Поясничный отдел позвоночника не смог бы существовать сам по себе. Для движения, восприятия нагрузки и защиты позвоночника и нервных структур нужна стабильность, условия для которой создают мышцы и внутренние органы. Обеспечивается стабильность за счет скоординированной работы активной (мышц), пассивной (поясничного отдела позвоночника) и контролирующей (нервной системой) составляющих. Термин «стабильность кора» является предметом частых дискуссий и вокруг него существует большая путаница. Традиционно к данному термину относят активный компонент стабилизационной системы, включая глубокие (локальные) мышцы, обеспечивающие стабильность отдельных сегментов (к примеру, поперечная мышца живота и многораздельная мышца поясницы), и/или поверхностные (глобальные) мышцы (прямые мышцы живота, мышца, выпрямляющая позвоночник), которые обеспечивают движение туловища, а также помогают удерживать равновесие в более сложных условиях. Авторы предлагают самые разные упражнения на стабилизацию кора, начиная от втягивания пупка до ситапов и планок.
Тренировка глубоких мышц (придуманная физиотерапевтами) – довольно сложный навык, требующий скрупулёзной работы и множества указаний, очень строгой оценки со стороны тренера и постоянной обратной связи. Тренировка поверхностных мышц – не менее сложная задача, над которой работает целый ряд медицинских и спортивных специалистов по самым разным методикам. Альтернативой термину «стабильность кора» является «двигательный контроль», отражающий более глобальный подход к концепции стабильности поясницы. При таком подходе учитываются вопросы, связанные с работой ЦНС, афферентацией, двигательными и приспособительными реакциями.
Клиническая анатомия
Глубокие (локальные) мышцы
Глубокие мышцы начинаются от поясничных позвонков и по этой причине обеспечивают стабилизационный и укрепляющий эффект данной области.
Механизм работы глубоких мышц, а также поддержание стабильности/устойчивости – вопрос довольно противоречивый, однако можно предположить, что поперечная мышца живота вместе с диафрагмой и мышцами тазового дна (МТД) могут выступать в роли своеобразного контейнера. Совместное сокращение указанных мышц увеличивает внутрибрюшное давление и, гипотетически, увеличивает стабильность вследствие связей с пояснично-грудной фасцией. Многораздельные мышцы увеличивают ротационную стабильность сегментов поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и горизонтальной плоскостях.
Нормальное функционирование глубоких мышц нарушается из-за боли в спине. Существуют убедительные доказательства, что специальные тренировки на двигательный контроль и специфическую мышечную активацию эффективны при восстановлении упомянутой функции.
Поверхностные (глобальные) мышцы
Существует целый ряд крупных поверхностных мышц, которые пересекают сразу несколько разных сегментов человеческого тела, но напрямую не прикрепляются к позвоночнику. К ним относятся прямые мышцы живота, наружные косые мышцы и некоторые части мышцы, выпрямляющей позвоночник. Эти мышцы выступают в роли «натяжных тросов», контролирующих положение позвоночника. Также они работают содружественно, чтобы контролировать движения позвоночника, когда тот испытывает внешние нагрузки.
Выявление мышечной дисфункции
Глубокие мышцы
Оценка работы глубоких мышц по сути аналогична проведению лечения. В данном вопросе очень важно понимать, как в норме выполняются втягивание пупка (преднапряжение поперечной мышцы живота), изометрическая активация многораздельной мышцы, диафрагмальное дыхание и активация МТД. В дополнение к клиническим методам диагностики возможно использовать УЗИ.
Поверхностные мышцы
Существует широкий спектр тестов на выявление дисфункции поверхностных мышц в контексте стабилизации кора/двигательного контроля. К специфическим тестам относятся следующие:
- Тест на нестабильность в положении лежа на животе.
- Тест на удержание туловища в положении экстензии лежа на животе (параспинальный предел выносливости по Biering-Sorenson).
- Тест на выносливость квадратной мышцы поясницы (тест на удержание бокового мостика).
- Мост лежа на спине.
- Тест опускания ног лежа на спине (на выносливость нижней части брюшного пресса).
- Скручивание туловища лежа на спине.
- Наружная ротация бедра.
- Модифицированный тест Тренделенбурга (приседание на одной ноге с контролем во фронтальной плоскости).
- Приседание на одной ноге в сагиттальной плоскости.
- Приседание на одной ноге в поперечной плоскости.
Данные тесты для глубоких и поверхностных мышц следует выполнять и интерпретировать с использованием принципов клинического обоснования, хорошо понимая, что такое двигательный контроль в норме и какие у него бывают отклонения. В настоящее время получены предварительные данные для клинического правила прогнозирования, рассчитанные на людей с болью в спине. Согласно этим данным, пациенты, отвечающие следующим критериям, с большей вероятностью поддаются лечению с помощью специфических упражнений на двигательный контроль/специфической мышечной активации глубоких мышц:
- Возраст моложе 40 лет.
- Более высокая общая гибкость (возможность пациента выпрямить ногу из положения лежа на 90 градусов).
- Послеродовой период.
- Положительный тест на нестабильность в положении лежа.
- Наличие аномальных движений в позвоночнике (болезненные движения, ненормальный пояснично-тазовый ритм, необходимость держаться руками за опору).
Принципы лечения
Вот некоторые примеры упражнений для улучшения двигательного контроля поясничной области/стабильности кора.
Глубокие мышцы
При серьезных патологиях, где явно имеет место дисфункция глубоких мышц, мы рекомендуем врачам сначала сконцентрироваться на тренировке двигательного контроля, а позже переходить к общеукрепляющим упражнениям.
Поверхностные мышцы
Очень важно, чтобы врачи и спортивные специалисты, которые берутся за тренировку поверхностных мышц у своих пациентов, хорошо понимали их патоанатомические особенности, а также были способны спрогнозировать, какой эффект на это окажут физические упражнения. В идеале, все эти упражнения должны выполняться с правильным пояснично-тазовым положением при полном контроле глубоких мышц. Количество повторений и время удержания могут различаться в зависимости от целей тренировок (при условии, что упражнение выполняется с хорошим контролем).
Скручивания
Лечь спиной на пол, согнуть колени, руки скрещены на груди, ступни прижаты к полу. Оторвите от пола плечи и подтяните туловище к коленям. Избегайте полных ситапов и удостоверьтесь, что поясница не отрывается от пола.
Косые скручивания выполняются как обычные скручивания, однако плечами нужно тянуться к противоположному колену.
Планка
Лечь на пол на живот. Сохраняя туловище прямым (как будто вытянутым в одну линию), приподнимитесь на пальцах ног и локтях так, чтобы локти находились ровно под плечами. Задержитесь в этом положении столько, сколько сможете контролировать правильное положение тела. Чтобы усложнить упражнение, можно попробовать немного оторвать ногу от пола.
Мостик
Лечь спиной на пол, колени согнуть, стопы на полу. Оторвите таз от пола и направьте его вверх, упирайтесь в пол плечами и стопами. Усложнить упражнение можно, выполняя мостик на одной ноге (вторая нога выпрямлена и смотрит в потолок).
Подъем ног из положения «кошки»
Примите коленно-локтевое положение, спина прямая. Поднимите одну ногу до горизонтального уровня, повторите на другую ногу.
Супермен
Техника выполнения — как в предыдущем упражнении, однако одновременно с ногой следует поднять противоположную руку до горизонтального уровня.
Подъемы ног
Лечь на спину, ноги прямые, руки вдоль туловища ладонями вниз. Затем поднимите одну ногу на 10 см, поясница не должна отрываться от пола, не позволяйте ей круглиться. Поменяйте ногу. Усложнить упражнение можно, поднимая сразу две ноги.
Сотня
Лечь на спину, ноги прямые, руки вдоль туловища. Затем поднимите ноги и согните их в коленях (в коленях и тазобедренных суставах угол сгибания должен составить 90 градусов). Далее оторвите руки от пола на несколько сантиметров и начните барабанить руками о землю (необходимо стукнуть руками 100 раз). Фокусируйтесь на том, чтобы ваши бедра и ноги оставались полностью неподвижными, а спина – плоской.
Разгибание ног
Лягте на пол, ноги прямые, руки вдоль туловища. Оторвите одну ногу от пола, сохраняя вторую прямой и прижатой к земле, после чего плавно опустите. Поменяйте ноги.
Также существует множество упражнений, которые выполняются с фитболом. Было доказано, что такие тренировки лучше сказываются на нейрональной активности и способности туловища удерживать баланс, нежели тренировки на полу. Вот советы и примеры упражнений от Akuthota на тренировку стабильности кора:
- Хорошенько изучите анатомию кора.
- Акцент на активное участие.
- Усложняйте тренировку глубоких мышц, как только пациент сможет выполнить 30 повторений с 8-секундной задержкой.
- Преднапряжение глубоких мышц брюшного пресса.
- Скольжение ногами по полу с преднапряжением глубоких мышц.
- Подъем ног из положения лежа на спине (с преднапряжением глубоких мышц).
- Выполнение мостика (с преднапряжением глубоких мышц).
- Преднапряжение глубоких мышц стоя.
- Горизонтальная тяга с преднапряжением глубоких мышц.
- Ходьба с преднапряжением глубоких мышц.
- Подъем рук из положения «кошки» (с преднапряжением глубоких мышц).
- Подъем ног из положения «кошки» (с преднапряжением глубоких мышц).
- Попеременный подъем противоположных ног и рук (с преднапряжением глубоких мышц).
- Упражнения на квадратную мышцу поясницы и косые мышцы живота (усложняйте, если пациент может сделать 30 повторений с задержкой 8 секунд).
- Боковая планка с согнутыми коленями.
- Боковая планка с прямыми ногами.
- Техники фасилитации при скручивании туловища, если это необходимо.
- Сокращение МТД, визуализация, пальпация, работа с наклоном таза, использование УЗИ.
- Функциональные положения тела при тренировках с активацией кора.
Заключение
Не существует одного единственного упражнения для лечения проблем с нижней частью спины и двигательным контролем/стабильностью кора. Как минимум, практикующие врачи и спортивные специалисты должны разбираться в ключевых концепциях в области двигательного контроля и следовать научно обоснованному подходу к назначению упражнений.
В настоящее время собрана убедительная доказательная база в отношении специфических упражнений на двигательный контроль, изолированную мышечную активацию, а также более глобальных и функциональных упражнений.
