Туннельные синдромы в области стопы и голеностопного сустава часто недооцениваются и неправильно диагностируются, что существенно снижает качество жизни пациентов [1]. Эти состояния возникают вследствие сдавления периферических нервов анатомическими структурами — костями, мышцами или фиброзными образованиями [2]. Эффективное лечение напрямую зависит от точной и своевременной диагностики [1].
Клиническая оценка, включающая сбор анамнеза, физикальное обследование и дополнительные методы диагностики, является основой постановки диагноза [3]. Пальпация нервов занимает ключевое место в физикальном обследовании, поскольку позволяет локализовать источник боли, выявить зоны компрессии и воспроизвести характерные невропатические симптомы.
Общие принципы пальпации нервов
Пальпация периферических нервов используется для выявления локальной болезненности, уплотнений, отёка и воспроизведения симптомов, типичных для туннельных синдромов. Исследование должно проводиться с учётом анатомического хода нерва и типичных зон компрессии. Появление боли, парестезий или иррадиации при пальпации расценивается как признак возможного вовлечения нерва.
Пальпация сурального нерва
Анатомическое расположение:
Суральный нерв — преимущественно чувствительный — проходит по задней поверхности голени, сопровождая малую подкожную вену, и огибает латеральную лодыжку, иннервируя латеральный край стопы [4–6]. Частой зоной компрессии является участок прободения крауральной фасции в средней или нижней трети голени.
Техника пальпации:
Пальпация проводится по ходу нерва в области заднелатеральной поверхности голени и позади латеральной лодыжки с оценкой локальной болезненности и уплотнений.
Особенности:
Пассивная инверсия стопы в сочетании с подошвенным сгибанием может усиливать симптомы за счёт натяжения нерва. В отличие от других туннельных синдромов, классический симптом Тинеля часто менее информативен.
Клинические показания:
Боль или дизестезии в икроножной области, латеральной лодыжке или наружном крае стопы, особенно у бегунов и пациентов с нестабильностью голеностопного сустава.
Патологические находки:
Локальная болезненность, отёк, воспроизведение жгучей или стреляющей боли по ходу нерва.
Пальпация глубокого малоберцового нерва (DPN)
Анатомическое расположение:
Глубокий малоберцовый нерв проходит через передний тарзальный туннель и обеспечивает чувствительность межпальцевого промежутка между I и II пальцами стопы [10].
Техника пальпации:
Пальпация выполняется в области тыла стопы над коротким разгибателем пальцев. Дополнительно используется компрессионный тест с одновременным сдавлением плюсневых костей.
Особенности:
Для данного нерва характерна высокая чувствительность к локальной компрессии в переднем тарзальном туннеле, что делает симптом Тинеля диагностически значимым.
Клинические показания:
Парестезии, онемение или боль в первом межпальцевом промежутке, слабость разгибания пальцев.
Патологические находки:
Болезненность при пальпации, положительный симптом Тинеля, воспроизведение симптомов при компрессионном тесте.
Пальпация большеберцового нерва при синдроме тарзального канала
Анатомическое расположение:
Большеберцовый нерв проходит в тарзальном канале под удерживателем сгибателей на медиальной стороне голеностопного сустава [12,13].
Техника пальпации:
Пальпация осуществляется позади медиальной лодыжки. Применяется тройной компрессионный стресс-тест (дорсифлексия + эверсия + давление на нерв).
Особенности:
Комбинированные провокационные манёвры позволяют оценить степень компрессии в динамике.
Клинические показания:
Боль, онемение и парестезии в подошвенной поверхности стопы, преимущественно в зоне иннервации медиального подошвенного нерва.
Патологические находки:
Локальная болезненность, отёк, воспроизведение боли и парестезий при провокационных тестах.
Пальпация медиального подошвенного нерва (MPN)
Анатомическое расположение:
Медиальный подошвенный нерв является ветвью большеберцового нерва и проходит по медиальной части подошвы стопы. Наиболее частой зоной его компрессии является область бугристости ладьевидной кости, где нерв проходит в узком фиброзно-мышечном туннеле между ладьевидной костью и мышцей, отводящей большой палец стопы [18]. В этой зоне нерв уязвим к механическому сдавлению, особенно при повышенной пронации стопы или гипертрофии мягких тканей.
Техника пальпации:
Пальпация проводится ниже и медиальнее бугристости ладьевидной кости, по ходу медиального свода стопы, с умеренным давлением вглубь мягких тканей. Оценивается наличие локальной болезненности и воспроизведение симптомов. Дополнительно может применяться симптом Тинеля вдоль предполагаемого хода нерва.
Особенности пальпации:
Характерной особенностью является чёткая локализация боли в медиальном своде стопы без выраженной болезненности в области пяточного бугра, что помогает дифференцировать поражение MPN от подошвенного фасциита.
Клинические показания:
Жгучая боль, покалывание или ноющие ощущения вдоль внутреннего свода стопы, усиливающиеся при ходьбе, длительном стоянии или нагрузке.
Патологические находки при пальпации:
Локальная болезненность по ходу нерва, воспроизведение типичных невропатических симптомов, возможная иррадиация боли в медиальные пальцы стопы.
Пальпация нижнего пяточного нерва (ICN)
Анатомическое расположение:
Нижний пяточный нерв (первая ветвь латерального подошвенного нерва) отходит вблизи бифуркации большеберцового нерва и проходит медиально и кпереди от бугристости пяточной кости [21]. Он иннервирует надкостницу пяточной кости, подошвенные связки и ряд внутренних мышц стопы. Компрессия нерва часто возникает в пространстве между фасцией мышцы, отводящей большой палец, и квадратной подошвенной мышцей.
Техника пальпации:
Пальпация выполняется в подошвенной медиальной части пятки, кпереди от пяточного бугра, с постепенным углублением давления до уровня мышечно-фасциальных слоёв. Особое внимание уделяется зоне проксимального края мышцы, отводящей большой палец стопы.
Особенности пальпации:
В отличие от подошвенного фасциита, максимальная болезненность при поражении ICN локализуется не на медиальном пяточном бугре, а глубже и несколько дистальнее, без выраженной утренней стартовой боли.
Клинические показания:
Хроническая медиальная подошвенная боль в пятке, плохо поддающаяся стандартному лечению подошвенного фасциита или сочетающаяся с симптомами тарзального туннельного синдрома.
Патологические находки при пальпации:
Чётко локализованная болезненность в зоне компрессии нерва, покалывание или «электрические» ощущения при надавливании, возможное воспроизведение иррадиирующей боли в медиальный отдел стопы.
Таким образом, туннельные синдромы стопы и голеностопного сустава представляют собой гетерогенную группу состояний, клинические проявления которых нередко перекрываются, что затрудняет своевременную и точную диагностику. В этих условиях пальпация периферических нервов является одним из ключевых элементов физикального обследования, позволяющим не только локализовать зону компрессии, но и воспроизвести характерные невропатические симптомы.
Систематический подход к пальпации, основанный на знании анатомического хода нервов и типичных участков их сдавления, повышает диагностическую ценность клинического осмотра и способствует дифференциации туннельных синдромов между собой, а также от других причин боли в стопе и голеностопе, таких как подошвенный фасциит, тендинопатии и дегенеративные изменения суставов.
Интеграция данных пальпации с результатами функциональных тестов, нейрофизиологических исследований и методов визуализации позволяет сформировать обоснованную диагностическую гипотезу и определить оптимальную тактику лечения. Своевременное выявление туннельных синдромов и целенаправленное воздействие на источник компрессии имеют принципиальное значение для уменьшения болевого синдрома, восстановления функции и профилактики необратимого поражения периферических нервов.
Сравнительная таблица техник пальпации нервов стопы и голеностопа
Полная сравнительная таблица
| Критерий | Суральный нерв | Глубокий малоберцовый нерв (DPN) | Большеберцовый нерв (TN) | Медиальный подошвенный нерв (MPN) | Нижний пяточный нерв (ICN) |
| Анатомическая локализация | Задняя часть голени, за латеральной лодыжкой, место прободения крауральной фасции (средняя/нижняя треть голени) | Передний тарзальный туннель над таранной костью, проходит над мышцей короткого разгибателя пальцев | Тарзальный туннель под удерживателем сгибателей на медиальной стороне голеностопа | Туннель между ладьевидной костью и мышцей, отводящей большой палец, около бугристости ладьевидной кости | Подошвенная медиальная часть пятки, между фасцией AbH и квадратной мышцей подошвы |
| Основная зона пальпации | Икра, задне-нижняя часть латеральной лодыжки | Над мышцей короткого разгибателя пальцев, область головок плюсневых костей | Медиальная лодыжка, тарзальный туннель | Медиальная дуга стопы, за бугристостью ладьевидной кости | Подошвенная медиальная поверхность пятки, проксимальная часть мышцы AbH |
| Техника пальпации | Пальпация области икры и задне-нижней части латеральной лодыжки для выявления болезненности и отека | Пальпация над мышцей короткого разгибателя пальцев; применение «сжимающего теста» (сжатие головок плюсневых костей с давлением на нерв) | Пальпация медиальной лодыжки над тарзальным туннелем; применение тройного компрессионного стресс-теста (TCST) | Пальпация медиальной дуги от мышцы, отводящей большой палец, до бугристости ладьевидной кости | Пальпация подошвенной медиальной части пятки вблизи проксимального AbH или подошвенной фасции |
| Признак Тинеля | Может быть неэффективен, но локализованное давление может ухудшить симптомы (признак Хоффмана-Тинеля) | Обычно положителен над мышцей короткого разгибателя пальцев | Часто положителен, может быть вызван пальцами в области тарзального канала | Часто положителен при локализованном давлении за бугристостью ладьевидной кости | Локальная болезненность в месте сдавления |
| Специальные провокационные тесты | Пассивная инверсия голеностопа с подошвенным сгибанием и инверсией воспроизводит боль | «Сжимающий тест» (squeeze test) — сжатие головок плюсневых костей с давлением на нерв | Тройной компрессионный стресс-тест (TCST): дорсифлексия голеностопа + эверсия стопы + давление на нерв | Локализованное давление на область за бугристостью ладьевидной кости | Пальпация при расслабленной подошвенной фасции для дифференциации от подошвенного фасциита |
| Клинические показания | Боль в икре, латеральной лодыжке или стопе; особенно у бегунов и при рецидивирующих растяжениях голеностопа | Сенсорные и моторные симптомы: гиперестезия/гипоэстезия между 1-м и 2-м пальцами, покалывание, болезненность над нервом | Боль и онемение в области медиального подошвенного нерва, затрагивающие внутреннюю сторону стопы и первые три пальца | Жгучая боль, покалывание и ноющие ощущения во внутренней дуге стопы; особенно у бегунов среднего возраста | Хроническая боль в подошвенной медиальной части пятки, часто напоминающая подошвенный фасциит |
| Характерные симптомы | Невропатическая боль, жжение, повышенная чувствительность кожи в области икры и латеральной стопы | Гиперестезия или гипоэстезия в межпальцевом промежутке между 1-м и 2-м пальцами | Боль и парестезии на внутренней стороне стопы и в первых трех пальцах | Жгучая боль, покалывание, ноющие ощущения в медиальной дуге стопы | Медиальная боль в пятке, покалывание, электрические ощущения |
| Патологические находки | Болезненность, отек, воспроизведение невропатической боли при пальпации и провокационных тестах | Положительный признак Тинеля, болезненность, воспроизведение симптомов при «сжимающем тесте» | Локальная болезненность, отек вокруг медиальной лодыжки, воспроизведение боли при эверсии, дорсифлексии и отведении пальцев | Болезненность за бугристостью ладьевидной кости и вдоль медиальной дуги, положительный признак Тинеля | Максимальная болезненность по ходу нерва, покалывание, в запущенных случаях — слабость отведения малых пальцев |
| Зона чувствительной иннервации | Латеральная лодыжка, латеральная часть стопы | Межпальцевой промежуток между 1-м и 2-м пальцами стопы | Подошвенная поверхность стопы, первые три пальца | Внутренняя дуга стопы, медиальная подошвенная поверхность | Подошвенная медиальная часть пятки, кожа латеральной части стопы |
| Моторная иннервация | Преимущественно чувствительный нерв | Передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев | Внутренние мышцы стопы | Внутренние мышцы медиальной части стопы | Мышцы, отводящие малые пальцы, внутренние мышцы стопы |
| Факторы риска | Бег, рецидивирующие растяжения голеностопа, тесная обувь | Тесная обувь, травмы, отеки | Плоскостопие, варусная деформация заднего отдела стопы, системные заболевания | Бег на длинные дистанции, плоскостопие, средний возраст | Подошвенный фасциит, длительное стояние, избыточный вес |
Краткая сводная таблица по технике пальпации
| Нерв | Где пальпировать | Как пальпировать | Что искать |
| Суральный | Задняя часть икры, за латеральной лодыжкой | Прямая пальпация + пассивная инверсия голеностопа с подошвенным сгибанием | Болезненность, отек, воспроизведение жжения |
| Глубокий малоберцовый (DPN) | Над мышцей короткого разгибателя пальцев | Признак Тинеля + «сжимающий тест» (сжатие головок плюсневых костей) | Положительный Тинель, воспроизведение покалывания между 1-2 пальцами |
| Большеберцовый (TN) | Медиальная лодыжка, тарзальный туннель | Признак Тинеля + TCST (дорсифлексия + эверсия + давление) | Локальная болезненность, воспроизведение парестезий в стопе |
| Медиальный подошвенный (MPN) | За бугристостью ладьевидной кости, медиальная дуга | Пальпация вдоль медиальной дуги + признак Тинеля | Болезненность, жгучая боль во внутренней дуге |
| Нижний пяточный (ICN) | Подошвенная медиальная часть пятки | Пальпация при расслабленной подошвенной фасции | Локальная болезненность, покалывание, дифференциация от фасциита |
Алгоритм клинического обследования
Этап 1: Сбор анамнеза
- Характер боли (жгучая, колющая, ноющая)
- Локализация симптомов
- Провоцирующие факторы (бег, обувь, положение стопы)
- Время появления симптомов
Этап 2: Визуальная оценка
- Деформации стопы
- Отек
- Изменения кожи
- Атрофия мышц
Этап 3: Пальпация
- Систематическая пальпация всех потенциальных мест сдавления нервов
- Применение признака Тинеля в соответствующих точках
- Провокационные тесты для каждого нерва
Этап 4: Функциональное тестирование
- Оценка силы мышц
- Тестирование чувствительности
- Оценка рефлексов
Этап 5: Дополнительные исследования
- Электромиография (ЭМГ)
- Исследование нервной проводимости
- МРТ или УЗИ при необходимости
Дифференциальная диагностика при пальпации
| Локализация боли | Возможные нервы | Ключевые отличия при пальпации |
| Латеральная лодыжка и стопа | Суральный нерв | Болезненность за латеральной лодыжкой, усиление при инверсии |
| Межпальцевой промежуток 1-2 | Глубокий малоберцовый | Положительный Тинель над коротким разгибателем пальцев |
| Медиальная лодыжка и подошва | Большеберцовый нерв | Болезненность в тарзальном туннеле, положительный TCST |
| Медиальная дуга стопы | Медиальный подошвенный | Болезненность за ладьевидной костью вдоль дуги |
| Медиальная часть пятки | Нижний пяточный | Болезненность при расслабленной фасции, отличие от фасциита |
Практические рекомендации
Для эффективной пальпации необходимо:
1. Правильное положение пациента — сидя или лежа с расслабленной стопой
2. Систематический подход — последовательное обследование всех нервов
3. Сравнение со здоровой стороной — для оценки степени патологии
4. Документирование находок — точная запись локализации и характера боли
5. Интеграция с другими методами — сочетание с визуализацией и электрофизиологией
Признаки, требующие дополнительного обследования:
- Прогрессирующая слабость мышц
- Выраженная атрофия
- Двусторонние симптомы
- Отсутствие улучшения при консервативном лечении
- Подозрение на системное заболевание
Заключение
Пальпация нервов стопы и голеностопа является важным диагностическим инструментом при туннельных синдромах. Систематический подход с использованием специфических техник для каждого нерва позволяет точно локализовать место сдавления и дифференцировать различные невропатии. Интеграция клинической пальпации с дополнительными методами исследования обеспечивает оптимальную диагностику и выбор тактики лечения.
Список литературы:
[1] Pećina MM, Krmpotić-Nemanić J, Markiewitz AD (2001) Tunnel syndromes: peripheral nerve compression syndromes, 3rd edn. Zagreb
[2] Nelson SC (2021) Tarsal tunnel syndrome. Clin Podiatr Med Surg 38(2):131-141.
[3] Burrus MT, Werner BC, Starman JS, Gwathmey FW, Carson EW, Wilder RP, Diduch DR (2015) Chronic leg pain in athletes. Am J Sports Med 43(6):1538-1547.
[4] Khodatars D, Gupta A, Welck M, Saifuddin A (2022) An update on imaging of tarsal tunnel syndrome. Skeletal Radiol51(11):2075-2095.
[5] Rodríguez-Merchán C, Moracia-Ochagavía I (2021) Tarsal tunnel syndrome: current rationale, indications and results. EFORT Open Rev 6(12):1140-1147.
[6] Mccrory P, Mccrory P, Bell S, Bradshaw C (2002) Nerve entrapments of the lower leg, ankle and foot in sport. Sports Med 32(6):371-391.
[7] Walter WR, Burke CJ, Adler RS (2017) Ultrasound-guided therapeutic injections for neural pathology about the foot and ankle: a 4 year retrospective review. Skelet Radiol 46(6):795-803.
[8] Puzzitiello RN, Patel BH, Forlenza EM, Nwachukwu BU, Allen AA, Forsythe B, Salzler MJ (2020) Adverse impact of corticosteroids on rotator cuff tendon health and repair: a systematic review of basic science studies. Arthrosc Sports Med Rehabil 2(2):e161-e169.
[9] Vij N, Kaley HN, Robinson CL, Issa PP, Kaye AD, Viswanath O, Urits I (2022) Clinical results following conservative management of tarsal tunnel syndrome compared with surgical treatment: a systematic review. Orthop Rev 14(3):1-11.
[10] Trescot AM (2016) Peripheral nerve entrapments: clinical diagnosis and management. Springer Int Publ.
[11] Garção DC, de Souza Paiva MS, Corcinio KS (2023) Anatomical patterns of the sural nerve: a meta-analysis with clinical and surgical considerations. Surg Radiol Anat: SRA45(6):681-691.
[12] Abbas A, Assimakopoulos D, Mailis A (2023) Diagnosis and conservative management of sural neuropathy: a case report. J Can Chiropr Assoc 67(1):67.
[13] Pomeroy G, Wilton J, Anthony S (2015) Entrapment neuropathy about the foot and ankle: an update. J Am Acad Orthop Surg 23(1):58-66.
[14] Matsubara M, Yagi K, Hemmi S, Uno M (2023) Surgical treatment of sural nerve entrapment aided by imaging- and electrography-based diagnosis: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons5(24):CASE2387.
[15] DiDomenico LA, Masternick EB (2006) Anterior tarsal tunnel syndrome. Clin Podiatr Med Surg23(3):611-620.
[16] Becciolini M, Pivec C, Riegler G (2021) Ultrasound imaging of the deep peroneal nerve. J Ultrasound Med 40(4):821-838.
[17] Tennant JN, Rungprai C, Phisitkul P (2014) Bilateral anterior tarsal tunnel syndrome variant secondary to extensor hallucis brevis muscle hypertrophy in a ballet dancer: a case report. Foot Ankle Surg 20(4):e56-e58.
[18] Ferkel E, Davis WH, Ellington JK (2015) Entrapment neuropathies of the foot and ankle. Clin Sports Med34(4):791-801.
[19] Doneddu PE, Coraci D, Loreti C, Piccinini G, Padua L (2017) Tarsal tunnel syndrome: still more opinions than evidence. Status of the art. Neurol Sci 38(10):1735-1739.
[20] Singh G, Kumar VP (2012) Neuroanatomical basis for the tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle Int33(6):513–518.
[21] McSweeney SC, Cichero M (2015) Tarsal tunnel syndrome-A narrative literature review. Foot25(4):244-250.
Москва 
