Глотание — это процесс перемещения пищи изо рта в желудок через глотку и пищевод (Panara , 2021). Есть основания полагать, что глотание начинает развиваться внутриутробно с 15 недели беременности. Глотательные действия (такие как сосание, глотание и последовательность дыхания/глотания) продолжают развиваться после рождения, когда дети знакомятся с новой пищей и начинают сознательно контролировать глотание. Наша способность глотать продолжает меняться с возрастом (Kletzien, 2019).
Глотание и постура
Глотание оказывает прямое воздействие на постуральную систему (Banfi, 2021; Bordoni, 2018).
- Alghadir (2015) обнаружил, что когда язык располагается напротив верхних резцов, постуральная устойчивость повышается у молодых взрослых, когда они стоят на неустойчивых поверхностях и без визуальных подсказок.
- Wildenberg (2010) обнаружил, что электрическая стимуляция языка положительно влияет на равновесие, походку и осанку у пациентов с постуральной дисфункцией.
Друзья, 26 марта Юлия Рудомётова проведет вебинар (ОНЛАЙН) «Дисфагия у взрослых (для специалистов и родственников пациентов)». Подробности по ссылке: https://kinesiopro.ru/courses/reabilitacionnye-i-kompensatornye-strategii-pri-disfagii/
Язык является первой структурой, стимулирующей постуральные цепи. Поступление сигнала от ног становится более важным, когда ребенок переходит в вертикальное положение и начинает ходить (Banfi, 2021). Характер глотания меняется с возрастом.
- Дети при жевании прилагают усилие до 300 г, в то время как взрослые — до 3 кг.
- Цикл глотания повторяется тысячи раз каждый день во всех положениях (стоя, сидя, во сне и т.д.).
- Каждый раз, когда человек глотает (начиная с внутриутробного периода), на его зубы и черепную коробку действует повышенная сила.
- Считается, что силы, приложенные в детстве, особенно те, которые генерируются жевательными мышцами, связаны с чертами лица взрослого человека (Inoue, 2019).
Нёбное пятно
Нёбное пятно находится на крыше рта (т.е. на нёбе). Оно соответствует нёбной кости, находится между межзубными сосочками (т.е. десной между зубами) верхних передних зубов и первой складкой нёба (di Vico, 2014). В этом месте находится большое количество окончаний тройничного нерва и экстерорецепторов (Bordoni, 2018).
Правильная стимуляция этого места помогает информировать центры постурального контроля о соответствующих анатомических структурах (например, зубах, зубных дугах, положении головы и т.д.) (Banfi, 2021).
Красные флаги
При оценке глотания необходимо выявить тревожные сигналы, включая неврологические и дегенеративные патологии, такие как рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз (БАС) и миастения гравис. В случаях, когда потеря силы связана с центральным дефицитом, важно стремиться к активной двигательной координации и допускать необходимые постуральные компенсации. Цель заключается не в достижении «идеального» положения, а в поддержании остаточной функции.
Оценка постуры
Эти же тесты могут быть использованы для оценки изменений в постуральной системе в ответ на глотание (Banfi, 2021).
Ищите какие-либо компенсации во время глотания:
- Находится ли голова в правильном положении?
- Есть ли смещение головы вперед?
Когда постура скорректирована, проследите, не нарушено ли глотание:
- Глотание возможно.
- Глотание возможно, но только с трудом.
- Глотание невозможно.
Примечание: если невозможно исправить положение пациента и добиться глотания, необходимо рассмотреть роль каждого члена мультидисциплинарной команды (например, логопеда, физического терапевта и мануального терапевта).
Рассмотрите возможность паралича (например, VII черепного нерва).
- NB: степень и тяжесть паралича может быть разной у разных пациентов.
Паттерн глотания
Как показано на рисунке, центры глотания активируют двигательные центры и тормозят дыхательные центры — это предотвращает попадание пищи в трахею.
- Рефлекторные центры.
- Ядра черепных нервов, участвующих в движении языка, гортани и глотки.
Фазы глотания
Оральная фаза (подготовительная и стимулирующая) (Costa, 2018; Palmer, 2000).
- Считается произвольной фазой глотания (Mélotte, 2022).
- Оральная фаза начинается, когда пища попадает в рот (Reboredo, 2021).
- Губы смыкаются, а язык образует уплотнение, чтобы предотвратить выпадение пищи (которая превращается в болюс) изо рта.
- Болюс формируется за счет движения губ, челюсти, щек и языка (Holland, 2020).
- Во время этой фазы к зубным дугам (т.е. верхним и нижним зубам) прикладывается значительная сила.
- Начинается активность в задних шейных постуральных цепях.
- Железы играют важную роль в подготовке болюса:
- Около 90 процентов слюны выделяется околоушными, подчелюстными и подъязычными железами.
- Остальные 10 процентов выделяются мелкими железами, расположенными по всей полости рта (Bornhorst, 2012).
- Второй частью оральной фазы является транспортировка болюса в глотку:
- Это требует языковой координации и сокращения глотки.
- Это создает эффект вакуума.
- Вегетативная нервная система контролирует действия небной завесы (т.е. мягкого нёба), мышц глотки и пищеводного сфинктера.
Глоточная фаза
- Фарингеальная фаза — это стадия, когда болюс движется через глотку (Holland, 2020).
- Во время этой фазы дыхательные пути также защищены от попадания болюса.
- Болюс перемещается от основания языка к задней стенке глотки.
- Для достижения этой цели выполняются следующие пересекающиеся события (Banfi, 2021; Palmer, 2010).
- Нёбно-глоточный сфинктер (Sumida, 2017) открывается.
- Мягкое нёбо поднимается.
- Гортань и подъязычная кость смещаются вверх и вперед.
- Голосовые складки смещаются к средней линии, а надгортанник отходит назад, защищая дыхательные пути.
- Язык толкает болюс вниз.
- Верхний пищеводный сфинктер открывается.
Пищеводная фаза
- Эта фаза начинается, когда болюс проходит через открытый верхний пищеводный сфинктер (Reboredo, 2021).
- Перистальтика продвигает болюс вниз к желудку через нижний пищеводный сфинктер (Holland, 2020) — это контролируется симпатическим отделом вегетативной нервной системы (Banfi, 2021).
Влияние постуры
Было доказано, что функция глотания «как прямо, так и косвенно связана с постурой, например, углом наклона головы и шейного отдела и положением тела» (Nakamura, 2022). Положение головы и шеи и тонус «передних» мышц шеи могут оказывать негативное влияние на глотание (Yamazaki, 2017; Jeon, 2020).
Глотание в разных положениях также может повлиять на восприятие человеком процесса глотания — в одних положениях он может считать его более трудным, чем в других. В исследовании Alghadir (2017) и его коллег было обнаружено, что:
- Здоровым взрослым легче глотать в положении сидя.
- Были выявлены статистически значимые различия в ощущаемой легкости глотания между сидением прямо, сидением с согнутой головой/шеей, разогнутой головой/шеей и в положении лежа на спине.
- Глотание в положении сидя с разогнутой головой/шеей было наиболее трудной позой.
- Поскольку «вдавливание» подбородка (кивательное движение) расширяет валлекулярное пространство и сужает вход в дыхательные пути, что предотвращает аспирацию. Это положение часто используется, чтобы помочь пациентам сделать глоток и предотвратить аспирацию.
Некоторые моменты, которые следует учитывать:
- Шилоподъязычные мышцы и констрикторы глотки тянут гортанный отдел, заставляя его приподниматься.
- Апоневрозы глотки прикрепляются на уровне глоточного бугорка затылочной кости.
- Поэтому тяга этих апоневрозов происходит кпереди от суставов C0-C1.
Факторы, потенциально мешающие глотанию
На этапе подготовки полости рта к глотанию могут возникать следующие проблемы:
- Неправильный прикус.
- Проблемы с зубами.
- Триггерные точки на жевательных мышцах.
- Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.
- Влияние парафункций (например, напряжение подглазничных или шейных мышц).
- Имеющаяся постуральная компенсация.
- Нейродегенеративные изменения.
Следующие проблемы или структуры могут препятствовать пропульсивной фазе глотания:
- Черепные нервы.
- Язык и дно ротовой полости.
- Инфантильное (или висцеральное) глотание.
- Это тип глотания, характеризующийся движением кончика языка вперед.
- Он присутствует при рождении и сохраняется до четвертого года, но поскольку он связан с неправильным прикусом, его считают дисфункциональным (Peng, 2023).
- Неправильное движение мягкого нёба.
- Паттерн движения языка.
Следующие проблемы или структуры могут мешать фарингеальной и пищеводной фазам глотания:
- Фарингеально-ларингеальные мышечные паттерны.
- Мягкое нёбо.
- Гортань (потенциальная тяга со стороны миофасциальной системы).
- Пищевод.
Язык и подъязычная кость
Язык играет важную роль в ряде функций, включая глотание, дыхание, речь и жевание (Bordoni, 2018). Язык контактирует с подъязычной костью посредством подъязычной мышцы (т.е. надподъязычной и подподъязычной мышц). Таким образом, посредством этих мышц язык взаимодействует с головой во время различных движений шеи (Banfi, 2021; Bordoni, 2018).
Субокципитальная адаптация
Подзатылочные мышцы действуют для поддержания горизонтального положения головы в синергии с глобальными цепями и в зависимости от поступления информации от зрительной, нижнечелюстной и глотательной систем (Banfi, 2021).
Силы и эволюция костей
Рост черепа регулируется биомеханикой ядер роста костей и черепных швов. Неправильные стимулы в детстве могут привести к асимметричному развитию черепа. Усилия при жевании и глотании могут напрямую влиять на рост лица, а жевательные усилия оказывают прямое воздействие на систему височно-нижнечелюстного сустава.
- Мышцы жевательной области могут оказывать значительное усилие на кости черепа:
- Височная мышца вызывает компрессионную деформацию шва (Mao, 2003) и обеспечивает контакт с височно-нижнечелюстным суставом.
- Жевательная мышца вызывает растяжение и переднюю ротацию скулового апофиза височной кости.
- Контакт между зубными дугами вызывает разгибание затылка (т.е. заднюю тракцию).
- Грудино-ключично-сосцевидная мышца играет важную роль в стабилизации головы и вызывает заднюю ротацию височной кости (Banfi, 2021).
