Адаптивный фитнес | KinesioPro

Принципы физической реабилитации

Цель любой реабилитации – восстановить функцию до максимального уровня за кратчайший срок и помочь пациенту вернуться к его обычной деятельности с минимальным риском повторной травмы.

Абсолютный покой и физическая разгрузка могут облегчить симптомы, однако в перспективе они окажут негативное влияние на здоровье пациента, так как приведут к снижению тканевой толерантности и увеличению уязвимости организма.

Понимание того, как именно ткань реагирует на физический стресс и механическую нагрузку, поможет справиться со стабилизацией травмированной ткани и избежать детренированности.

Теория физического стресса

Согласно теории Мюллера и Малуфа (Mueller and Maluf), биологические ткани способны адаптироваться к разным уровням нагрузок, которым подвергаются. Поддержание тканевой толерантности имеет большое значение, так как предотвращает атрофию. Избыточная нагрузка влечет за собой гипертрофию. А чрезмерно высокая нагрузка приводит к повреждению ткани и, возможно, необратимым последствиям. Величина, время и направление приложенных усилий определяют общий уровень воздействия физического стресса. Повреждение может возникнуть в результате высокоинтенсивных нагрузок, испытанных пациентом за короткое время, или среднеинтенсивных нагрузок в течение долгого времени и/или средних, но часто повторяющихся нагрузок.

Гипотеза механотрансдукции

Данная гипотеза предполагает преобразование механического воздействия в структурные изменения на клеточном уровне. Классическим примером этой гипотезы является увеличение толщины и ширины кости в ответ на механическую нагрузку. Независимо от типа нагрузки (будь это ротация, компрессия или растяжение), механическое раздражение стимулирует выброс в кровь различных химических веществ, что в свою очередь приводит к укреплению ткани и улучшению переносимости нагрузки.

Данная гипотеза перекликается с субпринципом закона Вольффа, который гласит, что ткани адаптируются к специфическим нагрузкам, которым подвергаются. К примеру, нагрузка на сжатие приводит к тому, что ткань «обучается» отвечать на данную конкретную силу. На практике это означает, что перед тем, как возвращаться к прежним спортивным занятиям, пациенту после травмы следует подготовить организм к этому специфическому уровню нагрузки и дать тканям время на адаптацию.

Создание физиологического стресса для ткани, в разумных пределах и с достаточным временем на адаптацию, вызывает клеточный ответ, приводящий к укреплению тканей и улучшению их толерантности.

Мобильность и стабильность

Поддержание мобильности во время работы над стабилизацией травмированной ткани – залог успешной реабилитации. Главное здесь – избежать ригидности. Мышечная ригидность относится к содружественному сокращению мышц (совместному сокращению мышц-агонистов и мышц-антагонистов) и возникает в ответ на боль и/или кинезиофобию. Поддержание содружественного сокращения на приемлемом уровне позволяет развиться мобильности, как только уровень нагрузки опустится до минимального.

Влияние боли на движение и двигательный контроль  

Боль оказывает серьезное влияние на наши двигательные стереотипы. К примеру, стремление пациента не использовать травмированную лодыжку может привести к появлению у него анталгической походки. Передвижение небольшими шажками с легкой плантарной флексией может привести к компенсаторной пронации стопы и вальгусу колена, что в целом повлияет на характер нагрузки на ткани.

Другой пример: пациент испытывает боль в нижней части спины во время сгибания, вследствие содружественного сокращения мышцы, выпрямляющей позвоночник. Недостаток сгибания в поясничном отделе он пытается скомпенсировать избыточными движениями в тазобедренных суставах. В дополнение, чрезмерное разгибание в поясничном отделе может привести к увеличению нагрузки на фасеточные суставы и задние отделы межпозвонковых дисков.

Страх перед движением может перерасти в катастрофизацию, что усложнит условия реабилитации. Следовательно, физическим терапевтам следует учитывать центральные механизмы боли и внедрять в реабилитацию механизмы десенсибилизации.

Некоторые аспекты реабилитации

Обучение двигательным навыкам

Обучение движению включает в себя несколько этапов:

  1. Приобретение навыка (познавательный этап): дробление функционального движения на несколько простых, повторяемых действий.
  2. Усвоение навыка/ассоциативный этап: вспоминание и воспроизведение навыка без предварительной подготовки.
  3. Перенос навыка в жизнь/автономный этап: возможность выполнять задание без оглядки на тактику. В идеале мы хотим дойти с пациентом до этой стадии, когда он способен выполнить задание, которое напоминает движение из этапа №1, но отличается от него.

Обучение пациента зависит от того, на каком этапе он находится. На первом этапе дробление целого навыка на отдельные задания используется для устранения внешних воздействий. Такой подход помогает пациенту сфокусироваться на внутренних ощущениях, ради чего мы просим его подумать над целью и механизмом какого-нибудь простого действия, например – над приседанием на одной ноге. Повторение на этой стадии помогает осмыслить навык и далее – присвоить его. На второй и третьей стадиях обучение должно сосредоточиться на внешней стороне дела и быть нацеленным на результат. К примеру, мы можем просить пациента двигаться к определенной цели и выполнять конкретное задание, при этом удерживая туловище впереди коленей. Конечная цель двигательного обучения – перенесение навыка в спортивный процесс или в обычную жизнь. Пациент должен пройти путь от стадии «закрытых заданий» (когда упражнения выполняются в стабильных и хорошо изученных условиях внешней среды) к стадии «открытых заданий», когда задания становятся непредсказуемыми.

Двигательное обучение можно осуществлять с помощью тренировки всего движения или только какой-то одной его части:

  • Обучение полному движению – это когда движение изучается с самого его начала и до конца. К примеру, бег — это непрерывное упражнение, где отдельные стадии (первичный контакт, фаза опоры и толчок) следуют друг за другом в строгом порядке и должны изучаться как единое целое.
  • Дробное обучение – это когда движение делится на несколько частей и каждое из них отрабатывается отдельно. К примеру, силовое взятие на грудь штанги можно поделить на определенные стадии и изучить их по отдельности, после чего соединить в единое движение.
  • Чтобы определить, какой вид обучения больше подходит конкретному пациенту, физическому терапевту следует проанализировать, из скольких сегментов состоит движение, и как эти отдельные сегменты могут повлиять на будущее движение.  

Обратная связь во время двигательного обучения

Обратная связь может быть внутренней или внешней. Внутренняя обратная связь рассматривается как знание механизма выполнения задания, однако она ограничивается внешними условиями и в экстремальных условиях затруднена. Внешняя (дополненная) обратная связь может быть получена с помощью наглядного изображения, использования зеркала, устных наставлений. Правильное выполнение упражнение можно также отстроить руками.

Устная обратная связь имеет цель более полно проинформировать пациента о том, как выполняются упражнения и каких результатов с ними можно добиться.

  • Поинтересуйтесь у пациента, какой вид обратной связи для него наиболее удобен.
  • Обратная связь также может быть получена с помощью открытых вопросов, которые мотивируют пациентов самостоятельно искать способы решения поставленных перед ними задач. Смысл такого подхода – не перегружать пациентов информацией, а испытать полученные навыки на практике.
  • Обратная связь с привязкой по времени также имеет большое значение.
  • Постоянная обратная связь не дает возможности пациенту как следует обдумать полученные знания и мешает процессу обучения. Обратная связь во время выполнения упражнения помогает предотвратить проблему в краткосрочной перспективе, однако, по данным исследований, негативно сказывается на навыках двигательного обучения, так как пациент становится зависим от постоянной обратной связи.
  • Вместо этого, обратную связь лучше давать в конце тренировки или в случае слишком плохого или слишком хорошего выполнения упражнения. Также имейте в виду, что, если обратная связь дается исключительно по завершению тренировки, это может сделать пациента пассивным в поисках собственных решений двигательный задач. 
  • По мере прохождения обучения количество обратной связи должно сокращаться.
  • Вместо комментирования каждой отдельной попытки, лучше дать обратную связь по итогам целой серии подходов.
  • Реабилитационная программа должна со временем усложняться, чтобы максимально подготовить пациента к его жизненным реалиям и приблизить к его функциональным ожиданиям. На этой стадии можно проводить произвольную тренировку двигательных навыков, к примеру, на неустойчивых поверхностях, с различными утяжелителями и внешними раздражителями.

Реабилитация-перезагрузка

Это такой вид реабилитации, когда тщательно отбираются функциональные упражнения для конкретного пациента с целью улучшения проприорецепции. Планируя программу, мы ставим целью привести пациента к целевым физическим показателям. Адаптированные и постепенно усложняемые упражнения позволяют тканям испытывать нагрузку в соответствии с перечисленными выше принципами.

В основе успешного выполнения учебной программы лежат несколько фундаментальных принципов: гибкость, стабильность, работоспособность (выносливость мышц) и сила. Силовая составляющая позволяет развить большую силу при сравнительно небольших повторениях. Это обеспечивает возможность быстрой акселерации (быстрого развития усилия) и развития эксцентрической силы.

Анализ потребностей

Для определения оптимальной нагрузки, необходимо создать базовый уровень функциональных возможностей пациента. И необходимое условие для понимания функциональных запросов и целей пациента – это общение с ним. Когда мы определяем в уме конкретную цель, нам необходимо применить принцип «обратного мышления», то есть модифицировать эту цель под своего конкретного пациента и воплотить ее с учетом его уровня активности.

Разрабатывая программу реабилитации, определите ее конечную цель, то есть ответьте на вопрос: «К каким видам активности хочет вернуться пациент?». Затем определите, какие физические возможности должны быть у пациента, чтобы достичь этой цели.

Вот детали, которые следует учитывать при создании реабилитационной программы:

  • Роль спорта и активных видов деятельности в жизни пациента.
  • Общая продолжительность занятий пациента, время и частота отдельных тренировок.
  • Общая длительность работы. Является ли она непрерывной или меняется по продолжительности и интенсивности?
  • Какие виды деятельности включены? Ходьба, сгибание, подъем, переноска, прыжки, бег, реверсирование, удары ногами, метание?
  • Пройденное расстояние и направление движения.
  • Контакт, удар или столкновение, необходимые для выполнения движения.
  • Ведущие мышечные группы и их действия.
  • Амплитуда движения и уровень гибкости.
  • Требования к моторным навыкам.

Оценка возможного повреждения тканей, состояния сердечно-сосудистой системы, силы и умения держать равновесие могут помочь предотвратить детренированность пациента. Кроме того, большое значение отводится профилактике повреждения тканей: необходимо исключить любые ситуации, когда это возможно, и не только во время занятий. К примеру, важно учитывать даже то, как пациент спит. Если у него поврежден голеностоп, а спит он под тяжелым одеялом, то он рискует перевести сустав в большую плантарную флексию. В связи с этим мы должны посоветовать ему одевать на ночь носки, либо сменить одеяло на более легкое.

Создание запаса прочности

Запас прочности – это возможность выполнить функцию невзирая на различные обстоятельства. Человек с более высоким запасом прочности и более высоким базовым уровнем толерантности к нагрузкам менее подвержен влиянию существенного увеличения нагрузки. При восстановлении поврежденной ткани, особое внимание следует обратить на создание у тканей толерантности и прочности в самых разных направлениях. К примеру, целенаправленная тренировка одних лишь хамстрингов может привести к ослаблению приводящих мышц, если их тренировка не предусмотрена в программе. Цель состоит в том, чтобы убедиться: запас прочности пациента вырос в достаточном объеме и непредвиденное увеличение нагрузки не навредит тканям.

Управление нагрузками

Как подобрать допустимую безопасную нагрузку для вашего пациента?

  • Ответьте на вопрос: «Какое воздействие увеличивает нагрузку и какое – нет?»
  • Ограничьте ходьбу/используйте вспомогательные средства/специальную манжету для сухожилия, способную переносить только небольшой вес или небольшое число повторений.
  • Сокращайте беговую дистанцию, только если сухожилие пациента начинает его беспокоить спустя 8 км. Полный отказ от бега может вызвать атрофию.
  • Определите соотношения силы-скорости и длины-напряжения для мышцы. К примеру, некоторым мышцам, чтобы развить силу, нужна разная длина и разные виды нагрузки. То же самое касается сухожилий.
  • Также определите, какая нагрузка необходима, чтобы добиться растяжения, вращения или сжатия.
  • При суставных и костных травмах требуется более продолжительное воздействие для компрессионной (осевой) нагрузки. При этом воздействие торсионной и поперечной (боковой) нагрузок лучше свести до минимума.
  • Когда начинаете работу со связками, старайтесь избегать чрезмерного напряжения. Со временем вы сможете переходить к упражнениям, направленным на стрессовую нагрузку для них.

Определите все посторонние нагрузки на пострадавшую ткань

  • Устраните любой внешний или внутренний негативный фактор, оказывающий влияние на поврежденную ткань.
  • Этого можно достичь, предложив пациенту использовать вспомогательные средства для ходьбы, а также с помощью тейпов или бандажа.
  • Уберите из программы или модифицируйте упражнения, при которых возрастает нагрузка на поврежденную ткань.
  • Может потребоваться изменение двигательного стереотипа.

Как контролировать нагрузку?

В работе с пациентом важно понимать, когда можно переходить к увеличению нагрузки, а когда – вернуться немного назад и снизить ее. Существуют некоторые признаки, по которым можно определить чрезмерную нагрузку или ее недостаточность:

  • Увеличение отека мышц, на которые нацелена тренировка, говорит о наличии воспаления из-за сверхнагрузки. Измерьте окружность мышц после занятия, утром и вечером. В идеале отек не должен увеличиваться. Если это произошло и отек не сошел ни вечером, ни следующим утром, значит нагрузка должна быть снижена.
  • Для оценки боли используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ, или шкала оценки выраженности болевого синдрома). Пусть пациент оценит боль при выполнении специфического упражнения по шкале от 0 до 10. Если на следующий день оценка упражнения поменяется более чем на 1 балл, значит нагрузка была чрезмерной.
  • Скованность, особенно утренняя, является серьезным признаком воспаления. Выявить связь между скованностью и определенным упражнением можно, просто попросив пациента выполнить его после пробуждения (к примеру, полный присед).
  • Глобальные нагрузки: приложения для различных устройств и трекеры могут помочь создать отправную точку в реабилитационной программе, от которой далее можно двигаться вперед, к усложнению. Анализ данных пациента позволит разработать программу оптимально и избежать как чрезмерной, так и недостаточной нагрузки.

Увеличение нагрузки

Соблюдение баланса нагрузки

  • Очень важно, чтобы начальная нагрузка не была слишком большой, так как в противном случае это приведет к травмированию. С другой стороны, недостаточная нагрузка может обернуться атрофией. Атрофия возникает в течение 5-24 дней в режиме бездействия.
  • Важно понимать, как именно ткань реагирует на нагрузку.
  • Боль может крайне негативно сказаться на процессе реабилитации, поэтому вы должны хорошо контролировать данный вопрос.

Частота нагрузок

  • Соотношение острой и хронической физической нагрузки – это коэффициент, показывающий, какую часть от общего объема тренировок, заложенных в реабилитационную программу, выполнил пациент.  
  • Острая физическая нагрузка – это тренировочный объем, выполненный в течение одной недели. Хроническая физическая нагрузка – это среднее значение по острой физической нагрузки, полученное за последние 4 недели. Соотношение между острой и хронической физической нагрузкой демонстрирует, является ли острая рабочая нагрузка больше или меньше, чем общая рабочая нагрузка за предшествующие недели.
  • Соотношение острой и хронической рабочей нагрузки равное 0.5 означает, что пациент наполовину закончил программу, рассчитанную на 4 недели.
  • Значение 2.0 свидетельствует, что пациент сделал вдвое больше, чем требовалось. Все, что больше 1,5, расценивается как резкий скачок в тренировочном процессе и свидетельствует о риске травмы.
  • Пример: пациент с растяжением аддукторов бедра после перерыва на восстановление будет иметь повышенный риск травмирования во время бега, даже если сам бег не будет причинять ему боль.
  • Пример: пациент с остеоартритом тазобедренного или коленного сустава, который на какое-то время находился на постельном режиме из-за простуды, будет иметь повышенный риск по соотношению острой и хронической физической нагрузки, когда вернется к полноценной деятельности. Ему будет необходима специфическая тренировка, которая зависит от его состояния и нагрузки. 

Специализированные тренировки

  • Избегайте общей детренированности, поскольку это поставит под угрозу возвращение пациента в спорт.
  • Начните с контролируемых упражнений, к примеру упражнений в условиях закрытой кинетической цепи. Пусть выбор зависит от нагрузки, с которой может справиться пациент (приседы, приседания на одной ноге, выпады, зашагивания).
  • Постепенно увеличивайте нагрузку, вводите в тренировку упражнения с нестабильной опорой, чтобы проверить способность пациента удерживать равновесие.
  • Когда пациент способен переносить разнонаправленную нагрузку на пораженной стороне, переходите к упражнениям с приземлением на две ноги, а также на одну ногу. Таким образом, вы вплотную приблизитесь к тому, чтобы пациент начал бегать. Усложнить эти упражнения можно, добавив препятствия и выполняя их разнонаправленно.
  • Важно обеспечить такую нагрузку, чтобы подготовить пациента к реализации его потребностей в спорте и каждодневной активности.

Источник: Physiopedia — Principles of Exercise Rehabilitation.

Большая ягодичная мышца: анатомия, функции и упражнения

Большая ягодичная мышца – самая большая и самая массивная мышца в теле человека. Среди всех мышц ягодичной области, она расположена наиболее поверхностно. Именно она формирует рельеф ягодичной области и составляет 16% от ее физиологического поперечника.

Размер большой ягодичной мышцы (БЯМ) позволяет ей развивать значительную силу. Мышца развилась из приводящей мышцы бедра, которая до сих пор сохранилась у низших приматов. Развитие функции БЯМ связано с прямохождением и изменениями таза человека. Это одна из основных мышц, разгибающих бедро, с чем и связана ее основная задача — поддержка вертикального положения тела человека.

Волокна большой ягодичной мышцы в основном располагаются перпендикулярно друг другу и идут по направлению мышечной тяги, придавая ей четырехугольную форму и формируя ее внешний вид.

Большая ягодичная мышца покрывает все мышцы ягодичной области, за исключением передней верхней трети средней ягодичной мышцы. Указанная область является безопасной зоной для выполнения внутримышечных инъекций.

Седалищные бугры можно прощупать в глубине нижней части БЯМ. При сгибании бедра нижний край мышцы перемещается выше, обнажая эту область. Именно поэтому нельзя сказать, что вы сидите на вашей большой ягодичной мышце. Вы сидите на бугристости вашей седалищной кости, седалищной сумке, подкожно-жировой клетчатке и коже.

Анатомия

Начало мышцы

  • Задняя ягодичная линия подвздошной кости (наружная поверхность)
  • Дорсальная поверхность крестца и копчика.  
  • Апоневроз мышцы, выпрямляющей позвоночник.
  • Крестцово-бугорная связка.
  • Ягодичный апоневроз.
  • Мышца крепится к пояснично-грудной фасции, через которую она связывается с многораздельной мышцей и широчайшей мышцей спины, образуя задние косые и глубокие продольные миофасциальные тяжи.

Прикрепление

  • Более крупная, проксимальная порция мышцы, составляющая ¾ ее волокон, вплетается в подвздошно-большеберцовый тракт широкой фасции бедра. Остальные волокна косвенно прикрепляются через латеральную межмышечную перегородку к шероховатой линии бедренной кости.
  • Более глубокие волокна дистальной порции БЯМ формируют апоневроз, который прикрепляется к ягодичной бугристости бедренной кости.

Иннервация

  • Большая ягодичная мышца иннервируется нижним ягодичным нервом (L5, S1 и S2).
  • Иннервация кожи ягодичной области в основном происходит с помощью L2 и L3. 

Функции

Основные функции БЯМ – разгибание бедра и его вращение наружу. Кроме того, верхние порции мышцы могут отводить бедро, в то время как нижние порции – приводить его.

Как сильный разгибатель тазобедренного сустава, ягодичная мышца подходит для мощных движений нижних конечностей, таких как зашагивание на ступеньку, восхождение или бег. При этом во время обычной ходьбы мышца задействуется мало.

БЯМ и хамстринги работают вместе, чтобы разогнуть туловище, наклоняя таз назад, как это происходит, к примеру, когда мы выпрямляемся из наклона вперед. Большая ягодичная мышца также обеспечивает эксцентрический контроль при наклонах туловища. Волокна верхней порции мышцы могут разгибать колено благодаря связи с подвздошно-большеберцовым трактом.

БЯМ также играет роль стабилизатора. Мышца уравновешивает таз на головках бедренных костей, таким образом сохраняя вертикальное положение тела. Прикрепление через подвздошно-большеберцовый тракт позволяет мышце поддержать боковую часть колена и обеспечивает наружное вращение тазобедренного сустава в положении стоя, а также помогает поднимать медиальный продольный свод стопы.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Связь БЯМ с крестцово-подвздошным сочленением и его связками объясняет вклад мышцы в самостабилизацию данного сустава.

БЯМ снимает нагрузку с седалищных бугров, когда поддерживает тело в сидячем положении с помощью динамического сокращения.

Если БЯМ парализована, то подъем по лестнице и бег могут оказаться затруднительными. Впрочем, здесь на помощь могут прийти другие мышцы, способные разгибать тазобедренный сустав. Также мышцу можно тренировать для функционального разгибания колена, если четырехглавая мышца бедра слабая или парализована.

Исследования обнаружили, что сокращение глубоких мышц пресса помогает сократить большую ягодичную мышцу, что обеспечивает контроль переднего наклона таза. Предполагают, что слабость БЯМ лежит в основе многих повреждений нижней части спины.

Ингибиция большой ягодичной мышцы

Как было замечено физиотерапевтом Владимиром Яндой, большая ягодичная мышца относится к фазическим мышцам, и ее работа может подавляться по различным причинам:

  1. Артрогенная ингибиция со стороны тазобедренного сустава.
  2. Жесткость подвздошно-поясничной мышцы, которая передает реципрокное торможение БЯМ (как при нижнем перекрестном синдроме).
  3. Рефлекторное болевое подавление из-за боли в области тазобедренного сустава или нижний части спины.
  4. Слабость вследствие растянутости мышцы.
  5. Сидячий образ жизни и отсутствие физических нагрузок приводит к тому, что всю работу за БЯМ начинают выполнять хамстринги. Это объясняется механизмом сохранения энергии, когда тело пытается приберечь БЯМ для таких сложных действий как бег, подъем по лестнице и т.д. Таким образом, не занимаясь спортом, вы не сможете задействовать большие ягодичные мышцы, а только усилите их ингибицию и заставите хамстринги взять на себя всю нагрузку, превратив их в доминирующих синергистов.

Все эти факторы не только влияют на время, необходимое для активации большой ягодичной мышцы, но также и на уровень активации.

Активация большой ягодичной мышцы

Существует много различных упражнений, чтобы заставить работать большую ягодичную мышцу. Ниже приведены основные из них (в порядке увеличения активации БЯМ).

MVIC = maximum voluntary isometric contraction (максимальное произвольное мышечное сокращение).

N.B «Планка» стоит особняком среди упражнений низкой интенсивности из-за своего статического характера и необходимости сохранять нейтральное положение бедер и спины при его выполнении. Вообще, упражнения из низкоинтенсивной группы в основном задействуют БЯМ в качестве стабилизатора бедра и позвоночника.

Оценка

Найдите гребень подвздошной кости и двигайтесь назад вдоль гребня к небольшому костному выступу, который носит название задняя верхняя подвздошная ость (PSIS). Поместите ладонь таким образом, чтобы пальцы смотрели вниз и были направлены к срединной линии тела. Теперь верхняя часть кисти покрывает начало мышцы, а под ладонью расположена основная масса мышцы. Подтвердить это может сокращение мышцы. БЯМ также можно пропальпировать во время ее работы, например, при разгибании бедра в положении стоя, подъеме на платформу, или при подъеме медиального края стопы.

Лечение

Сперва необходимо разобраться с первопричиной слабости большой ягодичной мышцы и постараться решить эту проблему. После этого можно перейти к укреплению мышцы с помощью упражнений, указанных выше (руководствуясь принципом «от простого к сложному»).

Развитие силовых качеств

  • Разгибание бедра из положения лежа на животе.
  • Упражнение «Доброе утро» с утяжелением.
  • Зашагивания на платформу/тумбу.
  • Функциональные задачи (шаги и т.д.).

Источник: Physiopedia — Gluteus Maximus.

Метки: ,

Принципы реабилитации при повреждении мягких тканей

Реабилитация при повреждении мягких тканей может быть сложной задачей. За прошедшие годы аббревиатуры, которыми руководствовались специалисты, эволюционировали от ICE к RICE, затем к PRICE и POLICE. Несмотря на широкую известность, данные, подтверждающие эффективность этих элементов в схеме лечения, ограничены. Алгоритмы ICE/RICE/PRICE сосредоточены на острых формах лечения, к сожалению, игнорируя подострые и хронические стадии заживления тканей.

Мы полагаем, что две новых аббревиатуры помогут оптимизировать процесс восстановления. Наши аббревиатуры обозначают непрерывность процесса реабилитации, начиная с момента оказания неотложной медицинской помощи (PEACE) и заканчивая последующим лечением (LOVE). PEACE & LOVE подчеркивает важность просвещения пациентов и рассмотрения психосоциальных факторов для улучшения выздоровления. Кроме того, хотя противовоспалительные препараты оказывают благотворное воздействие на боль и функционирование, наши аббревиатуры указывают на их потенциальное негативное воздействие на оптимальное восстановление тканей. Мы предлагаем не включать их в стандартную программу лечения травм мягких тканей.

Алгоритм PEACE

Сразу же после повреждения мягких тканей используйте алгоритм PEACE.

Protect (защита)

Разгружайте или ограничивайте движение в течение 1-3 дней, чтобы свести к минимуму кровотечение, предотвратить растяжение поврежденных волокон и снизить риск осложнений травмы. Отдых должен быть сведен к минимуму, так как длительный отдых может уменьшить прочность и качество тканей. Снимая «защиту» и возвращая нагрузку, ориентируйтесь на уровень боли.

Elevate (подъем)

Поднимите конечность выше сердца, чтобы стимулировать поток межтканевой жидкости из тканей. Несмотря на слабые данные, подтверждающие целесообразность этого принципа, мы рекомендуем подъем, учитывая его низкое соотношение риска и пользы.

Avoid (избегание)

Противовоспалительные препараты потенциально могут навредить долгосрочному заживлению тканей. Различные фазы воспаления способствуют оптимальной регенерации мягких тканей. Не рекомендуется ингибировать такой важный процесс с помощью фармакологических методов, т.к. это может нарушить заживление тканей, особенно при приеме более высоких доз.

Мы также сомневаемся в использовании криотерапии. Несмотря на широкое использование льда клиницистами и пациентами, нет никаких высококачественных данных об эффективности применения холода для лечения повреждений мягких тканей. Даже будучи в основном обезболивающим, лед может нарушать течение воспаления, ангиогенез и реваскуляризацию, задерживать инфильтрацию нейтрофилов и макрофагов, а также увеличивать количество незрелых миофибрилл, что может привести к нарушению регенерации тканей и избыточному синтезу коллагена.

Compress (компрессия)

Внешнее механическое давление с помощью тейпа или бинта помогает ограничить внутрисуставной отек и кровоизлияние в ткани. Несмотря на противоречивые исследования, компрессия при растяжения лодыжки уменьшает отечность и улучшает качество жизни.

Education (обучение)

Терапевты должны информировать пациентов о преимуществах активного подхода к выздоровлению. Пассивные методы, такие как электротерапия или мануальная терапия, в остром периоде оказывает незначительное воздействие на боль и функцию по сравнению с активным подходом. Более того, в долгосрочной перспективе это может быть даже контрпродуктивным. Действительно, убеждение в том, что «необходимо, чтобы доктор что-нибудь поправил», может создать зависимость от терапевта, стать существенным ноцебо и, таким образом, способствовать развитию хронических симптомов. Улучшение знаний о состоянии и регулировании нагрузки поможет избежать излишнего лечения, например, приема обезболивающих или хирургического вмешательства, и, в конечном счете, увеличения расходов системы здравоохранения в целом. В эпоху высоких технологий и значительных терапевтических возможностей мы решительно выступаем за установление реалистичных ожиданий пациентов в отношении времени выздоровления, а не за волшебный подход к лечению.

Алгоритм LOVE

По прошествии первых дней используйте алгоритм LOVE.

Load (нагрузка)

Активный подход при движении и физических упражнениях приносит пользу большинству пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Механическую нагрузку следует добавлять как можно раньше, и нормальную работу следует возобновить, как только позволят симптомы. Оптимальная нагрузка без обострения боли способствует восстановлению, ремоделированию и увеличению толерантности тканей, а также улучшению качества сухожилий, мышц и связок за счет механотрансдукции.

Optimism (оптимизм)

Центральная нервная система играет ключевую роль в реабилитационных мероприятиях. Препятствиями для выздоровления могут быть психологические факторы, такие как катастрофизация, депрессия и страх. Считается, что они даже в большей степени объясняют различия в симптомах и ограничениях после растяжения лодыжки, чем степень патофизиологии. Пессимистические ожидания пациентов также связаны с неоптимальными исходами и худшими прогнозами. Оставаясь реалистами, специалисты-практики должны поощрять оптимизм, чтобы повысить вероятность оптимального восстановления.

Vascularisation (васкуляризация)

Физическая активность, включающая сердечно-сосудистые компоненты, является краеугольным камнем в лечении травм опорно-двигательного аппарата. Хотя необходимы исследования по дозировке, сердечно-сосудистую деятельность следует начинать стимулировать через несколько дней после травмы. Это позволяет повысить мотивацию и увеличить приток крови к поврежденным структурам. 

Exercise (упражнения)

Имеется большой объем данных, подтверждающих использование упражнений для лечения растяжений лодыжки и снижения распространенности повторных травм. Упражнения помогают восстановить подвижность, силу и проприоцепцию в раннем периоде после травмы. Следует избегать боли, чтобы обеспечить оптимальное восстановление на подострой фазе. Также ее необходимо использовать в качестве ориентира для подбора упражнений с более высоким уровнем сложности. 

Лечение травм мягких тканей – это немного больше, чем просто кратковременный контроль повреждений. Как и при лечении других повреждений, клиницисты должны ориентироваться на долгосрочные результаты и лечить человека с травмой, а не травму у человека.

Источник:

British journal of sports medicine — Soft tissue injuries simply need PEACE & LOVE. (2019).

Метки:

Упражнения с открытой и закрытой кинетической цепью

Кинетическая цепь (иногда называемая кинематической цепью) — это инженерная концепция, используемая для описания движения человека. Используется в спортивной медицине, нейрореабилитации, при лечении мышечно-скелетных дисфункций, а также в ортопедии и при протезировании.

Концепция была введена инженером-механиком Franz Reuleaux в 1875 году. Он предложил, чтобы жесткие, перекрывающиеся сегменты соединялись через швы, и это создавало систему, при которой движение в одном шве вызывало или влияло на движение в другом шве в кинетическом соединении. В 1995 году доктор Arthur Steindler адаптировал теорию Franz Reuleaux и включил в нее анализ движений человека, специфических для спорта моделей деятельности и физических упражнений. Он предложил рассматривать конечности как жесткие, последовательно перекрывающиеся сегменты и определил кинетическую цепь как «комбинацию нескольких последовательно расположенных суставов, составляющих сложную двигательную единицу». Так стали выделять закрытую и открытую кинетические цепи.

Открытая кинетическая цепь

Steindler определил открытую кинетическую цепь как «комбинацию последовательно расположенных суставов, в которых терминальные сегменты могут свободно перемещаться». Таким образом, дистальный сегмент конечности может свободно двигаться в пространстве, например: можно двигать стопой во время фазы переноса в цикле ходьбы или разгибать колено в положении сидя.

Характеристики открытой кинетической цепи

  • Упражнения, выполняемые в условиях открытой кинетической цепи, как правило, характеризуются вращательным паттерном движения в суставе. Например, при разгибании колена в положении сидя, основным движением в суставе является вращение дистальной большеберцовой кости относительно проксимальной бедренной кости, даже если происходят другие дополнительные движения.
  • Движения в открытой цепи происходят вокруг одной основной оси – во время разгибания колена в положении сидя движение происходит в сагиттальной плоскости.
  • Как правило, количество одновременно движущихся сегментов ограничено одним. «Один сегмент сустава (т.е. бедренная кость) остается неподвижным во время разгибания колена, в то время как другой сегмент, формирующий сустав (т.е. голень), является подвижным». Это добавляет контроля к упражнению из-за стабильности неподвижного сегмента (т. е. бедра).
  • Упражнения данного типа обеспечивают более изолированную активацию мышц, поскольку для выполнения движения используется меньшее количество сопряженных мышц.

Характеристики активности при отсутствии весовой нагрузки

  • Увеличение сил дистракции и ротации.
  • Увеличенные силы ускорения.
  • Сниженные силы сопротивления.
  • Увеличение деформации механорецепторов суставов и мышц.
  • Увеличение концентрической силы ускорения и эксцентрической силы торможения.
  • Содействие функциональной активности.
  • Требуется взаимодействие агонистов и антагонистов.

Упражнения с открытой цепью полезны для работы с конкретными мышцами. Ниже приводятся некоторые примеры.

Примеры упражнений

  • Жим штанги лежа на скамье.
  • Сгибание рук с гантелями стоя.
  • Разведение гантелей на скамье.
  • Тяга верхнего блока к груди.
  • Разгибание рук на трицепс.
  • Разгибание коленей в положении сидя.
  • Полное разгибание ноги в коленном суставе.
  • Сгибания ног на бицепс бедра.
  • Подошвенное и тыльное сгибание стопы.

Закрытая кинетическая цепь

Определение закрытой кинетической цепи, данное Steindler, означает, что дистальный сегмент испытывает «значительное» внешнее сопротивление, препятствующее его движению. Таким образом, это система, в которой ни проксимальный, ни дистальный сегменты не могут двигаться. Движение в одном сегменте замкнутой цепи вызывает предсказуемое движение во всех других соединениях. Например, во время приседания движение в коленном суставе сопровождает движение в тазобедренном и голеностопном суставах.

К сожалению, Steindler не дал количественной оценки термина «значительное» в своем первоначальном определении, что привело к путанице и разногласиям в отношении того, что считается истинным движением в закрытой кинематической цепи.

Строго говоря, в условиях закрытой цепи вообще невозможно какое-либо движение конечностей, за исключением изометрических сокращений, которые не сопровождаются перемещением конечностей в пространстве. 

Однако, в клинической практике закрытая цепь определяется как «сопротивление, оказываемое через дистальную часть конечности и остающееся неизменным на протяжении всего упражнения». Лучшим примером этого являются приседания, потому что ноги остаются неподвижными на земле, т.е. поверхность опоры создает значительное сопротивление в зависимости от массы тела спортсмена или дополнительного веса.

На протяжении 20 лет упражнения в закрытой цепи все чаще включаются в реабилитационные программы из-за присущей им функциональной стимуляции.

Характеристики закрытой кинематической цепи (на примере приседаний)

  • За счет осевой нагрузки на суставы возникает линейный паттерн напряжения на бедренно-большеберцовом суставе.
  • Движение происходит в нескольких суставах и по нескольким осям, в нем участвуют тазобедренный, коленный, голеностопный и подтаранный суставы.
  • Двигаются оба сегмента (бедро и голень).
  • Вследствие одновременного движения сегментов задействуется больше мышц, что необходимо для лучшей стабилизации и контроля во время выполнения упражнения.

Биомеханические и нейрофизиологические характеристики

  • Условия для выполнения упражнений в замкнутой кинетической цепи подчеркивают необходимость последовательности движений и правильного расположения функционально связанных суставов.
  • Упражнения в замкнутой цепи стимулируют проприоцептивную систему, что необходимо для инициирования и контроля паттернов активации мышц.

Примеры упражнений

  • Отжимания или подтягивания. Эти упражнения подразумевают совместное сокращение трицепсов, бицепсов, дельтовидных мышц, большой и малой грудных мышц, мышц спины. Это необходимо для стабилизации в различных соотношениях в зависимости от значений угла и рычага.
  • Приседания, выпады, жимы ногами, становые тяги, силовое взятие на грудь. Эти упражнения подразумевают сокращение квадрицепсов, хамстрингов, флексоров бедра, камбаловидной и икроножной мышц. В движении участвуют тазобедренный, коленный и голеностопный суставы.

Особенности концепции кинетической цепи

Некоторые упражнения сложнее классифицировать по отношению к открытой или закрытой кинематической цепи. Примером может служить тренажер, имитирующий ходьбу по лестнице, поскольку каждая ступня «фиксируется» на педали, которая непрерывно движется во время выполнения упражнения. То же самое можно сказать и о езде на велосипеде, хотя это и закрытая система, но исследователи и клиницисты не классифицируют это как упражнение, осуществляемое в условиях закрытой цепи.

В своем блоге под названием «Проблема кинетической цепи» Mike Reinold бросает вызов идее кинетической цепи двумя способами. Во-первых, не все звенья цепи одинаково важны, поэтому следует думать о ней как о цепной реакции, а не просто как кинетической цепи. «Возьмем в качестве примера тазобедренный сустав. Любая тугоподвижность, нестабильность или дисбаланс тазобедренного сустава будут иметь большое влияние на поясницу и колени, и гораздо меньшее воздействие на суставы, расположенные от него на некотором расстоянии». Во-вторых, кинетическая цепь должна включать структуры между каждым звеном (т.е. мышцы, фасции, связки, сухожилия и т.д.). «Сустав не должен просто влиять на суставы, а мышцы — на мышцы. Все эти структуры работают и взаимодействуют друг с другом. Отличным примером этого является верхний перекрестный синдром».

Butler и Major предложили проводить четкое различие между положением с активным нейромышечным контролем (например, положение сидя с прямой спиной) и положением с недостатком контроля (например, положение сидя ссутулившись). Авторы ввели новую терминологию: (1) контролируемые замкнутые кинематические цепи (КЗКЦ) и (2) контролируемые открытые кинематические цепи (КОКЦ). КОКЦ подразумевает активный контроль всех суставов, где одна часть цепи «может соприкасаться с опорной поверхностью», но это не является обязательным требованием.

Примеры назначения упражнений с открытой и закрытой цепью

Восстановление после травмы ПКС

Достаточно долгое время считалось, что упражнения с закрытой цепью являются более предпочтительным вариантом восстановления после травмы передней крестообразной связки (ПКС). Это связано с тем, что во время выполнения упражнений в условиях открытой цепи возникают нестабильность сустава, передняя трансляция большеберцовой кости и повышенное натяжение ПКС. Glass и соавт. сделали систематический обзор 6 рандомизированных контролируемых исследований о влиянии упражнений с открытой и закрытой цепью на поврежденную и реконструированную ПКС.

Результаты обзора показали, что упражнения с открытой и закрытой цепью могут быть использованы для реабилитации при повреждении и реконструкции ПКС. Оба типа упражнений имели сходные результаты по боли в колене, нестабильности и функции коленного сустава. В одном исследовании предлагалось начать реабилитацию с упражнений с открытой цепью, а затем перейти к прогрессии. Рецензенты обнаружили, что подход, использующий упражнения с открытой и закрытой цепью, должен быть оправдан при реабилитации ПКС, особенно в спорте, где существуют сложные модели движения, которые включают как действия с открытой цепью, так и действия с закрытой цепью.

Это подтверждает еще один систематический обзор, проведенный на 12 исследованиях «которые не обнаружили никаких различий между упражнениями с открытой и закрытой цепью в их влиянии на ускоренную реабилитацию после реконструкции ПКС». Они также обнаружили, что сочетание упражнений с открытой и закрытой цепью может быть более эффективным для ускорения реабилитации.

Mikkelsen и соавт. пришли к выводу, что сочетание упражнений с открытой и закрытой цепью для квадрицепсов лучше, чем только упражнения с закрытой цепью при реабилитации после реконструкции ПКС. Авторы обнаружили, что сочетание упражнений привело к «значительно лучшему крутящему моменту четырехглавой мышцы и значительно более раннему возвращению к спорту (на тот же уровень, что и до травмы), без ущерба для стабильности коленного сустава».

Реабилитация плеча

Так сложилось, что реабилитация плеча в основном проводилась с использованием упражнений с открытой цепью. Причиной была легкость выполнения упражнений и убеждение в том, что большинство спортивных занятий представляют собой естественно открытые кинетические цепочки движений.

В различных исследованиях было установлено, что упражнения с закрытой цепью более полезны при реабилитации плеча, чем упражнения с открытой цепью. Для этого есть несколько причин:

  • данные упражнения обеспечивают содружественное сокращение мышц вокруг лопатки и плеча;
  • они позволяют ротаторной манжете работать как «компрессорная манжета»;
  • они требуют калибровки, координации и последовательной активации мышц, их содружественного сокращения и проприоцептивной обратной связи.

В начале реабилитации плеча упражнения с открытой цепью менее желательны, потому что генерируют значительную силу сдвига и требуют большего диапазона движений. Сочетание упражнений для стабилизации лопатки и упражнений с замкнутой цепью обеспечивает стабильность лопатки и быстрое укрепление ротаторной манжеты, что необходимо для перехода к упражнениям с открытой цепью. В целом, реабилитация плеча требует тщательной оценки всей кинетической цепи.

Таким образом, прежде чем принять решение о назначении физических упражнений, следует учесть множество факторов.

Источник: Physiopedia — Kinetic Chain.