Хорошо известно, что упражнения снижают чувствительность к боли – это так называемая индуцированная упражнениями гипалгезия. Однако, этот эффект не всегда предсказуем – упражнения могут быть неэффективны при некоторых типах боли или даже вызывать ухудшение. Например, хроническая боль, возникшая в результате хлыстовой травмы, не уменьшается при выполнении упражнений.
В этом исследовании сравнивали эффект двух типов упражнений у пациентов (всего 21 человек), страдающих от хронической боли в шее вследствие хлыстовой травмы. Болевая чувствительность была измерена до и после исследования посредством простого теста давления в области шеи и голени.
Езда на велосипеде в течение 30 минут не вызвала никаких изменений, что, в принципе, не плохо, поскольку болевая чувствительность могла обостриться. Однако, 3 минуты приседаний на корточки у стены принесли уменьшение боли в шее! Т.е. пациенты просто напрягали мускулатуру ног во время приседаний напротив стены.
Более того, после кратковременных сокращений мышц, находящихся далеко от проблемной зоны, болевая чувствительность снижалась не только в шее, но и во всем теле – системный эффект! Это потрясающий результат от такой легкой и безопасной тренировки.
Авторы считают, что при хроническом болевом синдроме эффективны изометрические упражнения, задействующие «безболезненные» мышцы.
В ходе этого исследования не удалось найти взаимосвязи между полученными результатами, психологическими факторами и модуляцией болевого восприятия (болевая чувствительность у людей с хронической болью повышена).
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ И ЦЕЛИ: Снижение болевой чувствительности вследствие выполнения упражнений называется гипалгезией, индуцированной упражнениями. Предварительные данные свидетельствуют о том, что этот феномен не проявляется у лиц с последствиями хлыстовой травмы при выполнении аэробных упражнений в субмаксимальном режиме. Данное исследование ставит своей целью сравнить эффект изометрических и аэробных упражнений у пациентов с последствиями хлыстовой травмы по сравнению со здоровыми людьми (контрольная группа), и выявить взаимосвязь между гипалгезией, модуляцией болевого восприятия и психологическими факторами у вышеуказанных пациентов.
МЕТОДЫ: В ходе кросс-секционного исследования изучали влияние одного сеанса субмаксимальной аэробной тренировки (езда на велосипеде) и одного сеанса изометрических упражнений (приседания на корточки у стены) на группу пациентов с последствиями хлыстовой травмы (n=21) и контрольную группу, состоящую из здоровых людей (n=19). Также исследовалась взаимосвязь между индуцированной упражнениями гипалгезией, модуляцией болевого восприятия (страх движения, катастрофизация и посттравматическое стрессовое расстройство) и психологическими факторами.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Изометрические упражнения привели к следующим результатам по гипоалгезии в обеих группах (P<.023), без различий между группами (P>.55). Не было найдено значимых взаимосвязей между гипоалгезией, модуляцией болевого восприятия (для каждого из упражнений) и психологическими факторами.
ВЫВОДЫ: Это исследование показало, что у пациентов с последствиями хлыстовой травмы, со слабым или умеренным уровнем боли и нарушением трудоспособности, а также при отсутствии признаков нарушения модуляции болевого восприятия, значительно снижался уровень болевой чувствительности как на шее, так и на голени в результате изометрических упражнений. Аэробные упражнения не повышали болевую чувствительность.
Люди, страдающие от хронической боли в шее вследствие хлыстовой травмы, со слабым или умеренным болевым синдромом и нарушением трудоспособности, могут ощущать уменьшение болевой чувствительности как локально, так и на отдалении, при выполнении программы изометрических упражнений, ориентированной на «безболезненные» мышцы. Индивидуумы, выполнявшие аэробные упражнения (езда на велосипеде) в течение 30 минут с нагрузкой 75% не ощутили повышения болевой чувствительности.
В данной публикации я хотел бы разобрать популярную тему эффекта от различных видов лечения.
Общаясь с коллегами, я регулярно обсуждаю эффекты той или иной терапии. Надо сказать, что сейчас можно научиться чему угодно. Некоторые делают различные релизы, кто-то втыкает иголки, кто-то «чувствует», кто-то давит и мобилизирует, другие наклеивают.
Зачастую это и становится камнем преткновения. Я знаю, о чем говорят исследования, что эффект этой терапии на уровне эффекта плацебо, а мои коллеги утверждают, что видят результаты от применения, причем не единичные.
Так в чем же проблема, почему, то что не должно работать, все же работает в данном, конкретном случае?
Ответ на этот вопрос достаточно сложен, постараюсь разбить его на пункты и вкратце описать каждый из них.
1. Плацебо!
Ооо, да! Если вы загляните в исследования, то увидите, что там сравнивают все именно с плацебо. Когда мы слышим, что эффект терапии находится на уровне плацебо, это означает, что терапия не несет воздействия на организм, т.е. вы можете делать все что угодно… Главное, делайте это уверенно и получите положительный результат. Такой способ оценки является весьма ценным, поскольку позволяет определить, когда метод действительно эффективен.
Плацебо никогда не поступает к пациенту просто так, оно доступно только когда человек думает, что ему проводят нужную, «эффективную» процедуру.
2. Спонтанное излечение
Всем живым существам присуще потрясающее свойство – регенерация. Наверняка вы сталкивались с ситуацией, когда получали ссадину, а потом она постепенно заживала. Самостоятельно, без какой-либо помощи! То же самое касается и мышечно-скелетных пациентов. Многие из них смогут выздороветь самостоятельно, не взирая на усилия «специалиста».
Конечно, иногда «специалист» настолько хорош, что у пациента не остается шансов.
3. Неизвестное воздействие
Как бы ни было прискорбно, но иногда мы сами не знаем, что делаем. По-научному это называется «спонтанное со-воздействие». То есть мы думаем, что делаем одно, но одновременно с этим оказываем какое-то другое воздействие, о котором не подозреваем. В этом случае, мы будем уверенны, что наше лечение оказывает определенный эффект, в реальности же оно будет нам не известно.
4. Обучение
В некоторых, особо запущенных случаях, когда пациент лечится уже длительное время, мы имеем дело с обучением. При чем тут обучение? Давайте вспомним собак Павлова, которым звонили в колокольчик, после чего давали еду. Через некоторое время у них вырабатывался рефлекс (слюноотделение и выделение желудочного сока) на звон колокольчика. Так и пациенты — они привыкли, что данный способ лечения оказывал на них положительное воздействие ранее (несмотря на то, что улучшение могло произойти по другой причине), теперь подобная терапия будет делать его состояние лучше.
5. Потеря значимости
Боль является многокомпонентным ощущением. Есть категория пациентов, у которых психосоциальная сторона играет намного большую роль, чем биологическая. В этом случае, изменения обстановки дома или на работе может сделать симптомы не такими значимыми как это было раньше. После чего симптомы пройдут именно по этой причине. Если одновременно с этим, такой пациент будет получать терапию, то терапевт будет думать, что его лечение оказывает нужный эффект.
Разумеется, подобные ситуации относятся не ко всем пациентам и не ко всем типам терапии. Когда-то мы можем оказать предполагаемый эффект, а иногда эффект будет неизвестен. В любом случае, следует внимательно относится к тем методам, которые мы выбираем для своей работы и к тем потенциальным эффектам, которые они могут оказать.
Вопрос: Может ли двухсекундное (2 сек.) максимальное произвольное изометрическое сокращение мышцы (MVIC), выполненное с аналогичными переменными в части направления силы (с применением вектора силы к разгибанию бедра) и положения (полная ротация бедра внутрь) в качестве клинического кинезиологического мануального мышечного теста вертикальных волокон большой приводящей мышцы, служить адекватным стимулом, способным вызвать пост-активационную потенциацию (PAP) силы на выходе?
Количество участников: 16
Процедуры:
1. Из положения проведения мануального мышечного текста большой приводящей мышцы (по Бердаллу) MVIC на 2 сек. в качестве адекватного стимула для вызывания пост-активационной потенциации. (MVIC 1= голубой)
2. Пауза на 30 с.
3. Из положения проведения мануального мышечного текста большой приводящей мышцы (по Бердаллу) MVIC на 2 сек. в качестве замера силы на выходе в ходе повторного тестирования. (MVIC 2= зеленый)
Результат:
Увеличение силы на выходе отмечено у всех участников, кроме двух (№№7 и 16). Стимул, полученный в ходе двухсекундного мануального мышечного теста (ММТ), приводит к увеличению силы, что говорит об ответной реакции в виде PAP.
Обсуждение:
Вероятно, сам по себе мануальный мышечный тест также может привести к увеличению силы на выходе без применения иных вмешательств (массажа места начала/прикрепления мышцы, пальпации, «корректирующих» изометрических упражнений). Как бы то ни было, PAP мог бы служить одной из переменных при применении ММТ в парадигме «тестирование-вмешательство-повторное тестирование».
Автор: Моника Ной, опубликовано в «Research Literacy»
Я исследую термин «остеопатическая пальпация» уже очень давно. И даже дважды писала диссертации на эту тему в рамках проведения остеопатического исследования. К сожалению, ни одну из этих работ опубликовать мне не удалось и, хоть одна из них и была утверждена к публикации в IJOM, ей все же не удалось увидеть свет, так как к публикации выдвигалось одно условие — «немного подправить статистику». И говоря «немного подправить», я имею ввиду «полностью переделать».
Для этой работы вместе с моим соавтором мы сконструировали гидродинамическую модель, которая представляла собой силиконовую надувную камеру, присоединенную к помпе, управляемой компьютером. Эта система была предназначена для увеличения и снижения объема воды в камере, чтобы участники исследования могли почувствовать (или не почувствовать, что важнее) изменения в объеме воды через силиконовую поверхность. Назвали мы эту модель – МОНАРК.
Нашей целью было проверить обоснованность претензий, связанных со способностью за счет остеопатической пальпации оценивать и толковать минутные – в диапазоне до микронных долей минуты – достаточно ритмичные импульсы, исходящие от тела человека, называемые первичный респираторный механизм (PRM).
В теории, микродвижения МОНАРКа можно было в очень общих чертах соотнести с феноменом PRM, поскольку модель имитировала изменения по амплитуде движения, по объему подаваемой воды и ритму подачи в определенном темпе.
В конечном итоге недоказательные попытки измерений МОНАРКом показали, что такие микродвижения были микроскопическими даже при самой большой переменной в изменении объема.
В мое исследование вошло не менее 25 различных видов исследования пальпации, с выводом о невозможности определить надежность пальпации практически никогда при проведении субъективной оценке методом пальпации применительно к человеку или на модели.
Одновременно с этим я сделала то, что до сих пор делает большинство практикующих остеопатов, сталкиваясь с данными, которые они не хотят принимать в расчет: я пришла к выводу о том, что просто-напросто «правильное» исследование пока не проведено. Обнаружив недочеты во всех ранее проводившихся исследованиях, включая свои собственные, я постепенно отмела их одно за другим, как не имеющие отношения к навыкам остеопатической пальпации. Ведь я точно знала, что где-то там они точно есть, просто наука пока не придумала способа для измерения параметров такого тонкого процесса.
Это – очень удобный метод поддержания в себе уверенности в том, что я, будучи квалифицированным практикующим остеопатом, обладала неким навыком, который можно описать как «особенные навыки пальпации».
Мне на ум не приходит ни одна другая тема в мануальной терапии, которая повторялась бы столько раз и с такими разными интонациями, как тема надежности пальпации. Тем не менее, несмотря на такое множество исследований, многие, возможно, даже большинство представителей остеопатического сообщества, толкуют исследование ровно так же, как и я – как если бы отсутствие положительного результата было аналогично отсутствию результата вообще, или как если бы исследование вовсе не проводилось.
В реальности, есть столько исследований надежности пальпации, включая некоторые «достаточно хорошие», что аргумент о наличии недостатков неразумен. Запрос на расширение изыскательной составляющей в работах по пальпации есть, и он постоянный, но в какой-то момент времени все же нужно остановиться и сделать вывод на основании уже проведенных изысканий.
Результаты таких различных исследований, пусть с погрешностями, показывают, что пальпацию невозможно достоверно установить и описать как факт. Следовательно, изыскания являются не отсутствием свидетельства, а, скорее свидетельством отсутствия. Есть свидетельство тому, что надежности у пальпации нет, несмотря на некоторые обнадеживающие проявления в конкретных случаях.
Ощущение когнитивного диссонанса сильно, когда твоя профессия ставит свою репутацию и обоснованность своего существования на возможность надежно почувствовать движения, которые невозможно надежно почувствовать.
Действительно ли мы чувствуем их или это истории, которые мы успокоительно придумываем сами себе и друг другу?
Научное сообщество все чаще выдвигает претензии к комплементарной и альтернативной медицине, и все больше готово бросить ей вызов.
В текущей ситуации сообщество мануальных остеопатов не в состоянии противостоять такому грузу доказательств, легших в основу таких яростных претензий к пальпации.
И фактически, в реальности можно ли согласиться с тем, что навыки пальпации, которые ты привык считать безгранично точным методом диагностики и лечения на благо здоровью пациента, совсем не такие волшебные, какими они казались?
Ответ на этот вопрос может зависеть от того, насколько хорошо вы можете ментально лавировать вокруг ощущений, возникающих из-за того самого диссонанса. Если вы с этим справляетесь, то нужно научиться придумывать разные толкования.
Например: пациент приходит на прием к остеопату-мануальному терапевту, который имеет лишь базовое представление о психологии и неврологии. Основная жалоба пациента – на боль в пояснице, при этом она не вызвана травмой, а по результатам МРТ или рентгена причину боли установить не удалось. Состояние пациента оценивается, и терапевт начинает лечение по тому протоколу, по которому обучен действовать. Пациент уходит без ощущения болей в спине.
Терапевта просят объяснить, что, собственно, произошло, и терапевт дает свою интерпретацию того, что он почувствовал под руками – «височная кость во внешней ротации», сжатый SBS, крестец почти без признаков витальности в торсии, тонкий кишечник с подворотом внутрь – а потом описывает их лечение и нормализацию поврежденных элементов. Терапевт уверен, что, помимо облегчения боли, пациент также подвергся анатомическим и физиологическим изменениям, которые, в свою очередь высвободили «ту часть тела, снятие зажатости с которой оказало каскадный эффект высвобождения на различные другие участки по всему телу».
Ни пациент, ни терапевт не знают, что за их взаимодействием наблюдает психолог, не сведущий в остеопатической терапии. Психолог отмечает, что пациенту комфортно лежать, он расслаблен, свет в комнате приглушенный, в комнате тихо. Далее психолог наблюдает за терапевтом, который заходит и начинает трогать пациента в различных местах: за голову, живот, в районе таза. Кажется, что от прикосновений пациент расслабляется. В районе головы, живота и таза прикосновения медленные, с удержанием и мягкие. Иногда движения становятся ритмичными и колебательными. Психолог предлагает возможное объяснение результата в привязке к психолого-социальной интерпретации веры в действия терапевта, эффекта от прикосновений и заботы, которую получает пациент.
И ни пациент, ни терапевт не знают, что за их взаимодействием наблюдает невролог, также не сведущий в остеопатии. Он предлагает возможное объяснение результата как связанного с активацией неврологических сенсоров в коже, мускулах и суставах пациента прикосновениями и движением, что дает сенсорную стимуляцию мозгу, что может способствовать подавлению предыдущего неврологического импульса, отразившегося на восприятии боли.
Есть несколько параллельных интерпретации этого события, и, несомненно, их может быть больше. Данный пример – не для того, чтобы определить, какая интерпретация – верная, а для того, чтобы понять – интерпретации есть и их много.
С одной стороны, есть остеопатическое объяснение, основанное на неправдоподобных уровнях толкования результатов пальпации, без установленной надежности метода, с другой – объяснения, обоснованные научно. Хотя такие объяснения могут и не иметь под собой основы в виде проведенных мануальных исследований, в их поддержку говорит понятная наука, которая может объяснить, какую роль нейро-физиологические или психо-социальные факторы могут сыграть в снижении восприятия боли в привязке к прикосновениям и обстоятельствам.
Такие объяснения не заставят остеопатическое лечение исчезнуть, но они могут простимулировать остеопатию к подведению под результат иной истории, такой, которая сделает её более скромной, более честной и более гибкой.
Есть много способов ослабить ощущение диссонанса, но есть один поистине безвариантный.
«Измените противоречивое убеждение, чтобы оно соответствовало другим убеждениям или поведениям». Изменение противоречивого другим познания или понятия – один из наиболее эффективных способов работы с диссонансом, но при этом он и самый сложный. Особенно в случае глубоко укоренившихся ценностей и верований, менять которые может быть чрезвычайно затруднительно».
Одной из важнейших частей нашей работы с клиентами/пациентами, является профилактика первичных или повторных, эпизодов возникновения боли в спине. В своей практике, я рекомендую людям, различные варианты упражнений или физической активности, для того что бы они сделали свой организм здоровее, сильнее, устойчивее к стрессам и травмам. До настоящего момента не существовало качественных исследований, подтверждающих пользу упражнений, для предотвращения возникновения боли в спине. Вся практика строилась только на личном опыте и здравом смысле %)
В этом году, на эту тему, вышло замечательное обзорное исследование:
Профилактика болей в спине: систематический обзор и мета-анализ.
JAMA Intern Med. 2016 Feb 1;176(2):199-208. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.7431.
Steffens D1, Maher CG2, Pereira LS3, Stevens ML2, Oliveira VC3, Chapple M4, Teixeira-Salmela LF3, Hancock MJ4.
Резюме
Значение: В существующих руководствах и систематических обзорах отсутствуют рекомендации по поводу профилактики болей в пояснице.
Цель: Исследовать эффективность мер, направленных на профилактику болей в пояснице.
Источники данных: MEDLINE, EMBASE, Physiotherapy Evidence Database Scale, and Cochrane Central Register of Controlled Trials from inception to November 22, 2014.
Отбор исследований: Рандомизированные клинические испытания профилактических стратегий для предотвращения неспецифической боли в пояснице.
Извлечение данных и синтез: Два независимых эксперта проанализировали данные на предмет объективности. Для оценки риска предвзятости использовалась шкала доказательной физиотерапевтической базы (Physiotherapy Evidence Database Scale). Для описания качества доказательств использовались The Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation system.
Основные результаты и критерии: Оценивался эффект в отношении пациентов с первичным эпизодом болей в спине, а также в отношении длительно болеющих. We calculated relative risks (RRs) and 95% CIs using random-effects models.
Результат: В литературе было найдено 6133 подходящих исследования, из них 23 опубликованных отчета (21 различных клинических испытаний, включающий 30850 участников) соответствовали критериям включения. Результаты этой работы были представлены в виде RRs (95% Cls). Доказательства среднего качества свидетельствовали об эффективности упражнений в совокупности с обучением в отношении снижения рисков возникновения эпизода болей в пояснице (0.55 [0.41-0.74]), доказательства низкого качества указывали на отсутствие эффекта у длительно болеющих (0.74 [0.44-1.26]). Доказательства низкого и очень низкого качества продемонстрировали, что одни упражнения могут снижать риск в обоих случаях: и в отношении эпизода болей (0.65 [0.50-0.86]) и в отношении длительно страдающих пациентов (0.22 [0.06-0.76]). Факты среднего и очень низкого качества говорили об отсутствии эффекта от переобучения как в отношении эпизода болей (1.03 [0.83-1.27]), так и в случае хронических пациентов (0.87 [0.47-1.60]). Факты низкого и очень низкого качества свидетельствуют о неэффективности корсета в отношении профилактики эпизода болей (1.01 [0.71-1.44]) и для постоянно страдающих пациентов (0.87 [0.47-1.60]). Факты низкого качества свидетельствуют об отсутствии защитного эффекта от использования ортопедических стелек в отношении эпизода болей (1.01 [0.74-1.40]).
Вывод и актуальность:
Текущие данные свидетельствуют о том, что одни физические упражнения, либо физические упражнения в сочетании с обучением является эффективным способом предотвращения эпизода болей. Эффект других мероприятий вроде обучения, использования корсета или ортезирования стоп является неоднозначным ввиду низкого качества доказательств.
P.S.
Не существует «тех самых упражнений» для предотвращения боли в спине, а так же универсальных рекомендаций по предотвращению оной. В каждом случае упражнения и рекомендации должны подбираться индивидуально, в зависимости от предпочтений пациента, его возможностей и знаний терапевта. Будьте креативны, это позволит подобрать пациенту ту терапию, которая будет приносить не только пользу, но и удовольствие. В вопросах профилактики не следует перегибать палку и говорить, чтобы человек нагибался только с прямой спиной, такое двигательное поведение не делает спину пациента здоровее, а лишь стимулирует поведение страха и избегания и закрепляет неоптимальный двигательный стереотип.
Дилетантский диспут о биологических механизмах неподтвержденных методов лечения равносилен постройке дома, начиная с возведения научной крыши.
редакция от 30 июня 2015 г. (первая публикация – 2012 г.)
Автор: Пол Ингрэм, Ванкувер, Канада
«Теоретизировать, не имея данных, опасно. Незаметно для себя человек начинает подтасовывать факты, чтобы подогнать их к своей теории вместо того, чтобы обосновывать теорию фактами». (Шерлок Холмс, «Скандал в Богемии» А. Конан Дойл)
Дилетантский диспут о биологических механизмах неподтвержденных методов лечения равносилен постройке дома, начиная с возведения научной крыши.
редакция от 30 июня 2015 г. (первая публикация – 2012 г.)
Автор: Пол Ингрэм, Ванкувер, Канада
«Теоретизировать, не имея данных, опасно. Незаметно для себя человек начинает подтасовывать факты, чтобы подогнать их к своей теории вместо того, чтобы обосновывать теорию фактами».
(Шерлок Холмс, «Скандал в Богемии» А. Конан Дойл)
Пожалуй, крайне распространенная ошибка, с которой я сталкивался бессчетное количество раз в спорах, возникающих в интернете и в гневных письмах:
«Нам нужны исследования, чтобы доказать, как именно метод Х работает!»
Нет!
Это в корне неверно. Соблазн заняться научными изысканиями крайне велик, и число «ловушек подсознания», из которых в этом случае складывается предвзятость подтверждения, гарантированно вырастет до 11 (почему до 11 https://www.painscience.com/articles/confirmation-bias.php). Тем не менее, такое утверждение все чаще встречается применительно к так называемой «альтернативной» медицине. По сути, это — одна из ее определяющих черт: восторженные, но при этом дилетантские рассуждения о биологических механизмах неподтвержденных методов лечения.
Предположение о действенности метода лечения «Х» неизменно основывается только на клиническом опыте и «методе научного тыка», что ничего не доказывает, и доверять такому предположению не стоит.
Погрешность клинического опыта: не все йогурты одинаково полезны.
«Не попробуешь — не узнаешь» — фраза, которую я практически ежедневно слышу от терапевтов, убежденных в действенности того или иного метода на основе своего собственного клинического опыта. Но все подобные «пробы» — всего лишь клинические наблюдения с высокой степенью погрешности, и они не только не лучше любых единичных наблюдений (дизайн исследования — описание единичного клинического случая), но и, возможно, хуже них. Практикующие терапевты во многих отношениях гораздо более склонны к предвзятому, неверному истолкованию и ошибочному восприятию, чем пациенты. Им необходимо подтверждать свою правоту — у них есть эго, репутация, гордость и финансовая заинтересованность.
НЕТ!
Доказать действенность метода можно только путем надежных клинических испытаний (причем, не единичных).
Сначала – оценка эффективности!
Эффективность применения того или иного метода лечения должна быть протестирована и тщательным образом продемонстрирована до попытки разъяснить его действие. Необходимо определить, действительно ли предполагаемый метод может дать измеряемый терапевтический эффект, действительно ли он поможет людям — и только после этого можно попытаться описать сам механизм лечения.
Невозможно изучить, как работает тот или иной метод лечения, не определив, действенен он или нет.
«Прежде, чем пытаться что-то объяснить, нужно убедиться в том, что это действительно происходит».
Почему мы считаем, что боль в спине вызвана грыжей межпозвоночного диска?
Общее представление о позвоночнике:
Наша позвоночник состоит из следующих структур.
Сам позвоночник – это кости определенной формы, имеющие тело и дугу позвонка, с отростками и суставными поверхностями. Дуга и тело позвонка образуют позвоночный канал, где проходит спинной мозг + структуры его окружающие, а по бокам, между дугами позвонков наружу выходят нервы (корешки спинного мозга).
Между позвонками находятся межпозвоночные диски. Диск состоит из фиброзного кольца (плотной ткани, по консистенции напоминающей ушной хрящ) и пульпозного ядра (желеобразной массы, находящейся внутри).
Все эти структуры окружены множеством связок. Связки не дают позвонкам двигаться больше необходимого объема.
Следующей важной структурой в пояснице являются мышцы. Они выполняют 2 функции: 1 – контролируют положение позвонков во время движения, 2 – активно удерживают позвонки на месте, когда это необходимо для движения тела.
В исследование от 1934 года, было доказано что пульпозное ядро может вытекать за пределы кольца и вызывать компрессию спинного мозга и/или спинномозгового корешка. [Mixter, W.J. and J.S. Barr]
Вообще же история вопроса насчитывает более двухсот лет:
• Cotugno (1794 г.) – инфекционная теория ишиаса;
• Virchov (1857 г.) – описана грыжа шейного межпозвонкового диска (МД) под названием экстрадуральной хондромы;
• Babinsky (1888 г.), Бехтерев (1913 г.) – описана клиника поражения корешков спинного мозга (СМ) при сдавлении их в позвоночном канале;
• Dandy (1929 г.) – высказал мысль, что компримирующие фрагменты хряща могут исходить из диска;
• Schmorl (1932 г.) – классическая работа о хрящевых узлах и дегенеративных поражениях МД;
• Hildenbrandt (1933 г.) – характеристика дегенеративных изменений МД, введено понятие «остеохондроз»;
• Mixter and Barr (1934 г.) – впервые использовали термин «грыжа диска»;
• Маргулис (1940 г.) – ввел термин «пояснично–крестцовый радикулит»;
• Попелянский Я.Ю., Осна А.И., Луцик А.А. создана школа по изучению остеохондроза позвоночника (1970–1980 гг.). [10]
На протяжении длительного времени было разработано множество различных техник для борьбы с этой проблемой. Упражнения, направленные на уменьшение размеров грыжи (экстензия Маккензи), электрофорез с экстрактом папайи, различные виды тракций и хирургические операции. Специалисты, применяющие различные способы терапии говорят от их успешности, но ни один из этих способов не доказал своего превосходства перед другими в лечении болевого синдрома.
В настоящий момент именно грыжи диска считают самой очевидной причиной боли, однако:
40% людей, не испытывавших болей в спине имеют грыжи межпозвоночных дисков!!!
Что же еще может вызывать симптоматику?
Таких структур достаточно много: связки (которых очень много) богато иннервированы и даже маленькое повреждение может вызывать яркую симптоматику, повреждение дугоотростчатых суставов и их капсулы так же может не давать пациенту нормально функционировать, поврежденные мышцы. Причины боли могут быть самыми разными и только от знания позволят вам преуспеть в их поиске и последующей терапии.
1) Потеря или снижение сухожильных рефлексов
2) Потеря или снижение чувствительности
3) Снижение силы мышц или полная утрата произвольных сокращений
4) Потеря оволосения зон иннерваций
5) Положительные ЭНМГ критерии
Так ли часто, принимая пациентов с болями мы встречаем данные симптомы?
И еще несколько фактов касающихся грыж дисков и МРТ:
1) МРТ исследование чаще всего проводится в положении лежа на спине (что не является основным положением, занимаем нами в течении дня), следовательно, то что мы видим на снимке, актуально только для этого положения.
2) Свежие грыжи диска будут иметь признаки воспаления, чаще всего видимые на МРТ.
3) Свежие грыжи диска ЗАЖИВАЮТ. Конечно же они не втянутся полностью, но в среднем они уменьшаются на 50% от первоначального размера.
[1][2][3][4][5][6]
Тем не менее, большая часть неврологов, вертебрологов, мануальных терапевтов (нужное подчеркнуть) увидев протрузии или грыжи на МРТ снимках, чаще всего сообщает пациенту что его корешок оказался сдавлен этими структурами, что как минимум не, бесспорно. Корешок может оказаться раздраженным по причине воспаления в соседних структурах или по причине увеличения давления в окружающих его тканях, что в свою очередь приводит к нарушению венозного оттока и воспалению. [7]
Однако нам следует помнить, что МРТ является методом объективного подтверждения или опровержения диагноза, полученного на основании жалоб больного и клинических тестов, а не самоценным диагностическим инструментом [8], [11]
Что же делать?
Для определения причин боли необходимо проводить подробный опрос, сбор анамнеза и клиническое тестирование. Только это позволит более точно определить причину боли.
Помните – эффективное и безопасное лечение возможно только в случае правильной постановки диагноза. Хороший специалист лечит больного, а не его МРТ
1. Yukawa Y, Kato F, Matsubara Y, Kajino G, Nakamura S, Niwa H. Serial magnetic resonance imaging follow—‐up study of lumbar disc hernia Von conservatively treated for average 30 months: relation between reduction of herniation and degeneration of disc. J Spinal Disord.
Jun 1996;9(3):251—‐256.
2. MasuiT, Yukawa Y, Nakamura S, etal. Natural history of patients with lumbar disc herniation observed bymagnetic resonance imaging for minimum 7 years .J Spinal Disord Tech. Apr 2005;18(2):121-‐126.
3. MochidaK, Komori H, Okawa A, Muneta T, Haro H, Shinomiya K. Regression o cervical disc herniation observed on magnetic resonance images. Spine. May 11998 ; 23(9):990-‐995;discussion996-‐997.
4. Positional MRI changes in supine versus sitting postures in patients with degenerative lumbar spine. J Spinal Disord Tech, October 2006;19(7):495-500
5. Matsubara Y, Kato F, Mimatsu K, Kajino G, Nakamura S, Niwa H. Seria lchanges on MRI in lumbar disc herniations treated conservatively. Neuroradiology. Jul1995;37(5):378-‐383.
6. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1178–84
7. van Tulder, M. et al, Spinal radiographic findings and non-specific low back pain. Spine, 1997.
22:427-434.
8. Hitselberger, W.E. and R.M. Witten, Abnormal myelograms in asymptomatic patients.
J Neurosurg, 1968. 28:204-206.
9. Mixter, W.J. and J.S. Barr, Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New Eng J Med, 1934. 211:210-216.
10. Орел А.М., кафедра мануальной терапии ФППОВ, ММА им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия «Возрастные аспекты диагностики дегенеративно-дистрофических поражений межпозвоночных дисков» Международный неврологический журнал 4 (34) 2010
Автор статьи: Темичев Георгий Витальевич.
Травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт.
Бобат терапевт.
Преподаватель проекта KinesioPro.
