Неспецифическая боль в пояснице

Неспецифическая боль в пояснице часто является диагнозом, при постановке которого клиницисты могут чувствовать себя неловко. Как будто они потерпели неудачу, как будто признание неопределенности — это не очень хорошая вещь, которая ведет к неправильному лечению. На самом деле, это не так. 

Довольно часто это единственный правильный диагноз и именно он является наиболее точным. Другие приемлемые диагнозы — неспецифическая боль в плече или неспецифическая боль в колене. Потому что, когда мы говорим о неспецифической боли в пояснице, мы признаем, что никто не знает конкретного анатомического источника боли.  

Если вдуматься, даже наши «специфические» диагнозы на самом деле не так уж и специфичны. Например, что, черт возьми, означает пателлофеморальный болевой синдром? Представьте, что к вам приходит пациент и говорит, что у него болит коленная чашечка, когда он приседает и бегает. Вы заставляете его приседать и обнаруживаете, что это сопровождается болью. Затем всячески его тестируете и видите, что некоторые тесты воспроизводят его боль в колене. Может быть, делаете что-то еще и приходите к выводу, что это пателлофеморальный болевой синдром, что дословно переводится, как «боль в месте взаимодействия надколенника и бедренной кости». Является ли это специфическим диагнозом? Нет. Потому что вы не знаете точно, какая структура поражена и что является источником боли. В данном случае вы просто перефразировали то, что сказал вам пациент. 

Друзья, совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия боли в поясничном отделе». Узнать подробнее…

То же самое относится к большинству случаев боли в пояснице. Мы не всегда знаем, что является источником боли в тканях. Но это совсем не значит, что наше лечение неспецифично. Что же тогда делает хороший клиницист с этой анатомической неопределенностью?

Работая только в биомеханическом мире, специалист находит у человека механические отягчающие обстоятельства. Например, когда пациент говорит, что сгибание позвоночника причиняет ему боль, мы можем перефразировать это простое описание, как «у вас флексионный паттерн». Да, это действительно говорит о том, какое движение усугубляет боль пациента, но вы не можете достоверно определить, какая структура сенсибилизирована. В принципе, это не имеет большого значения. Это не диагноз, хотя некоторые специалисты на протяжении многих лет выступали за то, чтобы назвать это функциональным диагнозом. 

Это можно назвать нарушением сгибания или непереносимостью сгибания. Да, из этого нельзя сделать вывод, какая структура поражена, но в большинстве случаев нам все равно не нужна эта структурная диагностика, потому что она ничего не меняет. Если вы терапевт, который фокусируется на механических аспектах раздражения/боли, тогда что вы делаете? Для большинства специалистов лечение сводится к устранению болезненности конкретного движения. Кто-то из вас будет избегать этого движения, кто-то будет корректировать его, кто-то будет делать что-то еще. Цель одна — устранить боль. 

Давайте немного поменяем угол обзора, чтобы показать, почему эти функциональные диагнозы, основанные на болезненных движениях, на самом деле не являются диагнозами в полном смысле слова и не отражают реальной картины. Например, вы можете быть терапевтом, который фокусируется только на эмоциональных и когнитивных факторах боли (мы знаем, что тревога и депрессия связаны с болью). Вы можете обнаружить с помощью специальных инструментов, что у вашего пациента повышенный уровень тревоги, и что это, по-видимому, как-то связано как с началом или обострением боли. Затем вы ставите соответствующий «диагноз» и разрабатываете программу лечения, которая учитывает эти переменные, и пациенту становится лучше. Итак, вы поставили правильный диагноз? Да или нет?

А что произойдет, если вы попытаетесь стать настоящим специалистом по биопсихосоциологии боли? Вы начнете искать все драйверы, медиаторы и модуляторы боли. Т.е. вы начнете оценивать одного и того же пациента под разными углами и обнаружите, что с болью связан целый ряд факторов. Например, вот так может выглядеть ваш пациент: 

  • Болезненность при разгибании поясничного отдела.
  • Начало заболевания было связано с многократными разгибаниями.
  • Имеет повышенную тревожность и приступы депрессии.
  • Имеет тревогу, конкретно связанную с болью и возможными повреждениями.
  • Снизил свою физическую активность.
  • Считает, что его боль вызвана дегенеративными изменениями фасеточных суставов, обнаруженными на рентгеновском снимке (хотя эти изменения соответствуют нормальному процессу изнашивания).
  • Считает, что необходимо поддерживать «правильную» постуру. 
  • Есть супруг, который пытается помочь, взяв на себя часть домашних обязанностей.
  • Имеет искаженную карту тела, в частности нижней части спины.  

Все вышеперечисленные факторы, безусловно, могут способствовать возникновению боли у пациента. Теперь у нас вместо диагноза есть некий диагностический салат, который включает в себя всех этих участников. Например, он может включать следующие ингредиенты: экстензия-дегенеративные изменения-тревожность-страх-размышления о боли-когниция-копинг-стратегия-непереносимость боли в пояснице. 

Таким образом, когда вы понимаете, что боль часто структурно не специфична, это позволяет вам охватывать гораздо больше факторов, которые могут способствовать возникновению боли. Ваше лечение становится гораздо более индивидуализированным, чем программа лечения, основанная только на предполагаемой структурной или функциональной специфике. Т.е. признание многомерности боли позволяет вашему лечению быть более специфичным. 

Источник: Dr Greg Lehman. Non-specific low back pain exists. You just don’t want to admit it.