Плантарный фасциит (ПФ) — это неприятная и довольно распространенная травма плантарной фасции или толстой фиброзной структуры, проходящей вдоль подошвы стопы. Хотя на него приходится около 8% травм у бегунов (Taunton, 2002) он также довольно распространен среди населения в целом (Cole, 2005). В отличие от многих других беговых травм, он немного чаще встречается у мужчин (из 158 бегунов с диагнозом ПФ в клинике спортивной медицины 54% были мужчинами (Taunton, 2002). ПФ, безусловно, является наиболее распространенной причиной «боли в пятке», и быстрый поиск в интернете по этому запросу выдаст множество сайтов подиатрии, которые специализируются на лечении данного заболевания, как у спортсменов, так и у людей, ведущих сидячий образ жизни. Хотя технически это не совсем верно, ПФ часто называют «пяточной шпорой». Как ни странно, несмотря на его распространенность как у активных, так и у малоактивных людей, и несмотря на то, что на его долю приходится огромный процент пациентов в ортопедических кабинетах по всей стране, ПФ — это малоизученная проблема, не имеющая ни надежного протокола лечения, ни даже твердого теоретического обоснования механизма травмы. Независимо от этого, мы погрузимся в богатейшие исследования по этому вопросу, чтобы узнать все, что мы можем, и обосновать наиболее подходящий подход к лечению и профилактике.
Терминология
Как это часто бывает, перед тем, как перейти к основной части статьи, необходимо прояснить некоторые термины. Плантарный фасциит — еще одно неудачно названное повреждение, поскольку суффикс «-ит» подразумевает воспалительную причину, что, как мы вскоре увидим, не так. Плантарную фасцию также иногда называют плантарным апоневрозом; с медицинской точки зрения, апоневроз — это плоская полоска ткани, очень похожая на сухожилие и соединяющая кости или мышцы друг с другом, а фасция — это полоска соединительной ткани, которая окружает мышцы. Поскольку «плантарная фасция» является более распространенным термином, а также потому, что ее повреждение чаще всего называют «ПФ», в этой статье мы будем использовать именно эти термины. Хотя термины «боль в пятке» и «пяточная шпора» часто используются для обозначения ПФ, ни один из них не является правильным: хотя эта проблема действительно является наиболее распространенной причиной боли в пятке, существуют и другие травмы, например, стрессовый перелом пяточной кости, который также может вызывать схожую симптоматику. А пяточная шпора — небольшой костный нарост, выступающий из пяточной кости вдоль плантарной фасции — не является ни окончательной причиной, ни показателем выраженности ПФ (Kumai, 2002).
Анатомия и функция
В целом плантарная фасция состоит из нескольких полос соединительной ткани, которые проходят вдоль подошвы стопы и крепят головки плюсневых костей к пяточной кости (calcaneus). Хотя существует несколько отдельных полос, наиболее важной является центральная апоневротическая полоса. Она проходит от медиальной стороны пяточной кости, расходясь веерообразно и прикрепляясь к каждой из пяти головок плюсневых костей. На пятке центральная полоса плантарной фасции толстая и имеет треугольное сечение. Центральная полоса принимает на себя основную нагрузку и поэтому является наиболее подверженной травмам частью. В некоторых источниках вся совокупность подошвенных полос называется «подошвенной фасцией», в других — «подошвенным апоневрозом».
На микроскопическом уровне плантарная фасция очень похожа на другие сухожилия и связки тела: маленькие, волнистые белки, называемые коллагеновыми волокнами, составляют структуру фасции, придавая ей прочность и жесткость. Плантарная фасция сильнее и жестче, чем другие сухожилия тела, хотя она слабее и растяжимее, чем связка надколенника или ахиллово сухожилие, которые выдерживают большие нагрузки на колено и лодыжку соответственно. С жесткостью около 200 Н/мм (Gefen, 2003), плантарная фасция не является чем-то, что можно «растянуть», как резинку, но она также достаточно пружинистая, чтобы сохранять и высвобождать «упругую» энергию упруго во время ходьбы (Ker, 1987).
Основная функция плантарной фасции заключается в поддержке сводов стопы во время стояния, ходьбы и бега. Ее уподобляют «стяжке», которая предотвращает уплощение сводов, хотя это не единственный фактор, влияющий на жесткость свода. Даже при разрыве плантарной фасции свод сохраняет 65% своей жесткости в статическом положении — остальная структурная целостность связана с капсулами суставов и геометрией костей стопы (Wearing, 2006; Wright, 1964).
Кроме того, хотя они довольно неактивны в статическом положении (т.е. стоя на месте), мышцы стопы, по-видимому, вносят свой вклад в поддержку сводов во время поздней фазы ходьбы. Мышцы стопы классифицируются как «внутренние» и «наружные». Внутренние мышцы стопы, такие как короткий сгибатель большого пальца стопы, фактически расположены на подошве стопы. Наружные мышцы, такие как длинный сгибатель пальцев, расположены вдоль голени, но имеют длинные, тонкие сухожилия, которые пересекают голеностопный сустав и прикрепляются к стопе. В 1995 году David Thordarson и его коллеги из Университета Южной Калифорнии провели исследование на трупах с большим количеством участников, которое показало, что некоторые из наружных мышц стопы способствуют стабильности сводов, хотя и в меньшей степени, чем сама плантарная фасция (Thordarson, 1995). Как сообщает Scott Wearing в своем мастерском и всестороннем обзоре по ПФ, аркостабилизирующие способности внутренних мышц стопы не изучались, хотя они «удачно расположены для дальнейшего снижения фасциальной нагрузки», кроме того, внутренние мышцы активируются при подъеме пятки от земли во время пропульсивной фазы ходьбы (Wearing, 2006).
Когда стопа перекатывается вперед и пятка отрывается от земли, пальцы ног сгибаются, натягивая плантарную фасцию через так называемый механизм лебедки. Когда пальцы ног «наматывают» плантарную фасцию (как настоящая лебедка), она натягивается, поднимая своды и создавая большую устойчивость стопы. Это важная особенность для стабильности стопы, но она также может намекать на то, что наибольшая нагрузка на плантарную фасцию приходится на подъем пятки, а не на середину опоры или начало контакта. Действительно, кинематические исследования показали, что нагрузка на плантарную фасцию наибольшая в ранний пропульсивный период, как при ходьбе, так и при беге (Wearing, 2006).
Как и многие другие травмы, связанные с перегрузкой, ПФ исторически считался воспалительной травмой. Это, в свою очередь, определило многие стратегии лечения, направленные на уменьшение воспаления: обледенение, пероральные противовоспалительные средства и инъекции кортикостероидов. Однако научные исследования, в которых изучались образцы тканей плантарной фасции у пациентов с ПФ, не выявили никаких существенных признаков воспаления. Вместо этого наблюдается дегенерация коллагеновых волокон, подобная той, что наблюдается при чрезмерном использовании ахиллова сухожилия или сухожилия надколенника. В обзорной статье 2003 года, посвященной гистологическим исследованиям, в ходе которых образцы тканей изучаются под микроскопом, было обнаружено, что воспалительные клетки в образцах таких тканей практически не встречаются, и был сделан вывод, что нет никаких доказательств воспалительного процесса в случае хронического ПФ (Lemont, 2003); вместо этого боль является результатом дегенерации фасциальных волокон, состояние, которое некоторые авторы называют «фасциозом». Эта дегенерация хорошо видна на микроскопических снимках.
Дегенеративная модель ПФ также дает удобное объяснение характерной «боли первого шага» по утрам. Пока вы спите, плантарная фасция не натянута, и по мере заживления поврежденных участков они заживают в укороченном состоянии. Когда вы просыпаетесь и встаете с кровати, ваш вес растягивает плантарную фасцию, вновь травмируя хрупкие, только что зажившие участки.
Вопрос о том, присутствует ли воспаление на каком-либо этапе травматического процесса при ПФ (или любой другой травме соединительной ткани, связанной с чрезмерным использованием), остается открытым. Некоторые исследователи, такие как J.D. Rees, A.M. Wilson и R.L. Wolman из Королевской национальной ортопедической больницы в Великобритании (Rees, 2006), размышляют о том, существует ли короткая «воспалительная фаза» в течение нескольких дней или недель, прежде чем начнется хроническая дегенерация. Даже если воспалительная фаза и существует, нет никакой гарантии, что уменьшение воспаления — правильный шаг. В то время как использование холода является проверенным и правильным методом лечения практически любой беговой травмы в остром периоде и вряд ли принесет вред, более агрессивные противовоспалительные меры, такие как использование противовоспалительных препаратов и кортикостероидов, остаются под вопросом.
В другой обзорной статье Wearing подробно описывают микроанатомию основания подошвенной фасции. По мере приближения коллагеновых волокон, составляющих подошвенную фасцию, к пяточной кости, они переходят в более волокнистый материал и, наконец, в кальцифицированный, почти костеподобный материал, когда прикрепляются к кости. Эта область, называемая энтезисом, особенно подвержена дегенеративным изменениям, включая дезориентацию коллагеновых волокон, пролиферацию коллаген-синтезирующих клеток и накопление кальциевых отложений на фасции. Кроме того, Wearing и др. показали, что пяточные шпоры — костные шипы, выступающие из основания пяточной кости вглубь подошвенной фасции — скорее всего, являются реакцией на чрезмерную нагрузку на подошвенную фасцию, а не причиной прямого вытяжения, как предполагалось ранее. Важно отметить, что эти костные наросты отличаются от генерализованной кальцификации, наблюдаемой в волокнах самой подошвенной фасции. Пяточная шпора, по предположению Wearing и соавт., обеспечивает эффект «подпорки», уменьшая изгиб в месте вставки подошвенной фасции. Об этом свидетельствует наличие пяточной шпоры у значительной части здоровых людей, не испытывающих боли в пятке.
Симптомы и диагностика
Хотя причины и возможные методы лечения этого заболевания не очевидны, с другой стороны, диагностика ПФ достаточно проста. Он проявляется в виде острой или тупой боли в основании пятки, которая становится наиболее сильной после длительных периодов активности или времени, проведенного на ногах, и, как правило, боль возникает при первых нескольких шагах с постели по утрам. Ходьба босиком или в обуви без поддержки также вызывает резкую боль в основании пятки. При беге раздражение может исчезнуть через километр или около того, но вернуться в конце пробежки или вскоре после нее. Часто внутренняя (медиальная) поверхность пятки становится болезненной на ощупь, особенно когда вы натягиваете плантарную фасцию, разгибая рукой большой палец ноги. Эти симптомы классически соответствуют ПФ, поэтому в большинстве случаев нет необходимости в медицинской визуализации (рентгенологическое исследование, МРТ).
Читайте также статью: Синдром пяточной жировой подушки.
Факторы риска и возможные причины
При любом обсуждении возможных факторов риска развития ПФ необходимо проводить различие между исследованиями малоподвижных или «обычных» людей с ПФ и исследованиями бегунов. Одна из причин, по которой ПФ может быть такой неприятной травмой, заключается в том, что, в отличие от синдрома илиотибиального тракта или других распространенных беговых травм, многие причинные факторы могут быть связаны с обстоятельствами, не относящимися к вашему бегу. Об этом свидетельствует распространенность ПФ среди людей, ведущих сидячий образ жизни.
Возможно, из-за разнообразия людей, заболевающих ПФ, не существует факторов риска, которые были бы последовательно выявлены во всех исследованиях. Независимо от этого, исследования, проведенные на малоподвижных людях, показали, что с ПФ связаны недостаточная амплитуда дорсифлексии голеностопного сустава, ожирение, длительная работа на ногах, пожилой возраст и пронационный тип стопы. Опять же, необходимо отметить, что было проведено по крайней мере одно исследование, которое показало, что каждый из этих факторов не связан с ПФ (Irving, 2006).
К счастью, из-за меньшего количества исследований, посвященных бегунам, имеющиеся данные не столь запутаны. Согласно современной биомеханической теории, чрезмерная пронация должна увеличивать нагрузку на подошвенную фасцию, т.к. при эверсии заднего отдела стопы ее своды уплощаются, увеличивая напряжение подошвенной фасции. (Lee , 2010). Кроме того, высота сводов (аномально высокая или низкая) также была предложена в качестве фактора риска. Однако исследования противоречивы в отношении фактической связи высоты сводов и пронации.
Исследование Barbara Warren 1984 года показало, что ни высота свода, ни пронация достоверно не предсказывают ПФ в группе из 42 бегунов (у 21 из которых был ПФ в анамнезе) (Warren , 1984). Кроме того, большой обзор травмированных бегунов в клинике спортивных травм Ванкувера показал, что из 158 случаев ПФ только 30 имели аномально высокий или низкий свод (Taunton, 2002).
С другой стороны, Michael Pohl и группа исследователей из Университета Делавэра изучили биомеханику 25 здоровых женщин-бегунов с ПФ в анамнезе и не обнаружили различий в переменных, связанных с пронацией заднего отдела стопы, по сравнению с группой без ПФ в анамнезе (Pohl , 2009). Однако исследователи обнаружили, что у группы, ранее перенесшей травму, был больший диапазон движения голеностопа и немного более низкий свод стопы. Поскольку в данном исследовании использовались бегуны, уже восстановившиеся после ПФ, оно осложнено несколькими факторами. Ссылаясь на исследование, которое связало меньший диапазон движения голеностопного сустава — фактор риска ПФ в некоторых исследованиях — с повышенной пронацией заднего отдела стопы (возможно, для компенсации голеностопа), Pohl и соавт. предполагают, что, поскольку реабилитация ПФ часто включает растяжение икроножных мышц для увеличения дорсифлексии голеностопного сустава, отсутствие пронации у участников исследования не удивительно. В другом ретроспективном исследовании, проведенном под руководством Irene Davis из Университета Делавера и включавшем многих тех же исследователей, были обнаружены доказательства увеличения пронации у 13 женщин с историей плантарного фасциита (Davis, 2003).
Однако в исследовании Pohl был выявлен еще один важный фактор риска: сила удара и скорость ударной нагрузки. Для большинства бегунов силы, которые их тело воспринимает во время бега, можно разделить на «ударную силу» — быструю нагрузку, возникающую при первом ударе стопы о землю, и «активную силу» — большую и медленную нагрузку, которая возникает, когда вы переносите весь свой вес на опускаемую ногу и отталкиваетесь от земли. Pohl и др. обнаружили, что у ранее травмированных бегунов значительно выше скорость ударной нагрузки и тенденция к увеличению силы удара в целом, хотя это и не достигло статистической значимости.
Что еще более важно, эти факторы риска были подтверждены в последующем исследовании, которое было проспективным — в нем оценивалась биомеханика большой группы здоровых бегунов, а затем исследователи наблюдали за ними, — кто из них получит травму. Такой тип исследования позволяет избежать многих неясных причинно-следственных связей, которые ограничивают ретроспективные исследования. У десяти женщин, пробегающих не менее 20 миль в неделю, развился ПФ, и по сравнению с группой из десяти женщин, сопоставимых по возрасту и пробегу, которые оставались здоровыми, у травмированных бегунов наблюдались более высокие пики ударной силы и скорости ударной нагрузки (Bowser , 2010). Используя акселерометр, прикрепленный к голени, исследователи также продемонстрировали более высокое ускорение большеберцовой кости у травмированных бегунов, доказав, что более высокие силы удара и скорости нагрузки также приводили к более сильным толчкам, передаваемым вверх по телу.
Однако параллельное исследование, изучавшее движение задней части стопы у тех же десяти женщин, не выявило статистически значимых различий в пронации во время бега (по показателю пиковой эверсии) (Davis , 2004). Была выявлена статистически значимая разница в угле наклона задней части стопы в положении стоя (3° в группе здоровых против 5° в группе травмированных), хотя на практике эта разница настолько мала, что неясно, имеет ли она вообще значение.
Этот комплекс исследований, проведенных в Университете Делавэра, поднимает важный вопрос: является ли подошвенная фасция более уязвимой к ударным силам в начале контакта или к активным силам на более поздних стадиях стопы? Исследования, проведенные в Делавэре, предполагают, что всему виной ударная сила, однако, как мы видели ранее, механизм «лебедки» в сочетании с «активными» силами, возникающими при отталкивании от земли, в большей степени нагружают подошвенную фасцию (Wearing , 2006). Возможно, что сочетание сжимающих сил в начале контакта и растягивающих сил во время фазы опоры при движении создает уникальные нагрузки на подошвенную фасцию, что делает ее более подверженной травмам. Этот вопрос пока остается без ответа. Ясно лишь то, что как ретроспективные, так и проспективные исследования связывают ударную нагрузку ПФ у бегунов, что делает это одним из ведущих факторов риска, выявленных на сегодняшний день.
Проблема пронации также не совсем решена. Масса доказательств указывает на то, что у бегунов пронация сама по себе не является основным фактором риска развития ПФ. Однако Lee и др. показали увеличение нагрузки на подошвенную фасцию в результате пронации, хотя и не связали это с ее травмой (Lee , 2010). Возможно, на фактическую нагрузку на фасцию (которую довольно трудно измерить у живого человека!) влияют более значительные факторы, такие как изменение жесткости плантарной фасции или способность других структур стопы поглощать нагрузку. Но необходимы более крупные проспективные исследования, особенно с участием мужчин и молодых, более конкурентоспособных бегунов. Золотым стандартом будет большая проспективная биомеханическая оценка бегунов, но до тех пор нам придется сделать предварительный вывод о том, что пронация, измеряемая в тесте на опущение ладьевидной кости в статике или динамике, не может надежно предсказать возникновение ПФ.
Последними факторами риска ПФ, которые были выявлены в ходе исследования бегающих спортсменов, являются слабость икроножных мышц и недостаточная амплитуда движения голеностопного сустава. Оба этих фактора были отмечены в исследовании 1991 года, проведенном Ben Kibler, Cindy Goldberg и Jeff Chandler, в котором изучались 43 бегуна, баскетболиста и игрока в ракетки с ПФ (Kibler , 1991). Используя аппарат для измерения силы суставов и диапазона движения, исследователи сравнили голеностоп на травмированной стороне с не травмированным голеностопом и голеностопными суставами контрольной группы без ПФ. Проблема в том, что в этой контрольной группе было только пять бегунов, остальные занимались другими видами спорта. Kibler, Goldberg и Chandler обнаружили меньшую амплитуду дорсифлексии голеностопного сустава с травмированной стороны, как по сравнению с противоположной стороной, так и по сравнению со здоровыми спортсменами. Слабость при плантарный флексии — предположительно из-за недостатка силы икроножной мышцы — значительно отличалась при сравнении непораженной стороны с травмированной стороной и при сравнении со «стандартными значениями» из лаборатории, но не при сравнении со здоровыми спортсменами.
Также примечательно, что только у десяти из 43 спортсменов с ПФ наблюдалось опущение ладьевидной кости (один из способов приблизительного определения пронации путем измерения того, насколько свод стопы «проваливается», когда вы стоите на ней), что дополняет наши данные о том, что в ПФ не виновата одна лишь пронация. Kibler, Goldberg и Chandler, однако, предполагают, что слабость и напряженность икроножной мышцы способствуют тому, что они называют «функциональной пронацией» — теория, аналогичная той, которую выдвинул Pohl, то есть пронация во время ходьбы, вызванная недостаточным диапазоном движения дорсифлексии голеностопного сустава. Но это должно было быть обнаружено в проспективном исследовании Irene Davis, поэтому, по крайней мере, на данный момент нет убедительных доказательств связи «функциональной пронации» с ПФ у бегунов.
Лечение
Поскольку основные причины ПФ до конца не изучены, все методы лечения, которые в настоящее время проверены научной литературой, направлены на снижение нагрузки на плантарную фасцию. Установленные основные стратегии лечения, которые соответствуют нашему нынешнему пониманию причинных факторов ПФ, — это растяжки, ортезирование (в т.ч. применение ночных ортезов) и тейпирование. Существуют также некоторые новые стратегии лечения, такие как экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ), в дополнение к другим методам лечения, которые являются общепринятыми или даже общепризнанными, но не соответствуют нашему пониманию причинных факторов, например, противовоспалительные препараты и инъекции кортикостероидов. Наконец, мы можем использовать данные, выявленные в ходе научных исследований, чтобы предложить новые способы лечения и профилактики ПФ. К сожалению, учитывая распространенность ПФ среди населения в целом, очень мало исследований, посвященных лечению ПФ у бегунов, что несколько ограничивает нашу возможность оценить эффективность большинства методов лечения.
Основные методы лечения, подтвержденные исследованиями
Растяжка — это рецепт «на все случаи жизни» для большинства подиатров, физиотерапевтов и ортопедов, когда у них есть пациент с ПФ. Считается, что растягивание икроножных мышц с прямыми и согнутыми коленями уменьшает нагрузку на плантарную фасцию за счет снижения напряжения в икроножных мышцах и ахилловом сухожилии. Хотя растяжка икроножных мышц широко признана в качестве метода лечения ПФ, не существует установленного протокола, как часто и как долго нужно растягиваться. Типичная программа может состоять из растяжек 10х10 секунд для икроножной мышцы (прямое колено) и камбаловидной мышцы (согнутое колено), три раза в день. Клиническое исследование 2006 года, проведенное DiGiovanni и др., показало, что «тканеспецифическая» растяжка, направленная непосредственно на подошвенную фасцию, дала лучшие результаты, чем программа растяжки икроножных (DiGiovanni , 2006). Эта растяжка, которая выполняется в положении сидя и включает в себя захват пальцев стопы рукой и их дорсифлексию, была показана в исследовании на стопах трупов, чтобы произвести лучшее растяжение подошвенной фасции (Flanigan, 2007). Задействуя механизм лебедки, растяжка подошвенной фасции более непосредственно направлена на травмированную область. Хотя в проведенных на сегодняшний день исследованиях растяжение икроножных мышц сравнивалось с растяжением плантарной фасции, вероятно, лучше делать и то, и другое. В дополнение к ежедневным растяжкам 3*10х10 секунд, DiGiovanni рекомендует выполнять растяжку плантарной фасции перед тем, как встать с постели утром или перед тем, как встать после длительного сидения.
Интересно, что некоторые исследования связывают тугоподвижность хамстрингов с ПФ (Bolívar, 2013). Например, в исследовании 2011 года было обнаружено, что в группе пациентов с ПФ по сравнению с группой здоровых контрольных лиц наблюдалась как тугоподвижность икроножных мышц, так и тугоподвижность хамстрингов (Labovitz, 2011). В другом исследовании изучалось влияние на ходьбу искусственно смоделированного натяжения хамстрингов с помощью регулируемого коленного ортеза; они показали, что натяжение хамстрингов может привести к увеличению нагрузки на переднюю часть стопы во время фазы отталкивания при ходьбе, что, по предположению авторов, увеличит нагрузку на свод стопы через механизм лебедки (Harty , 2005). Таким образом, имеет смысл включить растяжение хамстрингов в программу лечения ПФ! Учитывая небольшое количество работ, цитирующих эти статьи, вполне вероятно, что растяжение хамстрингов упускается из виду как возможный фактор, способствующий возникновению боли в пятке.
Ночное шинирование — это еще одна стратегия, которая позволяет уменьшить нагрузку на плантарную фасцию путем растяжения икры и, в зависимости от типа шины, самой плантарной фасции. Как следует из названия, ночная шина — это корсет, который вы надеваете во время сна и который удерживает ваш голеностоп в положении дорсифлексии, уменьшая напряжение в икроножных мышцах и предотвращая или ограничивая «боль при первом шаге», возникающую при ПФ (Beyzadeoglu , 2007). Некоторые типы ночных шин, включая две, признанные очень успешными в научных исследованиях, также уводят пальцы стопы в дорсифлексию, чтобы задействовать механизм лебедки (Roos, 2006; Barry, 2002). Учитывая успех тканеспецифического растяжения плантарной фасции, ночные шины должны растягивать и пальцы стопы. Наиболее доступной и удобной шиной, которая это делает, является носок Strassburg (протестированный Barry и др.), который можно приобрести в интернете и, возможно, в подтверждение его полезности, во многих местных беговых магазинах. Другие шины громоздкие и неудобные — хотя носок Strassburg тоже не самая удобная вещь в мире.
Тейпирование — это способ укрепить свод и снять нагрузку с подошвенной фасции. При использовании техники, называемой «тейпирование по Dye» (по имени ее изобретателя Ralph W. Dye) (Dye, 2007) обычная спортивная лента накладывается таким образом, чтобы создать поддержку вдоль подошвы стопы. Ее эффективность хороша для кратковременного облегчения боли (Landorf, 2005; Saxelby, 1997), а лучшая теория ее функционирования заключается в том, что она действует как «внешняя плантарная фасция», образуя натянутый мост между головками плюсневых костей (в частности, первой) и пяточной костью, точно так же, как это делает плантарная фасция! Когда вы стоите, ходите и бегаете с наложенным тейпом Dye, вы можете почувствовать напряжение в ленте — предположительно, это напряжение, которое в противном случае было бы направлено на внутренние структуры вашей стопы, включая подошвенную фасцию. Хотя считается, что традиционные спортивные тейпы бесполезны при беговых травмах, ПФ является исключением, возможно, потому, что прочная и жесткая лента хорошо функционирует, когда она имитирует другую прочную и жесткую структуру, которая натянута между костями.
Другая стратегия разгрузки ПФ — это использование готовых или изготовленных на заказ ортезов. В отличие от мягких, гелевых стелек для обуви, которые вы видите в аптеках, тип стельки, используемой для лечения ПФ, довольно жесткий. Хотя существует множество доказательств того, что ортезы работают (Roos, 2006), особенно при ПФ, не совсем ясно, как именно.
За способность индивидуальных ортезов разгружать ПФ может отвечать ряд механизмов. Рельефный материал под сводами может непосредственно поддерживать кости среднего отдела стопы, уменьшая вес, который передается на ПФ. Прямая поддержка может также уменьшить степень уплощения сводов при нагрузке, что также разгружает фасцию. Различные способы наклона передней и задней части ортеза также могут изменить положение стопы, эффективно сокращая длину сводов для дальнейшего снижения напряжения ПФ. Чашевидная пятка большинства ортезов также может перераспределить часть сжимающей силы от земли. Наконец, простое поднятие пятки (как это делают практически все индивидуальные ортезы) может перенести больший вес на переднюю часть стопы, разгружая основание свода и уменьшая напряжение в ахилловом сухожилии. Однако приподнятая пятка может привести к увеличению сжимающей силы при начальном контакте (удар пяткой). Все эти механизмы в значительной степени гипотетические, поскольку ни одно существующее исследование не изучало конкретную механику того, как ортопедические изделия снижают нагрузку на ПФ.
Возможно, из-за плохого понимания того, как именно ортезы влияют на ПФ, исследования до сих пор не выявили никаких преимуществ индивидуальных ортезов перед стандартными ортезами при лечении ПФ. Одно исследование, например, показало, что готовые обувные вставки дают немного лучшие результаты, чем индивидуальные ортезы (Pfeffer, 1999); другое исследование показало, что индивидуальные ортезы имеют схожие результаты после 3 месяцев использования. В обзоре 2004 года об использовании ортезов при лечении плантарного фасциита Karl Landorf и Ann-Maree Keenan пришли к следующему выводу:
- Из имеющихся на сегодняшний день данных следует, что ортезы для стопы действительно играют определенную роль в лечении ПФ, и что стандартные ортезы являются целесообразной начальной стратегией лечения. Однако в настоящее время невозможно рекомендовать ни стандартные, ни индивидуальные ортезы как более эффективные, и нельзя сделать вывод, что индивидуальные ортезы более эффективны в отдаленной перспективе и, следовательно, имеют преимущество по стоимости. Для ответа на эти вопросы необходимы дополнительные качественные рандомизированные контролируемые исследования.
На данный момент хорошо изготовленные стандартные ортезы, такие как Superfeet или Powerstep, имеют несколько преимуществ перед индивидуальными стельками. Во-первых, что, возможно, наиболее важно для травмированного бегуна, они доступны в любой момент времени; нет необходимости записываться на прием, делать слепок стопы, ждать, пока лаборатория ортопедии получит слепок, изготовит ортез и отправит его обратно в офис ортопеда, что обычно занимает несколько недель. Во-вторых, они дешевле примерно на порядок. В-третьих, не совсем понятно, почему ортез помогает при ПФ, поэтому при изготовлении ортеза на заказ вы полагаетесь на мнение врача-ортопеда, который его заказывает (и лаборатории, которую он использует).
Возможность индивидуального подбора ортезов теоретически может стать огромным благом, если все сделано правильно. Есть мнение, что ортез способствует «предпочтительному пути движения стопы», и только в этом случае он может уменьшить напряжение тканей. Проблема в том, что не существует универсальной предпочтительной траектории движения для каждой стопы, и никто не может прийти к согласию относительно правильного способа изготовления индивидуального ортеза при ПФ! Если стандартные ортезы вам не помогают, возможно, стоит попробовать индивидуальные ортезы. И даже если вы решите приобрести ортез сразу, готовый вкладыш может продержать вас до того момента, пока не будут готовы ваши индивидуальные стельки.
Другие основные методы лечения
Манипуляции с тканями — это одна из категорий лечения, которая популярна среди бегунов и даже время от времени рекомендуется ортопедами, физиотерапевтами и подиатрами. «Манипуляции с тканями» могут быть простыми, как прокатывание мяча для гольфа или теннисного мяча по подошве стопы, или сложными, как серия процедур по технике Graston или техники активного релиза. К сожалению, нет нормальных контролируемых исследований, в которых изучались бы эти техники в качестве способа лечения ПФ. Необходимы дополнительные исследования в этой области. А пока вы можете экспериментировать с прокатыванием стопы различными инструментами и, возможно, с техникой Graston или техниками активного релиза, если у вас упорный случай, но знайте, что вы ступаете на непроверенную почву; доказательства пока что чисто клинические. Предполагается, что манипуляции с мягкими тканями работают путем устранения или разрушения тугоподвижности, рубцовой ткани или спаек в подошвенной фасции — объяснение, которое может вписаться в дегенеративную модель подошвенного фасциита. Тем не менее, вся парадигма «спаек и рубцовой ткани» является недоказанной и весьма спорной.
ПФ также обычно лечат нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как Напроксен и Ибупрофен, и часто инъекциями кортикостероидов, но, учитывая наше современное понимание травмы, существуют проблемы с этими методами лечения. Наиболее заметным среди них является обзор гистологических исследований Lemont, Ammirati и Usen (2003), в котором не было обнаружено никаких признаков воспаления. Кроме того, исследование 2007 года, в котором изучалась эффективность НПВС на 29 пациентах с ПФ, не выявило статистически значимой разницы в один, два или шесть месяцев между группой, получавшей Целекоксиб, рецептурный НПВС, и плацебо (Donley, 2007). Авторы отметили незначительную тенденцию к улучшению результатов в группе, получавшей НПВС, хотя величина различий оказалась относительно небольшой. Поскольку это было единственное высококачественное исследование эффективности НПВС, оно, конечно, не является основанием для составления плана лечения. Учитывая опасения по поводу побочных эффектов (Stovitz, 2003) и их влияния на заживление тканей (Ferry, 2007), использование НПВС для лечения ПФ весьма сомнительно.
Кортикостероиды, еще один основной метод традиционного лечения ПФ, имеют некоторые исследования, подтверждающие их эффективность в краткосрочном снятии боли, но есть опасения по поводу их воздействия на целостность плантарной фасции. Обзорное исследование 2003 года, проведенное Кохрейновским сотрудничеством, фондом доказательной медицины, поддержало кортикостероиды для кратковременного (~1 месяц) облегчения боли в пятке, но позже обзор был отозван, поскольку устарел. Исследование 1999 года также выявило положительный эффект через месяц после инъекций кортикостероидов, но в дальнейшем пользы не было (Crawford , 1999). Кортикостероиды могут быть полезны для кратковременного облегчения боли, но важно отметить, что два исследования также связали инъекции стероидов в подошвенную фасцию с разрывами — фактическими разрывами самой подошвенной фасции, что является гораздо более серьезной травмой. В первом, опубликованном JR Sellman в 1994 году, была представлена серия из 37 пациентов с разрывами плантарной фасции, каждый из которых получил инъекции кортикостероидов по поводу ПФ (Sellman, 1994). Более полный отчет JI Acevedo и JL Beskin из Georgia Baptist Medical Center описывает 765 пациентов с первоначальным диагнозом ПФ (Avecedo , 1998). Около 51 пациента в итоге получили разрыв плантарной фасции, 44 из которых были связаны с инъекцией кортикостероидов. В ходе лечения 765 пациентов авторы ввели кортикостероиды 122 пациентам, из которых 12 закончились разрывом фасции. Учитывая относительно высокую частоту разрывов, связанных с кортикостероидами, это должно заставить любого бегуна задуматься о последствиях. Интересно, что эти сообщения параллельны другим исследованиям, касающимся разрывов сухожилий после инъекций кортикостероидов (Nichols, 2005), что проводит еще одну параллель между ПФ и травмами других крупных сухожилий тела.
Новые методы лечения
Одной из возможных альтернатив прямым инъекциям является ионофорез — процесс, при котором лекарство доставляется через кожу с помощью электрического тока. Считается, что ионофорез может быть более безопасным способом доставки лекарств, поскольку в одном исследовании было обнаружено, что сухожилия кроликов не дегенерировали при таком способе доставке кортикостероида, но дегенерировали при доставке препарата через инъекцию (Martin, 1999). В двух отчетах было обнаружено, что ионофорез либо кортикостероида, либо 5% уксусной кислоты (той же концентрации, что и бытовой уксус!) дает положительный эффект через четыре недели после лечения у пациентов с ПФ в сочетании с другими традиционными методами лечения (растяжки, охлаждение и т.д.) (Gudeman , 1997; Osborne, 2006). Предположительное действие кортикостероида — уменьшение воспаления — ясно, но действие ионофоретически доставленной уксусной кислоты менее очевидно. Гипотетически, молекулы кислоты могут способствовать растворению костных, кальцифицированных участков на энтезисе подошвенной фасции, восстанавливая гибкость или позволяя тканям ремоделироваться. Однако следует помнить, что Wearing и соавт. предположили, что кальцификация волокон у основания пятки (энтезис) и сопутствующее образование пяточной шпоры в глубине подошвенной фасции являются реакцией на чрезмерную нагрузку на подошвенную фасцию, а не причиной (Wearing, 2006). Поскольку одно из этих исследований показало, что ионофорез уксусной кислоты дал более высокие результаты, чем ионтофорез кортикостероидов, это обнадеживающее направление для будущих исследований, но мало что известно о долгосрочных эффектах; как мы видели в случае с инъекциями кортикостероидов, это может быть важным фактором при выборе лечения. В одном из исследований, в котором была представлена серия из 34 пациентов, прошедших лечение ионофорезом уксусной кислоты, были обнаружены отличные результаты уже через несколько недель лечения и не было отмечено долгосрочных рисков после ~2 лет наблюдения (Japour, 1999).
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия или (ЭУВТ) — это еще один новый метод лечения, теория которого больше соответствует нашему нынешнему пониманию причин ПФ. ЭУВТ проводится с помощью усовершенствованного ультразвукового аппарата, который подает высокоинтенсивные ударные волны на травмированную область. Цель — вызвать контролируемое количество микротравм, которые, как мы надеемся, стимулируют организм к возобновлению процесса заживления. Некоторые исследования (Rompe, 1996; Ogden, 2001) показали, что ЭУВТ полезна для обычных пациентов с хроническим ПФ, а в одном из них участвовали бегуны с ПФ (Rompe, 2003). Однако в обзоре 2005 года Charles Cole, Craig Seto и John Gazewood из Университета Вирджинии приводились результаты более тщательно спланированных исследований малоподвижных пациентов, которые не выявили пользы от ЭУВТ; тем не менее, они одобрили применение ЭУВТ для лечения бегунов (Cole, 2005). Поскольку ЭУВТ показала многообещающие результаты в лечении других распространенных травм при беге (Moen, 2011; Wang, 2007) ее следует изучить в дальнейшем как вариант лечения рецидивирующих случаев ПФ.
Внесение изменений в манеру бега
Возвращаясь к специфическим методам лечения, работа Pohl и Davis позволяет нам вывести некоторые рекомендации по изменению манеры бега, если вы страдали или страдаете от ПФ. Учитывая доказанную связь между силой удара (начальный контакт), скоростью ударной нагрузки и ПФ у бегунов, имеет большой смысл работать над их снижением. Самый простой и безопасный способ добиться этого — увеличить частоту шагов. Увеличение на 10-20% количества шагов в минуту, которые вы делаете во время бега, приведет к значительному снижению ударной нагрузки. Но что делать с исследованиями, которые связывают максимальное напряжение в подошвенной фасции с активной или пропульсивной фазой ходьбы? К счастью, более высокая частота шагов снижает и активные силы! Это было продемонстрировано в исследовании 1995 года, проведенном Hamill, Derrick и Holt (1995). Еще один важный момент, который следует отметить при изменении частоты шагов, — это то, что экономичность бега снизится, возможно, потому, что вы привыкли к своей обычной манере бега.
Хотя ударные движения средней или передней частью стопы также ослабляют ударную нагрузку при беге, они не так хорошо помогают при ПФ. Во-первых, при переходе на удар передней частью стопы нагрузка с пятки, голени и колена переносится на стопу, голеностоп и икру. Увеличение нагрузки на ахилл приведет к увеличению напряжения в плантарной фасции. Кроме того, изменение стиля постановки стопы — это серьезное изменение вашей манеры бега, которое вряд ли обойдется без последствий. При некоторых травмах, таких как хронический медиальный тибиальный стресс-синдром или рецидивирующие проблемы с коленом, удар передней или средней частью стопы дает достаточно теоретических преимуществ, чтобы рассматривать его в качестве потенциального лечения, но при ПФ пока нет никаких доказательств того, что вариант удара стопой влияет на величину нагрузки на своды.
Роль обуви и силы мышц стопы
Нечто, что идет рука об руку с обсуждением стиля удара стопы, — это обувь и бег босиком. Хотя тренировки босиком или минималистская обувь часто рекомендуются при проблемах со стопами в различных источниках в Интернете, почти само собой разумеется, что в научной литературе нет никаких доказательств, подтверждающих это. Учитывая то, что мы уже знаем о механике сводов, можно легко объяснить, почему при ПФ бег босиком или в минимальной обуви будет ощущаться больнее, чем в обуви с поддержкой: низкий каблук, отсутствие амортизации и поддержки сводов — все это увеличивает нагрузку на плантарную фасцию, усиливая боль. Тем не менее, у бегунов, которые обнаружили, что минималистская обувь и/или бег босиком являются решением их проблем со сводами, есть что почерпнуть, и это роль внутренних и внешних мышц стопы.
Как мы видели ранее, было доказано, что наружные мышцы стопы поддерживают своды при ходьбе и стоянии, а внутренние мышцы стопы, предположительно, также играют в этом определенную роль (Wearing, 2006). В качестве доказательства этого было продемонстрировано, что утомление внутренних мышц стопы приводит к временному увеличению пронации и опусканию свода (Headlee, 2008). Упражнения для внутренних и наружных мышц стопы могут представить новое направление для исследований, так как их укрепление может стать еще одним способом снять нагрузку с подошвенной фасции. Единственное исследование, в котором изучались вопросы минималистической обуви или тренировок босиком, — это результаты конференции 2005 года, которые показали, что 5-месячный период ношения очень гибкой обуви (Nike Free) для разминки перед тренировкой в группе спортсменов увеличил силу нескольких мышц стопы по сравнению с другой группой, которая носила традиционную обувь для разминки. У этого исследования были свои проблемы (не последняя из которых — финансирование со стороны Nike!), но оно открывает дверь к возможности тренировок в очень гибкой обуви или вообще без нее для увеличения силы мышц стопы. Другая возможность заключается в том, что тренировки в минималистической обуви или босиком могут быть использованы для контролируемой нагрузки на подошвенную фасцию, подобно целенаправленным упражнениям для при тендинопатии ахиллова сухожилия или сухожилия надколенника. Очевидно, что здесь требуются дополнительные исследования. Важно повторить, что сейчас нельзя уверенно рекомендовать любые тренировки в минималистической обуви или босиком, поскольку все имеющиеся данные указывают на то, что они увеличат нагрузку на фасцию, вызывая ее дальнейшую травматизацию. Если такие тренировки и играют какую-то роль во всем этом, то либо как профилактическая мера, либо как позднее дополнение к программе реабилитации.
Прежде чем говорить о тренировках в минималистической обуви или босиком как о возможном варианте лечения, необходимо провести научные исследования, которые должны продемонстрировать несколько вещей. К ним относятся:
- Такие тренировки укрепляют внутренние и внешние мышцы стопы.
- Укрепление внутренних и внешних мышц стопы снимает нагрузку со сводов.
- Такие тренировки позволяют безопасно укреплять внутренние и внешние мышцы стопы, не вызывая чрезмерной нагрузки на ПФ у травмированных пациентов.
Специфические упражнения для плантарной фасции
Учитывая появляющиеся данные, показывающие сходство между ПФ и хроническими травмами сухожилий, таких как ахиллово сухожилие и сухожилие надколенника, удивительно, что никто не исследовал специфические упражнения, чтобы вызвать ремоделирование тканей. Использование эксцентрических упражнений в качестве лечения хронической тендинопатии является достаточно зрелым методом лечения, и оно было связано с прямыми положительными изменениями в структуре поврежденных сухожилий (Öhberg, 2004).
Единственным исследованием, в котором использовались какие-либо упражнения (не считая растяжки), было интересное, но плохо проведенное исследование по использованию минималистской обуви (снова Nike Free) и программы упражнений для лечения ПФ (Ryan, 2009). В исследовании, опубликованном в 2009 году, 24 испытуемых были разделены на экспериментальную и контрольную группы. Обе группы выполняли комплекс упражнений на силу, баланс и растяжку; контрольная группа носила свои обычные кроссовки, а экспериментальной группе выдали пару Nike Frees, которые нужно было носить только во время выполнения реабилитационных упражнений. Эксперимент длился 12 недель, и, хотя анализ показал, что группа, носившая гибкую обувь, показала значительно лучшие результаты, чем контрольная группа, трое участников из группы Nike Free выбыли из исследования. Двое из них выбыли из-за усиления боли. Вместо того, чтобы учесть этих участников в окончательном анализе, как это обычно делается в клинических исследованиях, авторы исключили их, что испортило их данные и поставило под сомнение статистическую значимость между группами, как отметил Craig Payne, врач-ортопед и преподаватель Университета La Trobe. Кроме того, исследование имело недостаток в дизайне, о котором вы, возможно, уже догадались: контрольная группа продолжала использовать свои обычные кроссовки — предположительно, те, в которых они получили травму! Кроме того, исследование, конечно же, финансировалось компанией Nike. С другой стороны, если не принимать во внимание недостатки анализа и конфликт интересов, это исследование продемонстрировало успешное использование настоящей программы упражнений, которая включает в себя упражнения на силу, баланс и координацию в дополнение к растяжке. В исследовании использовались такие упражнения, как боковые шаги кариока, ходьба с балансированием по прямой линии, модифицированный подъем икры, баланс на одной ноге, укрепление инверсии/эверсии стопы, а также растяжка икроножных мышц и подошвенной фасций. Было бы здорово увидеть больше исследований, проверяющих различные силовые упражнения, особенно учитывая исследование Kibler, Goldberg и Chandler 1991 года, продемонстрировавшее слабость икроножных мышц у спортсменов с ПФ.
Заключение
Эта статья свидетельствует о сложности и разочарованиях, связанных с ПФ. Все не так однозначно, как при некоторых других травмах, и эта проблема только усугубляется из-за относительно высокой распространенности ПФ среди населения в целом. Неясно, какие факторы риска, если таковые имеются, характерны только для бегунов. Кроме того, при наличии конкретного бегуна с ПФ трудно сказать, что является причиной травмы: что-то, связанное с его образом жизни, или что-то, связанное с его бегом!
Несмотря на эти трудности, нам удалось многое установить. Плантарный фасциит — это травма, которая проявляется в виде повреждения и дегенерации волокон, составляющих плантарную фасцию, и в этом она схожа с тендинитом ахиллова сухожилия или сухожилия надколенника. Существует мало доказательств роли воспаления в процессе повреждения, особенно в хронических случаях. ПФ проявляется ноющей или колющей болью в основании пятки, что особенно болезненно сразу после того, как вы встали с постели утром, а также после тренировки или долгого стояния на ногах. К потенциальным факторам риска, связанным с ПФ, относятся:
- Скованность в икре, что приводит к снижению амплитуды движений в голеностопном суставе.
- Скованность хамстрингов.
- Высокая ударная нагрузка во время бега.
- Высокая скорость нарастания ударной нагрузки во время бега.
Кроме того, слабость икроножных мышц была связана с ПФ, но только в одном исследовании. Пронация, как в положении стоя, так и во время бега, не была последовательно связана с ПФ, и самые сильные исследования, которые мы имеем на данный момент — проспективные исследования лаборатории Университета Делавера — не обнаружили связи между пронацией и травмой плантарной фасции у бегунов. Высота свода также является плохим предиктором ПФ у бегунов. Хотя эти два фактора сами по себе не позволяют предсказать ПФ, это не обязательно означает, что они не связаны во всех случаях.
Лечение обычно направлено на снижение нагрузки на подошвенную фасцию. Варианты, которые оказались успешными и соответствуют нашему пониманию причины травмы и включают:
- Растяжка икр, 3-5 раз в день в течение 10х10 секунд, как с согнутым, так и с прямым коленом.
- Растяжка плантарной фасции 3 раза в день плюс перед тем, как встать с постели или встать после долгого сидения, 10х10 сек.
- Использование готовых или индивидуальных ортезов.
- Тейпирование по Dye.
- Ночное шинирование, предпочтительно с помощью устройства типа Strassburg Sock, которое уводит голеностоп и пальцы стопы в дорсифлексию.
Кроме того, тугоподвижность хамстрингов была связана с ПФ в нескольких недавних исследованиях, поэтому включение растяжки хамстрингов в вашу реабилитационную программу является логичным выбором.
Охлаждение — это безопасный и почти универсальный метод лечения любой беговой травмы, и ветераны бега часто рекомендуют использовать либо чашки со льдом, либо бутылку с замороженной водой для охлаждения плантарной фасции. Следует отметить, что ни одно исследование не изучало эффективность применения льда при болях в подошвенной фасции. Смена обуви на удобную и поддерживающую может значительно уменьшить боль в своде стопы, особенно если у вас есть привычка носить обувь на жесткой подошве или не поддерживающую обувь. Кроме того, старайтесь не ходить босиком, особенно по твердым поверхностям. Многие бегуны предпочитают приобрести пару поддерживающих сандалий, тапочек или кроссовок, чтобы носить их по дому, а в тяжелых случаях даже в душе!
Хотя нестероидные противовоспалительные препараты и инъекции кортикостероидов были основными методами лечения в течение долгого времени, нет убедительных доказательств эффективности НПВС, а риск разрыва подошвенной фасции, вероятно, не стоит того, чтобы большинство бегунов получили облегчение на месяц от инъекции кортикостероидов. Ионофорез, особенно уксусной кислоты, может стать более безопасной и эффективной альтернативой инъекциям кортикостероидов, но существует только одно исследование, изучающее долгосрочные эффекты ионофореза. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия — еще один новый метод лечения хронических заболеваний, дающий многообещающие первые результаты, но не имеющий информации о долгосрочных результатах и рисках.
Манипуляции с мягкими тканями, либо с помощью простых методов, таких как прокатывание мяча для гольфа, либо с помощью таких процедур, как техника Graston и техники активного релиза, имеют некоторую поддержку среди бегунов и даже медицинских специалистов, но не были подтверждены никакими научными исследованиями.
Увеличение частоты шагов — это очень хороший способ снизить силу удара и скорость ударной нагрузки во время бега. Хотя нет ничего «волшебного» в каденсе 180 шагов в минуту, это хорошая цель для большинства людей. В противном случае просто постарайтесь увеличить частоту шагов примерно на 10%.
Хотя ПФ имеет много общего с хроническими травмами сухожилий, не существует научно обоснованных укрепляющих упражнений для профилактики или лечения травм плантарной фасции. Упражнения для ног, такие как захват полотенца, иногда рекомендуются физиотерапевтами, но они являются крайне недостаточными, учитывая величину нагрузки, которую плантарная фасция испытывает на себе во время ходьбы и бега. Силовые упражнения, которые успешно лечат дегенеративные повреждения сухожилий, являются целенаправленными, эксцентрическими и включают прогрессивные и тяжелые нагрузки. Будущие исследования должны изучить влияние укрепления внутренних и внешних мышц стопы на растяжение подошвенной фасции и способы использования связи между хроническими травмами сухожилий и ПФ; эти исследования могут открыть двери для специфических упражнений для стопы или для занятий босиком или в минималистической обуви в качестве стратегии контролируемой нагрузки на своды. Однако до тех пор, пока эти исследования не будут проведены, есть основания полагать, что занятия босиком или в минималистической обуви ухудшат, а не улучшат течение ПФ. Укрепление икроножных мышц может быть полезным, так как в одном исследовании слабость икроножных мышц была связана с ПФ у спортсменов. Хотя переход на удар передней или средней частью стопы может снизить силу удара и скорость нарастания нагрузки, это также увеличит нагрузку на ахилл и икроножные мышцы, что, в свою очередь, увеличит нагрузку на плантарную фасцию, что делает конечный результат неясным. Модуляция частоты шагов, скорее всего, несет в себе меньший риск осложнений.
Парадоксально, но, несмотря на объем этой статьи и множество ссылок на исследования, ПФ все еще остается не совсем ясной проблемой. В настоящее время, поскольку не существует строго проверенного протокола, лучшим методом лечения, вероятно, является комбинация всех успешных методов лечения. Если вы будете активно лечить ПФ на ранних стадиях с помощью охлаждения, ношения поддерживающей обуви, использования тейпа по Dye, растяжки икроножных мышц, хамстрингов и плантарной фасции, ношения носков Strassburg на ночь, катания мяча для гольфа, использования стандартных ортезов и увеличения частоты шагов при возвращении к бегу, вам, возможно, не придется прибегать к более интенсивным, продвинутым и дорогим методам лечения, таким как ионофорез, техника Graston или техники активного релиза, индивидуальные ортезы или ЭУВТ. Пока не разработаны более совершенные и комплексные протоколы лечения, лучшая стратегия — это начать лечение как можно раньше, используя наиболее эффективные и проверенные методы.