Мышцы живота образуют переднюю и боковую брюшную стенку и включают наружные и внутренние косые мышцы живота, прямую мышцу живота и поперечную мышцу живота. Действуя вместе, эти мышцы образуют прочную стенку, защищающую внутренние органы и помогающую поддерживать вертикальное положение тела. Кроме того, сокращение этих мышц помогает на выдохе и повышает внутрибрюшное давление при чихании, кашле, мочеиспускании, дефекации, подъеме тяжестей и родах.
Наружная косая мышца живота
НКМ живота является самой крупной и наиболее поверхностной из четырех мышц и лежит по бокам и спереди живота. Она широкая и тонкая, ее мышечная часть занимает боковую сторону, а апоневроз – переднюю стенку живота. Она отходит от внешней поверхности и нижних границ последних восьми ребер. Волокна (нижние) из самых нижних ребер проходят почти вертикально вниз и прикрепляются к передней половине гребня подвздошной кости; средние и верхние волокна, направленные вниз и кпереди, оканчиваются апоневрозом приблизительно на середине ключичной линии и прикрепляются к мечевидному отростку, белой линии живота, гребню лобковой кости и лобковому бугорку.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…
Иннервация
НКМ живота иннервируется шестью нижними грудными нервами, подвздошно-подчревными и подвздошно-паховыми нервами.
Функция
Действуя совместно, наружные косые мышцы живота сгибают позвоночный столб, притягивая лобок к мечевидному отростку. Сокращение одной НКМ приводит к ипсилатеральному боковому сгибанию и контралатеральному вращению туловища.
Внутренняя косая мышца живота
ВКМ живота также представляет собой широкий тонкий мышечный слой, который лежит глубоко по отношению к НКМ живота. Она начинается от грудо-поясничной фасции, передних двух третей гребня подвздошной кости и боковых двух третей паховой связки. Мышечные волокна распространяются в верхнемедиальном направлении и прикрепляются к нижним границам нижних трех ребер и их реберным хрящам, мечевидному отростку, белой линии живота и лобковому симфизу. Около места их прикрепления самые нижние сухожильные волокна соединяются с аналогичными волокнами поперечной мышцы живота, образуя объединенное сухожилие.
Иннервация
ВКМ живота иннервируется шестью нижними грудными нервами, подвздошно-подчревными и подвздошно-паховыми нервами.
Функция
Одностороннее сокращение ВКМ живота приводит к ипсилатеральному боковому сгибанию и вращению туловища. Это достигается за счет сокращения вместе с НКМ живота, расположенной на противоположной стороне. Эта мышца также способствует повышению внутрибрюшного давления, подталкивая внутренние органы вверх к диафрагме, что приводит к принудительному выдоху.
Поперечная мышца живота
Поперечная мышца живота – это самая глубокая из мышц живота, лежащая кнутри относительно ВКМ живота. Это тонкий слой мышц, волокна которой направлены горизонтально и кпереди. Поперечная мышца живота восходит в виде мясистых волокон от глубокой поверхности нижних шести реберных хрящей, поясничной фасции, передних двух третей гребня подвздошной кости и боковой трети паховой связки. Она соединяется с мечевидным отростком, белой линией живота и лобковым симфизом. Нижние сухожильные волокна соединяются с аналогичными волокнами ВКМ живота, образуя объединенное сухожилие, прикрепленное к гребню лобковой кости и гребешковой линии.
Иннервация
Поперечная мышца живота иннервируется шестью нижними грудными нервами, подвздошно-подчревными и подвздошно-паховыми нервами.
Функция
Сокращение поперечной мышцы живота имеет корсетоподоный эффект, сужая и уплощая брюшную полость. Ее основная функция заключается в стабилизации поясничного отдела позвоночника и таза перед тем, как произойдет движение нижних и/или верхних конечностей.
Прямая мышца живота
Прямая мышца живота представляет собой длинную как ремень мышцу, которая простирается на всю длину передней брюшной стенки. Она шире сверху и лежит ближе к средней линии, отделяясь от других мышц белой линией живота. Она восходит двумя головками от передней части лобкового симфиза и гребня лобковой кости и прикрепляется к 5-ому, 6-ому и 7-ому реберным хрящам и мечевидному отростку. Каждая прямая мышца живота разделена на три отдельных сегмента тремя поперечными фиброзными пересечениями. Она заключена между апоневрозами наружной и внутренней косых мышц живота и поперечной мышцей живота, которые образуют оболочку прямой мышцы живота.
Иннервация
Данная мышца живота иннервируется шестью нижними грудными нервами.
Функция
Прямая мышца живота является важной постуральной мышцей. При фиксированном тазе ее сокращение приводит к сгибанию поясничного отдела позвоночника. Когда фиксирована грудная клетка, сокращение данной мышцы приводит к заднему наклону таза. Она также играет важную роль в форсированном выдохе и повышении внутрибрюшного давления.
Кокцигодиния считается симптомом, а не диагнозом и описывается как инвалидизирующая боль в копчике и вокруг него. Боль обычно возникает в положении сидя и может усиливаться, когда пациент поднимается в положение стоя. Кокцигодиния может также называться копчиковой невралгией. Боль, вызванная кокцигодинией, может оказывать существенное влияние на качество жизни пациента. Больной может описывать боль как тянущее или режущее ощущение, которое может отдавать в крестец, поясничный отдел позвоночника, ягодицы, а иногда и в бедра.
Клинически значимая анатомия
Копчик является наиболее дистальным аспектом позвоночного столба и состоит из трех-пяти рудиментарных позвоночных единиц, которые обычно сращены. Вентральная часть копчика вогнута, а дорсальная поверхность выпуклая и имеет копчиковые суставные отростки. Копчик сочленяется с крестцом посредством крестцово-копчикового сочленения.
Передняя часть копчика служит местом прикрепления связок и мышц, важных для многих функций тазового дна. Мышц, поднимающая задний проход, включает в себя лобково-копчиковую и подвздошно-копчиковую мышцы. Копчик поддерживает положение заднего прохода. К задней стороне копчика прикрепляется большая ягодичная мышца. Слабость мышц, изменение мышечного тонуса или повреждение мышц или связок могут вызвать аномальные положения копчика.
Эпидемиология/Этиология
Распространенность
кокцигодинии у женщин в пять раз выше, чем у мужчин. Это может быть связано с
повышением внутрибрюшного давления во время беременности или родов
(послеродовая кокцигодиния). Боль в копчике может быть вызвана иррадиацией из
пояснично-крестцового отдела, прямой травмой или перегрузкой. Врожденные
отклонения также могут вызывать жалобы пациента при длительном сидении.
Кокцигодиния может быть
классифицирована как посттравматическое или идиопатическое заболевание.
Посттравматическая кокцигодиния может быть обусловлена падением на ягодицы или
трудными родами. Некоторые исследования ставят под сомнение возможность того,
что кокцигодиния может быть вызвана прямой травмой потому, что присутствует
протекция в виде седалищных костей.
Нередко позиционное изменение копчика обусловлено перенапряжением мышцы, поднимающей задний проход. Более чем в трети случаев кокцигодиния имеет идиопатическую причину.
Характеристика/Клиническая картина
Пациент может жаловаться
на боль в области копчика во время пребывания в положении сидя, при переходе в
положение сидя или стоя — это первый признак кокцигодинии. Копчик может быть
болезненным, а локализация этой болезненности позволят провести
дифференциальную диагностику между различными формами кокцигодинии:
Отдающая или иррадиирующая боль обусловлена
поражением поясничного диска, раздражением нижних тазовых структур или нижних
поясничных и/или крестцово-подвздошных суставов.
Местная боль или кокцигодиния обычно вызвана прямой травмой копчиковой кости или может быть идиопатической по своей природе: факторы, способствующие идиопатической кокцигодинии, включают анатомические изменения копчика или беременность/роды.
Локальная кокцигодиния
проявляется в виде боли, ощущаемой в копчике во время сидения, и не
распространяется ни в каком другом направлении. Боль можно облегчить, сидя на
твердой поверхности или с ягодицами на крае стула. Боль присутствует только при
давлении на болевую точку. В зависимости от локализации боли, ходьба, ходьба по
лестнице или вставание из положения сидя могут быть болезненными.
Другие движения
безболезненны, осмотр поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных и
тазобедренных суставов в норме. Травма или перенапряжение мышцы, поднимающей
задний проход, могут привести к смещению копчика в ненормальное положение. Эти
факторы могут быть выделены на основе идентификации пораженных тканей.
Психогенная кокцигодиния характеризуется менее специфическим расположением боли и обычно неясной и распространяющейся в различных направлениях болью. Движения в пояснице и тазобедренных суставах болезненны.
Итоговые показатели
Оценка уровня боли
4-х мерный показатель интенсивности боли (P4).
Краткий опросник для оценки болевого синдрома.
Числовая рейтинговая шкала боли.
Краткая анкета боли МакГила.
Визуальная аналоговая шкала.
Уровень функции в повседневной жизни
Индекс ограничения жизнидеятельности из-за боли (Oswestry).
Специфические опросники
Опросник для оценки тазового дна.
Опросник для оценки тазового пояса.
Обследование
Кокцигодиния может быть диагностирована при физическом обследовании. Пациенты могут занимать вынужденное положение, в котором одна ягодица приподнимается, чтобы перенести вес с копчика и предотвратить и/или свести к минимуму дискомфорт и боль. При отдающей или иррадиирующей боли, она может также возникать во время движений поясницы. Кашель также может вызывать боль. Физический осмотр может спровоцировать боль во время проведения теста подъема прямой ноги. Иррадиирующая боль может возникать вокруг ягодиц и отдавать по задней части бедер. Женщины могут испытывать боль во время менструации. Пальпация в крестцово-копчикового сочленения будет болезненной.
Физическая терапия
Пациентам с кокцигодинией первоначально рекомендуется избегать провокационных факторов. Начальные мероприятия включают использование подушек-пончиков или гелевого валика при сидении в течение длительного периода времени. Это снижает местное давление и улучшает осанку пациента. Однако, нет никаких доказательств того, что эти незначительные изменения уменьшают жалобы пациента.
Для коррекции положения
копчика могут быть использованы мобилизации. Первым выбором для мобилизации
является заднее-переднее центральное давление (мягкие осцилляции). Если это
будет болезненным, можно начать с ротационной мобилизации – за один сеанс
рекомендуется осуществлять мобилизацию только в одном направлении.
Другим вариантом мануальной терапии является применение глубоких поперечных фрикций по отношению к пораженным связкам. Пациент лежит в положении лежа на животе с подушкой под тазом и бедрами в легком отведении и внутренней ротации. Терапевт помещает большой палец на пораженное место, и, в зависимости от локализации поражения, осуществляет глубокие поперечные фрикции.
Манипуляции
Манипуляции с копчиком могут выполняться интраректально с пациентом в положении лежа на боку. Указательным пальцем копчик многократно сгибается и разгибается. Это делается только в течение одной минуты, чтобы избежать повреждения или раздражения слизистой оболочки прямой кишки.
Массаж
Было обнаружено, что массаж мышц, поднимающих задний проход, снимает боль. Чтобы исключить возможность перетягивание копчика мышцами, расслабление мышц тазового дна можно интегрировать с помощью биологической обратной связи.
Доказательная база
Растяжка грушевидной и подвздошно-поясничной мышц,
а также ритмическая осцилляторная мобилизация грудной клетки по Maitland в течение 3 недель (5 сеансов в неделю) показали
значительное улучшение порога болевого давления.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия была
более эффективной и приемлемой в уменьшении дискомфорта и нарушения дееспособности,
вызванных кокцигодинией, чем использование других физических методов. Таким
образом, она была рекомендована в качестве альтернативного варианта лечения
больных кокцигодинией.
Комбинация манипуляций и инъекций кортикостероидов
были более эффективными в лечении кокцигодинии по сравнению с манипуляциями или
только инъекциями кортикостероидов. Пациенты, прошедшие лечение, в конце года
полностью избавились от боли.
У 16% пациентов (Wray) был положительный эффект от коротковолновой диатермии.
Диспареуния – это патологическое состояние, которое характеризуется болью, возникающей в гениталиях во время или после полового акта.
Клиническая картина
Боль может возникать в самом начале пенетрации, при глубокой пенетрации или после пенетрации. Также боль может возникать при введении тампона во влагалище или при осмотре с помощью зеркал. Обычно пациентки описывают эту боль, как пульсирующую, жгущую или ноющую.
Причины
Диспареуния может быть обусловлена одним или несколькими
факторами. К ним относятся:
раздражение кожи (например, экзема или другие проблемы с кожей в области половых органов);
эндометриоз;
вестибулодиния;
вульводиния;
вагинизм;
интерстициальный цистит;
фибромиалгия;
синдром раздраженного кишечника;
воспалительные заболевания органов малого таза;
депрессия и/или тревожное расстройство;
постменопауза.
Объективная оценка
Золотым стандартом для оценки мышц тазового дна является гинекологический осмотр, который проводится квалифицированным медицинским работником с информированного согласия пациента. Это обследование позволяет оценить состояние тканей, тонус мышц тазового дна, способность сокращать и расслаблять мышцы, а также определить наличие вульводинии и/или вестибулодинии.
Оценочные шкалы
Модифицированная шкала сексуального дистресса у женщин. Это полезный инструмент для быстрого скрининга сексуальных расстройств у женщин среднего возраста. Уровень боли при диспареунии (0-10).
Лечение
Диаспареуния – это расстройство, которое требует междисциплинарного подхода — выбор специалиста зависит от причины заболевания. Например, такие проблемы, как депрессия/тревожность, стресс или история насилия, могут способствовать напряжению мышц тазового дна, а это решается только посредством психотерапевтической работы.
Физическая терапия
Друзья, этот и другие вопросы будут разбираться на семинаре Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…
Убедитесь, что пациент прошел обследование у врача, чтобы исключить любые дифференциальные диагнозы, которые выходят за рамки физиотерапевтической практики. Физические терапевты могут устранить факторы, способствующие диспареунии, с помощью следующих инструментов и методов.
Способствующий фактор
Инструмент/Техника
Недостаточная осведомленность о мышцах тазового дна
Оценка способности пациента чувствовать мышцы тазового дна посредством их сокращения или расслабления. Если пациент не может активизировать эти мышцы, будь то из-за недостатка силы или нарушения нейромышечного контроля, то это должно быть устранено.
Высокий тонус мышц тазового дна
Обучение техникам релаксации мышц тазового дна: ● Позы йоги, такие как поза ребенка или поза гирлянды. ● Техники осознанности и/или «квадратного дыхания» могут быть использованы для привлечения внимания к напряженным мышцам тазового дна и их последующему расслаблению. Наряду с этими методами можно использовать вагинальные вкладыши. Научите пациента двигать дилататор или вводить его в вагинальный канал параллельно с расслаблением мышц тазового дна.
Централизация боли
Если это хроническая проблема, то необходимо рассказать пациенту о принципах централизации боли.
Упражнения Кегеля, также известные как
упражнения для мышц тазового дна, названы в честь доктора Арнольда Кегеля,
поскольку именно он разработал специальные упражнения для укрепления мышц
тазового дна. Доктор Кегель первоначально предложил свою программу упражнений в
1948 году в качестве альтернативы хирургии, которую он считал неэффективной, а
иногда и ненужной.
Эта статья будет посвящена исключительно теории и терминологии доктора Кегеля. Дополнительную информацию о мышцах тазового дна можно найти здесь и тут. Важно отметить, что выбор в пользу упражнений Кегеля должен делать врач/физиотерапевт, специализирующийся на подобных проблемах, поскольку не все дисфункции тазового дна являются результатом слабости мышц тазового дна.
Упражнения Кегеля включают в себя изометрические сокращения мышц тазового дна. Они необходимы, чтобы выработать достаточную силу, координацию и выносливость, чтобы лучше себя чувствовать после родов или бороться с процессами старения.
Три шага Кегеля
В своем подходе Доктор Кегель выделил
три шага:
«Первым шагом является наружный
осмотр, когда пациент находится в литотомическом положении (лежа на спине с разведенными
и приподнятыми ногами)». Кегель сначала визуально наблюдал за способностью
пациента втягивать внутрь структуры промежности.
«Второй шаг — вагинальное исследование, выполняемое аккуратно одним пальцем». Пальцевой осмотр преследовал двойную цель: во-первых, он позволял врачу оценить состояние лобково-копчиковой мышцы на разной глубине, а во-вторых, он позволял врачу убедиться, что пациент может идентифицировать нужную мышцу и сократить ее. Таким образом, по мнению доктора Кегеля при пальцевом необходимо идентифицировать мышцы, а не тренировать их.
Третий шаг следует сразу
за вторым: «После 5–10 правильных сокращений во влагалище вводится перинеометр [инструмент для измерения силы
произвольных сокращений мышц промежности], и
врач, и пациент наблюдают за показаниями манометра, свидетельствующих об
интенсивности мышечных сокращений». В нескольких статьях, введение устройства
биологической обратной связи (то есть перинеометра) знаменует начало третьего и
основного этапа в программе упражнений доктора Кегеля.
Важно отметить, что доктор Кегель определил свои упражнения не как «формальные», а как «оперативные». Т.е. вместо того, чтобы объяснять «как выполнять упражнения», он показывал, что будет измеряться, если они будут выполнены правильно с использованием его устройства. Таким образом, он изобрел и использовал первый в мире прибор с биологической обратной связью — перинеометр для объективной оценки силы мышц тазового дна как в кабинете врача, так и при ежедневном использовании пациентом в домашних условиях.
Три шага к увеличению эффективности
Научитесь напрягать мышцы вокруг влагалища/анального отверстия.
Обратите внимание, что, когда вы выполняете 1 и 2 шаги правильно, вы также должны чувствовать, что мышцы вокруг заднего прохода слегка напрягаются.
В тихой, спокойной обстановке, не отвлекаясь, попрактикуйте упражнения Кегеля и определите, как долго вы можете удерживать мышцы в сокращённом состоянии и какое количество сокращений вы можете сделать, прежде чем устанете. Не делайте более 5-10 повторений одновременно с удержанием сокращения в течение 3-5 секунд.
Как правильно тренироваться?
В общей сложности доктор Кегель рекомендовал заниматься с помощью перинеометра ежедневно в течение часа.
Нигде он не упоминает продолжительность одного сокращения, но утверждает, что «тренировки должны длиться по двадцать минут три раза в день, или всего необходимо выполнять 300 сокращений в день».
В своих схемах «давление в промежуток времени» он рисует симметричные синусоидальные волны и отмечает, что в заключительной, здоровой стадии сокращения становятся «продолжительными».
Для улучшения силы мышц тазового дна необходимо применять общие принципы укрепления мышц: перегрузка, специфичность и обратимость.
Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…
Польза упражнений Кегеля
Подготовка к родам.
Предотвращение недержания мочи и кала во время или после родов.
Улучшение способности к дефекации.
Уменьшение боли в области промежности.
Уменьшение и/или предотвращение выпадения органов малого таза.
Таз — это часть скелета, обеспечивающая прикрепление нижних конечностей к туловищу. У женщин таз шире и ниже, чем у мужчин, что делает его более подходящим для размещения плода как во время беременности, так и при родах. Он защищает и поддерживает внутренние органы, обеспечивает прикрепление мышц и перенос веса с туловища к ногам в положении стоя и к седалищным буграм в положении сидя.
Анатомия поперечного сечения женского таза показывает пять костей: две тазовые кости, крестец, копчик и две бедренные кости. Каждая тазовая кость образована слиянием трех костей: подвздошной, лобковой и седалищной. Крестец и копчик также состоят из нескольких более мелких костей. Крестец состоит из слияния пяти крестцовых позвонков (S1-S5), а копчик — из слияния четырех копчиковых позвонков. Бедренная кость сочленяется с тазовой костью посредством тазобедренного сустава.
Суставы таза поддерживаются одними из самых сильных связок в теле, которые становятся более расслабленными во время беременности, что приводит к увеличению их подвижности и к менее эффективной передаче нагрузки через таз. Выход из полости малого таза имеет более узкий поперечный диаметр по сравнению с входом. Выход из полости малого таза образован копчиком, крестцово-бугорными связками, ветвями седалищных костей, седалищными буграми, нижними ветвями лобковых костей и лобковым симфизом.
Четыре пары брюшных мышц образуют переднюю и боковую брюшные стенки (их еще называют брюшным корсетом). Поперечная мышца живота расположена под внутренней и наружной косыми мышцами живота, а также под прямой мышцей живота, которая располагается по центру и наиболее поверхностно. Внутренняя косая мышца живота, наружная косая мышца живота и поперечная мышца живота соединяются посередине по белой линии живота.
Глубокие мышцы живота вместе с мышцами тазового дна, многораздельными мышцами и диафрагмой могут рассматриваться как единое целое, их еще называют пояснично-тазовым цилиндром. Этот «цилиндр» обеспечивает поддержку содержимого брюшной полости и сохраняет внутрибрюшное давление.
Основной функцией прямой мышцы живота является сгибание поясничного отдела позвоночника, в то время как косые мышцы обеспечивают его латерофлексию и ротацию.
Мышцы, которые имеют отношение к бедренной кости, можно разделить на три секции: переднюю, медиальную и заднюю. Передний компартмент включает подвздошно-поясничную мышцу, квадратную мышцу бедра, портняжную и гребенчатую мышцы. Медиальная часть состоит из большой приводящей мышцы, длинной приводящей, короткой приводящей, наружной запирательной и тонкой мышц. Задний отдел состоит из двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышц. Мышцы ягодичного отдела — это большая, средняя и малая ягодичные мышцы, напрягатель широкой фасции бедра, а также грушевидная мышца, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, внутренняя запирательная мышца.
Тазовое дно включает в себя мышцу поднимающую задний проход, луковично-губчатую мышцу и глубокие поперечные мышцы промежности. Читайте также статью: Анатомия тазового дна.
Женская репродуктивная система
Органы женской репродуктивной системы, располагающиеся в малом тазу, подразделяются на внутренние и наружные половые органы. Внутренние органы включают матку, маточные трубы, яичники и влагалище. К наружным половым органам относится лобок, клитор, большие и малые половые губы и бартолиновы железы.
Изменения мышечно-скелетной системы
Постура
Общее равновесие позвоночника и таза изменяется с течением беременности, но все еще существуют разногласия относительно точного характера любой связанной с беременностью постуральной адаптации. При наборе веса, увеличении объема крови и вентральном росте плода центр тяжести больше не проходит через стопы, и женщинам, приходится наклоняться назад, чтобы достичь равновесия, что приводит к дезорганизации изгибов позвоночника.
Наблюдаемые позы могут включать уменьшение поясничного лордоза, увеличение как поясничного лордоза, так и грудного кифоза или уплощение грудо-поясничного перехода позвоночника. Также будут наблюдаться компенсаторные изменения осанки в грудном и шейном отделах позвоночника, и это в сочетании с увеличением веса молочных желез может привести к смещению плечевого пояса и грудного отдела позвоночника кзади, а также увеличению шейного лордоза.
Суставы и связки
Измененные уровня релаксина, эстрогена и прогестерона во время беременности приводят к изменению метаболизма коллагена и повышению гибкости и растяжимости соединительной ткани. Следовательно, связки расслабляются, что сопровождается снижением пассивной стабилизации суставов. Особенно подвержены изменениям лобковый симфиз и крестцово-подвздошные суставы. Слабость связок может сохраняться в течение шести месяцев после родов. Биомеханические изменения позвоночника и суставов таза могут приводить к увеличению истинной конъюгаты, увеличению пояснично-крестцового угла, наклону безымянных костей кпереди, а также наклону лобкового симфиза вниз и кпереди.
В норме зазор лонного сочленения составляет 4–5 мм, а во время беременности он может увеличиваться на 3 мм. Расслабление суставов таза начинается на 10 неделе беременности, а в норму они приходят лишь через 4-12 недель после родов. Крестцово-копчиковые суставы также расслабляются.
К последнему триместру беременности абдукторы и экстензоры бедра, а также подошвенные сгибатели стопы увеличивают свою мощность во время ходьбы, что сопровождается увеличением нагрузки на тазобедренные суставы в 2.8 раза, особенно при работе стоя за столом. По мере того, как матка поднимается по направлению к диафрагме, грудная клетка расширяется латерально и ее диаметр может увеличиваться на 10-15 см.
Мышечная система
Во время беременности увеличение матки приводит к удлинению мышц брюшного пресса и расхождению прямых мышц живота по белой линии.
Уменьшение пассивной стабилизации суставов изменяет афферентный вход от их механорецепторов и, вероятно, влияет на вовлечение двигательных нейронов. Снижение силы мышц и, следовательно, активного компонента стабилизации суставов может быть результатом изменения работы мышечного веретена, что особенно актуально для мышц тазового пояса.
Эти изменения могут привести к слабому рекрутированию мышц, отвечающих за стабильность таза (в частности, больших и средних ягодичных мышц), что часто сопровождается нарушением паттерна ходьбы и болью в поясничном-крестцовой области.
Изменения других систем организма
Сердечно-сосудистая система
Сердце во многом приспосабливается к возрастающей нагрузке, которая возникает во время беременности. Сердечный выброс увеличивается на ранних сроках и достигает пика в третьем триместре, обычно это на 30-50% выше исходного уровня. Эстроген способствует увеличению сердечного выброса, увеличивая преднагрузку и ударный объем, в основном за счет увеличения общего объема крови (который увеличивается на 40–50%). Частота сердечных сокращений увеличивается, но обычно не превышает 100 ударов в минуту. Общее системное сосудистое сопротивление снижается на 20% вследствие вторичного сосудорасширяющего действия прогестерона. В целом, систолическое и диастолическое артериальное давление падает на 10–15 мм. рт. cт. в первом триместре, а затем возвращается к исходному уровню во второй половине беременности. Все эти сердечно-сосудистые адаптации могут привести к таким жалобам, как сердцебиение, снижение толерантности к физической нагрузке и головокружение.
Желудочно-кишечный тракт
Прогестерон вызывает расслабление гладкой мускулатуры, что замедляет моторику желудочно-кишечного тракта и снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. В результате повышение внутрижелудочного давления в сочетании со снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера приводит к гастроэзофагеальному рефлюксу, достаточно часто возникающему во время беременности. Тошнота и рвота во время беременности, обычно известные как «утренняя тошнота», являются одним из наиболее распространенных симптомов изменения работы ЖКТ во время беременности. Это начинается между 4 и 8 неделями беременности и обычно проходит к 14-16 неделям. Точная причина тошноты не вполне понятна, но она коррелирует с повышением уровня хорионического гонадотропина, прогестерона, и в результате этого происходит расслабление гладкой мускулатуры желудка. Также во время беременности могут возникать запоры и геморрой.
Пищевое поведение
Во время беременности изменяются как белковый, так и углеводный обмены. Откладывается один килограмм дополнительного белка, причем половина направляется на потребности плода и рост плаценты, а другая половина расходуется на сократительные белки матки, железистую ткань молочной железы, белок плазмы крови и гемоглобин.
Повышенная потребность в питательных веществах обусловлена ростом плода и отложением жира. Эти изменения вызваны стероидными гормонами, лактогеном и кортизолом. Беременные женщины нуждаются в увеличении калорийности пищи. За весь период беременности прибавка в весе может достигать 9,1 — 13,6 кг.
Мочевыделительная система
Беременная женщина может испытывать увеличение размеров почек и мочеточников из-за увеличения сосудистой системы и объема крови. Также могут развиваться физиологический гидронефроз и гидроуретер, что является нормальным процессом.
Проблемы во время беременности
Дисфункция мышц тазового дна.
Дисфункция лобкового симфиза.
Боли в области ребер.
Боли в спине.
Компрессионная невропатия.
Туннельный синдром запястья.
Мышечные спазмы.
Утренняя тошнота.
Отеки.
Противопоказания к упражнениям
Если вы думаете о регулярных занятиях, то необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.
Следует избегать занятий контактными видами спорта и занятий, которые несут в себе высокий риск падения или травмы живота. Также следует избегать подводного плавания.
Самостоятельно регулируйте уровень интенсивности и продолжительность тренировок. Важно сохранять низкую ударную активность. Носите подходящую обувь, чтобы снизить нагрузку на мышечно-скелетную систему. Принимайте достаточное количество жидкости для предотвращения обезвоживания и избегайте упражнений во время жаркой и влажной погоды, или если присутствует гипертермия. Разогрев и охлаждение должны осуществляться в течение не менее пяти минут. Не прибегайте к растяжке (из-за эффектов релаксина).
Обратитесь за советом по конкретным упражнениям (например, для мышц тазового дна). Избегайте баллистических упражнений, глубоких приседаний, перекрестных шагов и быстрых изменений направления. Не занимайтесь в положении лежа на спине после 16 недель беременности, чтобы избежать аорто-кавальной компрессии. Ешьте по аппетиту, без ограничений калорийности. Чтобы избежать перетренированности, работайте в направлении смежной нагрузки; заканчивайте тренировки до того момента, как наступит усталость.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…
Женщины, не привыкшие к регулярным занятиям спортом, должны быть информированы о следующем:
не начинать программу упражнений до тех пор, пока срок беременности не превысит 13 недель;
рассмотреть возможность начать с упражнений с малой нагрузкой, таких как занятия в бассейне для беременных;
начинать с простых и базовых упражнений, постепенно переходя к более сложным (под наблюдением квалифицированного специалиста).
Противопоказания к тренировкам
Сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, заболевания почек или щитовидной железы.
Диабет (1 типа, если не контролируется).
Выкидыш или преждевременны родов в анамнезе, задержка роста плода, цервикальная некомпетентность.
Всемирная
организация здравоохранения подсчитала, что более 10% женщин страдают
бесплодием и недостаточностью репродуктивной функции. Бесплодие — это
неспособность забеременеть, несмотря на частые половые акты. Бесплодие
относится к состоянию, в котором способность к фертильности уменьшается, но не
обязательно отсутствует.
Для отдельных людей
и/или пар проблемы фертильности могут быть в тягость практически во всех
аспектах жизни, т.е. в физическом, умственном, социальном и финансовом планах.
Отношения могут страдать как с супругом или партнером, так и с друзьями и
членами семьи. Это может происходить из-за чувства разочарования от
благонамеренных, но нежелательных советов, которые могут восприниматься
болезненно, или из-за социальной изоляции от других людей, которые могут иметь
детей, а также из-за чувства стигматизации.
Работа с различными
исходами ситуации при решении вопросов фертильности может быть очень
эмоционально заряженной. Люди и пары могут переживать горе и страдания после нескольких
выкидышей или неудачного цикла экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Также
они бывают вне себя от радости от удачной попытки, несмотря ни на что, процесс
может быть долгим и трудным.
Если человек
использует лекарства для улучшения результатов фертильности, это часто
сопровождается побочными эффектами, которые могут повлиять на него в физическом
и эмоциональном планах.
Наконец, обращение за медицинской помощью по вопросам фертильности может быть очень дорогостоящим и часто не покрывается страховкой. Финансовая сторона вопроса часто является огромным препятствием для обращения за помощью по вопросам фертильности.
Этиология
Патологии, влияющие
на фертильность
Овуляторная дисфункция — 21%
Поражение маточных труб — 14%
Эндометриоз — 6%
Коитальные проблемы — 6%
Поражение шейки матки — 3%
Идиопатическое бесплодие — 28%
Мужской фактор (гипогонадизм, нарушения тестикулярной функции, дисфункция семенных канальцев) — 26%
Факторы образа жизни, влияющие на фертильность, которые поддаются модификации
Курение
● негативно связано с бесплодием, особенно если курит женщина.
Масса тела
● ожирение связано с уменьшением частоты спонтанных беременностей и увеличением времени до наступления беременности; ● ожирение как у мужчин, так и у женщин негативно влияет на фертильность; ● проспективное когортное исследование (Association of fecundity with changes in adult female weight, 2015) продемонстрировало, что увеличение массы тела на каждые 5 кг связано с увеличением продолжительности попыток забеременеть на 5%; ● снижение веса рекомендуется для женщин с повышенным индексом массы тела, потому что в некоторых исследованиях ((1) Women undergoing assisted fertilisation and high-intensity interval training: a pilot randomised controlled trial, 2018; (2) Impact of obesity on infertility in women. Journal of the Turkish-German Gynecological Association. 2015) было показано, что снижение массы тела способствует спонтанному зачатию и уменьшает необходимость в лечении бесплодия; ● риск неудачного ЭКО увеличивается с ростом индекса массы тела и может быть связан с плохим качеством ооцитов, функцией яичников, качеством эндометрия или сочетанием этих факторов.
Физические упражнения
● интенсивные тренировки могут оказывать неблагоприятное влияние на фертильность у женщин с индексом массы тела <25 кг/м2, однако физические упражнения оказывают положительное влияние на фертильность у женщин с избыточным весом.
Употребление алкоголя
● умеренное употребление алкоголя у женщин и мужчин не влияет на фертильность.
Кофеин
● потребление кофеина менее 200 мг/сут как у женщин, так и у мужчин, по-видимому, не влияет на фертильность.
Стресс
● в одном исследовании (Stress, distress and outcome of assisted reproductive technology: a meta-analysis, 2011) были обнаружены негативные связи между стрессом, дистрессом и снижением шансов на беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.
Лечение пациентов с проблемами фертильности
Физическая терапия
Несмотря на то, что
не существует конкретных протоколов физиотерапевтического лечения бесплодия,
физиотерапевты располагают хорошими возможностями для оказания помощи пациентам
с различными проблемами фертильности.
Первым шагом для
физиотерапевтов является информирование общественности о важности физических
упражнений и коррекции веса для улучшения фертильности. Как указывалось выше,
масса тела и физические упражнения влияют на фертильность, и физиотерапевты
могут играть более важную роль в лечении бесплодия через разработку и
реализацию разнообразных программ тренировок.
Физические
упражнения являются относительно недорогим дополнением к «стандартному
протоколу». Кроме того, они могут помочь в поддержании психического здоровья
пациентов в это трудное время.
Конечная цель заключается в том, чтобы помочь людям в достижении их цели улучшения фертильности, поэтому важно, чтобы мы, как «поставщики медицинских услуг», были информированными и активными в решении широкого круга вопросов, которые могут повлиять на исход применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…
Как было сказано
выше, это может быть очень трудное время, поэтому такие методы, как медитация,
глубокое дыхание, управляемые образы и йога могут быть использованы для управления
стрессом.
В исследовании,
проведенном Kiel и соавт. (2018), изучалось влияние высокоинтенсивных
интервальных тренировок на женщин, подвергавшихся вспомогательному
оплодотворению. Восемнадцать женщин с индексом массы тела более 25,0 кг/м2 были
разделены на две группы: контрольная группа «стандартный протокол» (n = 10) и
интервенционная группа «стандартный протокол + программа тренировок» (n = 8).
Первым критерием оценки была продолжающаяся беременность, а вторым —
чувствительность к инсулину, репродуктивные гормоны, поглощение кислорода и
абдоминальный жир. Исследование продемонстрировало, что высокоинтенсивные
интервальные тренировки положительно повлияли чувствительность к инсулину,
пиковое потребление кислорода и абдоминальный жир. Также было обнаружено, что
фертильность может улучшаться посредством регулирования
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, центрального ожирения, а также
работы сердечно-сосудистой системы.
Лечебная
физкультура может быть полезной, однако в некоторых случаях ее следует
назначать с осторожностью, особенно если имеется риск перекрута яичника. Риск
перекрута яичника возрастает с увеличением массы и размера яичника, а также у
лиц, участвующих в программе ЭКО, которая стимулирует яичники, что может
приводить к увеличению их размера.
Наиболее распространенные состояния, с которыми могут столкнуться физиотерапевты, включают: эндометриоз, синдром поликистозных яичников и онкология.
Медицинские мероприятия
Следующие тесты
могут быть полезны для большинства пар с проблемами фертильности:
Анализ спермы для оценки мужских факторов.
Менструальный анамнез, оценка уровня лютеинизирующего
гормона в моче до овуляции и/или уровня прогестерона в лютеиновой фазе для
оценки овуляторной функции.
Гистеросальпингограмма или соногистерограмма с тестом
проходимости маточных труб, таким как гистеросальпинго-контрастная сонография,
что используется для оценки проходимости маточных труб и полости матки.
Оценка овариального резерва с помощью измерения уровня
сывороточного фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола на 3-й день, и
антимюллерового гормона и/или количества антральных фолликулов.
Тиреотропный гормон.
В некоторых случаях
могут быть обоснованы следующие дополнительные тесты:
УЗИ органов малого таза для оценки размеров миомы матки и кист яичников.
Лапароскопия для выявления эндометриоза или другой патологии органов малого таза.
Применение вспомогательных медицинских технологий
Использование вспомогательных репродуктивных технологий зависит от ситуации конкретного человека/пары и причины бесплодия. В любом случае, пациент должен обратиться за советом к врачу, специализирующемуся на проблемах фертильности, для получения дополнительной информации об этой методике.
Всем известно, что физические упражнения играют ключевую роль в сохранении нашего здоровья. Они улучшают и поддерживают не только физическую форму, но также оказывают положительное влияние на психическую сферу. Когда речь заходит о подборе упражнений, то не существует универсального решения, и ваша программа тренировок должна быть адаптирована под ваши потребности. Если у вас имеются проблемы с мышцами тазового дна, то вам необходимо знать о некоторых моментах.
Что такое тазовое дно?
Тазовое дно или диафрагма таза — это мышечно-фасциальная структура, которая закрывает малый таз снизу. Мышцы тазового дна относятся к мышцам кора и функционируют вместе с глубокими мышцами спины, живота и диафрагмой с целью поддержания позвоночника и контроля давления внутри брюшной полости. Также мышцы тазового дна играют важную роль в поддержании функций органов малого таза, контроля работы мочевого пузыря и кишечника, а также половой функции, как у мужчин, так и у женщин.
Как узнать, есть ли у меня проблемы с тазовым дном?
К типичным признакам и симптомам относятся:
случайная утечка мочи/кала во время тренировок, смеха, кашля или чихания;
частые позывы к мочеиспусканию;
эпизоды неудержания кала, кишечных газов;
трудности с опорожнением мочевого пузыря и/или кишечника;
пролапс органов малого таза (ощущение дискомфорта, тяжести и выпячивания в области промежности);
боль и/или снижение чувствительности в области промежности;
боль во время полового акта;
потеря контроля над мочевым пузырем во время полового акта.
Факторы риска
Вы подвергаетесь наибольшему риску возникновения дисфункции тазового дна, если находитесь в одной или нескольких группах:
беременные женщины и женщины в послеродовом периоде;
рожавшие женщины;
женщины в периоде менопаузы и постменопаузы;
женщины, перенесшие гинекологическую операцию (например, гистерэктомию);
мужчины, перенесшие операцию по поводу рака простаты;
элитные спортсмены (например, бегуны или гимнастки).
Ваш риск возрастает, если вам свойственны следующие особенности:
вы регулярно поднимаете тяжести (например, в тренажерном зале или на работе);
вам свойственны запоры;
у вас хронический кашель или чихание из-за астмы или курения;
у вас избыточный вес, т.е. индекс массы тела более 25;
у вас была травма в области таза (например, падение) или проводилась лучевая терапия;
вам свойственны боли в пояснице.
Если вы находитесь в одной или нескольких группах риска и/или у вас есть какие-либо из перечисленных симптомов, то важно чтобы ваша программа тренировок была безопасной для мышц тазового дна.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…
Безопасные упражнения
Ягодичный мостик
упражнения в положении сидя (жим, тяга, сгибания на бицепс, разгибания коленей в тренажере);
разгибания на трицепс (лежа или в наклоне);
упражнения с гантелями на мяче;
неглубокие приседания с узкой постановкой ног;
приседания с фитболом у стены;
сгибания коленей в положении лежа на животе;
неглубокие выпады вперед;
тяга в наклоне;
упражнения на тренажере Pec Deck;
жим лежа на скамье/фитболе;
отжимания от стены;
ягодичный мостик.
Несмотря на то, что эти упражнения считаются безопасными для тазового дна, вам необходимо учитывать такие переменные, как количество повторений, используемый вес, количество подходов, продолжительность отдыха и уровень усталости, что также влияет на функцию мышц тазового дна.
Упражнения, которых желательно избегать
Становая тяга
упражнения для абдоминальных мышц (ситапы, скручивания, кранчи, подъемы обеих ног);
ротационные упражнения с медболом;
глубокие или боковые выпады;
глубокие приседания и приседания с широкой постановкой ног;
приседания с выпрыгиванием;
подъем или жим большого веса;
тяга верхнего блока с большим весом;
жим большого веса ногами;
становая тяга;
зашагивания и сшагивания с высокой тумбы;
упражнения с отрывом обеих ног от пола (например, подтягивания или обратные отжимания);
полные отжимания;
любые другие упражнения, которые сопровождаются увеличением давления на тазовое дно.
Модификация тренировок при дисфункции тазового дна
Сила мышц тела может превышать возможности мышц тазового дна. Если у вас уже имеются проблемы или вы находитесь в группе риска, очень важно, чтобы вы тренировались, ориентируясь на «самое слабое звено», т.е. тазовое дно должно быть для вас в приоритете. Существует несколько способов модификации силовых упражнений для защиты тазового дна.
Уменьшайте вес или сопротивление, чтобы минимизировать давление на мышцы тазового дна.
Избегайте задержек дыхания, выдыхая с усилием (например, когда вы тянете, толкаете, поднимаете или опускаете вес).
Во время выполнения упражнений сохраняйте правильную постуру.
Уменьшите количество упражнений для абдоминальных мышц в вашей тренировочной программе.
Уменьшите глубину приседаний и выпадов, удерживая бедра на более высоком уровне по отношению к коленям.
Используйте преимущества положений с опорой (например, упражнения в положении сидя).
Во время выполнения упражнений держите ноги ближе друг к другу.
Поднимайте тазовое дно непосредственно перед движением и расслабляйте после его окончания.
Обратите внимание, сколько повторений можно сделать, прежде чем мышцы тазового дна начнут уставать. Вам может понадобиться увеличить время отдыха или уменьшить количество повторений, пока вы не почувствуете, что мышцы тазового дна укрепились. Таким образом, прежде чем переходить к более сложным упражнениям, вам необходимо научиться хорошо контролировать мышцы тазового дна.
Проблемы тазового дна не являются приговором, поскольку их можно лечить и во многих случаях даже вылечивать. Однако, не все проблемы с контролем мочевого пузыря или кишечника являются результатом дисфункции мышц тазового дна. Поэтому если вы страдаете какой-либо из описанных выше проблем, то прежде, чем приступать к тренировкам, вам необходимо обратиться к профильному специалисту (гинеколог, уролог), который и определит тактику лечения.
Источник: The pelvic floor and resistance exercises.
Пудендальная (от лат. pudenda — «наружные половые органы», производное от pudendum, означающее буквально «части, которых нужно стыдиться) невралгия (от греч. neuron, «нерв» + algos, «боль» — это боли в зоне иннервации нерва или нервов) — это хроническая, нейропатическая, тазовая боль, которая часто неверно диагностируется и лечится неподобающим образом. Она возникает как у мужчин, так и у женщин, хотя данные исследований свидетельствуют о том, что 2/3 случаев заболевания обнаруживается у женщин.
Основной симптом заболевания – боль в области гениталий или анальноректальной области, при этом болезненные ощущения усиливаются в положении сидя. Боль возникает в области таза и может проявляться как с одной стороны, так и с обеих сторон тела. Пациенты, страдающие пудендальной невралгией, описывают боль как жгучую, кинжальную или ноющую, колющую. Ощущения сравниваются со сдавлением, скручиванием и даже онемением.
Термин пудендальная невралгия (ПН) используется наравне с «защемлением полового нерва», хотя в 2009 г. одно из исследований пришло к выводу, что «распространенность ПН неизвестна и, вероятно, является редким явлением». Кроме того, в том же исследовании говорится, что «нет никаких доказательств, из-за которых ПН может быть приравнена к защемлению полового нерва». Это означает, что пациент может иметь все симптомы защемления полового нерва, перечисленные в критериях профессора Роберта Нантеса 2006 г., при этом не имея этого самого защемления.
Клиническая анатомия
Крестцово-копчиковое сплетение
Половой
(срамной нерв) – это парный нерв, ветви которого расположены с правой и левой
стороны тела человека.
Нервные корешки – S2-S4
Чувствительные ветви – иннервируют наружные половые органы мужчин и женщин, а также кожу вокруг ануса, анального канала и промежности.
Двигательные ветви – иннервируют целый ряд мышц тазового дна, наружный уретральный сфинктер и наружный анальный сфинктер.
Вегетативные – несут симпатические нервные волокна к коже дерматомной области S2-S4.
Ущемление полового нерва на разных уровнях (седалищная ость, крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки, канал Алькока) является причиной инвалидизирующей, хронической и трудноизлечимой тазовой боли. Данная боль в значительной степени многообразна и сложна, поскольку часто связана с множеством функциональных симптомов, сбивающих с толку.
Патофизиология
Патологические состояния, связанные с поражением полового нерва
Точный
механизм дисфункции и повреждения нерва зависит от этиологии. Повреждение может
быть одно или двух сторонним.
Причинами
ПН могут послужить сдавление, растяжение, прямая травма нерва, радиация.
Пудендальная невралгия – это функциональное защемление, при котором боль
возникает во время компрессии или растяжение нерва. Симптоматика со временем
ухудшается из-за повторяющихся микротравм, что в итоге приводит к постоянной
боли и дисфункциональным жалобам. Срамной нерв защемляется во время
продолжительного сидения или езды на велосипеде.
Пудендальную невропатию может вызвать растяжение нерва из-за натуживания во время родов или запоров. Также к этиологическим факторам относятся занятия фитнесом, работа в тренажерном зале, приседания с весом, жимы ног, карате, кикбоксинг и катание на роликовых коньках. Виды спорта, популярные среди молодежи, считаются фактором риска, что может быть связано с костной перестройкой седалищной ости. Вибрационная травма может быть получена в результате вождения по неровным дорогам и сельскохозяйственным полям. Также пудендальную невралгию может вызвать падение на ягодицы.
Клиническая картина
Клиническая
характеристика ПН – боль в области таза, которая усиливается в течение дня во
время сидения и уменьшается, если пациент встает или ложится. Также среди симптомов
– сексуальная дисфункция и трудности с мочеиспусканием и/или дефекацией. Для
подтверждения диагноза рекомендуется пользоваться Нантскими критериями. Болевые
ощущения сходы с теми, что испытывают больные при компрессионной
нейропатии.
В
большинстве случаев пациенты описывает нейропатическую боль как жгучую,
покалывающую, либо вызывающую онемение, ухудшающуюся в положении сидя.
На ранней стадии, боль может проявляться только во время сидения, однако по прошествии времени она становится более-менее постоянной и от сидения только усиливается еще больше. Многие из пациентов с ПН не в состоянии присесть в принципе. Любопытно, что сидеть на унитазе для них гораздо менее болезненно, что связано, скорее всего, с тем, что в этом случае давление оказывается не на мышцы тазового дна, а на седалищные бугры. В основном, в течение дня боль при ПН только усиливается.
Диагностика
Критерии профессора Роберта Нантеса для диагностики ПН
Диагностика
ПН сильно затруднена, так как для данного заболевания не существует
специфических тестов. Именно поэтому большое значение отводится тщательному
сбору анамнеза и физическому обследованию.
Широкое распространение получили диагностические критерии, разработанные профессором Робертом Нантесом. Согласно его теории, при ПН должны присутствовать пять критериев: (1) боль ограничена областью, за иннервацию которой отвечает половой нерв; (2) боль преобладает во время сидения; (3) боль не заставляет пациента просыпаться; (4) отсутствуют объективные сенсорные дефекты; (5) положительный эффект от инъекций обезболивающих препаратов.
Объективно, данные критерии отражают базовый функциональный уровень пациента в начале терапии. Как только лечение началось, те же критерии могут использоваться для определения прогресса и эффективности лечения.
Физическое
обследование при ПН фокусируется на обычной неврологической оценке срамного
нерва. Чувствительность определяется с помощью булавочного укола на каждой
ветви нерва с обоих сторон. Проверяется дорсальный нерв (иннервирует женский
клитор и головку члена), промежностный нерв (задняя область половых губ и
мошонки) и нижний ректальный нерв (задняя область промежности). Гораздо чаще у
пациентов встречается гипералгезия, нежели гипоалгезия. Нормальная
чувствительность к булавочному уколу может встречаться даже если количественное
сенсорное тестирование ненормально. Давление оказывается на нерв в канале
Алькока, медиально к седалищной ости, для того, чтобы вызвать болевой, мочевой
или ректальный симптомы (феномен Валлея (Valleix).
МРТ позволяет классифицировать ПН в зависимости от области защемления нерва: тип I – в области седалищной вырезки, тип II – седалищной ости и крестцово-седалищной связки, тип IIIа – внутренней запирательной мышцы, тип IIIb — внутренней запирательной мышцы и грушевидной мышцы и тип IV – защемление дистальных ветвей срамного нерва.
Опросник для диагностики вида боли (Douleur Neuropathique 4 questions — DN4).
Краткий опросник оценки выраженности болевого синдрома (Brief Pain Inventory — Short Form (BPI-sf).
Лечение
Для
лечения НП целесообразно использовать три типа лекарств:
Миорелаксанты.
Анальгетики.
Противосудорожные средства.
Инвазивное лечение
Данные вмешательства выполняются опытными врачами:
Хирургическое освобождение защемленного полового нерва (в некоторых случаях после операции пациенты могут испытывать боль, и для восстановления им потребуется помощь физического терапевта).
Нейромодуляция с использованием имплантированных электродов.
Отбор
кандидатов на оперативное лечение обязательно должен включать однократное
диагностическое введение анестетика в область полового нерва. Напомним, что данная
процедура представляет собой пятый критерий диагностики ПН по Нантесу.
Клиническое ведение пациента зависит от причины, вызвавшей повреждение нерва. Когда причина не очевидна, пациентам рекомендуется сначала попробовать наименее инвазивные и наименее рискованные методы лечения.
Неинвазивная или консервативная терапия
Фото с семинара по женскому здоровью
Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…
Физическая терапия
Долгосрочная цель физической терапии – избавление от боли и улучшение качества жизни.
Физиотерапевтический
анализ включает двигательную оценку пациента. С ее помощью можно обнаружить неадекватные
двигательные паттерны, которые могут быть причиной симптомов болезни. Также
анализ часто включает обследование мышц таза (выполняется с большой
осторожностью), что дает возможность определить способность данных мышц
сокращаться и расслабляться.
Лечение
включает:
беседу с пациентом о механизме боли;
коррекцию биомеханики движений, положения тела или деятельности пациента;
внутренняя мануальная терапия для облегчения здорового мышечного сокращения и расслабления (если применимо).
Упражнения на расслабление мышц тазового дна (МТД)
Это наиболее предпочтительная стратегия для тех физических терапевтов, которые специализируется на дисфункциях и расстройствах тазовой диафрагмы. Питер Доран (Peter Doran) и Мишель Коппетирс (Michel Coppetiers), два австралийских физических терапевта, провели исследование, в котором, в частности, сообщали о протоколе лечения боли в области тазового пояса при поражении полового нерва. Они добились большого успеха при работе с небольшой группой пациентов, используя внешне управляемые приемы для мобилизации крестцово-подвздошных суставов, уменьшения напряжения на крестцово-бугорных и крестцово-остистых связках. Это неинвазивный подход, который следует рассмотреть до того, как будут предприняты более агрессивные подходы.
Самопомощь при ПН:
Пациенту
следует использовать подушку/валик (в виде пончика или С-образную), которая
поддерживает седалищные бугры и приподнимает тазовое дно над сиденьем. Такая
поддержка снимает избыточное напряжение с МТД и полового нерва. Пациенту также
следует избегать положений и движений, которые провоцируют боль.
При
лечении используются упражнения, расслабляющие напряженный половой нерв и
обеспечивают временное облегчение боли:
Мостик с широко расставленными ногами.
Махи ногами назад в положении стоя.
Отведение и разгибание ног в положении лёжа на боку.
Разгибание ног в коленно-кистевом положении.
Поза кобры.
Прогибы спины.
Эффективность специальных упражнений или асан йоги при терапии хронической пудендальной невралгии мало изучена и требует более тщательных исследований.
Прогноз
Пудендальная невралгия сильно сказывается на качестве жизни пациента, но не влияет на ее продолжительность. Многие пациенты с ПН сообщали на медицинских форумах и в группах поддержки, что также испытывали депрессию и постоянное чувство дискомфорта. Впрочем, после правильной диагностики заболевания и по мере лечения указанные симптомы постепенно снижались.
Заключение
Пудендальная невралгия – это болезненное нейропатическое состояние, которое охватывает области дерматом, иннервируемых половым нервом. Его следует подозревать, если пациент жалуется на жгучую боль в клиторе/половом члене, наружных половых органах у женщины/мошонке у мужчин, промежности и прямой кишке. Обычно боль усиливается при сидении и снижается или проходит, когда пациент стоит. Часто проявляется сразу после операций на влагалище, травмах таза или родов. Для диагностики ПН используются критерии Нантеса. Блокады полового нерва под контролем компьютерной томографии более точны, чем трансвагинальные инъекции. В самом начале лечения факторы, провоцирующие боль, должны быть минимизированы (к ним относятся определенные действия, положения, движения), также на начальном этапе должны применяться медикаменты. У пациентов с миалгией МТД используется физическая терапия и инъекции ботокса. В случае, если консервативное лечение не дает результатов, то используется хирургическое лечение: хирургическая декомпрессия полового нерва, либо методы блокирования боли. Знания и передовой опыт в этой области быстро обновляются, в связи с чем в будущем ожидаются изменения в диагностике и протоколах лечения ПН.
Диастаз прямых мышц живота – это состояние, при котором прямые мышцы живота расходятся по белой линии. Данное явление может возникать у женщин во время беременности или в постменопаузе. Также оно может возникать у мужчин вследствие длительных нагрузок на переднюю брюшную стенку. Диастаз ПМЖ встречается у новорожденных, и определяется как расстояние между прямыми мышцами живота, которое в этой популяции превышает 3 см.
Клиническая картина
Считается, что у взрослого человека имеется диастаз ПМЖ,
если расстояние между ними составляет более ≈2.0 см. Т.е. если при пальпации
между медиальными краями прямых мышц живота можно поместить 2 и более пальцев,
то можно говорить о наличии диастаза ПМЖ. В клинической практике пальпации для
диагностики достаточно, однако ультразвуковая визуализация позволяет произвести
более точное измерение.
В настоящее время в литературе имеются противоречивые данные
касательно того, какие значения можно считать надежным критерием для постановки
этого диагноза. Например, Beer и соавт. считают, что у нерожавших женщин нормальная
ширина белой линии должна быть менее 1.5 см на уровне мечевидного отростка,
менее 2.2 см на 3 см выше пупка и менее 1.6 см на 2 см ниже пупка.
Во время беременности белая линия размягчается и расширяется, что необходимо для размещения растущего плода. Этому подвержены большинство женщин в 3-м триместре беременности.
Ведение при беременности и послеродовом периоде
Ведение при беременности
Есть некоторые данные, подтверждающие идею о том, что увеличение расстояния между прямыми мышцами связано с интенсивностью боли в животе. Однако, нет никаких доказательств в поддержку того, что существует связь между диастазом и интенсивностью пояснично-тазовой боли.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…
Т.е. несмотря на предположение о том, что диастаз ПМЖ может
быть связан с дисфункцией мышц тазового дна, у женщин, которые имеют диастаз ПМЖ,
не было обнаружено слабости мышц тазового дна, пролапса органов малого таза или
недержания мочи.
На сегодняшний день в литературе имеется недостаточно данных, которые могли бы служить руководством для клинической практики в отношении того, как следует работать с диастазом ПМЖ в послеродовом периоде. Ясно одно:важно информировать наших пациенток о диастазе ПМЖ.
Гимнастика в послеродовом периоде
Фото с семинара Марины Осокиной
Упражнения Кегеля
Данные упражнения помогают укрепить глубокие мышцы живота, потому что все мышцы кора сокращаются автоматически, как сплоченная группа. Эти упражнения могут выполняться на протяжении всей беременности, также они могут назначаться в раннем послеродовом периоде.
Дыхательные упражнения
Дыхательные упражнения помогают восстановить экскурсию
диафрагмы. Во время беременности, диафрагма выталкивается вверх растущей маткой
и теряет способность опускаться во время вдоха. Поскольку диафрагма образует
верхнюю часть мышц кора, важно восстановить ее способность функционировать с
полной экскурсией.
Вот 2 хороших упражнения:
Инвертированное дыхание. Пациенту необходимо
лечь на спину таким образом, чтобы ягодицы лежали на подушке, т.е. были
приподняты выше уровня грудной клетки. Научите пациента делать короткие,
неглубокие вдохи «через тазовую диафрагму». Попросите пациента положить одну
руку чуть выше лобкового симфиза и научите его чувствовать легкое движение
вверх и вниз, когда он вдыхает и выдыхает. Положите другую руку пациента на
грудь и скажите ему, чтобы он старался не поднимать грудь при дыхании.
Реберное дыхание. Находясь в положении сидя,
пациент должен положить свои руки на боковые поверхности грудной клетки. Научите
его «дышать в ладони» и чувствовать боковое расширение грудной клетки при вдохе
и движение грудной клетки к средней линии во время выдоха.
Упражнения для кора
Существует множество упражнений, которые могут быть
использованы для восстановления функции мышц кора после беременности и родов.
Меры предосторожности: ситапы и кранчи
Данные упражнения повышают внутрибрюшное давление, что может быть нецелесообразным во время беременности и при восстановлении мышц живота и тазового дна в послеродовом периоде.
Мануальная терапия
После беременности женщины, как правило, стоят с выраженным передним наклоном таза или с тазом, выдвинутым вперед. Для того, чтобы противостоять силе гравитации, их тела за время беременности прибредают ригидность в области грудо-поясничного перехода, а также в ягодичной области. Некоторые называют это привычкой «разгибать спину и сжимать ягодицы». Поэтому, помимо укрепляющих упражнений показаны мануальная терапия и релаксационные техники.
Активность повседневной жизни
Важно научить пациенток выполнять повседневные дела без
повышения давления в брюшной полости. Например, чтобы присесть в кровати сперва
необходимо повернуться на бок и затем оттолкнуться руками, вместо того чтобы
сразу присесть, как мы это делаем, качая пресс. Важно отказаться от привычки
сидеть ссутулившись, это тоже повышает внутрибрюшное давление.
Другие активности, когда нужно быть осторожным, — это выход из ванны, подъем и переноска детей старшего возраста или тяжелых предметов во время беременности и в раннем послеродовом периоде.
Абдоминальная поддержка
Использование бандажа в послеродовом периоде может оказаться
полезным для некоторых женщин, но неправильное или чрезмерное его использование
может привести к возникновению дополнительных проблем. Если в этом нет острой
необходимости, лучше не использовать бандаж в третьем триместре беременности и
через 6 недель после родов (даже если есть рахождение прямых мышц живота на 2 и
более пальцев).
Поясничный отдел позвоночника не смог бы существовать сам по себе. Для движения, восприятия нагрузки и защиты позвоночника и нервных структур нужна стабильность, условия для которой создают мышцы и внутренние органы. Обеспечивается стабильность за счет скоординированной работы активной (мышц), пассивной (поясничного отдела позвоночника) и контролирующей (нервной системой) составляющих. Термин «стабильность кора» является предметом частых дискуссий и вокруг него существует большая путаница. Традиционно к данному термину относят активный компонент стабилизационной системы, включая глубокие (локальные) мышцы, обеспечивающие стабильность отдельных сегментов (к примеру, поперечная мышца живота и многораздельная мышца поясницы), и/или поверхностные (глобальные) мышцы (прямые мышцы живота, мышца, выпрямляющая позвоночник), которые обеспечивают движение туловища, а также помогают удерживать равновесие в более сложных условиях. Авторы предлагают самые разные упражнения на стабилизацию кора, начиная от втягивания пупка до ситапов и планок.
Тренировка глубоких мышц (придуманная физиотерапевтами) – довольно сложный навык, требующий скрупулёзной работы и множества указаний, очень строгой оценки со стороны тренера и постоянной обратной связи. Тренировка поверхностных мышц – не менее сложная задача, над которой работает целый ряд медицинских и спортивных специалистов по самым разным методикам. Альтернативой термину «стабильность кора» является «двигательный контроль», отражающий более глобальный подход к концепции стабильности поясницы. При таком подходе учитываются вопросы, связанные с работой ЦНС, афферентацией, двигательными и приспособительными реакциями.
Клиническая анатомия
Глубокие (локальные) мышцы
Глубокие мышцы начинаются от поясничных позвонков и по этой причине обеспечивают стабилизационный и укрепляющий эффект данной области.
Механизм работы глубоких мышц, а также поддержание стабильности/устойчивости – вопрос довольно противоречивый, однако можно предположить, что поперечная мышца живота вместе с диафрагмой и мышцами тазового дна (МТД) могут выступать в роли своеобразного контейнера. Совместное сокращение указанных мышц увеличивает внутрибрюшное давление и, гипотетически, увеличивает стабильность вследствие связей с пояснично-грудной фасцией. Многораздельные мышцы увеличивают ротационную стабильность сегментов поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и горизонтальной плоскостях.
Нормальное функционирование глубоких мышц нарушается из-за боли в спине. Существуют убедительные доказательства, что специальные тренировки на двигательный контроль и специфическую мышечную активацию эффективны при восстановлении упомянутой функции.
Поверхностные (глобальные) мышцы
Существует целый ряд крупных поверхностных мышц, которые пересекают сразу несколько разных сегментов человеческого тела, но напрямую не прикрепляются к позвоночнику. К ним относятся прямые мышцы живота, наружные косые мышцы и некоторые части мышцы, выпрямляющей позвоночник. Эти мышцы выступают в роли «натяжных тросов», контролирующих положение позвоночника. Также они работают содружественно, чтобы контролировать движения позвоночника, когда тот испытывает внешние нагрузки.
Выявление мышечной дисфункции
Глубокие мышцы
Оценка работы глубоких мышц по сути аналогична проведению лечения. В данном вопросе очень важно понимать, как в норме выполняются втягивание пупка (преднапряжение поперечной мышцы живота), изометрическая активация многораздельной мышцы, диафрагмальное дыхание и активация МТД. В дополнение к клиническим методам диагностики возможно использовать УЗИ.
Поверхностные мышцы
Существует широкий спектр тестов на выявление дисфункции поверхностных мышц в контексте стабилизации кора/двигательного контроля. К специфическим тестам относятся следующие:
Тест на нестабильность в положении лежа на животе.
Тест на удержание туловища в положении экстензии лежа на животе (параспинальный предел выносливости по Biering-Sorenson).
Тест на выносливость квадратной мышцы поясницы (тест на удержание бокового мостика).
Мост лежа на спине.
Тест опускания ног лежа на спине (на выносливость нижней части брюшного пресса).
Скручивание туловища лежа на спине.
Наружная ротация бедра.
Модифицированный тест Тренделенбурга (приседание на одной ноге с контролем во фронтальной плоскости).
Приседание на одной ноге в сагиттальной плоскости.
Приседание на одной ноге в поперечной плоскости.
Данные тесты для глубоких и поверхностных мышц следует выполнять и интерпретировать с использованием принципов клинического обоснования, хорошо понимая, что такое двигательный контроль в норме и какие у него бывают отклонения. В настоящее время получены предварительные данные для клинического правила прогнозирования, рассчитанные на людей с болью в спине. Согласно этим данным, пациенты, отвечающие следующим критериям, с большей вероятностью поддаются лечению с помощью специфических упражнений на двигательный контроль/специфической мышечной активации глубоких мышц:
Возраст моложе 40 лет.
Более высокая общая гибкость (возможность пациента выпрямить ногу из положения лежа на 90 градусов).
Послеродовой период.
Положительный тест на нестабильность в положении лежа.
Наличие аномальных движений в позвоночнике (болезненные движения, ненормальный пояснично-тазовый ритм, необходимость держаться руками за опору).
Принципы лечения
Вот некоторые примеры упражнений для улучшения двигательного контроля поясничной области/стабильности кора.
Глубокие мышцы
При серьезных патологиях, где явно имеет место дисфункция глубоких мышц, мы рекомендуем врачам сначала сконцентрироваться на тренировке двигательного контроля, а позже переходить к общеукрепляющим упражнениям.
Поверхностные мышцы
Очень важно, чтобы врачи и спортивные специалисты, которые берутся за тренировку поверхностных мышц у своих пациентов, хорошо понимали их патоанатомические особенности, а также были способны спрогнозировать, какой эффект на это окажут физические упражнения. В идеале, все эти упражнения должны выполняться с правильным пояснично-тазовым положением при полном контроле глубоких мышц. Количество повторений и время удержания могут различаться в зависимости от целей тренировок (при условии, что упражнение выполняется с хорошим контролем).
Скручивания
Лечь спиной на пол, согнуть колени, руки скрещены на груди, ступни прижаты к полу. Оторвите от пола плечи и подтяните туловище к коленям. Избегайте полных ситапов и удостоверьтесь, что поясница не отрывается от пола.
Косые скручивания выполняются как обычные скручивания, однако плечами нужно тянуться к противоположному колену.
Планка
Лечь на пол на живот. Сохраняя туловище прямым (как будто вытянутым в одну линию), приподнимитесь на пальцах ног и локтях так, чтобы локти находились ровно под плечами. Задержитесь в этом положении столько, сколько сможете контролировать правильное положение тела. Чтобы усложнить упражнение, можно попробовать немного оторвать ногу от пола.
Мостик
Лечь спиной на пол, колени согнуть, стопы на полу. Оторвите таз от пола и направьте его вверх, упирайтесь в пол плечами и стопами. Усложнить упражнение можно, выполняя мостик на одной ноге (вторая нога выпрямлена и смотрит в потолок).
Подъем ног из положения «кошки»
Примите коленно-локтевое положение, спина прямая. Поднимите одну ногу до горизонтального уровня, повторите на другую ногу.
Супермен
Техника выполнения — как в предыдущем упражнении, однако одновременно с ногой следует поднять противоположную руку до горизонтального уровня.
Подъемы ног
Лечь на спину, ноги прямые, руки вдоль туловища ладонями вниз. Затем поднимите одну ногу на 10 см, поясница не должна отрываться от пола, не позволяйте ей круглиться. Поменяйте ногу. Усложнить упражнение можно, поднимая сразу две ноги.
Сотня
Лечь на спину, ноги прямые, руки вдоль туловища. Затем поднимите ноги и согните их в коленях (в коленях и тазобедренных суставах угол сгибания должен составить 90 градусов). Далее оторвите руки от пола на несколько сантиметров и начните барабанить руками о землю (необходимо стукнуть руками 100 раз). Фокусируйтесь на том, чтобы ваши бедра и ноги оставались полностью неподвижными, а спина – плоской.
Разгибание ног
Лягте на пол, ноги прямые, руки вдоль туловища. Оторвите одну ногу от пола, сохраняя вторую прямой и прижатой к земле, после чего плавно опустите. Поменяйте ноги.
Также существует множество упражнений, которые выполняются с фитболом. Было доказано, что такие тренировки лучше сказываются на нейрональной активности и способности туловища удерживать баланс, нежели тренировки на полу. Вот советы и примеры упражнений от Akuthota на тренировку стабильности кора:
Хорошенько изучите анатомию кора.
Акцент на активное участие.
Усложняйте тренировку глубоких мышц, как только пациент сможет выполнить 30 повторений с 8-секундной задержкой.
Преднапряжение глубоких мышц брюшного пресса.
Скольжение ногами по полу с преднапряжением глубоких мышц.
Подъем ног из положения лежа на спине (с преднапряжением глубоких мышц).
Выполнение мостика (с преднапряжением глубоких мышц).
Преднапряжение глубоких мышц стоя.
Горизонтальная тяга с преднапряжением глубоких мышц.
Ходьба с преднапряжением глубоких мышц.
Подъем рук из положения «кошки» (с преднапряжением глубоких мышц).
Подъем ног из положения «кошки» (с преднапряжением глубоких мышц).
Попеременный подъем противоположных ног и рук (с преднапряжением глубоких мышц).
Упражнения на квадратную мышцу поясницы и косые мышцы живота (усложняйте, если пациент может сделать 30 повторений с задержкой 8 секунд).
Боковая планка с согнутыми коленями.
Боковая планка с прямыми ногами.
Техники фасилитации при скручивании туловища, если это необходимо.
Сокращение МТД, визуализация, пальпация, работа с наклоном таза, использование УЗИ.
Функциональные положения тела при тренировках с активацией кора.
Заключение
Не существует одного единственного упражнения для лечения проблем с нижней частью спины и двигательным контролем/стабильностью кора. Как минимум, практикующие врачи и спортивные специалисты должны разбираться в ключевых концепциях в области двигательного контроля и следовать научно обоснованному подходу к назначению упражнений.
В настоящее время собрана убедительная доказательная база в отношении специфических упражнений на двигательный контроль, изолированную мышечную активацию, а также более глобальных и функциональных упражнений.
