Повреждения мышц составляют до 55% всех травм, полученных в спорте (Järvinen, 2013). Мы, специалисты по реабилитации и тренеры по силовым нагрузкам и кондиционированию, должны прилагать больше усилий для профилактики таких травм, поскольку большинства из них можно избежать (Brukner, 2012). Есть один вопрос, на который мало кто может дать вразумительный ответ:
«Должны ли мы растягивать поврежденные мышцы?»
Цель данной статьи — ответить на этот вопрос, а также изложить четкие рекомендации по реабилитации, чтобы помочь врачам создавать эффективные реабилитационные программы для своих пациентов.
Друзья, совсем скоро состоится семинар «Миофасциальный релиз (научный подход к увеличению мобильности суставов)». Подробности и регистрация по ссылке: https://kinesiopro.ru/courses/miofascialnyj-reliz-nauchnyj-podhod-k-uvelicheniju-mobilnosti-sustavov/
Механизм травмы
Прежде чем определить, как действовать после травмы, мы должны понять механизм этой травмы.
Повреждения мышц возникают, когда сила, приложенная к мышечной ткани, создает большее напряжение или деформацию, чем эта ткань может выдержать. Повреждение миофибрилл (мышечные волокна) часто происходит в результате быстрых эксцентрических (удлиняющих) сокращений, что наблюдается во время ускорения или замедления движения (Mueller-Wohlfahrt, 2012).
Растяжение мышцы, поврежденной в результате растяжения, повторяет механизм травмы и увеличивает вероятность еще большего повреждения уже ослабленного участка. Поэтому, признавая, что повреждение происходит в результате нагрузки на мышечные волокна, превышающей их возможности, мы можем сказать, что немедленное растяжение, т.е. повторная нагрузка, скорее всего, будет неблагоприятной для этой мышцы.
Однако избегать растяжения в течение длительного периода времени — тоже не лучшее решение. Прежде чем перейти к рекомендациям по реабилитации при повреждении мышц, необходимо понять, как классифицировать степень тяжести таких травм и разобраться в естественном процессе заживления.
Классификация мышечных повреждений
Ниже приведена известная система классификации мышечных повреждений.
- Степень I (легкая) — минимальное повреждение <5% волокон; минимальный отек, боль проходит на следующий день; отсутствие или минимальное снижение мышечной силы/функции; время восстановления 7-21 день.
- Степень II (средняя) — повреждение ~ 50% волокон; интенсивная боль и отек; снижение мышечной силы и функции; время восстановления 2-3 месяца.
- Степень III (тяжелое) — полное повреждение волокон — 100%; выраженная боль и отек; отсутствие мышечной силы и функции; время восстановления 6+ месяцев (с возможным хирургическим вмешательством).
Повреждения мышц чаще всего происходит в области мышечно-сухожильного соединения (МСС) — места, где мышца переходит в сухожилие. Хотя многие считают, что это единственное место, на самом деле МСС может быть несколько, и, нередко, они находятся в самом мышечном брюшке. Эти места известны как внутримышечные сухожилия, где миофибриллы прикрепляются к сухожилию внутри самой мышцы, и являются еще одним местом локализации мышечных растяжений (Järvinen, 2013).
Основываясь на этой информации, BJSM предложил новую систему клинической классификации мышечных повреждений, которая определяет конкретное место повреждения в мышце. Это различие необходимо, поскольку теперь мы знаем, что близость разрыва к кости обычно удлиняет время реабилитации. Поэтому, используя обе классификации, мы можем более точно оценить время восстановления. Это в значительной степени определяется двумя важнейшими факторами — расположением и количеством поврежденных мышечных волокон (Askling, 2007).
Наконец, частота рецидивов мышечных повреждений составляет >30%, поэтому важно обучать наших пациентов тому, как лучше лечить эти травмы как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе (Orchard, 1997).
Фазы заживления мышечных повреждений (и практическое значение) (Askling, 2007).
Фаза 1: Фаза дегенерации/воспаления
- Разрыв и некроз (гибель) миофибрилл.
- Воспалительная реакция: образование гематомы (отек и свертывание крови внутри мышечной ткани).
Практическое значение:
- Избегайте полного покоя и НПВС (Mirkin, 2016), а также алкоголя, разогрева, массажа и бега (Orchard, 2006).
Фаза 2: Фаза регенерации
- Фагоцитоз тканей, подвергшихся некрозу.
- Активация и пролиферация сателлитных клеток.
- Регенерация миофибрилл.
- Образование рубцовой ткани.
Практическое значение:
- Давайте нагрузку как можно раньше, чтобы облегчить процесс заживления и уменьшить нарастание рубцовой ткани (Orchard, 2006).
Фаза 3: Фаза ремоделирования
- Созревание миофибрилл.
- Реорганизация рубцовой ткани.
- Возможный фиброз.
Практическое значение:
- Выполняйте укрепляющие упражнения (Orchard, 1997; McHugh, 2010).
Независимо от классификации, все мышечные повреждения проходят через этот процесс. Скорость, с которой это происходит, меняется в зависимости от тяжести травмы. После определения места и степени тяжести повреждения возникает главный вопрос: как использовать эту классификацию для проведения реабилитации?
Ключевой момент — это интеграция. Речь должна идти не столько о произвольных временных рамках, сколько о том, чтобы пациенты последовательно проходили все необходимые контрольные точки реабилитации, прежде чем переходить к следующему этапу.
Примерный план реабилитации при повреждении мышц
Относительный покой + ранняя мобилизация
- Снизить активность и избегать усугубления повреждения.
- Начните легкие активные движения, чтобы способствовать активному восстановлению (это увеличивает приток крови к поврежденной области).
Восстановление амплитуды движений
- Сосредоточьтесь на увеличении амплитуды движений суставов с помощью легкого активного растяжения.
- Избегайте пассивного растяжения и чрезмерного удлинения мышц.
Увеличение выносливости
- Низкая интенсивность (нагрузка/сопротивление), высокий объем (повторения).
- Сосредоточьтесь на повышении мышечной выносливости за счет концентрических сокращений мышц.
Увеличение нагрузки
- Увеличьте интенсивность (нагрузку/сопротивление), уменьшите объем.
- Нагрузка на пораженную мышцу посредством силовых тренировок.
Увеличение скорости
- Сокращения с более высокой скоростью.
- Конечный этап: возвращение к максимальной скорости (это должно включать имитацию механизма травмы).
Уменьшение риска повторных травм
Критерии окончания реабилитации будут отличаться в зависимости от того, является ли целью пациента возвращение к функциональности, тренировкам или производительности, каждая из которых требует большей интенсивности, чем предыдущая. В конечном счете, реабилитация не завершается, когда наши пациенты избавляются от боли или даже когда они возвращаются к уровню функций и силы до травмы. Реабилитация должна продолжаться до тех пор, пока задействованные структуры не станут более устойчивыми, чем до травмы. Это требует перехода реабилитации в силовые и кондиционные тренировки (McHugh, 2010).
Устранение факторов риска
Важно отметить, что одного эксцентрического сокращения при достаточно быстром растяжении может быть достаточно, чтобы вызвать механически обусловленный разрыв мышцы, независимо от других факторов. Несмотря на эти чисто механические случаи, большинство мышечных растяжений имеют многофакторную природу. Выявление и устранение основных факторов риска является обязательным условием для успешной реабилитации и эффективной профилактики мышечных повреждений (Garrett, 1996).
Мышцы, которые по своей природе более подвержены разрывам, являются (McHugh, 2010):
- биартикулярными мышцами (мышцы, пересекающие два сустава);
- мышцами, которые сокращаются эксцентрически;
- мышцами с более высоким процентом быстро сокращающихся волокон (тип II).
К модифицируемым факторам, играющим роль в возникновении мышечных повреждений, относятся (McHugh, 2010):
- Неадекватная разминка.
- Предшествующая травма мышцы или связанных с ней суставов (что препятствует типичным паттернам движения).
- Недостаточная амплитуда движений или гибкости.
- Слабость или усталость мышц.
- Плохое восстановление (питание, гидратация, сон).
- Снижение перфузии сосудов (вследствие заболевания).
Заключение
Восстановление при повреждении мышц поначалу может показаться простым занятием. Использование боли в качестве маркера процесса может ввести в заблуждение, поскольку она обычно проходит относительно быстро при незначительном вмешательстве, и мы знаем, что частота рецидивов высока.
Поэтому предлагаемые рекомендации по реабилитации при мышечных повреждениях, изложенные в этой статье, призваны помочь врачам в успешном лечении этих состояний и продвинуть пациентов через более полный процесс реабилитации. Наша задача как клиницистов — способствовать полному восстановлению, превышающему уровень до травмы, чтобы в долгосрочной перспективе сформировать более устойчивых к повреждениям людей.