Суставная мобилизация

Как работает концепция Маллиган?

Концепция Маллиган — одна из самых известных концепций мануальной терапии. Это и не удивительно, ведь результаты применения видны сразу, практически как лечение наложением рук))) Вот боль, положили руки, и все прошло! Данный эффект и является визитной карточкой концепции. Так же он является критерием того, что применение техник показано. Просто, как единица и ноль. Есть эффект, значит делать стоит, нет эффекта – попробуйте другие варианты.

Непонятным остается то, как это работает. Что такого делает терапевт? Может быть, это магия? На сегодняшний день существует несколько теорий работы концепции Маллиган.

1. Ошибочное позиционирование суставных поверхностей

Изначально Брайан Маллиган думал, что все дело в теории «подвывиха». По какой-то причине суставные поверхности располагаются не совсем ровно относительно друг друга. Оказывая давление руками, мы исправляем этот «подвывих» и нормализуем биомеханику движения. Кроме того, неоднократно совершая повторения, мы закрепляем этот стереотип правильного движения (J Chiropr Humanit. 2010, O’Brien 1998).

2. Стимуляция проприорецепторов

Оказывая давление на одну из костей, мы вызываем увеличение объёма проприоцептивных сигналов, исходящих из проблемной зоны. Когда пациент начинает двигаться в этих новых условиях, головной мозг воспринимает ситуацию по-другому. Новая афферентная информация дает другую последовательность активации зон мозга, которая не ассоциируется с болью, и симптомы пропадают! (Simon et al 1997, Slater et al 1994, Vicenzino et al 1994).

3. Двигательный контроль

Оказывая давление на одну из костей в суставе, мы меняем уровень активации мышц во время движения (снижаем), тем самым облегчая контроль нервной системы на данным регионом. Осуществляя повторение этого движения, закрепляем новый, безболезненный стереотип движения, по сути производя обучение (Ribeiro D 2015). К этой же теории можно отнести данные о дисингибиции мышечной активности, возникающей вследствие выполнения мобилизации с движением. Например, у пациентов с латеральным эпикондилитом, во время выполнения мобилизации с движением, было получено увеличение силы захвата (измерялось динамометром). Подобный эффект не был достигнут при выполнении той же мобилизации у тех же пациентов, но на противоположной стороне (Vicenzino B,2001).

4. Психологический эффект

Важно так же учитывать и психологический эффект того, что движение вдруг становится безболезненным и свободным. Восприятие ситуации по-новому позволяет пациенту поверить в то, что движение не представляет для него опасности, это стимулирует его двигаться больше и больше. Не знаю, сопровождается ли все это дополнительным выбросом эндорфинов (нет исследований), но судя по выражению лица моих пациентов — похоже, что да, сопровождается.

5. Активация моноаминовых рецепторов

Это — эндогенная неопиоидная ингибиция (Jordan et al (2003) не опубликовано; выученное неиспользование или амнезия движения (Vicenzino B, (2003) не опубликовано).

Учитывая разнообразие теорий и доказательств, сложно сказать за счет чего работает концепция Маллиган. Скорее всего, правда находится где-то посередине. Разные пациенты будут иметь разные проблемы, поэтому мобилизация с движением будет оказывать различный эффект. Сама процедура мобилизации оказывает комплексное воздействие на ткани и нервную систему, однако разобраться в этом на данный момент не представляется возможным.

Для того чтобы достичь потрясающих практических результатов у разных категорий пациентов, нужно учитывать все возможные теории работы концепции Маллиган. Главное помнить, что эффект от мобилизации с движением должен появляться сразу (магия!) и сохраняться после того, как вы снимете руки с пациента.

Автор статьи: Георгий Темичев

Шесть плюсов концепции Маллиган или почему стоит пройти эти курсы

1) Техники концепции Маллиган (NAG, SNAG, MWM) являются чрезвычайно эффективным инструментом для снятия боли и восстановления нормального объема движений. Выполнив всего лишь несколько повторений, вы можете добиться поразительных результатов. Такие результаты будут видны Вам, но самое главное, они будут значимы и показательны для Вашего пациента.

2) Техники Маллиган легко выполнимы. Для того, чтобы применять эти техники, не нужна длительная тренировка. Вы сможете начать помогать Вашим пациентам, сразу, после прохождения курса. Ошибиться невозможно, т.к. в случае некорректной мобилизации пациент будет продолжать испытывать боль.

3) При применении техник Маллиган пациент перестает испытывать боль. То движение, которое было невозможно выполнить, неожиданно становится безболезненным.

4) Максимально функциональный подход – не нужно производить мобилизации в положении покоя. Мы просим пациента принять то положение, в котором у него возникает симптоматика, а затем проводим свою терапию.

5) Тейпирование для закрепления результатов терапии – в концепции Маллиган, есть специальные техники тейпирования (используется спортивный тейп). Эти техники применяются как дополнение к мобилизации. Эти техники (исходя из последних исследований), оказывают выраженный эффект на биомеханику движения.

6) Мобилизации для домашнего выполнения – поскольку техники не очень сложны в выполнении, некоторые из них могут быть даны пациенту в качестве домашнего задания.

P.S. Курсы Маллиган состоят из трех коротких сессий по 2 дня каждая. Два базовых курса и один продвинутый. В расписании вы можете найти их как: Маллиган А (шея, рука, грудной отдел и ребра), Маллиган В (поясничный отдел, таз, нога). В каждый курс входят как техники мобилизации, так и тейпирования. В продвинутый курс входят более сложные техники, модификации базовых техник, клиническое обоснование.
После окончания курсов, приобретения определенного опыта и теоретических знаний вы можете пройти сертификационный экзамен на звание: Сертифицированный Практик Маллиган (CMP).

5 основных заблуждений с которыми я часто сталкиваюсь в последнее время

В последнее время я часто слышу от своих коллег различную информацию, которая вводит меня в ступор. Причем чаще я это слышу не от кого-нибудь, а от людей, которые постоянно повышают свой профессиональный уровень. В связи с этим я решил написать этот пост, дабы осветить основные вопросы.
1. Жесткое тейпирование – прошлый век.
Скорее всего данное убеждение возникает из представления специалистов о том, что существует всего 2 вида тейпирования: спортивное (жесткими тейпами) и модное ныне, кинезиологическое. Ничего не имею против кинезиотейпирования, сам регулярно его применяю, но сводить остальное тейпирование только к спортивному – заблуждение. Говоря про жесткое тейпирование я имею ввиду один из его подвидов – тейпирование, применяемое в концепции Маллиган. Этот вид тейпирования отличается от спортивного следующим: целью тейпирования является поддержание вектора мобилизации в ОДНОМ, конкретном суставе, а не стабилизация группы суставов. Это тейпирование также, как и техники Маллиган, способствует проприоцептивному суставному нейромышечному проторению, за счет устранения положения ошибочного позиционирования.
Для ярых поклонников кинезиотейпирования хотел бы сказать, что никто не запрещает комбинировать эти техники, тем самым добиваясь отличных результатов.
2. После применения техник для самостоятельной мобилизации на шейном отделе у меня начались головокружения и появилось чувство нестабильности (Self SNAG).

С моей точки зрения это закономерно, т.к. противоречит основным постулатам концепции.
В начале любого курса концепции Маллиган, у любого преподавателя вы сможете увидеть две аббревиатуры. Расскажу о первой из них.
PILL ( в английском языке означает пилюля)
Р – pain free, этот базовый принцип означает что все ваши мобилизации и движения должны быть на 100% свободны от боли.
I – instant result, эта буква говорит о том что вы должны получить незамедлительный результат, т.е. после вашей мобилизации должна пройти или значительно уменьшится боль и увеличиться объем движений.
LL – Long Lasting, эти две буквы идут в паре и говорят они о том, что эффект от вашей мобилизации должен длится ДОЛГО. Если выходит так, что вам каждый день или несколько раз в неделю приходится повторять мобилизации для поддержания эффекта, то в этом случае данные техника не показаны. В этом случае нам нужно будет включить наше клиническое мышление и задуматься о том, что скорее всего мы работаем с компенсацией, а не устраняем причину. Ищите причину и работайте с ней и тогда вам не понадобится вредить себе, собственными руками.

3. Анализ ходьбы не даст всех ответов.

Здесь есть доля правды, но, с моей точки зрения, анализ ходьбы является хорошим и быстрым пре- и пост-тестом для того, что бы оценить ОСНОВНОЙ, жизненно необходимый паттерн. Никто и не утверждает, что ваше обследование должно ограничиваться только визуальным анализом ходьбы, есть множество других тестов которые вы можете и должны делать кроме этого. Оцените ходьбу вашего пациента в 2-х плоскостях, найдите основные девиации двигательного паттерна, а потом проведите более подробное изыскание на столе. Мышечная сила, объем движений в суставах, тесты натяжения, координация, баланс, функциональные паттерны; все это вы должны знать и проводить с вашими пациентами в зависимости от их жалоб и симптомов.

4. Я не тестирую своих пациентов, это мне не нужно, я и так вижу результат.

На данный момент, я не могу представить себе работу с пациентом без предварительного тестирования. Каким образом мы можем проводить лечение чего-то, когда сами не понимаем, что конкретно нам необходимо лечить. Баланс ли это, сила, координация, ограничение движений или комбинация. Мы должны быть в состоянии протестировать все, сделать определенные выводы и провести наиболее специфичное лечение. Не поняв основного направления работы, наша терапия будет носить лишь общий характер. Конечно же, части пациентов хватит и этого, но остальные останутся при своей симптоматике. Наше тестирование должно носить регулярные характер. Мы должны тестировать всех пациентов на каждом сеансе. По 2 раза за сеанс. Пре-тесты и пост-тесты – вот с чего мы должны начинать и чем заканчивать наше лечение. Это сделает нашу работу более понятной для нас самих и наглядной для наших пациентов.

5. Мобилизация с помощью движений – направлена только на мобилизацию сустава.

Нет, нет и еще много раз нет. Сама идея, лежащая в ее основе противоречит этому. В нашем теле мы не можем отделять одно от другого. Суставы от мышц, мышцы от нервов, структуру от функции. Производя воздействие на один из компонентов мы напрямую или косвенно воздействуем и на все остальные. За основу можно взять «конвергеционно-проекционную модель боли». Если вкратце то в данной модели говорится о том, что любая структура понесшая травматические изменения посредством усиления афферентной импульсации к своему спиномозговому сегменту будет создавать изменения во всех структурах иннервированых с данного сегмента, что в свою очередь будет влиять на весь организм. Устраняя ошибочное позиционирование и прося пациента совершать движения в более физиологичном паттерне мы так же оказываем влияние на все структуры: на его суставы – посредством мобилизации, на мышечный тонус – т.к. изменение взаиморасположение суставных поверхностей будет приводить к его перераспределению, на нервную систему – через изменение импульсации проприорецепторов, а так же на активность (имеется ввиду уровень повседневной активности или какая то конкретная функциональная активность) организма – так как наша мобилизация как правило привязана к ней.