Болезнь Паркинсона – это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, возникающее в результате недостатка производства дофамина в черной субстанции и характеризующееся нарушением движения. Главными чертами этой патологии являются брадикинезия, нарушение походки, ригидность и тремор. Нарушения баланса и стабильности способствуют увеличению риска падений и переломов, которые свойственны пациентам этой группы.
Типичный паттерн движений при болезни Паркинсона
По мере прогрессирования заболевания у людей с болезнью Паркинсона часто наблюдается нарастание двигательных нарушений. К ним относят:
- Гипокинезия (уменьшение скорости
движений). - Нарушение
координации. - Семенящая походка (уменьшение
длины и увеличение
частоты шагов). - Скованность движений (неспособность
произвести шаги при инициации ходьбы или полная остановка
движения при ходьбе). - Сложности при выполнении двойных
задач во время ходьбы.
Вместе с нарушениями ходьбы увеличивается риск и частота падений. Это приводит не только к получению травмы, такой как перелом шейки бедра, но также влияет на независимость человека и способность взаимодействовать с обществом. Кроме того, страх падения имеет психологические последствия и может привести к самоизоляции и депрессии.
Кинематика ходьбы
Изменения кинематики ходьбы включают изменения движений тазобедренного и голеностопного суставов. Вместо движения с пятки на носок, пациент может наступать на всю поверхность стопы сразу или, при прогрессировании заболевания, — с носка на пятку. Возникает ощущение, что пациент с болезнью Паркинсона «забыл» как правильно ходить и использует более примитивный паттерн. При опоре на всю поверхность стопы снижается способность переступать через препятствия или ходить по застеленным коврами поверхностям. Трехмерный анализ ходьбы свидетельствует о снижении плантарной флексии в терминальной фазе. Изменения также наблюдаются во время сгибания тазобедренного сустава, что влияет на движение голеностопного сустава. Однако, другие параметры движений суставов остаются незатронутыми.
Патофизиология
Одна из гипотез свидетельствует, что семенящая походка обусловлена сниженной вестибулярной реакцией. Если походка — это серия контролируемых «падений», и если нормальные реакции на падение запаздывают или недостаточно сильны, то человек либо полностью падает, либо продолжает делать короткие, похожие на бег шаги.
Аномальное движение двигательной единицы, наблюдаемое при брадикинезии, может также быть причиной укорачивания шагов. Если двигательная единица не в состоянии генерировать достаточно высокую частоту и силу или если она приостанавливается в середине движения, полная амплитуда движений уменьшается. При ходьбе это приведет к более коротким шагам. Семенящая походка также может быть результатом других изменений кинематики походки. Horak и соавт. в 1992 году показали в своих исследованиях, что активация множества мышц тела приводит к его скованности, что препятствует поддержанию баланса.
Физическая терапия
Упражнения на гибкость
Исследование Reuter (2011) продемонстрировало улучшение результатов тестов ходьбы (12 m/24 m Webster Walking tests) после выполнения упражнений на гибкость и техник релаксации. Тренировки фокусировались на растяжках, улучшении баланса и амплитуды движений и проводилась трижды в неделю в течение 6 месяцев. Однако, было отмечено более значительное улучшение в группе ходьбы (разминка, тренировка техники, тренировка на выносливость и расслабление) и даже более значительное в группе скандинавской ходьбы. Это показывает, что метод, ориентированный на выполнение специального задания, дает лучшие результаты.
Силовая тренировка
Систематический обзор Lima (2013) показал, что прогрессивные упражнения с сопротивлением могут быть эффективными и полезными у людей с легкой и умеренной степенью болезни Паркинсона, но перенос пользы происходит не для всех показателей физической работоспособности. Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что в реабилитации таких пациентов следует применять прогрессивную тренировку на сопротивление, особенно в тех случаях, когда целью является улучшение способности к ходьбе.
В другом обзоре, сделанном Tambosco (2014), оценивалась эффективность и ограничения аэробной и силовой тренировок, включённых в программы физической реабилитации, и определялись практические рекомендации в лечении болезни Паркинсона. Авторы заключили, что существуют доказательства того, что аэробная и силовая тренировки улучшают физические способности таких пациентов. Подчеркивается, что упражнения улучшают показатели аэробной работоспособности, силы мышц, ходьбы, постуры и равновесия. Программы реабилитации должны начинаться как можно раньше, длиться в течение нескольких недель и повторяться. Они должны включать аэробную тренировку на велосипеде или беговой дорожке и программу по укреплению мышц.
Тренировка баланса
В проспективном интервенционном когортном исследовании, проведенном Mhatre (2013), оценивался эффект от упражнений с использованием видеоигры Nintendo Wii Fit и системы балансировочной доски на равновесие и походку взрослых пациентов с болезнью Паркинсона. Авторы сделали заключение, что тренировки с выполнением упражнений в течение 8 недель с применением Wii Fit балансировочной доски доказали селективность воздействия на равновесие и ходьбу у взрослых пациентов. Однако, не было замечено никаких значительных изменений в настроении и уверенности, связанных с балансом.
В Китае в 2013 году было проведено слепое рандомизированное контролируемое клиническое исследование с целью определения влияния упражнений с переносом веса (PD-WEBB) на баланс и риск падения у людей. Авторы заключили, что тренировка PD-WEBB может значительно уменьшить нарушения равновесия и улучшить качество жизни за счет предотвращения падений. Тренировка PD-WEBB подходит для людей с болезнью Паркинсона и является целесообразной, эффективной и надежной моделью для оценки семьи и общества.
Стратегия целеуказания
Благодаря использованию стратегий целеуказания и внимания можно обойти поврежденные базальные ганглии (подкорковые узлы). Им не нужно больше автоматически контролировать движение, поскольку теперь оно стало когнитивной задачей.
Систематический обзор 24 исследований показал, что есть убедительные доказательства того, что слуховое восприятие увеличивает скорость, но не было обнаружено достаточно доказательств для визуального и соматосенсорного восприятия.
Акватерапия
В пилотном исследовании, проведенном Rodriguez (2013), было определено влияние программы физических упражнений в воде на параметры походки у пациентов с болезнью Паркинсона. Все 9 пациентов (стадия III согласно шкале Хен-Яра) выполняли программу физических упражнений в воде, длившуюся 5 месяцев с одним занятием в неделю. В конце программы было отмечено значительное улучшение в скорости ходьбы, длине шага и связи между временем удержания веса на одной и двух ногах (p <0,05). Несмотря на то, что улучшения были достигнуты в амплитуде всех тестируемых движений, они не достигли статистически значимой отметки.
Тренировка на беговой дорожке
Обзор источников литературы, проведенный Earhart и Williams (2012), фокусировался на исследовании вопроса «Может ли тренировка на беговой дорожке улучшить ходьбу людей с болезнью Паркинсона?». Авторы рассмотрели 8 рандомизированных контролируемых исследований и перекрестные рандомизированные контролируемые исследования. Основываясь на результатах систематического обзора, они заключили, что тренировка на беговой дорожке безопасна и подходит некоторым пациентам со слабо- или средневыраженной болезнью Паркинсона. Чтобы использовать беговую дорожку, эти пациенты должны быть когнитивно сохранными и физически дееспособными, чтобы понимать и использовать необходимые меры предосторожности; также они должны быть под адекватной супервизией.
Похоже, что тренировка на беговой дорожке не оказывает влияния на частоту шагов, но это наблюдение не стоит рассматривать в негативном ключе. Поддержание частоты шагов вследствие тренировки на беговой дорожке в сочетании с увеличенной длиной шага приводит к более быстрой скорости ходьбы, что является позитивным результатом. Обзор не включает информацию в поддержку или опровержение эффектов тренировки на беговой дорожке, оказываемых на другие аспекты ходьбы (например, возможность выполнять при ходьбе другие действия). Тренировка на беговой дорожке не может быть направлена на снижение маха руками, что обычно наблюдается у людей с болезнью Паркинсона, поскольку мах руками ограничен во время тренировки на беговой дорожке за счет использования поручней. Кроме того, общие показания для проведения тренировок на беговой дорожке могут быть ограничены, т.к. в рассмотренных исследованиях исключались пациенты с историей когнитивных, депрессивных, сердечно-сосудистых и ортопедических заболеваний.
Тренировка двойных задач
Сложность выполнения при ходьбе более одного действия одновременно – это часто встречающаяся и ограничивающая проблема, с которой сталкиваются люди с болезнью Паркинсона. Если их попросят выполнить другое задание во время ходьбы, такие пациенты часто начинают делать более мелкие шаги и идти медленнее. В исследовании D’souza (2014) рассматривался вопрос, может ли тренировка на беговой дорожке улучшить ходьбу при выполнении двух заданий одновременно. В начале лечения были оценены (система захвата движения Qualisys) три пациента, одновременно с этим выполнявшие когнитивные задания. Далее они выполняли 20-минутную тренировку на беговой дорожке и затем были повторно оценены при ходьбе и выполнении когнитивных заданий. Было отмечено увеличение продолжительности цикла ходьбы (р=0,01), длины шага (р=0,03), общего времени фазы переноса (р=0,03) и снижение общей продолжительности фазы опоры. Эти результаты показывают, что тренировка на беговой дорожке может инициировать улучшение в выполнении двух действий одновременно при ходьбе у людей с болезнью Паркинсона.
Роботизированные технологии
В пилотном исследовании, проведенном Lo и др. (2010), изучался потенциальный эффект непрерывной физической стимуляции с использованием роботизированного сенсомоторного тренажера, оказывающего влияние на уменьшение количества эпизодов «застывания» при ходьбе и улучшение ходьбы в целом. Четыре пациента с болезнью Паркинсона и симптомами застывания при ходьбе получили десять 30-минутных занятий на роботизированном тренажере Lokomat с целью облегчения повторяющихся, ритмичных и чередующихся движений нижних конечностей. Все участники показали уменьшение застывания как по собственным наблюдениям, так и по клиническим оценкам, полученным по завершении тренировки. Улучшения также наблюдались в скорости ходьбы, длине шага, ритмичности и координации.
Обзор литературы свидетельствует о том, что технология роботизированной тренировки ходьбы дает положительные результаты при решении проблемы замораживания движений у пациентов с болезнью Паркинсона. Однако, в этой области необходимы дополнительные исследования.
Источник: Physiopedia — Gait Re-education in Parkinson’s.
