Синдром запястного канала

Синдром запястного канала (СЗК) или карпальный туннельный синдром — это компрессионная невропатия, вызванная сдавлением срединного нерва в месте его прохождения через запястный канал. 

  • Это самая распространенная компрессионная невропатия, составляющая 90% всех невропатий.
  • Ранние симптомы СЗК включают боль, онемение и парестезии.
  • Симптомы могут проявляться некоторой вариабельностью в большом, указательном, среднем пальцах и лучевой половине (сторона большого пальца) безымянного пальца.
  • Боль также может распространяться вверх по пораженной руке. При дальнейшем прогрессировании заболевания может наблюдаться слабость кисти, нарушение мелкой моторики, неловкость и атрофия мышц тенара. 

Диагностика не составляет трудностей, а пациенты могут хорошо реагировать на лечение, но пока еще не определены наилучшие способы интеграции клинической, функциональной и анатомической информации для выбора вариантов лечения. 

Клинически значимая анатомия

Запястный канал образован нерасширяемой костно-фиброзной стенкой, которая образует туннель, защищающий срединный нерв и сухожилия сгибателей. Поперечная связка запястья (flexor retinaculum) составляет верхнюю границу, а кости запястья — нижнюю границу канала.

Таким образом, запястный канал включает срединный нерв и девять сухожилий сгибателей.

Читайте также статью: Повреждение сухожилий сгибателей.

Сухожилия сгибателей включают в себя: 

  • четыре сухожилия глубоких сгибателей пальцев;
  • четыре сухожилия поверхностных сгибателей пальцев;
  • одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. 

Этиология

СЗК возникает в результате повышения давления в запястном канале и последующего сдавливания срединного нерва. Наиболее распространенными причинами являются генетическая предрасположенность, история повторяющихся движений запястья, таких как набор текста на клавиатуре, а также ожирение, аутоиммунные заболевания, например, ревматоидный артрит, и беременность.

Эпидемиология

Распространенность СЗК оценивается в 2.7-5.8% от общей численности взрослого населения, при этом пожизненная заболеваемость составляет 10-15%, в зависимости от профессионального риска.

СЗК обычно возникает в возрасте 36-60 лет и чаще встречается у женщин (соотношение женщин и мужчин 2-5:1).

Патофизиология

Существует широкий спектр причинных патологий, сходящихся на двух механизмах заболевания, оба из которых приводят к компрессии. 

Уменьшение размеров запястного канала вызвано такими состояниями, как:

  • травма чрезмерного использования (считается наиболее распространенной ассоциацией) или просто травма;
  • остеоартрит;
  • акромегалия. 

Про растяжение запястью можно почитать здесь.

Патологические состояния, приводящие к увеличению содержимого запястного канала:

  • массы, например, ганглиозные кисты, первичные опухоли оболочек нервов.
  • осаждение инородного материала, например амилоида;
  • гипертрофия синовиальной оболочки при ревматоидном артрите.

В целом патофизиология СЗК является результатом сочетания компрессионных и тракционных механизмов.

  • Компрессионный элемент патофизиологии включает в себя патологический цикл повышенного давления, затруднение общего венозного оттока, усиление местного отека и нарушение интраневральной микроциркуляции срединного нерва. Дисфункция нерва нарастает, а нарушение структурной целостности самого нерва еще больше распространяет дисфункциональную среду — миелиновая оболочка и аксон накапливают повреждения, а окружающие соединительные ткани воспаляются и теряют нормальную физиологическую защитную и поддерживающую функцию.
  • Повторяющиеся тракция и движения запястья усугубляют негативное влияние окружающих структур, еще больше травмируя нерв. Кроме того, любое из девяти сухожилий сгибателей, проходящих через запястный канал, может воспалиться и сдавить срединный нерв.

Идиопатический синдром запястного канала

  • Идиопатические случаи чаще встречается у женщин (65-80%) в возрасте от 40 до 60 лет; в 50-60% случаев поражение является двусторонним. 
  • Риск двустороннего поражения увеличивается в зависимости от длительности симптомов.
  • Идиопатическая СЗК коррелирует с гипертрофией синовиальной оболочки сухожилий сгибателей, вызванной дегенерацией соединительной ткани, а также сосудистым склерозом, отеком и фрагментацией коллагена. Считалось, что гистологические изменения наводят на мысль о динамических факторах, таких как повторяющиеся движения.

Клиническая картина

Начало заболевания обычно постепенное с покалыванием или онемением в зоне иннервации срединного нерва. Пациенты могут заметить обострение симптомов при статическом захвате предметов, таких как телефон или рулевое колесо, а также ночью или ранним утром. Многие пациенты сообщают об улучшении симптомов после встряхивания или взмахов рукой.

По мере прогрессирования заболевания ощущение покалывания или онемения может стать постоянным, и пациенты могут жаловаться на жгучую боль. Конечными симптомами являются слабость и атрофия мышц тенара. Эти комбинированные симптомы расстройства чувствительности и слабости могут привести к жалобам на неловкость и потерю силы захвата, что будет выражаться в падении вещей. 

Дифференциальная диагностика

В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать все состояния, которые потенциально могут вызвать дисфункцию срединного нерва, плечевого сплетения, С5-8 нервных корешков или центральной нервной системы.

Возможные дифференциальные диагнозы СЗК включают:

  • сдавление срединного нерва на другом уровне;
  • синдром круглого пронатора;
  • передний межкостный синдром;
  • повреждение нервных окончаний на ладони;
  • цервикобрахиальный синдром.

Диагностические процедуры

Ультразвук и МРТ — это два метода визуализации, которые лучше всего подходят для исследования компрессионных синдромов. Наряду с непосредственной визуализацией прямых причин и вариантов анатомического строения распознавание патологических МРТ-паттернов от мышц может указывать на пораженный нерв.

Электромиография и исследования нервной проводимости являются основой для постановки диагноза СЗК. Другие клинические или специальные обследования не подтверждают СЗК, но помогают исключить другие заболевания. Эти результаты могут побудить к электромиографии и исследованию нервной проводимости. Рентгенологические исследование рекомендуется для исключения других причин боли в запястье, таких как артрит или костная патология. 

Оценочные шкалы 

Существует несколько анкет, доступных для определения показателей исхода при СЗК.

  • Бостонский опросник по оценке тяжести СЗК (BCTQ).
  • Опросник ограничения руки, плеча и кисти (DASH). 
  • Опросник клиники Brigham and Women’s.
  • Шкала оценки состояния пациента (PEM). Это опросник, проводимый самостоятельно, с помощью интервью или по телефону для оценки физического здоровья. Он состоит из 3 компонентов (мнение пациента об оказании медицинской помощи, профиль здоровья рук, общая оценка) и в общей сложности 18 пунктов, оцененных по 7-балльной шкале. Низкие баллы указывают на положительные результаты. Hobby и соавт. обнаружили, что этот инструмент является действительным и надежным и обладает хорошей чувствительностью. 

Физический осмотр

Может включать в себя тестирование на предмет сенсорных и моторных нарушений. Существует несколько специальных тестов с различной степенью чувствительности и специфичности.

  • Наиболее достоверным является тест на сжатие запястья. Это делается путем приложения сильного давления непосредственно над запястным каналом в течение 30 секунд. Тест считается положительным, если воспроизводятся парестезии, боль или другие симптомы.
  • Тест квадрата — это оценка риска развития СЗК. Тест считается положительным, если отношение толщины запястья, деленное на ширину запястья, больше 0.7.
  • Другой тест — это пальпаторная диагностика. В этом тесте врач исследует мягкие ткани над срединным нервом на предмет механического ограничения. 
  • Обратный тест Фалена или расположение кистей «в молитве» выполняется, когда пациент разгибает оба запястья, помещая ладонные поверхности обеих рук друг относительно друга на одну минуту (как будто молится). Тест считается положительным при появлении симптомов.  
  • Тест Фалена или расположение кистей «в обратной молитве» выполняется, когда пациент полностью сгибает запястья, располагая дорсальные поверхности обеих кистей друг относительно друга на одну минуту. Тест считается положительным, когда воспроизводятся симптомы (онемение, покалывание, боль).
  • Несмотря на низкую чувствительность и специфичность, знак Хоффмана-Тинеля является наиболее часто выполняемым тестом. В этом тесте медицинский работник постукивает непосредственно по запястному каналу, чтобы стимулировать срединный нерв. Как и в вышеописанных тестах, тест считается положительным при воспроизведени симптомов.  

Правила клинического прогнозирования (ПКП), в частности, для карпального туннельного синдрома, являются надежным методом обследования.

Лечение

При выявлении СЗК рекомендуется раннее консервативное лечение.

  • Первоначально пациент должен быть проинструктирован относительно изменения симптомов, связанных с движением запястья. Например, можно позаботиться о правильной эргономике руки, разместив клавиатуру на нужной высоте с целью минимизации сгибания, разгибания, отведения и приведения кисти при наборе текста.
  • По возможности следует рекомендовать уменьшить количество повторяющихся действий, вызывающих симптоматику. 

Нехирургическое лечение включает прием НПВП, диуретиков, витамина В6, а также шинирование / ортезирование кисти. Если это не приносит успеха, можно попробовать использовать пероральные или местные глюкокортикоиды (блокады срединного нерва).

  • При неэффективности указанных мероприятий показано хирургическое вмешательство с целью освобождения срединного нерва в запястном канале (но только после исследования нервной проводимости, показывающих значительную аксональную дегенерацию).
  • Освобождение нерва обычно выполняется хирургом-ортопедом или кистевым хирургом.
  • Эта процедура может быть выполнена как открытым способом, так и эндоскопически.
  • Данная операция считается относительно несложной. Смысл в том, что поперечная связка запястья или удерживаетесь сгибателей рассекается, что позволяет увеличить пространство в запястном канале и уменьшить давление на срединный нерв.
  • Как правило, это не требует длительного пребывания в больнице. 

Физическая терапия

Пациенты с легкими и умеренными симптомами могут эффективно лечиться в условиях первичного звена медицинской помощи. 

Физиотерапевты должны давать таким пациентам рекомендации по модификации своей активности и рабочего места (соблюдение эргономических требований). Для контроля легких симптомов часто достаточно простых изменений в рабочем процессе. 

Друзья, 13-14 февраля в Москве состоится семинар Анны Овсянниковой «Основы анатомии и биомеханики кисти. Заболевания и травмы кисти и пальцев». Узнать подробнее…

Методы мануальной терапии включают мобилизацию мягких тканей, костей запястья и срединного нерва. Также можно выполнять ортезирование. 

Другие методы могут включать ультразвук и терапию электромагнитным полем.

Результаты исследований (варьируются): 

  • Такие физиотерапевтические методы, как чрескожная электростимуляция и ультразвук, оказывают незначительно воздействие в плане сенсорного дефицита. 
  • Доказательства эффективности упражнений и мобилизационных техник ограничены и очень низкого качества.
  • Данные о послеоперационной реабилитации также ограничены. Ни одно из предложенных мероприятий, по-видимому, не имеет преобладающего преимущества.

Заключение

Пациенты могут извлечь выгоду из физиотерапевтического лечения, ориентированного на уменьшение симптомов поражения срединного нерва и функционального улучшения. Это возможно, если

  • Их симптомы непостоянны и не быстро нарастают, или если их этиология СЗКа предполагает возможность ремиссии (например, в случае с беременностью). 
  • Пациенты информируются об отсутствии качественных доказательств эффективности и безопасности терапевтических методов, используемых физиотерапевтами. 

Лечение следует прекратить, если доказано, что оно неэффективно, и следует дать соответствующие рекомендации при выписке, основанные на фактических данных.

Обычно симптомы поражения срединного нерва нарастают в течение длительного периода времени (несмотря на консервативное лечение). Было доказано, что хирургические вмешательства для соответствующих пациентов безопасны и более эффективны, чем любое консервативное вмешательство. Клиницисты должны знать, что постоянное покалывание или онемение обусловлено значительным сдавлением срединного нерва. Длительное существование таких симптомов может привести к необратимым изменениям в структуре нерва, что может негативно сказаться на эффективности хирургического вмешательства и, тем самым, обречь таких пациентов на постоянные симптомы и атрофию мышц тенара. Пациенты должны находится в поле зрения врачей общей практики, чтобы в случае необходимости обсудить варианты хирургического лечения. 

Источник: Physiopedia — Carpal Tunnel Syndrome.