Сухожилия сгибателей могут быть повреждены при глубоком порезе (серьезный порез может также повредить окружающие структуры, такие как нервы и сосуды). Во многих случаях повреждение, кажущееся простым, если смотреть снаружи, оказывается более сложным, если смотреть изнутри. Серьезный порез, травмирующий сухожилия, означает, что сгибание пальца (пальцев) будет невозможным.
Наш Telegram-канал: https://t.me/kinesiopro
Повреждения сухожилий сгибателей — это травматическое состояние, классифицируемое по зоне повреждения (зона 1 дистальнее места прикрепления поверхностного сгибателя пальцев, зона 2 — от поверхностного сгибателя пальцев до дистальной ладонной складки, зона 3 — ладонь, зона 4 — канал запястья, зона 5 — от канала запястья до предплечья).
- Основные понятия в восстановлении одинаковы для разных зон.
- Расположение повреждения напрямую влияет на потенциал заживления.
Среди сухожилий, которые могут быть задеты, выделяют:
- Длинный сгибатель большого пальца кисти (сгибание кончика большого пальца).
- Глубокий сгибатель пальцев кисти (сгибание пальцев).
- Поверхностный сгибатель пальцев кисти (сгибание среднего сустава каждого пальца).
- Локтевой сгибатель запястья.
- Лучевой сгибатель запястья.
Клиническая картина
В зависимости от области повреждения, могут наблюдаться следующие симптомы:
Читайте также статью: Синдром запястного канала.
- Потеря силы активного сгибания или движения поврежденных пальцев.
- Боль при попытке согнуть палец.
- Отечность.
- Болезненность.
Диагностические процедуры
Рентгенограмма — может обнаружить связанный с повреждением перелом. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — используется при подозрении на глубокие порезы.
Оценка результатов
- Оценка силы захвата.
- DASH — ограничения способностей плеча и руки.
- Измерения гониометром.
Объективное обследование
- Понаблюдайте за положением руки в состоянии покоя и оцените положение пальцев.
- Обратите внимание, что признаки неправильного выравнивания могут указывать на лежащий в основе перелом.
- Оцените целостность кожи, т.к. это поможет локализовать потенциальные места повреждения сухожилия.
- Ищите доказательства наличия травматической артротомии.
Оценка амплитуды движений
- Пассивное сгибание и разгибание кисти позволяет оценить эффект тенодеза.
- Обычно разгибание запястья приводит к пассивному сгибанию пальцев в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и дистальных межфаланговых суставах.
- Сочетание разгибания в проксимальном межфаланговом или дистальном межфаланговом суставах с разгибанием запястья указывает на разрыв сгибателя сухожилия.
- Активное сгибание проксимального межфалангового и дистального межфалангового суставов тестируется изолированно для каждого пальца.
Нейрососудистая оценка
Это важный аспект оценки, учитывая очень близкое расположение сгибателей сухожилий к сосудисто-нервным пучкам пальцев.
Хирургическое лечение (восстановление сухожилий)
Разрезанные сухожилия сами по себе не заживают, натяжение в сухожилии приводит к тому, что его разрезанные концы отделяются, иногда на несколько сантиметров. Без хирургического вмешательства, нет перспективы восстановления движений, которые были утрачены. Восстановление может проводиться под общей или местной анестезией (инъекция местного анестетика в плечо). Рана расширяется, чтобы можно было найти порезанные концы сухожилия и соединить их швами. По окончании операции рука и предплечье иммобилизируются гипсовой шиной, которая накладывается поверх повязок, при этом запястье и пальцы руки находятся в слегка согнутом положении, чтобы защитить место операции.
Физическая терапия
Цель любой программы реабилитации — обеспечить постепенно нарастающий контролируемый стресс, который стимулирует дифференцированное скольжение сухожилий и контролирует раннее депонирование коллагена; помогает укрепить место проведения операции; избежать образования адгезии, расхождения швов или повторного разрыва. На моделях животных было показано, что движение и натяжение, в конечном счете, увеличивают силу. Появились специфические программы, включающие комбинацию пассивных и активных упражнений для восстановления амплитуды движений.
Ранняя физическая терапия и шинирование после восстановления сухожилий сгибателей очень важны для
- улучшения заживления сухожилия;
- увеличения прочности на растяжение;
- уменьшения формирования адгезии;
- Раннего восстановления функций, уменьшения тугоподвижности и деформации.
После оптимизации восстановления команда терапевтов работает вместе с хирургом, чтобы выбрать план реабилитации, который защищает поврежденное место, но в то же время помогает поддерживать скольжение сухожилия. Существует 3 типа программ реабилитации, разработанных для восстановленных сухожилий сгибателей: отсроченная мобилизации, ранняя пассивная мобилизация или ранняя активная мобилизация. Первая часть процесса — убедиться в том, что была проведена тщательная оценка.
Физиотерапевтические протоколы
- Иммобилизация:
- Показана детям и некомплаентным пациентам.
- Шины/лангетки накладываются на запястье и пястно-фаланговые суставы в положении флексии, при этом межфаланговые суставы находятся в положении разгибания.
- Раннее пассивное движение:
- Протокол Duran: малая сила и малая экскурсия; активное разгибание пальцев с пассивным сгибанием пальцев с ассистенцией пациента и статичной шины.
- Протокол Kleinert: малая сила и малая экскурсия; активное разгибание пальцев с динамическим пассивным сгибанием пальцев при помощи шины.
- Синергетическая шина Mayo: малая сила и большая экскурсия сухожилия; добавляется активное движение запястья, которое в наибольшей степени увеличивает подвижность сухожилия сгибателей.
- Раннее активное движение:
- Умеренная сила и потенциально высокая экскурсия.
- Дорсальная блокирующая шина, ограничивающая разгибание запястья.
- Выполнение пальцами упражнений «поставь и удержи».
Не следует четко следовать всем директивам. Многие факторы влияют на терапевтические решения, что зависит от заживления сухожилия, наличия отека и адгезии сухожилия. Эти факторы могут помочь в руководстве восстановительным процессом и стимулировать функциональный диапазон движения, безопасно мобилизовать восстановленные сухожилия и предотвратить расхождение, разрыв и или образование спаек.
Кистевая терапия
Кистевой терапевт обычно заменяет гипсовую шину легким пластиковым ортезом и начинает проводить программу упражнений через несколько дней после операции. Терапевтическая программа после восстановления сухожилия чрезмерно важна и, по крайней мере, настолько же важна, как сама операция, поэтому жизненно важно четко следовать указаниям терапевта. Целью является поддержание движения сухожилия в туннеле, чтобы предотвратить его «прилипание» к стенкам канала, но при этом необходимо избегать повреждения восстановленного сухожилия.
Лангету обычно носят в течение пяти-шести недель, после чего разрешается постепенно возвращаться к обычному использованию руки. Однако, сухожилие не набирает свою полную силу в период до трех месяцев после операции, а его подвижность может медленно улучшаться до шести месяцев после операции.
Осложнения
- Повреждение восстановленного сухожилия. Обычно это происходит практически сразу, т.к. в начальный период сухожилие находится в самом нестабильном состоянии. Пациент может почувствовать «щелчок», когда восстановленное сухожилие разрывается, или просто замечает, что палец не сгибается так, как сгибался раньше.
- Сухожилие прилипает к окружающим тканям и не скользит в канале. Пальцы можно двигать только с помощью другой руки (пассивное движение), но он не двигается самостоятельно (активное движение). Может помочь дополнительный курс мануальной терапии. В некоторых случаях операция по высвобождению сухожилия из рубцовой ткани (тенолиз) может улучшить подвижность, но полная амплитуда движений может не восстановиться.