Упражнения для управления болью

Согласно определению Международной Ассоциации по изучению боли [англ. International Association for the Study of Pain — IASP], боль — это «неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, связанный с фактическим или потенциальным повреждением тканей или описанный в терминах такого повреждения». В определении также говорится, что «боль всегда субъективна, и каждый человек учится применять это слово на собственном опыте повреждений в раннем возрасте». IASP также утверждает, что активность, вызванная в ноцицепторах и ноцицепторных путях посредством вредного стимула, не является болью.

Для людей, страдающих от боли, естественной реакцией является избегание активности и поиск физического покоя. И все же лечебная физкультура часто назначается в качестве варианта лечения болевого синдрома. Известны преимущества физических упражнений и регулярной физической активности. В качестве преимуществ физической активности Центры по контролю и профилактике заболеваний (США) называют: контроль веса, снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушений обмена веществ, снижение риска развития некоторых видов рака, укрепление костей и мышц, улучшение психического здоровья и настроения, повышение способности выполнять повседневные действия и предотвращение падений, а также увеличение шансов на более долгую жизнь. Физические упражнения и физическая активность приносят пользу не только здоровым людям, они также доказали свою эффективность для пациентов. Учитывая это, некоторые авторы постулируют, что упражнение следует рассматривать как лекарство. И часто самым важным преимуществом физических упражнений для пациентов является улучшение контроля боли.

Гипоалгезия, индуцированная упражнениями

Гипоалгезия, индуцированная упражнениями (ГИУ) — это явление, которое широко представлено в литературе, и результаты которого неоднозначны. ГИУ не совсем понятна и характеризуется вторичным увеличением болевого порога и толерантности в дополнение к снижению интенсивности болевого синдрома во время или после тренировки.

Друзья, 9-10 ноября в Санкт-Петербурге состоится семинар Георгия Темичева «Все о боли». Узнать подробнее…

Наиболее распространенная гипотеза, лежащая в основе ГИУ, гласит, что центральные опиоидные системы активируются повышенными разрядами в механо-чувствительных афферентных нервных волокнах A-delta и IV (C), возникающими вследствие ритмичного сокращения мышц. Физические упражнения также приводят к увеличению концентрации бета-эндорфинов в крови у мужчин.

Другим предлагаемым механизмом ГИУ являются эндоканнабиноиды. Упражнения увеличивают концентрацию эндоканнабиноидов в сыворотке крови, что может способствовать контролю над передачей боли. Koltyn и соавт. предположили участие неопиоидного механизма ГИУ, возникающей после изометрических упражнений. Учитывая эти два механизма ГИУ, точный механизм остается неизвестным.

Эффекты различных типов упражнений в отношении боли

Аэробные упражнения/тренировки на выносливость и упражнения на сопротивления/силовые тренировки — это два различных типа упражнений, которые могут выполняться в воде или на суше. Управление болью достигается по-разному с различными типами упражнений. Для достижения желаемого эффекта гипоалгезии важно назначать соответствующую интенсивность и частоту физических упражнений.

Аэробные упражнения/тренировки на выносливость

Влияние аэробных упражнений на боль широко представлено в литературе. Чтобы быть эффективным, упражнение должно хорошо переноситься. Считается, что аэробные упражнения должны быть ориентированы на большие группы мышц, включать повторяющиеся мышечные сокращения и повышать частоту сердечных покоя до нужной частоты в течение не менее 20 минут. Терапевтическое окно для аэробных тренировок чрезвычайно значимо, поскольку у некоторых пациентов может наблюдаться ухудшение симптоматики после физической нагрузки. Мышечно-скелетная боль является одним из наиболее частых побочных эффектов упражнений, и, следовательно, определение правильного баланса очень важно. Слишком малое количество упражнений не приносит пользы, тогда как слишком большое усугубляет симптомы.

Были предложены различные варианты нагрузок, которые приводят к ГИУ. Hoffman и соавт. пришли к выводу, что 30-минутные занятия на беговой дорожке при 75% VO2max (максимальный уровень потребления кислорода) приводят к значительному снижению болевых ощущений. В тоже время не было выявлено существенных изменений по уровню боли при следующих вариантах занятий на беговой дорожке: 10 мин при 75% VO2max и 30 мин при 50% VO2max. В исследовании, проведенном Naugle и соавт., влияние аэробных упражнений средней и высокой интенсивности оценивалось на модуляцию боли. Испытуемые выполняли 25-минутную активную стационарную езду на велосипеде при 70% HRR (резерв сердечного ритма) и 25-минутную стационарную езду на велосипеде умеренной интенсивности при 50-55% HRR.

Koltyn провел сравнительный анализ различных вариантов нагрузок и пришел к выводу, что гипоаглезные эффекты более соответствуют нагрузкам 200 Вт и выше. Гипоалгезия была также обнаружена при назначении упражнений на уровне от 65% до 75% от VO2max, но результаты не были убедительными, когда процент HRmax использовался в качестве предписанного критерия, или субъектам было разрешено выбирать свою собственную интенсивность.

Упражнения на сопротивление/силовые тренировки

В очень немногих исследованиях изучалась связь силовых тренировок и болевой модуляции. Тем не менее, исследование, проведенное Koltyn и Arbogast, показало, что выполнение упражнений с сопротивлением может привести к гипоалгезическому эффекту. Упражнения с сопротивлением состояли из 3 подходов по 10 повторений со скоростью 75% 1 ПМ и включали жим лежа, жим ногами, тяга верхнего блока и разгибания рук.

Несмотря на то, что ГИУ предполагает центральный ответ, гипоалгезия была выражена больше в той части тела, которая задействовалась в упражнении. В исследовании, проведённом Vaegter и соавт., участники выполняли 2 изометрических сокращения доминантных двуглавой мышцы плеча и квадрицепса при 30% и 60% MVC (максимальное произвольное сокращение). Они пришли к выводу, что изометрические сокращения высокой интенсивности приводили к большей локальной ГИУ по сравнению с сокращениями низкой интенсивности.

Особые условия

Лечебные упражнения являются основным выбором для немедикаментозного лечения хронической боли в шее, хронической боли в пояснице, комплексного регионального болевого синдрома, фибромиалгии, остеоартрита и других подобных не поддающихся лечению болевых синдромов.

Была получена немедленная локализованная гипоаглезическая реакция на специфические упражнения для шейного отдела позвоночника у пациентов с болью в шее с продолжительностью не менее 3 месяцев. Специфические упражнения включали: (1) 10-ти секундные сгибания в верхне-шейном отделе – 10 повторений с 10-секундной паузой между ними; (2) упражнения на выносливость флексоров шеи – 3 подхода по 10 повторений 12 ПМ с 30-ти секундным отдыхом между подходами.

Систематический обзор, проведенный Hayden и соавт., привел к выводу, что индивидуально разработанная программа тренировок, которая включает растяжки и силовые упражнения, улучшает боль и функцию при хронической неспецифической боли в спине. Martin и соавт. разработали программу упражнений, которая продемонстрировала, что является эффективным средством лечения фибромиалгии в краткосрочной перспективе. Программа упражнений включала аэробные тренировки, упражнения на гибкость и силовые тренировки.

Неблагоприятные последствия упражнений

Если лечебные упражнения считать лекарством, то у них, как и у любого другого лекарственного средства, могут быть побочные эффекты. Физические упражнения, если они подобраны не совсем корректно, а в некоторых случаях даже если это сделано идеально, могут привести к определенным неблагоприятным последствиям.

Считается, что упражнения приводят к повреждению миофибрилл, в результате чего выделяется лактат, который и обеспечивает свой ноцицептивный вклад в ответ на физические упражнения. Т.е. существует риск обострения симптомов после тренировки.

Упражнения считаются физическим стрессором и, как известно, активируют стрессовые реакции в нейроэндокринной системе. Поэтому клиницисты должны соблюдать осторожность при назначении упражнений пациентам, страдающим от боли. Оптимально подобранная физическая (интенсивность, время и период восстановления) нагрузка оказывает положительное действие, а чрезмерное напряжение может увеличить болевую чувствительность.

Физическая активность

Постельный режим и неподвижность в течение более 2 дней никогда не приносили пользы, а для пациентов старшей возрастной группы, напротив, оказывались пагубными. Физические нагрузки, такие как Тайцзи и йога, с давних времен демонстрируют хорошие результаты в профилактике и управлении болью. Древняя практика Тайцзи, по-видимому, является эффективным вмешательством при остеоартрозе, болях в пояснице и фибромиалгии. Йога, уходящая своими корнями в 500-200 г. до н.э., является эффективным вспомогательным средством для лечения хронической боли в пояснице, что было доказано Holtzman и соавт в мета-анализе. Регулярные физические нагрузки помогают предотвратить неблагоприятные последствия неподвижности: тугоподвижность суставов, мышечное напряжение и нарушение кровообращения. Другие известные виды физической активности, такие как плавание и ходьба, также оказались эффективными в уменьшении боли и улучшении функции.

Заключение

При назначении упражнений для снятия боли важно:

Учитывать параметры (т.е. режим, частоту, продолжительность, интенсивность) терапевтических упражнений для облегчения боли.
Описывать, как модифицировать упражнения в зависимости от характеристик боли, возраста, психосоциальных факторов и состояния здоровья пациента.
Признать важность применения вспомогательных методов лечения для решения вопросов, связанных с назначением физических упражнений (например, биопсихосоциальная модель, катастрофизация, когнитивно-поведенческая терапия).
Понимать важность обучения пациентов при назначении лечебных упражнений (включая концепцию мотивации) для повышения общей эффективности лечения и комплаенса.