В то время как корешковые боли и боли, связанные с поражением седалищного нерва, хорошо известны в плане дифференциальной диагностики боли в ягодичной области и задней части бедра, невральные структуры часто игнорируются как источник симптомов в передней части бедра (ОПЧБ). Характер и поведение боли, а также история болезни являются ключевыми факторами в распознавании боли в ОПЧБ, связанной с поражением нервных волокон.
Друзья, этот и другие вопросы подробно разбираются на базовом курсе по нейро-ортопедии «RehabTeam», который длится полгода и включает 5 блоков, охватывающих все регионы тела. Подробности и регистрация по ссылке: https://kinesiopro.ru/courses/rehabteam-bazovyj-kurs-po-nejro-ortopedii/
Невральные причины боли в области передней поверхности бедра
Хотя бедренный нерв является наиболее известным нервом, залегающим в ОПЧБ, существует ряд других более мелких нервов, которые проходят и/или обеспечивают кожную иннервацию в этой зоне. К ним относятся подвздошно-паховый, бедренно-половой и подвздошно-подчревный нервы в паховой/передней области бедра, а также латеральный и передний кожные нервы бедра, проходящие через тазобедренный сустав и обслуживающие латеральную и переднюю поверхности бедра соответственно. Любой из этих нервов может быть источником местной ноцицепции или нейропатической боли.
Состояния, связанные с поражением нервов, и характеризующиеся болью в области передней части бедра
Нервы, иннервирующие переднюю поверхность тазобедренного сустава и бедра, могут быть ответственны за ноцицептивную боль в области любого локального ущемления и/или нейропатическую боль, распространяющуюся на область иннервации нерва. После выхода из позвоночника эти нервы должны пройти между или через паравертебральные мышцы и мышцы брюшного пресса, таз, а затем выйти через или под связочными структурами, прежде чем пронзить фасцию и достичь кожи. Существует множество мест потенциального ущемления или раздражения нервов и механизмов повреждения, которые могут быть локальными или располагаться на отдалении от передней поверхности бедра.
Возможные зоны ущемления или повреждения нервов, связанные с болью в ОПЧБ (Kale, 2018; Elkins, 2017):
- Паравертебральная область — подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы образуются из нервных корешков TH12 и L1 и выходят через или между большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы, а бедренной-половой нерв, образующийся из L1 и L2 корешков, обычно залегает внутри большой поясничной мышцы, выходя на ее переднюю поверхность.
- Через брюшную стенку — подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы проходят через брюшную стенку и проходят между слоями мышц к передней стенке таза.
- Внутри таза — бедренной-половой и бедренный нервы проходят из верхней части поясничной области через таз в паховую область.
- Через паховый канал: подвздошно-паховый нерв и половая ветвь бедренно-полового нерва проходят внутри пахового канала.
- Выход из таза: бедренный нерв и бедренная ветвь бедренно-полового нерва выходят из таза под паховой связкой в области бедренного треугольника. Латеральный кожный нерв бедра выходит из таза под или через латеральную часть паховой связки, в непосредственной близости от передней верхней подвздошной ости.
Возможные механизмы ущемления или повреждения нервов, иннервирующих переднюю поверхность бедра (Kale, 2018; Elkins, 2017; Abdalmageed, 2017).
Наиболее распространенными механизмами ущемления или повреждения нервов, связанных с болью в ОПЧБ, являются ятрогенные механизмы, что указывает на важность изучения хирургического анамнеза при опросе пациента. Беременность, роды и эндометриоз также являются потенциальными рисками поражения нервов у женщин. Травмы и внешняя компрессия являются менее распространенными, но возможными механизмами. Также всегда следует помнить об опухолях и кистах.
- Ятрогенные механизмы:
- Гинекологически операции либо из-за прямой травмы, либо из-за позиционирования (длительное полное сгибание бедра, вызывающее компрессию, или крайние степени отведения и наружной ротации бедра, создающие сильное напряжение паховой связки) могут воздействовать на нервы и/или их кровоснабжение. Также имеются сообщения о травме бедренного нерва, связанной с тем, что ассистент хирурга опирался на эту область.
- Другие разрезы брюшной стенки, включая аппендэктомию, гистерэктомию, удаление паховой грыжи и кесарево сечение.
- Артроскопия тазобедренного сустава может привести к прямой травме латерального кожного нерва бедра при установке порталов или к тракционной травме бедренного нерва.
- Операции на позвоночнике, особенно при переднем доступе для транспедикулярной фиксации.
- Беременность и роды могут приводить к повреждению нервов, если бедра длительное время находятся в положении экстремальной абдукции и наружной ротации или полном сгибании. Как упоминалось выше, прямое повреждение нервов или захват рубцовой тканью может произойти во время или после кесарева сечения.
- Эндометриоз может негативно влиять на нервы, проходящие через таз, но поскольку распространение эндометриоза может быть весьма обширным, в том числе внутри пахового канала, то это, конечно, также будет влиять на состояние нервных волокон. Хирургическое иссечение эндометриоза также создает значительный риск прямой травмы или захвата рубцовой тканью этих нервов и последующей боли в области передней поверхности бедра.
- Травма или внешняя компрессия может произойти в результате прямого повреждения брюшной стенки или передней части таза. Внешняя компрессия также может быть вызвана тесной одеждой, поясами или жировыми отложениями и связанным с ними нависанием живота, сдавливающим паховую связку и проходящие здесь нервы.
- Выраженная или длительная мышечная дисфункция или гипертонус паравертебральной мускулатуры или мышц брюшного пресса может способствовать возникновению боли в ОПЧБ.
- Опухоли и кисты, обычно локализованные в полости малого таза (например, в большой поясничной мышце или соответствующей бурсе), могут привести к сдавливанию проходящих здесь нервов.
Особенности боли в области передней поверхности бедра, связанной с поражением нервов
- Область боли:
- Область ущемления нерва (ноцицептивная боль) и область иннервации нерва (нейропатическая боль). См. приведенную выше инфографику с указанием области кожной иннервации. Обратите внимание, что на инфографике представлены типичные распределения, но существует значительная межиндивидуальная вариабельность, с территориальным перекрытием и отсутствием отдельных территорий.
- Бедренная ветвь бедренно-полового нерва обслуживает кожу бедренного треугольника, в то время как подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы могут вызывать симптомы в паховой и надлобковой областях.
- Травма или пережатие латерального кожного нерва бедра обычно приводит к появлению симптомов в передне-латеральной области бедра — так называемой параэстетической мералгии. Также пациенты могут испытывать ноцицептивную боль в наиболее распространенной области пережатия нерва — в месте выхода нерва из таза в области передней верхней подвздошной ости.
- Симптомы поражения бедренного нерва, скорее всего, будут возникать в зонах кожной иннервации бедра.
- Экстратерриториальное распространение симптомов может происходить из-за отдаленных иммунно-воспалительных реакций в дорсальных корешковых ганглиях и дорсальном роге спинного мозга.
- Характер боли:
- Такая боль часто описывается как жжение с острой или стреляющей составляющей.
- Также может возникать ноющая боль, часто связанная с ноцицептивными стимулами в области ущемления.
- Сопутствующие симптомы:
- Дизестезия/парестезия — покалывание, изменение ощущений, зуд/ползание мурашек по коже, чувствительность к прикосновениям или температуре.
- Слабость — повреждение бедренного нерва приводит к слабости сгибателей бедра и разгибателей колена, в то время как подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы обеспечивают двигательное снабжение мышц брюшной стенки.
- Отягчающие факторы: это зависит от области и механизма ущемления или раздражения нерва.
- Сидячая работа — может усугубить состояние любого из этих нервов из-за возможной компрессии при сгибании бедра, особенно при сидении на низких стульях/больших амплитудах сгибания бедра.
- Разгибание бедра и комбинации разгибания и отведения бедра или ротации — например, в конце фазы опоры или при смене направления при ходьбе или беге — эти положения сустава создают напряжение для нервных структур и/или мягких тканей, через которые эти нервы проходят.
- Устойчивые или повторяющиеся комбинации отведения/наружной ротации бедра — боковые выпады или растяжка.
- Упражнения для сгибателей бедра, брюшного пресса и туловища или функциональная активность, которая нагружает эти мышцы, из-за прямого сжатия или тракции проходящих здесь нервов.
- Облегчающие факторы:
- Вставание и движение — из положения сидя или ночью.
- История возникновения:
- Убедитесь, что в анамнезе есть хирургические вмешательства.
- Возможно, в анамнезе есть травмы брюшной полости или полости малого таза.
- У женщин — беременность, роды, гинекологические операции, эндометриоз.
- Возможна перегрузка мышц туловища или сгибателей бедра.
- Характеристики пациента:
- Изменчивые.
- На появление заболевания могут влиять психологические компоненты.
- Невралгия чаще встречается у пациентов с заболеваниями соединительной ткани.
Ключевые идентификаторы боли в области передней поверхности бедра, связанной с поражением нервов
Боль в области передней части бедра, скорее всего, связана с периферическими нервами, если:
- пациент сообщает о жгучей, острой или стреляющей боли и/или зуде/ползании мурашек по коже;
- боль сопровождается парестезией или онемением;
- боль усиливается при чрезмерном или длительном сгибании бедра, и/или;
- боль усиливается при разгибании, отведении, наружной ротации бедра и комбинациях этих движений;
- болевая реакция часто носит кумулятивный и отсроченный характер;
- пациент перенес абдоминальную, гинекологическую или операцию на позвоночнике с передним доступом, артроскопию тазобедренного сустава;
- боль развилась во время/после беременности;
- у пациента имеется эндометриоз или;
- у пациента в анамнезе травма или перегрузка мышц брюшной стенки, паравертебральных мышц или мягких тканей в паховой области.
Читайте также статью: Боль в передней части бедра: причины и способствующие факторы.
Конечно, всегда важно учитывать соматическое направление и корешковую боль, поэтому полная оценка всегда должна включать поясничный отдел позвоночника и таз. Всегда оправдана обычная осторожность и расспросы по поводу «красных флагов».