В последние годы, особенно в сфере социальных медиа, было много негативной информации, направленной на подходы к ведению пациентов с мышечно-скелетной болью, которые включают постуральную и/или двигательную тренировку.
Критика обычно основывается на двух основных утверждениях:
- Постуральная и/или двигательная тренировка приводит к чрезмерной настороженности и избегающему поведению.
- Наше тело достаточно крепкое и легко приспособится к любому сценарию распределения нагрузки.
Я бы, конечно, согласилась с тем, что существуют потенциальные неблагоприятные эффекты, связанные со здоровьем и физическими упражнениями, что заставляет людей верить, что существует только одна «правильная» постура, или сознательно поддерживать какую-то неэффективную форму активного сокращения мышц. Однако мы не можем полностью игнорировать влияние нагрузок, возникающих во время длительного пребывания в одной позе или повторяющихся движений. Мы все подвержены влиянию гравитации, и то, как мы позиционируем наши сегменты тела относительно гравитационных сил, сильно влияет на распределение нагрузок (часто непропорционально) по нашим костям, суставам и мягким тканям. Приводит ли эта непропорциональная или чрезмерная нагрузка к повреждению тканей, боли или дисфункции — это другой вопрос. В развитии патологии, как правило, участвуют несколько факторов, причем для каждого человека будет своя комбинация.
Друзья, совсем скоро состоится семинар «Сколиоз: виды, причины, лечение». Узнать подробнее…
Существует также общепринятая связь между болью и патологией.
- Местная тканевая патология и воспаление связаны с ноцицепцией.
- Локальная патология тканей и воспаление могут рассматриваться как важный фактор развития боли.
Хотя боль и патология не очень хорошо коррелируют, из этого совсем не следует, что местная патология и ноцицепция не имеют отношения к управлению болью, особенно если боль сочетается с необратимой патологией, например, такой как дегенеративные изменения суставов. Предоставление целенаправленных рекомендаций по управлению нагрузкой, включая постуральную и двигательную тренировки, а также достоверной информации не обязательно вызовет сверхосторожность, но вместо этого может привести к быстрым изменениям в плане боли, функции, самоэффективности и качества жизни некоторых людей.
Что же касается утверждения о том, что организм крепок и просто адаптируется к преодолению любого сценария нагрузки… всегда будет предел тому, к чему тело может адаптироваться, и этот предел будет варьироваться у каждого человека. Это будет зависеть от многих других факторов – генетики, морфологии, наличия сопутствующих заболеваний, состояния опорно-двигательного аппарата, истории предшествующих травм и т.д. Обычно к аргументу «наше тело достаточно крепко» прилагается некий пример хорошо подготовленного элитного спортсмена с плохой биомеханикой. Это совсем не означает, что декондиционированный пациент, находящийся перед нами в клинике, с генетической и морфологической предрасположенностью и историей прошлых травм, должен быть в состоянии просто «адаптироваться» к неблагоприятным сценариям нагрузки, вызванным его постуральными или двигательными особенностями.
Управление нагрузкой в настоящее время является общепринятой стратегией для ведения пациентов с мышечно-скелетной болью. Если проблема заключается просто в тренировочной ошибке – слишком много или слишком рано, – то, конечно, снижение тренировочной нагрузки и последующее ее постепенное наращивание (с учетом времени адаптации) является подходящим решением. Однако, если относительная перегрузка подкреплена привычными устойчивыми или повторяющимися нагрузками, которые стали частью естественной постуральной и двигательной модели или спортивной техники, проблема вряд ли будет решена в долгосрочной перспективе путем простой разгрузки и последующей постепенной загрузки задействованных структур.
Пример пациентки с проблемой тазобедренного сустава
Давайте рассмотрим конкретный пример, связанный с проблемой тазобедренного сустава. Перед нами молодая женщина, которая испытывает боль в передней части бедра на фоне легкой дисплазии вертлужной впадины. Ее боль усиливается при длительном стоянии и ходьбе, особенно при ходьбе в быстром темпе или в течение 30 и более минут. Она стремится сделать свои 10 000 шагов в день, что обычно включает в себя 30-45-минутную прогулку, но обнаруживает, что если она долго стоит на ногах в течение дня, ночью у нее начинает болеть тазобедренный сустав. При осмотре вы замечаете, что она имеет нарушение постуры по типу круглой спины, и, в частности, задний наклон и переднюю трансляцию таза. Также у нее положительны тесты на наличие внутрисуставного источника ноцицепции.
Какое влияние такое положение таза может оказывать на передние структуры тазобедренного сустава?
Хотя некоторые говорят, что наша постура в положении стоя не имеет никакого отношения к динамической функции, на мой взгляд, положение таза в положении стоя может сильно влиять на механику бедер во время ходьбы. В своей клинической практике я еще никогда не видела человека, который бы, имея круглую спину, стоял с задним наклоном таза, а ходил с передним.
Как ходьба с круглой спиной влияет на кинематику и распределение сил в тазобедренном суставе?
Согласно исследованию Lewis и Sahrmann (2010), ходьба с круглой спиной приводила к более высокому пиковому углу разгибания бедра и более высокому моменту сгибания бедра (чтобы противостоять более высоким силам, связанным с разгибанием бедра) по сравнению с естественной позой. В предыдущих исследованиях эти же авторы установили, что увеличение угла разгибания бедра на 2° приводит к очень значительному увеличению нагрузки на передней части тазобедренного сустава (примерно на 20% от массы тела). Таким образом, ходьба с круглой спиной (с задним наклоном и передней трансляцией таза), может играть ключевую роль в увеличении угла разгибания тазобедренного сустава и увеличении нагрузки на его передней части.
Может ли изменение положения таза во время ходьбы влиять на интенсивность боли и функцию?
Для пациентов с болью в передней части тазобедренного сустава, которые ходят с круглой спиной и/или чрезмерным разгибанием тазобедренного сустава, уменьшение разгибания тазобедренного сустава за счет изменения положения таза и/или длины шага может иметь заметный и непосредственный эффект на боль и функцию. Для таких пациентов может оказаться полезной программа упражнений, ориентированных на устранение мышечных нарушений и улучшения динамической поддержки передней части тазобедренного сустава. Однако, если не учитывать особенности постуры и ходьбы, вряд ли будут достигнуты долгосрочные изменения только посредством упражнений. Это связано с тем, что большинство людей перестанет выполнять свою программу тренировок, как только будет достигнуто кратковременное облегчение боли. Таким образом, Постуральная и двигательная тренировки могут иметь заметный и длительный положительный эффект.
Источник: Dr Alison Grimaldi. Standing Posture, Hip Joint Loads & The Management of Hip Pain.
