личностные черты и т.д. MOM дает терапевту концептуальную карту для проведения такой комплексной оценки, что необходимо для понимания, как каждый фактор влияет на обработку угрозы в мозге пациента.

Терапевтические стратегии, следующие из модели

• Сдвиг фокуса внимания: От «устранения боли» к расширению границ безопасной деятельности и восстановлению функции, даже если некоторый уровень боли сохраняется. Это меняет диалог с пациентом.
• Постепенная экспозиция: Систематическое и контролируемое повторное введение в программу реабилитации и повседневную жизнь движений или действий, которых пациент боится, чтобы дать мозгу новый, безопасный опыт и снизить оценку угрозы.
• Фокус на поведении, а не на ощущении: Поощрение позитивных поведенческих паттернов (регулярная активность, хобби, социальное взаимодействие) для создания «благоприятных входных данных», которые модулируют интерпретацию информации в сторону безопасности.
• Интеграция с физической реабилитацией: Лечебная физкультура, мануальная терапия и другие физические методы применяются не только как способы «исправить» ткань, но и как инструменты для предоставления мозгу контролируемых, безопасных и позитивных сенсорно-моторных сигналов, «нормализующих» его представление о теле.

Выводы и рекомендации для специалистов по физической терапии

Концепция зрелого организма Луи Гиффорда, несмотря на возраст, сохраняет свою силу и значимость. Современные исследования в области предиктивного кодирования и эффективности PNE не отменяют, а, напротив, укрепляют и углубляют ее основные положения.

Рекомендации для клинической практики:

1. Освойте и применяйте PNE. Интегрируйте объяснение боли в свой клинический подход. Используйте метафоры и адаптируйте язык под конкретного пациента.
2. Проводите биопсихосоциальную оценку. Задавайте вопросы об убеждениях, страхах, качестве сна, стрессе и влиянии боли на жизнь. Используйте валидированные опросники для выявления катастрофизации и страха перед движением.
3. Перестаньте быть «механиком тканей». Осознайте, что ваша роль — помимо прочего быть «нейропедагогом» и «специалистом по безопасности». Ваша задача — помочь мозгу пациента переосмыслить уровень угрозы, связанный с движением и активностью.
4. Создавайте партнерские отношения. Лечение хронической боли — это совместное путешествие, где пациент является активным участником изменений. Образование и стратегии самоуправления (self-management) — ключевые элементы успеха.
5. Сочетайте образование с практикой. Обучение нейробиологии боли наиболее эффективно в комбинации с индивидуализированной, прогрессирующей двигательной терапией. Объяснение должно подкрепляться позитивным двигательным опытом.

Заключение

Осознание боли как адаптивного механизма зрелого организма, а не как непосредственного индикатора повреждения тканей, приносит пользу как врачу, так и пациенту. Это понимание открывает путь к созданию более эффективных и научно обоснованных стратегий реабилитации, которые направлены не на борьбу с болью, а на восстановление доверия мозга к телу и возвращение человека к полноценной жизни.

Список литературы: 

1. Gifford, L. S. (1998). Pain, the tissues and the nervous system: a conceptual model. Physiotherapy, 84(1), 27–36.
2. Gifford, L. (1998). Injury and pain in the context of the mature organism model. In: Topical Issues in Pain 2.
3. Thacker, M. (2015). Louis Gifford – revolutionary: the Mature Organism Model, an embodied cognitive perspective of pain. In Touch, (152), 4-9. 
4. Kiverstein, J., Kirchhoff, M. D., & Thacker, M. (2022). An Embodied Predictive Processing Theory of Pain. Review of Philosophy and Psychology, 13(4), 973–998.
5. Di Lernia, D., Serino, S., Cipresso, P., & Riva, G. (2016). Ghosts in the Machine. Interoceptive Modeling for Chronic Pain Treatment. Frontiers in Neuroscience, 10, 314.
6. Tatikola, S. P., Natarajan, V., Amaravadi, S. K., Desai, V. K., Asirvatham, A. R., & Nagaraja, R. (2025). Effect of pain neuroscience education+ (PNE+) in people with different mechanisms of chronic pain: A systematic review and meta-analysis. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 41, 215–237.
7. Watson, J. A., Ryan, C. G., Cooper, L., Ellington, D., Whittle, R., Lavender, M., Dixon, J., Atkinson, G., Cooper, K., & Martin, D. J. (2019). Pain Neuroscience Education for Adults With Chronic Musculoskeletal Pain: A Mixed-Methods Systematic Review and Meta-Analysis. The Journal of Pain, 20(10), 1140.e1-1140.e22.
8. Lin, L. H., Lin, T. Y., Chang, K. V., Wu, W. T., & Özçakar, L. (2024). Pain neuroscience education for reducing pain and kinesiophobia in patients with chronic neck pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. European Journal of Pain, 28(2), 231–243.
9. Medina-Viedma, L., Cortés-Pérez, I., Obrero-Gaitán, E., Osuna-Pérez, M. C., Díaz-Fernández, Á., López-Ruiz, M. D. C., & Zagalaz-Anula, N. (2025). Effectiveness of Pain Neuroscience Education in Reducing Pain, Disability, Kinesiophobia, and Catastrophizing in Patients with Chronic Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis. Medical Sciences (Basel), 13(4), 290.
10. Sánchez-Robalino, A., Sinchi-Sinchi, H., & Ramírez, A. (2025). Effectiveness of Pain Neuroscience Education in Physical Therapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Brain Sciences, 15(6), 658.
11. Lepri, B., Romani, D., Storari, L., & Barbari, V. (2023). Effectiveness of Pain Neuroscience Education in Patients with Chronic Musculoskeletal Pain and Central Sensitization: A Systematic Review. International Journal of Environmental Research and Public Health, 20(5), 4098.
12. Suso-Martí, L., Cuenca-Martínez, F., Alba-Quesada, P., Muñoz-Alarcos, V., Herranz-Gómez, A., Varangot-Reille, C., Domínguez-Navarro, F., & Casaña, J. (2022). Effectiveness of Pain Neuroscience Education in Patients with Fibromyalgia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Medicine, 23(11), 1837–1850. 
13. Núñez-Cortés, R., Salazar-Méndez, J., Calatayud, J., Malfliet, A., Lluch, E., Mendez-Rebolledo, G., Guzmán-Muñoz, E., López-Bueno, R., & Suso-Martí, L. (2024). The optimal dose of pain neuroscience education added to an exercise programme for patients with chronic spinal pain: a systematic review and dose-response meta-analysis. Pain, 165(6), 1196–1206.
14. Louw, A., Schuemann, T., Zimney, K., & Puentedura, E. J. (2024). Pain Neuroscience Education for Acute Pain. International Journal of Sports Physical Therapy, 19(6), 758–767.
15. Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., Fuchs, P. N., & Turk, D. C. (2007). The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychological Bulletin, 133(4), 581–624.
16. Kamper, S. J., Apeldoorn, A. T., Chiarotto, A., Smeets, R. J. E. M., Ostelo, R. W. J. G., Guzman, J., & van Tulder, M. W. (2015). Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ, 350, h444.
17. Nijs, J., George, S. Z., Clauw, D. J., Fernández-de-Las-Peñas, C., Kosek, E., Ickmans, K., Fernández-Carnero, J., Polli, A., Kapreli, E., Huysmans, E., Cuesta-Vargas, A. I., Mani, R., Lundberg, M., Leysen, L., Rice, D., Sterling, M., & Curatolo, M. (2021). Central sensitisation in chronic pain conditions: latest discoveries and their potential for precision medicine. The Lancet Rheumatology, 3(5), e383–e392.
18. Velasco, E., Flores-Cortés, M., Guerra-Armas, J., Flix-Díez, L., Gurdiel-Álvarez, F., Donado-Bermejo, A., van den Broeke, E. N., Pérez-Cervera, L., & Delicado-Miralles, M. (2024). Is chronic pain caused by central sensitization? A review and critical point of view. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 167, 105886.