Синдром запястного канала

Карпальный туннельный синдром или синдром запястного канала — это компрессионная невропатия срединного нерва, возникающая в месте его прохождения через запястный канал.  

• Это самая распространенная компрессионная невропатия. Женщины страдают чаще.
• Ранними симптомами являются боль, онемение и парестезии. Симптомы возникают в большом, указательном, среднем пальцах и лучевой половине безымянного пальца. Они часто усиливаются ночью. Боль может распространяться проксимально на предплечье. По мере прогрессирования заболевания появляются слабость в кисти, нарушение мелкой моторики, неловкость и атрофия мышц тенара.
• Диагностика не составляет трудностей, пациенты обычно хорошо отвечают на лечение. 

Мы рекомендуем

Клиника реабилитационной медицины

Мы лечим травмы в короткие сроки с минимальным количеством визитов очно и онлайн

Перейти

Перейти

Этиология

Синдром запястного канала развивается, когда давление в запястном канале повышается и возникает поражение срединного нерва. Факторами риска являются генетическая предрасположенность, травма чрезмерного использования или просто травма, ожирение, беременность, ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания, эндокринные и метаболические нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз, акромегалия), амилоидоз.  

Идиопатическая форма чаще встречается у женщин 40-60 лет, нередко с обеих сторон. Она связана с невоспалительным фиброзом и утолщением синовиальной оболочки сухожилий сгибателей.

Эпидемиология

Распространенность карпального туннельного синдрома составляет 6,3-11,7% в зависимости от того, как определяют случай. Согласно исследованию Atroshi и соавт. (1999), данная проблема есть примерно у каждого пятого человека с типичными жалобами на кисть, а изменения на ЭНМГ без клиники не равнозначны диагнозу.

Пик заболеваемости приходится на трудоспособный средний возраст, чаще страдают женщины (соотношение женщин и мужчин 2-5:1). 

Клинически значимая анатомия 

Запястный канал — это нерастяжимый костно-фиброзный туннель. Его ладонную стенку или «крышу» образует поперечная связка запястья (flexor retinaculum), а дно и боковые стенки — кости запястья. Через канал проходят срединный нерв и девять сухожилий сгибателей (четыре сухожилия глубокого сгибателя пальцев, четыре сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, сухожилие длинного сгибателя большого пальца). 

Ладонная кожная ветвь срединного нерва отходит проксимальнее канала и проходит над связкой. Поэтому чувствительность кожи тенара при синдроме запястного канала обычно сохранена. Это важный признак для дифференциальной диагностики с более проксимальным поражением (например, как при синдроме круглого пронатора).

Патофизиология 

Многие причины сводятся к двум механизмам, которые ведут к компрессии:

• канал становится меньше (последствия травмы, остеоартрит, акромегалия);
• содержимого канала становится больше (внутри появляются ганглии или опухоли, происходит отложения амилоида, гипертрофия синовиальной оболочки при ревматоидном артрите).

Возникает порочный круг: давление внутри запястного канала растет, венозный отток затрудняется, усиливается отек, нарушается внутриневральная микроциркуляция. Затем повреждаются миелин, а позже и аксон. Повторяющиеся тракционные нагрузки дополнительно травмируют нерв. 

Периферическая и центральная сенситизация

Современные данные характеризуют карпальный туннельный синдром не только как локальную невропатию, но и как состояние с периферической и центральной сенситизацией. 

Клиническая картина

Заболевание обычно начинается постепенно. 

Типичные признаки:

• ночные и утренние парестезии, от которых пациент просыпается;
• усиление симптомов при статическом захвате (удержание телефона, руля автомобиля или книги);
• облегчение наступает, если встряхнуть кистью;
• со временем онемение становится постоянным, может появиться жгучая боль;
• на поздней стадии присоединяется слабость отведения и противопоставления большого пальца и атрофия тенара, могут выпадать предметы из рук.

Атрофия тенара и постоянное онемение говорят о выраженной компрессии нерва. 

Дифференциальная диагностика

Нужно учитывать все состояния, которые могут вызвать дисфункцию срединного нерва, плечевого сплетения, корешков C6-C7 или поражение центральной нервной системы.

Синдром запястного канала и шейная радикулопатия могут сочетаться (double crush syndrome или синдром двойного сдавления). Это стоит учитывать, если результат лечения не очень.

Диагностика

Согласно руководству AAOS, запястный туннельный синдром — это клинический диагноз. При типичной картине (CTS-6) можно не использовать УЗИ и ЭНМГ. 

CTS-6 складывается из шести признаков:

• онемение в зоне срединного нерва;
• ночное онемение;
• слабость или атрофия тенара;
• положительный симптом Тинеля;
• положительный тест Фалена;
• потеря способности различения двух точек.

Инструментальные методы диагностики

• ЭНМГ и УЗИ. Нужны, если диагноз неясен. Или при подозрении на рецидив и перед операцией в нетипичных случаях.
• МРТ и нейродинамическое тестирование верхней конечности (ULNT). Для диагностики синдрома карпального канала их применять не стоит. У ULNT низкая специфичность по сравнению с ЭНМГ.
• Рентгенография. Помогает при подозрении на костную патологию или остеоартрит. 

Провокационные тесты

• Тест Фалена. Максимальное сгибание запястий тыльными поверхностями друг к другу в течение 60 секунд. 
• Обратный тест Фалена (руки, сложенные в молитве). Разгибание запястий ладонями друг к другу в течение 60 секунд.
• Тест компрессии запястного канала (Durkan). Давление над каналом около 30 секунд.
• Симптом Тинеля. Поколачивание над каналом. Используется часто, но в отдельности слабо информативен. Тест считается положительным, если воспроизводятся парестезии (как и в случае других вышеупомянутых тестов).
• Тест квадрата запястья. Отношение передне-заднего размера запястья к поперечному больше 0,7 считают фактором риска.
• Scratch collapse test. Кратковременное снижение мышечного сопротивления после раздражения кожи в месте прохождения срединного нерва через запястный канал.    

Ни один тест сам по себе не ставит диагноз. Ценность имеет их сочетание в рамках CTS-6.

Шкалы оценки исходов

• Бостонский опросник (BCTQ) с двумя подшкалами: тяжесть симптомов (SSS) и функциональный статус (FSS).  
• DASH и QuickDASH.
• Patient Evaluation Measure (PEM).

Лечение синдрома запястного канала

Консервативное лечение включает: 

• обучение и модификацию нагрузки (пациенту необходимо объяснить связь симптомов с положением кисти, например, некоторым людям стоит избегать длительного крайнего сгибания и разгибания, статического захвата);
• ночное шинирование в нейтральном положении (метод первой линии при легкой и умеренной форме заболевания);
• мануальное воздействие + домашние упражнения на скольжение сухожилий и нерва;
• инъекция глюкокортикоида (если одного введения недостаточно, то показано хирургическое лечение).

Руководство AAOS не рекомендует следующие методы:

• Не лучше плацебо или контроля: иглоакупрессура, тепловая и магнитотерапия, фонофорез, пероральные диуретики и НПВП, витамин B6, противосудорожные препараты.
• Не дают долгосрочного эффекта: пероральные глюкокортикоиды, гиалуроновая кислота, гидродиссекция, кинезиотейпирование, лазер, грязелечение, ударно-волновая терапия, импульсная радиочастотная терапия, ультразвук, массаж, озонотерапия, PRP-инъекции, местные средства. 

Хирургическое лечение

Декомпрессию (рассечение поперечной связки запястья) проводят при умеренных и тяжелых симптомах, атрофии тенара или неэффективности консервативного лечения. Обычно это мини-открытая или эндоскопическая декомпрессия (дают одинаковые результаты по оценке пациентов). Можно оперировать под местной анестезией без седации. 

В послеоперационном периоде для обезболивания используют НПВП и/или Парацетамол. Рекомендуются активные движения пальцами сразу после операции, постепенное возвращение к нагрузкам. Пациентов следует обучать уходу за рубцом. 

Заключение

Консервативное лечение синдрома карпального канала оправдано при непостоянных и медленно нарастающих симптомах, а также при обратимых причинах, например, при беременности. Пациента нужно предупредить, что доказательства эффективности большинства физических методов ограничены. Лучший результат в долгосрочной перспективе дает только операция. Длительная выраженная компрессия может привести к необратимым изменениям нерва и ухудшить результат лечения.