Неспецифическая боль в пояснице

Неспецифическая боль в пояснице (НБП) определяется как боль в пояснице, не связанная с распознаваемой, известной специфической патологией (например, инфекцией, опухолью, остеопорозом, переломом поясничного отдела позвоночника, структурной деформацией, воспалительным заболеванием, корешковым синдромом или синдромом конского хвоста) (Federico, 2012).

НБП обычно подразделяется на 3 подтипа: острая, подострая и хроническая боль в пояснице. Это подразделение основано на продолжительности боли в спине. Острая боль в пояснице — это эпизод боли в пояснице продолжительностью менее 6 недель, подострая боль в пояснице — от 6 до 12 недель и хроническая боль в пояснице — 12 недель и более (Burton, 1995).

Друзья, 27 августа в Москве состоится семинар Георгия Темичева «Грыжа диска. Диагностика и реабилитация». Подробности и регистрация по ссылке: https://kinesiopro.ru/courses/gryzha-diska-diagnostika-i-reabilitacija/

Клинически значимая анатомия

Поясничный отдел позвоночника состоит из 5 подвижных относительно друг друга поясничных позвонков (L1-L5). Это самые крупные сегменты позвоночного столба, поскольку они выдерживают больший вес тела по сравнению с грудным или шейным отделом. Каждый поясничный позвонок состоит из тела позвонка, дуги позвонка, остистого отростка, поперечных отростков и фасеточных суставов. Пятый поясничный позвонок имеет несколько иную морфологию, чем другие поясничные позвонки, он более клиновидный, что соответствует выступанию крестцово-позвоночного сочленения. Исследования также говорят о том, что целостность и анатомия тела поясничного позвонка является многофакторной (Prabhu, 2007).

Прежде чем приступить к поиску причины НБП, необходимо разобраться с понятием функциональной единицы позвоночника (позвоночно-двигательный сегмент, наименьшая физиологическая единица (поясничного) отдела позвоночника). Этот отдел состоит из двух соседних позвонков и межпозвонкового диска, располагающегося между ними. Они прочно связаны друг с другом посредством фасеточных суставов, связок и мышц.

Функциональная единица разделена на 3 компартмента (отсека), каждый из которых выполнет определенную функцию:

Передний компартмент состоит из тела позвонка и межпозвонкового диска (а также передней и задней продольных связок). Функция: поддерживать большую часть веса тела под действием силы тяжести, а также служить амортизатором. Связки играют важную роль в сопротивлении движениям.
Средний компартмент состоит из позвоночного канала. Функция: защита спинного мозга. Примечание: спинной мозг заканчивается у первого поясничного позвонка, а затем от второго поясничного позвонка спинномозговые нервы образуют так называемый конский хвост.
Задний компартмент состоит из дуги позвонка, остистого отростка, поперечных отростков и фасеточных суставов. Функция: защита от чрезмерной ротации и экстремальных движений + место крепления мышц.

Всего в поясничном отделе возможны 3 направления движения: сгибание и разгибание, боковое сгибание и вращение. Поясничный отдел позвоночника имеет поясничный лордоз, который является результатом и ключевым фактором эволюции к прямой позе. Это была адаптация к вновь приобретенной функции осевой нагрузки (Prabhu, 2007).

Мышцы спины (поясницы) наряду с мышцами живота, ягодичными мышцами и мышцами ног играют важную роль в этиологии боли в пояснице. Исследования показывают, что многораздельные мышцы поясницы наряду с другими паравертебральными мышцами значительно меньше у пациентов с хронической болью в пояснице (по сравнению с контрольными здоровыми пациентами) и на симптоматической стороне у пациентов с хронической односторонней болью в пояснице по сравнению с бессимптомной стороной (Fortin, 2013).

Эпидемиология/Этиология

Боль в пояснице является пятой по частоте причиной обращений к врачам и затрагивает почти 60-80% людей на протяжении всей жизни (Burton, 1995; Truchon, 2001). Распространенность боли в пояснице в течение жизни достигает 84%, а распространенность хронической боли в пояснице составляет около 23%, при этом 11-12% населения являются инвалидами из-за боли в пояснице (Federico, 2012). В исследовании «Глобальное бремя болезней» от 2010 года глобальная стандартизированная по возрасту точечная распространенность боли в пояснице (от 0 до 100 лет) оценивалась в 9.4% (Damian, 2014). Это же исследование показало, что в 2010 году распространенность была самой высокой в Западной Европе, за которой следовала Северная Африка/Ближний Восток, и самой низкой в странах Карибского бассейна, за которыми следовала центральная часть Латинской Америки.

С экономической точки зрения боль в пояснице — это огромное бремя, поскольку эта проблема является причиной нарушения дееспособности больше, чем любое другое заболевание (Liliedahl, 2010). По имеющимся данным (в США) затраты на лечение боли в пояснице составляют более 50 миллиардов долларов в год. Несмотря на пристальное внимание и официальные исследования по лечению НБП, Pransky и соавт. (2011) сообщили о пятикратном увеличении распространенности боли в пояснице за 15-летний период. Следует отметить, что большинство эпидемиологических/экономических исследований проводилось в западных промышленно развитых странах с более высокими ресурсами, и эти цифры будут отличаться по всему миру.

Боль в пояснице — это самоограничивающееся состояние (Gatchel, 1995):

90% людей с болью в пояснице выздоравливают через 3-4 месяца без лечения.
70% людей с болью в пояснице выздоравливают за 1 месяц без лечения.
50% людей с болью в пояснице выздоравливают за 2 недели без лечения.
5% из оставшихся 10% не ответят на консервативное лечение (например, физическую терапию).
Последние 5% — это более сложные случаи, которые не улучшаются естественным образом, с которыми мы, физические терапевты, обычно сталкиваемся.

Однако эти цифры могут быть обманчивы, поскольку, хотя боль может пройти, частота ее рецидивов чрезвычайно высока, и эти люди, скорее всего, испытают новый эпизод боли в течение 3-6 месяцев. Повторное возникновение боли является серьезной проблемой: частота ее повторного возникновения составляет около 60%.

НБП составляет более 90% пациентов, обращающихся за первичной медицинской помощью (Koes, 2006), и это большинство людей с болью в пояснице, которые обращаются за физиотерапевтической помощью.

НБП может быть вызвана:

травматическим эпизодом;
растяжением или напряжением структур поясничного отдела;
постуральным напряжением.

Боль в ногах является частым осложнением боли в пояснице, что возникает при поражении невральных или мышечно-скелетных структур поясничного отдела позвоночника. Дифференциация между различными источниками иррадиирующей боли в нижних конечностях важна для постановки соответствующего диагноза и выявления основной патологии. Некоторые специфические причины боли требуют иного лечения, чем простая НБП.

Возможные механизмы

Любая иннервируемая структура в поясничном отделе позвоночника может вызывать боль в пояснице. В этот длинный список потенциальных структур входят мышцы, связки, твердая мозговая оболочка и нервные корешки, зигапофизарные суставы, фиброзное кольцо межпозвонкового диска, тораколюмбальная фасция и позвонки.

Читайте также статью: Специфическая боль в пояснице.

Можно ожидать, что улучшение разрешающей способности технологии визуализации повысит вероятность обнаружения связи между структурной патологией и болью в поясничном отделе позвоночника. Однако определение патоанатомического происхождения боли в пояснице затрудняется частотой ложноположительных результатов при визуализации, то есть у людей без боли в пояснице часто обнаруживаются те же аномалии.

Например, признаки грыжи межпозвонкового диска обнаруживаются при проведении компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и миелографии у 20-76% лиц без радикулопатии (Delitto, 2012). Более того, по данным Savage и соавт. (1997), у 32% бессимптомных испытуемых были выявлены «аномалии» поясничного отдела позвоночника (признаки дегенерации диска, его выбухание или протрузия, гипертрофия фасеточных суставов или компрессия нервных корешков), и только у 47% обследованных, испытывающих боль в пояснице, были выявлены аномалии. В лонгитюдных исследованиях боль в пояснице может развиваться при отсутствии каких-либо сопутствующих рентгенологических изменений позвоночника Savage (1997). Boos и соавт. (2000) наблюдали за бессимптомными пациентами с грыжей диска в течение 5 лет и определили, что физические характеристики и психологические аспекты работы были более значимыми, чем выявленные при МРТ поясничного отдела аномалии диска (в прогнозировании необходимости медицинской консультации по поводу боли в пояснице).

Таким образом, связь между клиническими жалобами и одновременным обследованием с результатами рентгенологического, МРТ- или КТ-исследования должна рассматриваться с осторожностью. Кроме того, даже при наличии отклонений, установление прямой причинно-следственной связи между патологическими находками и состоянием пациента оказалось трудно достижимым и чаще всего не оказывает существенной помощи в ведении пациента (Delitto, 2012).

Характеристика/клиническая картина

Некоторые характеристики/клиническая картина:

Причина проблемы не может быть объяснена узнаваемой, известной конкретной патологией (например, инфекцией, переломом, синдромом конского хвоста и т.д.) (Federico, 2012).
От НБП могут страдать все возрастные группы, но влияние на качество жизни у подростков ниже, чем у взрослых (Federico, 2012).
Данные об использовании подгруппирования в диагностике, классификации или лечении НБП ограничены (Federico, 2012).
Исход острых приступов омрачается частыми рецидивами (Federico, 2012).
Результаты крупномасштабных эпидемиологических исследований показывают, что одной из основных характеристик боли в пояснице является рецидив (Federico, 2012).
Большинство эпизодов боли в пояснице являются самоограничивающимися и не связаны с серьезными заболеваниями, но клиницисту важно уметь различать небольшую часть пациентов с серьезными заболеваниями. Это так называемые красные флаги. Уровень доказательности 1A (Federico, 2012).
Факторами риска являются: возраст начала заболевания (<20 лет или > 55 лет), значительная предшествующая травма, необъяснимая потеря веса и распространенные неврологические изменения (Koes, 2010).
Избыточный вес/ожирение являются сильным предиктором и часто встречаются при НБП. Избыточный вес и ожирение имеют самую сильную связь с обращением за медицинской помощью по поводу боли в пояснице и хронической боли в пояснице (Shiri, 2010).
Исследования показывают, что психосоциальные факторы на подострой стадии являются характеристикой/предиктором в развитии хронической НБП (Heitz, 2009).
Исследования показывают, что повышенная подвижность поясничного отдела позвоночника является общей клинической характеристикой при НБП или является фактором риска ее развития (Lakke, 2009).

Дифференциальная диагностика

Боль в пояснице — это симптом, сопровождающий несколько заболеваний. Диагноз «неспецифическая боль в пояснице» подразумевает отсутствие известной патоанатомической причины. Цель обследования — исключить те случаи, когда боль вызвана либо проблемами за пределами поясничного отдела позвоночника (например, аневризма аорты); либо специфическими заболеваниями, влияющими на поясничный отдел позвоночника (например, эпидуральный абсцесс, компрессионный перелом, спондилоартропатия, злокачественная опухоль, синдром конского хвоста); либо корешковой болью, радикулопатией или стенозом позвоночного канала. Остальные случаи — это НБП. Несколько поясничных структур являются вероятными источниками боли (например, межпозвонковый диск, фасеточные суставы), но клинические тесты не позволяют достоверно отнести боль к конкретно этим структурам (Maher, 2016).

Диагностические процедуры

После исключения серьезной патологии позвоночника и специфических причин боли в спине пациент классифицируется как пациент с НБП. Если нет подозрений на серьезную патологию, нет показаний для проведения рентгенографии или МРТ, если нет необходимости менять протокол ведения пациента.

Показатели результата

В исследовании Van der Roer и соавт. (2010) основными показателями результатов были минимальные клинически значимые изменения (МКИЗ) по числовой рейтинговой шкале интенсивности боли (PI-NRS), Квебекской шкале инвалидности при боли в спине (QBPDS) и Euroqol (EQ) у пациентов с болью в пояснице. Это оценивалось в течение 12-недельного периода, при этом использовались три различных метода: 1) средние баллы изменений, 2) минимально обнаруживаемое изменение и 3) оптимальная точка отсечения на кривых оперантного приемника. В качестве внешнего критерия использовалась шкала глобального воспринимаемого эффекта (GPE). Также оценивалось влияние исходных баллов на МКИЗ. МКИЗ PI-NRS варьировался от 3.5 до 4.7 баллов у (под)острых пациентов и от 2.5 до 4.5 баллов у хронических пациентов с болью в пояснице. МКИЗ опросника QBPDS составил от 17.5 до 32.9 баллов и от 8.5 до 24.6 баллов для (под)острых и хронических пациентов с болью в пояснице. МКИЗ для EQ варьировался от 0.07 до 0.58 у (под)острых пациентов и от 0.09 до 0.28 у пациентов с хронической болью в пояснице.

В исследовании Ferreira и др. (2007) изучалось сравнение общей программы тренировок, упражнений на двигательный контроль и мануальной терапии при хронической боли в пояснице. Первичными результатами в этом исследовании были специфическая для пациента функция (PSFS, 3-30) и глобальный воспринимаемый эффект (GPE, от -5 до 5) через 8 недель. Эти показатели также измерялись через 6 и 12 месяцев. Последующее наблюдение составило 93% через 8 недель и 88% через 6 и 12 месяцев. Результаты в группе двигательного контроля были немного лучше, чем в группе общей программы тренировок через 8 недель (межгрупповая разница: PSFS 2.9, 95% CI: 0.9-4.8; GPE 1.7, 95% CI: 0.9-2.4), как и в группе мануальной терапии (PSFS 2.3, 95% CI: 0.4-4.2; GPE 1.2, 95% CI: 0.4-2.0). У групп были схожие результаты через 6 и 12 месяцев. Упражнения на двигательный контроль и мануальная терапия дают несколько лучшие краткосрочные функциональные показатели и восприятие эффекта, чем программа общих тренировок, но не лучшие среднесрочные или долгосрочные эффекты у пациентов с хронической НБП.

Оценка

Как уже упоминалось выше, для эффективного ведения этой группы пациентов не обязательно определять конкретную структуру, вызывающую боль. Физиотерапевтическая оценка направлена на выявление нарушений, которые могли бы способствовать возникновению боли или увеличить вероятность развития постоянной боли. К ним относятся биологические факторы (например, мышечная слабость, скованность), психологические факторы (например, депрессия, страх движения и катастрофизация) и социальные факторы (например, рабочая среда) (Hancock, 2007). Оценка не фокусируется на определении анатомических структур (например, межпозвонкового диска) как источника боли, как это может быть в случае периферических суставов, например, коленного. Предыдущие исследования и международные рекомендации показывают, что для эффективного лечения механической боли в спине невозможно или не нужно определять конкретный тканевый источник боли (Koes, 2010; van Tulder, 2006). Эта мысль не изменилась в последних клинических рекомендациях, выпущенных NICE (Великобритания, 2016), KCE (Бельгия, 2017), Управлением здравоохранения Дании (2018) или Американской коллегией врачей (2017).

Диагностические мероприятия не играют никакой роли в лечении НБП. Хотя диагнозы, основанные на поясничных структурах (дискогенная боль, артрогенная боль, дисфункция крестцовое-подвздошного сустава), остаются популярными в некоторых случаях. Однако, доступные клинические тесты для этих состояний имеют недостаточную точность. Диагностические исследования играют важную роль, когда врач подозревает наличие конкретного заболевания, которое следует лечить иначе, чем НБП. Пороговое значение для инициирования исследований должно отражать как последствия отсутствия или задержки в постановке диагноза, так и оценку врачом вероятности наличия более серьезного заболевания (Roux, 1992).

Резюме общих рекомендаций по диагностике боли в пояснице:

Диагностическая сортировка (НБП, корешковый синдром, серьезная патология).
Скрининг на серьезную патологию с использованием концепции «красных флагов».
Физикальное обследование для неврологического скрининга (включая тест на поднятие прямой ноги).
Рассмотрите психосоциальные факторы (желтые флаги), если нет улучшения.
Рутинная визуализация не показана при НБП.
Обследование поясничного отдела.

Пациенты с нарушением двигательного контроля могут составлять важную подгруппу среди пациентов с НБП. Диагноз ставится на основании наблюдения за активными движениями.

Тесты для исследования двигательного контроля (Maher, 2016):

Поклон официанта: сгибание в бедрах в положении стоя без движения (50-70° сгибания) нижней части спины. Протокол оценки: поскольку пациенты не знали специфики тестов, только явная дисфункция движения оценивалась как «неправильно»; если контроль движений улучшался при обучении и коррекции, считалось, что это не свидетельствует о соответствующей дисфункции движений.
Тест на разгибание колена в положении сидя для выявления дисфункции сгибания. Тест проводится сидя с скорректированным поясничным лордозом. Необходимо выполнить разгибание колена без движения (сгибания) поясницы. Протокол оценки: поскольку пациенты не знали специфики тестов, только явная дисфункция движения оценивалась как «неправильно». Если контроль движений улучшался при обучении и коррекции, считалось, что это не свидетельствует о соответствующей дисфункции движений.
Наклон таза при дисфункции мышц-разгибателей спины.
Разница в положении на одной ноге при ротационной дисфункции: от нормального положения до положения на одной ноге: измерение бокового движения пупка. (положение: ноги на расстоянии одной трети межтрохантерной дистанции друг от друга). Протокол оценки: поскольку пациенты не знали специфики тестов, только явная дисфункция движения оценивалась как «неправильно». Если контроль движений улучшался при обучении и коррекции, считалось, что это не свидетельствует о соответствующей дисфункции движений.

Лечение

Руководство NICE по лечению боли в пояснице, опубликованное в 2009 году, рекомендует консультации смежных специалистов, обезболивание и визуализацию только в особых случаях. Однако настоящие рекомендации изменились. В последних рекомендациях NICE (2016) не рекомендуется обезболивание или визуализация, если только не меняется протокол ведения. В последних рекомендациях говорится о том, что необходимо информировать пациента о его проблеме и дать рекомендации оставаться активным; больше внимания уделяется нефармакологическому лечению с акцентом на высокие риски и низкие преимущества фармакологического лечения острой и хронической боли в пояснице.

Предоставление пациентов советов и информации для содействия самостоятельному лечению боли в пояснице.

Предложите образовательные рекомендации, включающие информацию о природе НБП и побуждающие человека быть физически активным и продолжать заниматься обычной деятельностью, насколько это возможно.
Включите образовательный компонент, соответствующий этому руководству, в другие мероприятия, но не предлагайте самостоятельные программы формального образования.
Принимайте во внимание ожидания и предпочтения человека при рассмотрении рекомендуемых методов лечения, но не используйте их ожидания и предпочтения для прогнозирования их реакции на лечение.

Фармакология

Ацетаминофен (Парацетамол) когда-то был первым лекарственным средством, рекомендованным для лечения боли в пояснице, однако теперь его рекомендуют использовать только вместе со слабыми опиоидами, когда НПВС плохо переносятся или неэффективны. НПВС следует назначать с осторожностью, учитывая риск побочных эффектов, особенно у пожилых людей и других людей с повышенным риском возникновения побочных эффектов.

Трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты, ингибиторы обратного захвата серотонина больше не рекомендуются для облегчения боли из-за низкой доказательной базы (Wambeke, 2017). Использование опиоидов также изменилось из-за признанного риска привыкания и случайной передозировки, но в разных руководствах оно различно (Almeida, 2018). Все четыре последних руководства советуют соблюдать осторожность и использовать опиоиды только в краткосрочной перспективе, когда польза для пациента перевешивает риск:

Руководство Великобритании теперь поддерживает использование только слабых опиоидов, в отличие от предыдущей рекомендации по использованию сильных опиоидов. И только в случаях острой боли в пояснице, когда НПВС не переносятся, неэффективны или противопоказаны. И больше не рекомендует опиоиды для лечения хронической боли в пояснице.
С другой стороны, бельгийцы рекомендуют назначать опиоиды для лечения хронической боли в пояснице, но не на регулярной основе (Wambeke, 2017).
Руководство США рекомендует опиоиды только в качестве последнего средства для пациентов с хронической болью в пояснице, которые не ответили на другие нефармакологические и фармакологические вмешательства (умеренная доказательность) (Qaseem, 2017).

Сильные опиоиды следует рассматривать только для краткосрочного применения людям, испытывающим сильную боль. Рассмотрите возможность направления на обследование к специалисту людей, которым может потребоваться длительное применение сильных опиоидов.

Хирургия

Место хирургии при хронической НБП (если таковая имеется) очень ограничено, и ее чрезмерное использование подвергается критике. Неудачная операция на позвоночнике — это термин, подразумевающий, что конечный результат операции не соответствует ожиданиям пациента и хирурга, которые были установлены до операции (Schofferman, 2003).

Физическая терапия

Следующие стратегии ведения взяты из руководства NICE (2009).

Если первая линия лечения (обучение, побуждение к активности и обезболивание) не помогает, предложите один из следующих вариантов лечения, учитывая предпочтения пациента: программу упражнений или курс мануальной терапии. Если выбранное лечение не приведет к удовлетворительному улучшению, предложите любой другой из этих вариантов.

A. Физическая активность и упражнения

Советуйте людям оставаться активными (Federico, 2012; Delitto, 2012). Уровень доказательности 1A.
Советуйте людям с болью в пояснице заниматься физическими упражнениями. Уровень доказательности 2B (Gianni, 2016). Обзор литературы показывает, что физическая активность приводит к уменьшению боли и инвалидности у пожилых пациентов с НБП в пояснице. Однако для утвердительного вывода необходимы высококачественные доказательства (Vadalà, 2020).
Рассмотрите возможность предложения структурированной программы упражнений, разработанной с учетом индивидуальных особенностей человека. Она должна включать максимум восемь занятий в течение 12 недель. Предложите групповую программу упражнений под наблюдением, в группе до 10 человек. Если групповая программа не подходит для конкретного человека, можно предложить индивидуальную программу упражнений под наблюдением врача. Программы упражнений могут включать следующие элементы:
- аэробная активность;
- обучение движению;
- укрепление мышц;
- постуральный контроль;
- растяжка.
Программа домашних упражнений может представлять особый интерес в лечении НБП. Недавний систематический обзор и мета-анализ показал, что домашние тренировки (включающие силовые упражнения, растяжку, аэробику, постуральные упражнения, релаксацию, йогу) эффективно уменьшают интенсивность боли и функциональные ограничения у пациентов с НБП, причем наилучшие результаты дают контролируемые тренировки и стандартизированные планы упражнений (Quentin, 2021).
При хронической боли в пояснице все большее внимание уделяется стратегиям самоменеджмента, таким как оздоровительные мероприятия, самоконтроль состояния и принятие решений, как важным компонентам в лечении боли в пояснице. Уровень доказательности 1A (Federico, 2012).
При подострой боли в пояснице есть некоторые доказательства того, что программа градуированной активности улучшает показатели «отсутствия на рабочем месте». Уровень доказательности 1A (Hayden, 2005).
При наличии признаков нестабильности поясничного отдела вы можете предложить пациенту стабилизирующие упражнения. Предполагается, что эти упражнения при поясничной нестабильности могут уменьшить боль и степень нарушения дееспособности. Однако последние исследования показывают, что существуют убедительные доказательства того, что стабилизирующие упражнения не более эффективны, чем любая другая форма упражнений в долгосрочной перспективе. Уровень доказательности 1A (Smith, 2014).
Вы также можете предложить пациенту упражнения по улучшению двигательного контроля. Программа по улучшению двигательного контроля фокусируется на активации глубоких мышц туловища и направлена на восстановление контроля и координации этих мышц, переходя к более сложным и функциональным задачам, включающим активацию глубоких и глобальных мышц туловища. Однако, существуют убедительные доказательства того, что такие программы не превосходит другие формы упражнений при острой и хронической НБП. Уровень доказательности 1A (Macedo, 2016; Saragiotto, 2016).
Вы также можете предложить пациенту программу «школы спины». Школы спины были введены Швецией в 1969 году. Их целью является уменьшение боли в спине и предотвращение повторных эпизодов. Последние исследования показывают, что эффективность школ спины при острых и подострых НБП неясна, так как имеются лишь очень низкокачественные доказательства. Уровень доказательности 1A (Poquet, 2016). Кроме того, по данным Grundt и др. (2019), добавление непрофессиональных наставников (бывших пациентов) в образовательную часть программы школы спины для пациентов с острой НБП не оказало никакого краткосрочного или долгосрочного эффекта в отношении функциональной активности, боли в спине, боли в ногах или общего состояния здоровья.
Вы также можете предложить пациенту терапию Маккензи. Терапия Маккензи — это многомерное, основанное на классификации лечение пациентов с болью в пояснице. Терапия состоит из 3 частей: оценка, лечение и профилактика. При лечении упражнения основаны на направлении (сгибание, разгибание, боковое сгибание и вращение) и направлены на уменьшение боли. Исследования показывают, что метод Маккензи более эффективен, чем пассивная терапия при острой боли в пояснице; однако величина разницы говорит об отсутствии клинически значимого эффекта. Имеются ограниченные данные о применении метода Маккензи при хронической боли в пояснице. Эффективность Маккензи, основанного на классификации, еще предстоит установить. Уровень доказательности 1A (Machado, 2006).

B. Мануальная терапия

Мануальная терапия при лечении НБП имеет уровень доказательности 1A (Federico, 2012):

мануальная терапия, рассмотренная в Рекомендациях NICE, включает в себя применение трассовых техник (низкоамплитудное высокоскоростное движение на пределе диапазона сустава, выводящее сустав за пределы пассивного диапазона движения), мобилизационных техник (движение сустава в пределах нормального диапазона движения) и массаж (мобилизация мягких тканей). Рассмотрите возможность проведения курса мануальной терапии, включая манипуляции на позвоночнике, включающего максимум девять сеансов в течение 12 недель.

C. Другие нефармакологические методы лечения

Электротерапевтические методы

Не предлагайте лазерную терапию.
Не предлагайте интерференционную терапию.
Не предлагать терапевтический ультразвук.

Уровень рекомендации A (ресурс — руководство основано на доказательствах уровня 1a и уровня 1b) (Chou, 2007).

D. Чрескожная стимуляция нервов

Не предлагайте чрескожную электронейростимуляцию.

Уровень рекомендации A (ресурс — руководство основано на доказательствах уровня 1a и 1b) (Chou, 2007).

E. Поясничные корсеты

Не предлагайте поясничные корсеты.

F. Тракция

Не предлагайте тракцию (она может быть показано лишь при радикулопатии).

G. Комбинированная программа физического и психотерапевтического лечения

Когнитивно-поведенческая психотерапия дает долгосрочное уменьшение боли, степени нарушение дееспособности и качества жизни по сравнению с отсутствием лечения и другими активными методами лечения, основанными на рекомендациях, для пациентов с болью в пояснице любой продолжительности и любого возраста. Уровень доказательности 1A (Richmond, 2015).

H. Стратифицированная помощь

Стратифицированная помощь была предложена в качестве подходящего подхода к лечению НБП. Стратифицированная помощь — это целенаправленное лечение подгрупп пациентов на основе их характеристик. Foster и др. (2015) считают, что существует 3 различных подхода к стратификации, которые имеют хорошие доказательства (уровень доказательности 5).

Прогноз пациента — согласование лечения с прогнозом пациента, таким как вероятность постоянной боли и инвалидности (например, инструмент STarT (Hill, 2008, 2011)).
Восприимчивость к лечению — подбор лечения лицам, которым это лечение будет полезно (например, подход к классификации боли в пояснице на основе лечения).
Лежащие в основе механизмы — соответствие лечения механизмам, определяющим боль и инвалидность, таким как патология, механизмы боли, негативные мысли и поведение (например, когнитивно-функциональный подход (Fersum, 2013), подход Маккензи (Clare, 2004; Petersen, 2003)).

Использование этих различных подходов к стратификации варьируется по всему миру, и между этими тремя различными подходами есть совпадения. Идеальный подход к подгруппировке включал бы в себя все эти подходы. Эти модели не заменяют клинических рассуждений или опыта, но они заслуживают разумного изучения в клинической практике в соответствующих условиях.

Хотя данные свидетельствуют об эффективности стратифицированной помощи при боли в пояснице в европейских системах здравоохранения, этого нельзя сказать о США. Крупное прагматическое исследование острой боли в пояснице, которое заключалось в выявлении пациентов с высоким риском с помощью прогностического скрининга и случайного распределения их на обычный уход или обычный уход + психологически обоснованная физическая терапия, не привело к снижению частоты перехода в хроническую боль в пояснице через шесть месяцев (51% и 48% пациентов в группах вмешательства и обычного ухода, соответственно). Результаты исследования показали, что частота назначения опиоидов и диагностической визуализации не соответствовала клиническим рекомендациям для острой боли в пояснице в обеих группах лечения, поэтому необходимы дальнейшие исследования (Delitto, 2021).

Заключение

НБП определяется как боль в пояснице, не связанная с распознаваемой, известной конкретной патологией. Место хирургии при хронической НБП очень ограничено, и ее чрезмерное использование подвергается критике. Уровень доказательности 1A.

При острой боли в пояснице большинство руководств по клинической практике сходятся во мнении, что необходимы рекомендации по сохранению физической активности и краткое обучение пациентов. Эффективна мануальная терапия и упражнения. Можно применять парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты (только как препараты второго ряда из-за побочных эффектов) и слабые опиоиды (в отдельных случаях). Уровень доказательности 1A.

При хронической боли в пояснице рекомендуется использовать краткое информирование о проблеме, советы оставаться активным, нестероидные противовоспалительные препараты, слабые опиоиды (кратковременное применение), лечебную физкультуру (любого вида), мануальную терапию и стратегии самоменеджмента. Уровень доказательности 1A. Недавний мета-анализ, посвященный изучению хронической НБП, показал, что пилатес, терапия Маккензи и функциональные упражнения являются наиболее эффективными упражнениями для уменьшения боли и функциональных ограничений (Hayden, 2021).