Принципы физической реабилитации

Цель любой реабилитации – восстановить функцию до максимального уровня за кратчайший срок и помочь пациенту вернуться к его обычной деятельности с минимальным риском повторной травмы.

Абсолютный покой и физическая разгрузка могут облегчить симптомы, однако в перспективе они окажут негативное влияние на здоровье пациента, так как приведут к снижению тканевой толерантности и увеличению уязвимости организма.

Понимание того, как именно ткань реагирует на физический стресс и механическую нагрузку, поможет справиться со стабилизацией травмированной ткани и избежать детренированности.

Теория физического стресса

Согласно теории Мюллера и Малуфа (Mueller and Maluf), биологические ткани способны адаптироваться к разным уровням нагрузок, которым подвергаются. Поддержание тканевой толерантности имеет большое значение, так как предотвращает атрофию. Избыточная нагрузка влечет за собой гипертрофию. А чрезмерно высокая нагрузка приводит к повреждению ткани и, возможно, необратимым последствиям. Величина, время и направление приложенных усилий определяют общий уровень воздействия физического стресса. Повреждение может возникнуть в результате высокоинтенсивных нагрузок, испытанных пациентом за короткое время, или среднеинтенсивных нагрузок в течение долгого времени и/или средних, но часто повторяющихся нагрузок.

Гипотеза механотрансдукции

Данная гипотеза предполагает преобразование механического воздействия в структурные изменения на клеточном уровне. Классическим примером этой гипотезы является увеличение толщины и ширины кости в ответ на механическую нагрузку. Независимо от типа нагрузки (будь это ротация, компрессия или растяжение), механическое раздражение стимулирует выброс в кровь различных химических веществ, что в свою очередь приводит к укреплению ткани и улучшению переносимости нагрузки.

Данная гипотеза перекликается с субпринципом закона Вольффа, который гласит, что ткани адаптируются к специфическим нагрузкам, которым подвергаются. К примеру, нагрузка на сжатие приводит к тому, что ткань «обучается» отвечать на данную конкретную силу. На практике это означает, что перед тем, как возвращаться к прежним спортивным занятиям, пациенту после травмы следует подготовить организм к этому специфическому уровню нагрузки и дать тканям время на адаптацию.

Создание физиологического стресса для ткани, в разумных пределах и с достаточным временем на адаптацию, вызывает клеточный ответ, приводящий к укреплению тканей и улучшению их толерантности.

Мобильность и стабильность

Поддержание мобильности во время работы над стабилизацией травмированной ткани – залог успешной реабилитации. Главное здесь – избежать ригидности. Мышечная ригидность относится к содружественному сокращению мышц (совместному сокращению мышц-агонистов и мышц-антагонистов) и возникает в ответ на боль и/или кинезиофобию. Поддержание содружественного сокращения на приемлемом уровне позволяет развиться мобильности, как только уровень нагрузки опустится до минимального.

Влияние боли на движение и двигательный контроль  

Боль оказывает серьезное влияние на наши двигательные стереотипы. К примеру, стремление пациента не использовать травмированную лодыжку может привести к появлению у него анталгической походки. Передвижение небольшими шажками с легкой плантарной флексией может привести к компенсаторной пронации стопы и вальгусу колена, что в целом повлияет на характер нагрузки на ткани.

Другой пример: пациент испытывает боль в нижней части спины во время сгибания, вследствие содружественного сокращения мышцы, выпрямляющей позвоночник. Недостаток сгибания в поясничном отделе он пытается скомпенсировать избыточными движениями в тазобедренных суставах. В дополнение, чрезмерное разгибание в поясничном отделе может привести к увеличению нагрузки на фасеточные суставы и задние отделы межпозвонковых дисков.

Страх перед движением может перерасти в катастрофизацию, что усложнит условия реабилитации. Следовательно, физическим терапевтам следует учитывать центральные механизмы боли и внедрять в реабилитацию механизмы десенсибилизации.

Некоторые аспекты реабилитации

Обучение двигательным навыкам

Обучение движению включает в себя несколько этапов:

1. Приобретение навыка (познавательный этап): дробление функционального движения на несколько простых, повторяемых действий.
2. Усвоение навыка/ассоциативный этап: вспоминание и воспроизведение навыка без предварительной подготовки.
3. Перенос навыка в жизнь/автономный этап: возможность выполнять задание без оглядки на тактику. В идеале мы хотим дойти с пациентом до этой стадии, когда он способен выполнить задание, которое напоминает движение из этапа №1, но отличается от него.

Обучение пациента зависит от того, на каком этапе он находится. На первом этапе дробление целого навыка на отдельные задания используется для устранения внешних воздействий. Такой подход помогает пациенту сфокусироваться на внутренних ощущениях, ради чего мы просим его подумать над целью и механизмом какого-нибудь простого действия, например – над приседанием на одной ноге. Повторение на этой стадии помогает осмыслить навык и далее – присвоить его. На второй и третьей стадиях обучение должно сосредоточиться на внешней стороне дела и быть нацеленным на результат. К примеру, мы можем просить пациента двигаться к определенной цели и выполнять конкретное задание, при этом удерживая туловище впереди коленей. Конечная цель двигательного обучения – перенесение навыка в спортивный процесс или в обычную жизнь. Пациент должен пройти путь от стадии «закрытых заданий» (когда упражнения выполняются в стабильных и хорошо изученных условиях внешней среды) к стадии «открытых заданий», когда задания становятся непредсказуемыми.

Двигательное обучение можно осуществлять с помощью тренировки всего движения или только какой-то одной его части:

• Обучение полному движению – это когда движение изучается с самого его начала и до конца. К примеру, бег — это непрерывное упражнение, где отдельные стадии (первичный контакт, фаза опоры и толчок) следуют друг за другом в строгом порядке и должны изучаться как единое целое.
• Дробное обучение – это когда движение делится на несколько частей и каждое из них отрабатывается отдельно. К примеру, силовое взятие на грудь штанги можно поделить на определенные стадии и изучить их по отдельности, после чего соединить в единое движение.
• Чтобы определить, какой вид обучения больше подходит конкретному пациенту, физическому терапевту следует проанализировать, из скольких сегментов состоит движение, и как эти отдельные сегменты могут повлиять на будущее движение.  

Обратная связь во время двигательного обучения

Обратная связь может быть внутренней или внешней. Внутренняя обратная связь рассматривается как знание механизма выполнения задания, однако она ограничивается внешними условиями и в экстремальных условиях затруднена. Внешняя (дополненная) обратная связь может быть получена с помощью наглядного изображения, использования зеркала, устных наставлений. Правильное выполнение упражнение можно также отстроить руками.

Устная обратная связь имеет цель более полно проинформировать пациента о том, как выполняются упражнения и каких результатов с ними можно добиться.

• Поинтересуйтесь у пациента, какой вид обратной связи для него наиболее удобен.
• Обратная связь также может быть получена с помощью открытых вопросов, которые мотивируют пациентов самостоятельно искать способы решения поставленных перед ними задач. Смысл такого подхода – не перегружать пациентов информацией, а испытать полученные навыки на практике.
• Обратная связь с привязкой по времени также имеет большое значение.
• Постоянная обратная связь не дает возможности пациенту как следует обдумать полученные знания и мешает процессу обучения. Обратная связь во время выполнения упражнения помогает предотвратить проблему в краткосрочной перспективе, однако, по данным исследований, негативно сказывается на навыках двигательного обучения, так как пациент становится зависим от постоянной обратной связи.
• Вместо этого, обратную связь лучше давать в конце тренировки или в случае слишком плохого или слишком хорошего выполнения упражнения. Также имейте в виду, что, если обратная связь дается исключительно по завершению тренировки, это может сделать пациента пассивным в поисках собственных решений двигательный задач. 
• По мере прохождения обучения количество обратной связи должно сокращаться.
• Вместо комментирования каждой отдельной попытки, лучше дать обратную связь по итогам целой серии подходов.
• Реабилитационная программа должна со временем усложняться, чтобы максимально подготовить пациента к его жизненным реалиям и приблизить к его функциональным ожиданиям. На этой стадии можно проводить произвольную тренировку двигательных навыков, к примеру, на неустойчивых поверхностях, с различными утяжелителями и внешними раздражителями.

Реабилитация-перезагрузка

Это такой вид реабилитации, когда тщательно отбираются функциональные упражнения для конкретного пациента с целью улучшения проприорецепции. Планируя программу, мы ставим целью привести пациента к целевым физическим показателям. Адаптированные и постепенно усложняемые упражнения позволяют тканям испытывать нагрузку в соответствии с перечисленными выше принципами.

В основе успешного выполнения учебной программы лежат несколько фундаментальных принципов: гибкость, стабильность, работоспособность (выносливость мышц) и сила. Силовая составляющая позволяет развить большую силу при сравнительно небольших повторениях. Это обеспечивает возможность быстрой акселерации (быстрого развития усилия) и развития эксцентрической силы.

Анализ потребностей

Для определения оптимальной нагрузки, необходимо создать базовый уровень функциональных возможностей пациента. И необходимое условие для понимания функциональных запросов и целей пациента – это общение с ним. Когда мы определяем в уме конкретную цель, нам необходимо применить принцип «обратного мышления», то есть модифицировать эту цель под своего конкретного пациента и воплотить ее с учетом его уровня активности.

Разрабатывая программу реабилитации, определите ее конечную цель, то есть ответьте на вопрос: «К каким видам активности хочет вернуться пациент?». Затем определите, какие физические возможности должны быть у пациента, чтобы достичь этой цели.

Вот детали, которые следует учитывать при создании реабилитационной программы:

• Роль спорта и активных видов деятельности в жизни пациента.
• Общая продолжительность занятий пациента, время и частота отдельных тренировок.
• Общая длительность работы. Является ли она непрерывной или меняется по продолжительности и интенсивности?
• Какие виды деятельности включены? Ходьба, сгибание, подъем, переноска, прыжки, бег, реверсирование, удары ногами, метание?
• Пройденное расстояние и направление движения.
• Контакт, удар или столкновение, необходимые для выполнения движения.
• Ведущие мышечные группы и их действия.
• Амплитуда движения и уровень гибкости.
• Требования к моторным навыкам.

Оценка возможного повреждения тканей, состояния сердечно-сосудистой системы, силы и умения держать равновесие могут помочь предотвратить детренированность пациента. Кроме того, большое значение отводится профилактике повреждения тканей: необходимо исключить любые ситуации, когда это возможно, и не только во время занятий. К примеру, важно учитывать даже то, как пациент спит. Если у него поврежден голеностоп, а спит он под тяжелым одеялом, то он рискует перевести сустав в большую плантарную флексию. В связи с этим мы должны посоветовать ему одевать на ночь носки, либо сменить одеяло на более легкое.

Создание запаса прочности

Запас прочности – это возможность выполнить функцию невзирая на различные обстоятельства. Человек с более высоким запасом прочности и более высоким базовым уровнем толерантности к нагрузкам менее подвержен влиянию существенного увеличения нагрузки. При восстановлении поврежденной ткани, особое внимание следует обратить на создание у тканей толерантности и прочности в самых разных направлениях. К примеру, целенаправленная тренировка одних лишь хамстрингов может привести к ослаблению приводящих мышц, если их тренировка не предусмотрена в программе. Цель состоит в том, чтобы убедиться: запас прочности пациента вырос в достаточном объеме и непредвиденное увеличение нагрузки не навредит тканям.

Управление нагрузками

Как подобрать допустимую безопасную нагрузку для вашего пациента?

• Ответьте на вопрос: «Какое воздействие увеличивает нагрузку и какое – нет?»
• Ограничьте ходьбу/используйте вспомогательные средства/специальную манжету для сухожилия, способную переносить только небольшой вес или небольшое число повторений.
• Сокращайте беговую дистанцию, только если сухожилие пациента начинает его беспокоить спустя 8 км. Полный отказ от бега может вызвать атрофию.
• Определите соотношения силы-скорости и длины-напряжения для мышцы. К примеру, некоторым мышцам, чтобы развить силу, нужна разная длина и разные виды нагрузки. То же самое касается сухожилий.
• Также определите, какая нагрузка необходима, чтобы добиться растяжения, вращения или сжатия.
• При суставных и костных травмах требуется более продолжительное воздействие для компрессионной (осевой) нагрузки. При этом воздействие торсионной и поперечной (боковой) нагрузок лучше свести до минимума.
• Когда начинаете работу со связками, старайтесь избегать чрезмерного напряжения. Со временем вы сможете переходить к упражнениям, направленным на стрессовую нагрузку для них.

Определите все посторонние нагрузки на пострадавшую ткань

• Устраните любой внешний или внутренний негативный фактор, оказывающий влияние на поврежденную ткань.
• Этого можно достичь, предложив пациенту использовать вспомогательные средства для ходьбы, а также с помощью тейпов или бандажа.
• Уберите из программы или модифицируйте упражнения, при которых возрастает нагрузка на поврежденную ткань.
• Может потребоваться изменение двигательного стереотипа.

Как контролировать нагрузку?

В работе с пациентом важно понимать, когда можно переходить к увеличению нагрузки, а когда – вернуться немного назад и снизить ее. Существуют некоторые признаки, по которым можно определить чрезмерную нагрузку или ее недостаточность:

• Увеличение отека мышц, на которые нацелена тренировка, говорит о наличии воспаления из-за сверхнагрузки. Измерьте окружность мышц после занятия, утром и вечером. В идеале отек не должен увеличиваться. Если это произошло и отек не сошел ни вечером, ни следующим утром, значит нагрузка должна быть снижена.

• Для оценки боли используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ, или шкала оценки выраженности болевого синдрома). Пусть пациент оценит боль при выполнении специфического упражнения по шкале от 0 до 10. Если на следующий день оценка упражнения поменяется более чем на 1 балл, значит нагрузка была чрезмерной.
• Скованность, особенно утренняя, является серьезным признаком воспаления. Выявить связь между скованностью и определенным упражнением можно, просто попросив пациента выполнить его после пробуждения (к примеру, полный присед).
• Глобальные нагрузки: приложения для различных устройств и трекеры могут помочь создать отправную точку в реабилитационной программе, от которой далее можно двигаться вперед, к усложнению. Анализ данных пациента позволит разработать программу оптимально и избежать как чрезмерной, так и недостаточной нагрузки.

Увеличение нагрузки

Соблюдение баланса нагрузки

• Очень важно, чтобы начальная нагрузка не была слишком большой, так как в противном случае это приведет к травмированию. С другой стороны, недостаточная нагрузка может обернуться атрофией. Атрофия возникает в течение 5-24 дней в режиме бездействия.
• Важно понимать, как именно ткань реагирует на нагрузку.
• Боль может крайне негативно сказаться на процессе реабилитации, поэтому вы должны хорошо контролировать данный вопрос.

Частота нагрузок

• Соотношение острой и хронической физической нагрузки – это коэффициент, показывающий, какую часть от общего объема тренировок, заложенных в реабилитационную программу, выполнил пациент.  
• Острая физическая нагрузка – это тренировочный объем, выполненный в течение одной недели. Хроническая физическая нагрузка – это среднее значение по острой физической нагрузки, полученное за последние 4 недели. Соотношение между острой и хронической физической нагрузкой демонстрирует, является ли острая рабочая нагрузка больше или меньше, чем общая рабочая нагрузка за предшествующие недели.
• Соотношение острой и хронической рабочей нагрузки равное 0.5 означает, что пациент наполовину закончил программу, рассчитанную на 4 недели.
• Значение 2.0 свидетельствует, что пациент сделал вдвое больше, чем требовалось. Все, что больше 1,5, расценивается как резкий скачок в тренировочном процессе и свидетельствует о риске травмы.
• Пример: пациент с растяжением аддукторов бедра после перерыва на восстановление будет иметь повышенный риск травмирования во время бега, даже если сам бег не будет причинять ему боль.
• Пример: пациент с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава, который на какое-то время находился на постельном режиме из-за простуды, будет иметь повышенный риск по соотношению острой и хронической физической нагрузки, когда вернется к полноценной деятельности. Ему будет необходима специфическая тренировка, которая зависит от его состояния и нагрузки. 

Специализированные тренировки

• Избегайте общей детренированности, поскольку это поставит под угрозу возвращение пациента в спорт.
• Начните с контролируемых упражнений, к примеру упражнений в условиях закрытой кинетической цепи. Пусть выбор зависит от нагрузки, с которой может справиться пациент (приседы, приседания на одной ноге, выпады, зашагивания).
• Постепенно увеличивайте нагрузку, вводите в тренировку упражнения с нестабильной опорой, чтобы проверить способность пациента удерживать равновесие.
• Когда пациент способен переносить разнонаправленную нагрузку на пораженной стороне, переходите к упражнениям с приземлением на две ноги, а также на одну ногу. Таким образом, вы вплотную приблизитесь к тому, чтобы пациент начал бегать. Усложнить эти упражнения можно, добавив препятствия и выполняя их разнонаправленно.
• Важно обеспечить такую нагрузку, чтобы подготовить пациента к реализации его потребностей в спорте и каждодневной активности.

Источник: Physiopedia — Principles of Exercise Rehabilitation.