Цикл ходьбы – это интервал между двумя последовательными начальными контактами. То есть если в качестве начала цикла рассматривается контакт правой стопы с плоскостью опоры, то окончанием цикла будет следующий контакт правой стопы с этой же плоскостью опоры. Этот период характеризуется чередованием фазы опоры, когда стопа контактирует с землей, и фазы переноса, когда стопа находится в воздухе до следующего контакта с землей. Когда одна нога находится в фазе опоры, то другая нога находится в фазе переноса (за исключением того момента, когда обе стопы находятся на земле).Фаза опоры составляет приблизительно 60% цикла ходьбы. Она начинается с удара пятки и заканчивается отрывом носка той же ноги. Фаза опоры состоит из пяти подфаз.
Начальный контакт
Это начало фазы опоры. Пятка правой ноги касается земли (удар пятки). Эта подфаза характеризуется сгибанием бедра, разгибанием колена и нейтральным положением голеностопного сустава. Вектор реакции опоры направлен вверх.
Реакция на нагрузку
Начинается сразу же за подфазой начального контакта и перед отрывом носка противоположной стопы от земли. Обе стопы соприкасаются с опорой, и вес тела переносится с левой ноги на правую. В этой подфазе стопа находится в состоянии плантарной флексии, и вектор реакции опоры меняет свое направление – из строго вертикального направления ориентируется вертикально и кзади.
Середина опоры
Данная подфаза начинается после отрыва носка противоположной стопы и перед подъемом пятки. Это соответствует моменту, когда левая нога находится в фазе переноса. Бедро продолжает разгибаться, что достигается главным образом за счет инерции и силы тяжести. В тоже время колено достигает точки максимума сгибания. Стопа из состояния плантарной флексии переходит в дорсифлексию. Вектор реакции опоры ориентирован вперёд.
Окончание опоры
Соответствует моменту, когда пятка правой ноги начинает отрываться от земли (отрыв пятки). Это происходит прежде, чем палец левой ноги соприкасается с ней. Подъем пятки характеризуется максимальной экстензией бедра и колена, а также дорсифлексией. Другая стопа находится в фазе начального контакта, бедро максимально разогнуто, колено начинает сгибаться, а стопа уходит в плантарную флексию. Во время этой подфазы вектор реакции опоры направлен вперед.
Преперенос
Характеризуется тем, что обе стопы располагаются на земле, а вес тела равномерно распределяется между двумя ногами. Эта подфаза длится до момента отрыва носка, что является границей между фазой опоры и фазой переноса.
Оставшиеся 40% цикла ходьбы приходятся на фазу переноса, которая подразделяется на начало переноса, середину переноса и окончание переноса.
Начало переноса
Начинается, когда правая нога отрывается от земли. Бедро и колено согнуты, голеностопный сустав достиг максимума плантарной флексии. Величина вектора реакции опоры стремится к нулю.
Середина переноса
Данная подфаза начинается, когда правая и левая стопы располагаются рядом и заканчивается «вертикализацией» большеберцовой кости. Бедро продолжает сгибаться, причем колено тоже сгибается (в основном в результате сгибания бедра). Голеностоп находится в нейтральном положении или в состоянии минимальной дорсифлексии. Величина вектора реакции опоры по-прежнему равна нулю (стопа находится в воздухе).
Окончание переноса
Начинается с того момента, когда большеберцовая кость находится в вертикальном положении. Флексия бедра заканчивается, колено пассивно разгибается, стопа начинает переходить из нейтрального положения в плантарную флексию. Этот этап заканчивается в момент начального контакта, который является началом нового цикла.
Для разработки эффективной реабилитационной программы нам необходимы навыки клинического обоснования, знание механизмов заживления тканей, понимание принципов двигательного обучения, а также особенностей взаимодействия нервной, мышечной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, нам нужно учитывать личностные особенности человека, его среду обитания, образование и жизненный опыт.
Программа реабилитации может быть ориентирована на увеличение мышечной силы и выносливости, улучшение баланса, ловкости и координации, а также коррекцию ходьбы и увеличение амплитуды движений. Всего этого можно достичь через изменение интенсивности, длительности и частоты тренировок. Особое внимание следует уделять специфичности упражнений.
Ниже представлены два инструмента, которые могут быть использованы для составления программы реабилитации:
1. Концепция назначения упражнений – применяется для визуализации этапов реабилитационной программы.
2. Теоретическая модель прогресии упражнений – обеспечивает визуальное представление прогрессии нагрузок в тренировках.
Концепция назначения упражнений
Концепция назначения упражнений включает несколько этапов, которые позволяют ориентироваться в подборе упражнений:
• фаза заживления тканей;
• фаза мобильности;
• фаза инициации/стабилизации производительности и двигательного контроля;
• фаза улучшения производительности;
• фаза продвинутых навыков, ловкости и координации.
Фаза заживления тканей
На данном этапе нужно назначать изометрические упражнения и упражнения, ориентированные на увеличение амплитуды движений. Контролируемое увеличение мобильности необходимо для ремоделирования тканей с целью увеличения их прочности на растяжение.
Пассивные, активные и активные ассистивные движения в безболезненном диапазоне движения позволяют ограничить воспаление и тем самым минимизировать последующий фиброз тканей. Кроме того, согласно закону Вольффа постепенное увеличение нагрузки приводит к механотрансдукции.
В фазе пролиферации целостность тканей восстанавливается за счет коллагена 3-го типа (в последующем он замещается более прочным коллагеном 1-го типа). Поэтому, чтобы не обострить симптомы воспаления, необходимо дальнейшее осторожное увеличение нагрузки.
В фазе ремоделирования показано более активное увеличение амплитуды движений и мышечной силы. Это только ускорит структурную перестройку тканей в заданном направлении. Риск повторной травмы существует, но он минимален.
Фаза мобильности
Некоторые пациенты могут приступить прямо к этому этапу (если отсутствуют признаки воспаления, и фаза заживления уже пройдена). Тренировки могут включать упражнения для увеличения амплитуды движений, растяжки и эксцентрические упражнения.
Конечно, подбор упражнений зависит от имеющейся проблемы. Например, это может быть гипо- или гипермобильность сустава, его болезненность или отечность. Более того, если имеется гипомобильность, то нам необходимо разобраться, что это – нарушение артрокинематики или нарушение остеокинематики.
Форсированное увеличение амплитуды движений несмотря на костные ограничения, недавнюю травму или острое воспаление противопоказано. Кроме того, упражнения для улучшения подвижности требуются не всем пациентам. Например, растяжение подколенных сухожилий у пациентов с последствиями травмы спинного мозга не всегда оправдано, поскольку они могут их использовать для стабильности в положении сидя.
Фаза инициации/стабилизации производительности и двигательного контроля
На данном этапе могут применяться концентрические, эксцентрические и изометрические упражнения. Их можно осуществлять в условиях открытой или закрытой кинематической цепи. Чтобы определиться с типом упражнений, используйте принцип специфичности.
Все упражнения выполняются ежедневно с большим количеством повторений и низким весом (<50% 1 ПМ для изотонических упражнений или 25-50% МПС для изометрических упражнений), что позволяет организму поддерживать преимущественно аэробное энергообеспечение мышечной деятельности.
Мышечное возбуждение и сокращение необходимы для того, чтобы дать возможность полностью восстановиться тканям. Кроме того, это обеспечивает стабилизацию суставов и улучшение двигательного контроля во время любой физической активности.
Фаза улучшения производительности
Данный этап требует назначения специфических упражнений, которые зависят от особенностей решения функциональных задач. Т.е. мы будем учитывать только те характеристики, которые играют ведающую роль в нужном нам действии. Например, это может быть сила, гипертрофия, взрывная сила, выносливость или тип мышечного сокращения.
Важно применять принцип специфичности в отношении функциональных ограничений пациента, т.к. это позволит определиться с целями тренировки и приведет к лучшим результатам. При разработке реабилитационной программы специалисту следует учитывать контекстуальные факторы (личностные, экологические и т.д.), поскольку это также позволяет определиться с частотой и интенсивностью нагрузок.
Фаза продвинутых навыков, ловкости и координации
После того, как пациенты приблизились к почти нормальной производительности мышц (без признаков повреждения тканей или ограничений подвижности), они могут интегрировать компоненты предыдущих этапов, для того чтобы улучшить свои навыки и координацию путем добавления плиометрии, а также манипуляций с положением собственного тела, поверхностями, сопротивлением, ловкостью или координацией.
Эта фаза предназначена не только для тех, кто возвращается к соревнованиям или спорту. Например, упражнение с приземлением на одну ногу показано людям, имеющим проблемы с балансом.
Плиометрические упражнения ориентированы на развитие взрывной силы за счет сочетания силы и скорости. Данный эффект основан на физиологических свойствах стрейч-рефлексов и мышечно-сухожильных соединений и достигается за счет увеличения количества рекрутированных мышечных волокон. Плиометрические упражнения можно использовать с целью профилактики травм, а также увеличения амплитуды движений и гибкости. Это особенно важно для движений, требующих быстрого перехода от концентрического к эксцентрическому типу мышечного сокращения.
Теоретическая модель прогрессии упражнений
Теоретическая модель прогрессии упражнений используется для визуализации прогрессии или регрессии упражнений. Ее можно применять в качестве дополнения к Концепции назначения упражнений.
Чтобы определиться с целями, рассмотрим стадию заживления, соответствующие нарушения и возможные контекстуальные факторы. По вертикальной оси перечислим задачи, решение которых приведет к достижению функциональных целей, а горизонтальная ось пусть отображает время.
Выберем начальное упражнение. Первый треугольник (1) модели Blanchard-Glasgow, 2014 является самым безопасным и контролируемым уровнем, который принципиально не меняется на протяжении всей реабилитации. Упражнение в этом первом треугольнике – это упражнение, в котором доминируют имплицитные процессы (т.е. еще не добавлен внешний стимул).
Любая программа реабилитации требует постепенного усложнения упражнений. Это отражают красные стрелки (частота, интенсивность и длительность) и прямоугольники, добавленные к треугольнику (1) и обозначенные (2), (3), (4) (изменение стимула или окружающей среды).
Важным навыком, который необходим специалисту по физической реабилитации, является способность выявлять нарушения, что позволяет расставить приоритеты. Если эти нарушения привели к снижению функциональной активности, то нам необходимо ответить на несколько вопросов:
1. Показана ли физиотерапия?
2. Какие существуют риски?
3. Чего больше – плюсов или минусов?
4. Может ли наступить ухудшение в будущем, если не лечить?
Соображения, которые следует учитывать при разработке реабилитационной программы:
1. Какие группы мышц требуют тренировки? Какие мышцы работают вместе с ними? Какой тип сокращения необходим для улучшения их функционирования?
2. В каком диапазоне и положении мышцы должны функционировать? С какой скоростью?
3. Какой тип тренировки требуется? Работаем с силой, выносливостью, взрывной силой или гипертрофией?
4. Какова история тренировок и текущее состояние пациента?
5. Каков наиболее подходящий способ дать нагрузку на ткани для данного пациента с учетом его анамнеза и текущего состояния?
6. Какие меры предосторожности необходимо соблюдать?
7. Какая стадия заживления наиболее вероятна?
В конечном счете, существует два способа прогрессии из начального упражнения, которые будут адекватны для пациента.
Увеличение общего объема тренировок
• увеличение частоты, интенсивности или продолжительности тренировок (при условии возникновения толерантности у пациента и отсутствия симптомов обострения);
• увеличение объема тренировок зависит от текущей функции и поставленной цели;
• увеличение объема представлено красными стрелками в вышеописанной модели.
Коррекция упражнений без увеличения объема тренировок
• увеличение объема тренировок не показано в связи с этапностью заживления или обострением симптоматики;
• контекстуальные факторы препятствуют увеличению объема (например, тяжелый физический труд).
Пациенты, находящиеся на более поздних стадиях реабилитации, или те, кто демонстрирует стабильные симптомы, могут прогрессировать с использованием гибкого подхода, который предусматривает достижение баланса между увеличением объема и коррекцией упражнений. И наоборот, если у пациента появляются нестабильные симптомы, то изменения упражнений должны быть сведены к минимуму, чтобы возникшая симптоматика была интерпретирована и устранена.
Источники:
1. A Framework for Exercise Prescription.
2. Early versus Delayed Rehabilitation after Acute Muscle Injury.
3. A theoretical model to describe progressions and regressions for exercise rehabilitation.
4. A theoretical model for exercise progressions as part of a complex rehabilitation programme design.
5. Therapeutic Exercise: Moving Toward Function.
6. Effective therapeutic exercise prescription: the right exercise at the right dose.
7. Masterclass Periodization and physical therapy: Bridging the gap between training and rehabilitation.
8. Improving physical function and performance with progressive resistance strength training in older adults.
9. The effects of eccentric training on lower limb flexibility: a systematic review.
10. Understanding and Managing the Healing Process through Rehabilitation.
11. The stretch shortening cycle: proposed mechanisms and methods for enhancement.
Двигательный контроль – это способность управлять двигательной активностью, реализуемая на основе взаимодействия нервной системы и скелетной мускулатуры. Это сложный процесс, который включает в себя инициирование, контроль и оценку целенаправленных произвольных движений, что подразумевает не только скоординированные мышечные сокращения, но и специфическую работу центральной нервной системы на различных уровнях.
Существует множество теорий двигательного контроля: рефлекторная теория (Sherrington), теория динамических систем (Бернштейн, Turvey, Kelso, Tuller, Thelen), иерархическая теория (Adams), теория двигательных программ (Schmidt), экологическая теория (Gibson, Pick) и теория систем (Shumway-Cook). Каждая теория имеет сильные и слабые стороны, но как бы там ни было, имеющиеся представления позволяют специалистам помогать своим пациентам или клиентам достигать поставленных целей.
Двигательное обучение – это процесс обучения новым движениям и навыкам, основанный на предшествующем опыте, а также постоянной практике, которая выходит за рамки индивидуальных возможностей человека.
Для определения успешности двигательного обучения используются следующие понятия: улучшение (достижение результата – улучшение движения или навыка), постоянство (способность неоднократно воспроизводить результат), сохранность (способность воспроизводить результат после перерыва в практике) и переносимость (способность воспроизводить похожий результат в другом контексте).
Существует несколько теорий двигательного обучения: теория замкнутого цикла Адамса (Adams), теория схем Шмидта (Schmidt) и экологическая теория (Newell). Вне зависимости от этого выделяют три стадии двигательного обучения: когнитивная, ассоциативная и автономная.
Как ускорить двигательное обучение и улучшить производительность?
Обратная связь
В начале обучения специалисту по физической реабилитации необходимо обеспечить полноценную обратную связь (внешняя обратная связь: вербальная, визуальная и мануальная). По мере того, как пациент становится более опытным (опираясь на внутреннюю обратную связь), участие специалиста стремится к минимуму.
Инструкции
Использование внешнего фокуса внимания позволяет процессу обучения протекать быстрее и может привести к лучшей производительности. Попробуйте использовать инструкции с акцентом на результат движения, вместо инструкций, акцентированных на движение отдельных частей тела (например, «пни мяч», вместо «разогни колено»).
Моделирование
В некоторых случаях пациенту проще повторить то, что демонстрирует терапевт (какое-либо движение или действие). Это также выгодно с позиций улучшения социальной коммуникации, роста конкуренции или повышения мотивации.
Мануальное сопровождение
Взаимодействие с телом пациента напрямую (например, терапевт корректирует положение таза пациента при выполнении планки) увеличивает проприоцептивную импульсацию, и тем самым фокусирует внимание человека на внутренней обратной связи.
Практика
Известно, что чем больше практики, тем лучше результат. Однако, необходимо помнить, что объем, тип, интенсивность и частота практических занятий должны быть индивидуализированы в зависимости от возможностей обучающихся.
Есть мнение, что силовые тренировки вредны для здоровья детей и подростков, поскольку могут остановить рост костей вследствие повреждения зон роста. В связи с этим рекомендуется, чтобы они тренировались, не прибегая к внешним нагрузкам (т.е., не используя гантели, гири, штанги и т.д.).
Это утверждение ошибочно, т.к. существует множество исследований, свидетельствующих о том, что тренировки с отягощением не оказывают негативного влияния на рост костей:
«Текущие исследования демонстрируют, что тренировки с отягощением являются безопасным, эффективным и полезным занятием для детей и подростков.» (Figenbaum and Myer, 2012).
«Несколько исследований дают однозначные результаты, подтверждающие преимущества повторных, интенсивных физических усилий у молодых людей. Было задокументировано, что тренировки положительно сказываются на двигательных навыках и конституциональных особенностях, особенно если спортивная практика началась рано, когда субъекты были в периоде полового созревания.» (Barbieri and Zaccagni, 2013).
«Силовые тренировки относительно безопасны и не оказывают негативного влияния на рост и созревание молодежи до и в раннем пубертатном периоде.» (Malina, 2006).
«Немногие исследователи изучали долгосрочное влияние силовых тренировок на рост организма, но их результаты свидетельствуют об обратном — тренировки с отягощением не замедляют рост костей. Есть данные, что тренировки приводят к увеличению в сыворотке крови инсулиноподобного фактора роста (IGF-I), но это не имеет никакого пагубного влияния на линейный рост костей.» (Falk and Eliakim, 2003).
Результаты исследований свидетельствуют, что если тренировочная программа составлена правильно и осуществляется с хорошей техникой под контролем грамотного специалиста, то это имеет множество плюсов для молодых спортсменов. Вот лишь некоторые из них:
— увеличение силы, скорости и взрывной силы;
— улучшение состава тела;
— укрепление костей;
— снижение риска травматизма.
К сожалению, это заблуждение о вреде силовых тренировок часто исходит от благонамеренных родителей, которые не понимают, что спорт (например, контактные виды спорта) характеризуется гораздо большей нагрузкой на кости, чем занятия в тренажерном зале. Таким образом, если вы запретите своему ребенку заниматься в тренажерном зале, но не запретите ему заниматься контактными видами спорта, то это имеет очень мало смысла с точки зрения нагрузки на кости.
Когда можно начинать заниматься в тренажёрном зале? Австралийская Ассоциация силового и кондиционного тренинга в своем докладе от 2018 года по силовым тренировкам для детей и молодежи заявляет, что «ребенок может начать обучение силовым тренировкам в возрасте 6 лет, при условии, что он способен следовать четким инструкциям и соблюдать правила техники безопасности».
Источник: Weight training stunts growth: An evidence-based myth buster.
На данный момент недостаточно исследований и доказательств по медикаментозному лечению, применяемому при хронической боли в шее. Для нарушений, связанных с хлыстовой травмой, существуют серьезные доказательства против применения ботулина-А для уменьшения боли и снижения нетрудоспособности, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Есть доказательства в поддержку применения только одного миорелаксанта — гидрохлорида эперизона. Тем не менее, эффективность этого препарата ограничена, так как он помогает только 1 из 37 человек для моментального облегчения боли, и нет доказательств по долгосрочной пользе от его применения. [7]
Физическая терапия
В литературе можно найти описание различных методов лечения при хронической боли в шее, таких как мануальная терапия, массаж, стрейчинг, силовая тренировка, а также информацию об альтернативных методах терапии, таких как йога.
• 1 исследование Уровня 1B [8] изучало влияние стрейчинга и мануальной терапии на состояние пациентов с хронической болью в шее и продемонстрировало значительные улучшения в отношении снижения уровня боли и степени нетрудоспособности.
• 2 исследования [13], [14] изучали влияние манипуляций и мобилизаций в грудном отделе у субъектов с хронической болью в шее. Оба метода имели значимый эффект.
• 1 систематический обзор Уровня 1A подтвердил положительное влияние мануальной терапии [15].
• 2 исследования Уровня 1B [9], [10] и когортное исследование Уровня 2B [11] оценили влияние силовых упражнений для мышц шеи. Было обнаружено, что силовая тренировка имеет как краткосрочный, так и долгосрочный эффект в виде уменьшения боли и снижения функциональных нарушений. Эти же данные были получены в 1 систематическом обзоре Уровня 1A, который подтвердил уменьшение боли и нетрудоспособности у субъектов с хронической болью в шее[12].
• Эффект от массажа изучался в 2 исследованиях Уровня 1B и было обнаружено положительное воздействие от процедур. Одно исследование рекомендует 10 сеансов массажа на протяжение 10 недель [16], а другое рекомендует сеансы по 60 мин в сравнении с сеансами по 30 мин. [17]
• 2 исследования Уровня 1B [18],[19] обнаружили, что йога оказывает положительный эффект на хроническую боль в шее.
Стрейчинг в терапии хронической боли в шее
Ylinen J. et al сравнили эффект от стрейчинг-упражнений с мануальной терапией при лечении хронической боли в шее. Осуществлялись низкоскоростные остеопатические мобилизации шейных суставов в течение 10 мин. Использовались 8 мобилизационных техник остеопатического типа, при выполнении которых пациент лежал на спине:
1. мобилизация верхних шейных суставов;
2. мобилизация височно-челюстного сустава;
3. трансляция вверх;
4. боковая трансляция;
5. боковой наклон;
6. ротация и боковой наклон в ту же сторону;
7. ротация и боковой наклон в противоположную сторону;
8. ротация с небольшой амплитудой.
Мобилизации с третьей по восьмую начинались с четвертого шейного позвонка и выполнялись 2-3 раза на каждом позвонке. Дойдя до головы, направление менялось и мобилизация выполнялась вниз по позвонкам вплоть до 7, по 2-3 раза на каждом позвонке.
После мобилизации пациенту делали массаж шеи, плечевых суставов и спины в течение 15 мин. В конце пациент получал 5 минутную пассивную растяжку. Растягивали лестничные мышцы, верхние пучки трапециевидной мышцы, малые грудные мышцы, межостистые мышцы и выйную связку, по 30 сек каждую структуру.
Группа стрейчинга получала то же самое лечение, но в обратном порядке. В дополнение к этому их обучили стрейчинг-упражнениям, каждое из которых они удерживали по 30 сек и выполняли по 3 раза, суммарно 10 мин стрейчинга, 5 раз в неделю.
После 4 недель лечения боль и нетрудоспособность существенно снизились в обеих группах, значимых различий между группами обнаружено не было. Пациентов наблюдали 12 недель после окончания лечения, на протяжении этого периода сохранились существенные улучшения в обеих группах. Оба варианта лечения рекомендуются для уменьшения боли, как минимум в краткосрочной перспективе. [8]
Силовая тренировка
P. K. Salo et al. изучали долгосрочную силовую программу, которая оказала положительный эффект на качество жизни. Группу испытуемых разделили на 3 подгруппы: группа силовой тренировки, группа тренировок на выносливость и контрольная группа. Обе группы в течение 12 дней проходили лечение по программе в реабилитационном центре, и затем эта программа выполнялась как домашняя тренировка на протяжении 1 года.
В группе силовой тренировки использовался резиновый ремень для тренировки мышц шеи в положении сидя. Один конец ремня был закреплен на неподвижной опоре, второй на голове пациента. Пациенты должны были наклоняться, сгибаясь в тазобедренных суставах, вперед, вправо, влево и, наконец, назад. В дополнение к этому, для выполнения упражнений на верхнюю часть тела использовалась одна регулируемая гантеля. Это были шраги, жимы, односуставные сгибания, тяга в наклоне и пуловеры. При выполнении каждого упражнения, необходимо было сохранять прямое положение тела. Каждое упражнение повторялось 15 раз. Если пациент мог выполнить упражнение 20 раз, увеличивался вес гантели.
Группа тренировки на выносливость тренировала мышцы шеи подъемом головы из положения лежа на спине — 3 подхода по 20 повторений. Также они выполняли те же самые упражнения для верхней части тела, что и силовая группа, но использовали 2 гантели по 2 кг каждая, и делали 3 подхода по 20 повторений.
В дополнение к 20 минутам силовых упражнений обе группы выполняли одну серию выпадов, приседаний и упражнений на экстензию спины.
Обе группы тренировались 3 раза в неделю. Контрольная группа получила письменную информацию, и было проведено одно занятие относительно выполнения силовых упражнений, которые делали тренировочные группы.
Каждой группе предложили выполнять аэробные упражнения 3 раза в неделю. Обе тренировочные программы, силовая и на выносливость, продемонстрировали значимый эффект, положительно отразившийся на качестве жизни.
Обе тренировочные программы рекомендованы людям с хронической болью в шее, но пациенты должны быть мотивированы выполнять упражнения на протяжении продолжительного периода времени. [9]
Ylinen J. et al также исследовали отдаленные результаты применения этой программы для лечения хронической боли в шее. Пациенты осуществляли силовую тренировку или тренировку на выносливость 3 раза в неделю. Группа выносливости тренировала мышцы шеи, поднимая голову из положения лежа на спине. Группа силовой тренировки выполняла изометрические упражнения с сопротивлением, используя резиновый бинт, в положении сидя. Обе группы выполняли динамические упражнения на плечи, верхние и нижние конечности и туловище. В конце тренировки было растяжение мышц шеи, надплечий и верхних конечностей. Было обнаружено, что данная тренировочная программа имеет долгосрочный эффект — уменьшение боли и снижение степени нетрудоспособности сохранялись на протяжении трех последующих лет. [10]
Sudarat Borisut исследовал, будет ли тренировка силы и выносливости поверхностных и глубоких мышц шеи уменьшать боль и нетрудоспособность при хронической боли в шее. Было 3 группы. Группа силы-выносливости получала прогрессивную тренировку мышц шеи с сопротивлением (поверхностные флексоры и экстензоры, грудинно-ключично-сосцевидная мышца, передние лестничные и разгибатели позвоночника). Группа кранио-цервикальной флексии получала упражнения с небольшой нагрузкой на кранио-цервикальные флексоры, глубокие флексоры верхнего шейного отдела, длинные мышцы головы и шеи. Группа комбинированных упражнений выполняла оба типа упражнений: сначала упражнения для кранио-цервикальных флексоров и затем, после 5 минут отдыха, упражнения на силу-выносливость. Все три группы продемонстрировали улучшения в отношении боли и степени нетрудоспособности после выполнения упражнений. Данные программы упражнений снизили активность практически всех мышц шеи. [11]
Bertozzi L et al также поддерживают идею использования терапевтических упражнений при лечении хронической боли в шее. Эта группа изучала различные рандомизированные контролируемые исследования и обнаружила положительный эффект от терапевтических упражнений. [12]
Мануальная терапия при хронической боли в шее
Как уже было сказано выше, Ylinen J. et al сравнивали эффект от стрейчинг-упражнений и мануальную терапию при хронической боли в шее. Они обнаружили, что лечение с использованием мануальной терапии оказывает положительный эффект, по крайней мере краткосрочно. [8]
H. M.C. Lau et al исследовали эффект от манипуляций с грудным отделом при лечении хронической боли в шее. Было 2 группы. Группа A получила 8 сеансов манипуляций на грудном отделе, по 2 раза в неделю, включая терапию инфракрасным излучением по 15 минут на болезненную область. Пациенты также получили стандартный набор обучающих материалов, иллюстрирующих простую патологию боли в шее и общие рекомендации по заботе о состоянии шеи. Группа B была контрольной и получила 8 сеансов терапии инфракрасным излучением. По 2 раза в неделю, а также набор обучающих материалов. Манипуляции с грудным отделом продемонстрировали свою эффективность в уменьшении боли в шее, улучшении дисфункции, постуры шеи и объема движений. Эффект сохранялся на протяжении 6 месяцев отслеживания после лечения. [13]
T.Suvarnnato et al сравнивал эффект от манипуляций на грудном отделе и мобилизаций при лечении хронической боли в шее. Было 3 группы. Пациентов из группы манипуляций на грудном отделе на одном уровне просили лечь на живот на кушетку. Пациенты выполняли глубокий вдох и выдох, и в конце выдоха выполнялись манипуляции на уровне Th6-Th7. Если звук траста не был слышен, выполняли вторую попытку.
Пациентов из группы мобилизации просили лечь на живот на кушетку. Затем выполняли одностороннюю задне-переднюю мобилизацию III степени на этом же уровне — Th6-Th7 слева и справа. Эти техники использовали для увеличения объема движения.
Пациентов из контрольной группы просили лечь на живот на кушетку. Терапевт клал руки по бокам от Th6-Th7 без давления на суставы и удерживал 2 минуты.
В группе трастовых манипуляций на Th6-Th7 было значительное уменьшение боли в покое и увеличение объема движения в шейном отделе во всех направлениях. Группа мобилизаций на Th6-Th7 продемонстрировала уменьшение боли в покое и увеличение объема движений в шейном отделе в некоторых направлениях. Оба метода имели краткосрочный эффект. [14]
Vernon H et al. изучали эффект от мануальной терапии для людей с хронической болью в шее не вызванной хлыстовой травмой или без боли в руке и головной боли. Они изучали различные рандомизированные контролируемые исследования и обнаружили, что мобилизации позвоночника и трастовые манипуляции дают существенные улучшения даже долгосрочно. [15]
Массаж при хронической боли в шее
Массаж является распространенным методом лечения при хронической боли в шее, но нет достаточного количества исследований по данной теме. При проведении исследования, Sherman KJ et al. обнаружили, что курс из 10 массажных сессий на протяжение 10 недель оказал положительный эффект на хроническую боль в шее. Этот метод безопасен и имеет клиническую пользу при лечении хронической боли в шее, но только краткосрочно. [16] Он также изучал оптимальную дозу массажа и обнаружил, что лечение в течение 60 минут в неделю было эффективнее, чем более короткие сессии по 30 минут. [17]
Альтернативная терапия хронической боли в шее
Еще одним, альтернативным методом лечения, является йога. Cramer et al. исследовали эффект от 9 недель занятий йогой при неспецифической хронической боли в шее на протяжении 12 месяцев после завершения. 51 человек с хронической неспецифической болью в шее получали групповые занятия по йоге на протяжении 9 недель. Вывод данного исследования следующий: занятия йогой дают значительное снижение уровня боли в шее и степени нетрудоспособности как минимум на протяжении 12 месяцев после завершения занятий. [18]
Еще одно исследование Cramer et al. сравнивает эффект от йоги и домашних упражнений. 51 человек рандомизированно были распределены в группу по йоге или группу домашних упражнений. Группа по йоге посещала курс йоги на протяжение 9 недель, а группа домашних упражнений получила пособие для самостоятельного изучения по домашним упражнениям для облегчения боли. В результате данного исследования было обнаружено, что в группе по йоге улучшилось качество жизни и уменьшилась боль в шее, значительно больше, чем во второй группе. В группе по йоге объем движений был улучшен и увеличился порог боли при давлении. Кажется, что йога влияет на функциональные характеристики мышц шеи, на что указываю физиологические тесты боли в шее. [19]
Источники
8. Misailidou V, Malliou P, Beneka A, Karagiannidis A, Godolias G, Assessment of patients with neck pain: a review of definitions, selection criteria, and measurement tools; Journal of Chiropractic Medicine Jun 2010; 9(2): 49–59. (5)
9. Bogduk N, The anatomy and pathophysiology of neck pain; Physical Medicine and Rehabilitation Clinics North America 14, 2003, 455-472 (5)
10. Kääria S, Laaksonen M, Rahkonen O, Lahelma E, Leino-Arjas P, Risk factors of chronic neck pain: A prospective study among middle-aged employees, 2011, European Journal of Pain (2B)
11. Fejer R, Kyvik KO, Hartvigsen J, The prevalence of neck pain in the world population: a systematic critical review of the literature, 2006, European Spine Journal (1A)
12. Wang C. K, Factors contributing to pain chronicity, Current pain and headache reports, 2009 (2C)
13. Philip D. Sloan, Essentials of the family medicine , Chapter 37 introduction , Wolters kluwer , 6th edition.
14. Peloso P.M., Pharmacological Interventions Including Medical Injections for Neck Pain: An Overview as Part of the ICON§ Project , 2013 , The open orthopedics journal, 473-493 (1A)
15. Ylinen J, Kautiainen H, Wirén K, Häkkinen A. Stretching exercises vs manual therapy in treatment of chronic neck pain: a randomized, controlled cross-over trial, 2007, Journal of Rehabilitation Medecine, (1B)
16. Salo PK, Häkkinen AH, Kautiainen H, Ylinen JJ. Effect of neck strength training on health-related quality of life in females with chronic neck pain: a randomized controlled 1-year follow-up study, 2010, Health and Quality of Life Outcomes (1B)
17. Ylinen J, Häkkinen A, Nykänen M, Kautiainen H, Takala EP, Neck muscle training in the treatment of chronic neck pain: a three-year follow-up study, 2007, Europa Medicophysica (1B)
18. Borisut S, Vongsirinavarat M, Vachalathiti R, Sakulsriprasert P, Effects of strength and endurance training of superficial and deep neck muscles on muscle activities and pain levels of females with chronic neck pain, Journal of Physical Therapy Science (2B)
19. Bertozzi L, Gardenghi I, Turoni F, Villafañe JH, Capra F, Guccione AA, Pillastrini P, Effect of therapeutic exercise on pain and disability in the management of chronic nonspecific neck pain: systematic review and meta-analysis of randomized trials, 2013, Physical Therapy, (1A)
20. Lau HM, Wing Chiu TT, Lam TH. The effectiveness of thoracic manipulation on patients with chronic mechanical neck pain — a randomized controlled trial, 2013, Manual Therapy, (1B)
21. Suvarnnato T., Puntumetakul R, Kaber D, Boucaut R, Boonphakob Y, Arayawichanon P, Uraiwan C, The Effects of Thoracic Manipulation Versus Mobilization for Chronic Neck Pain: a Randomized Controlled Trial Pilot Study, 2013, Journal of Physical Therapy science (1B)
22. Vernon H, Humphreys K, Hagino C. Chronic mechanical neck pain in adults treated by manual therapy: a systematic review of change scores in randomized clinical trials, 2007, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics (1A)
23. Sherman KJ, Cherkin DC, Hawkes RJ, Miglioretti DL, Deyo RA. Randomized trial of therapeutic massage for chronic neck pain. 2009, The Clinical Journal of Pain(1B)
24. Sherman KJ, Cook AJ, Wellman RD, Hawkes RJ, Kahn JR, Deyo RA, Daniel C. Cherkin DC, Five-Week Outcomes From a Dosing Trial of Therapeutic Massage for Chronic Neck Pain, 2014, Annals of Familiy Medecine (1B)
25. Cramer H, Lauche R, Hohmann C, Langhorst J, Dobos G. Yoga for chronic neck pain: a 12-month follow-up, 2013 , Pain medicine (1B)
26. Cramer H, Lauche R, Hohmann C, Lüdtke R, Haller H, Michalsen A, Langhorst J, Dobos G. Randomized-controlled trial comparing yoga and home-based exercise for chronic neck pain, 2013 , The clinical journal of pain (1B)
Ученые из университета Сиднея обнаружили, что регулярные физические упражнения являются лучшим способом лечения боли в спине.
В крупном исследовании, проводившемся в течение 12 месяцев с участием 30,850 человек, было обнаружено, что пациенты, которые выполняли комплекс физических упражнений, имели на 35% меньший риск развития боли в спине.
Более того, когда людей обучили правильной технике подъема тяжелых предметов, риск возникновения болевого синдрома снизился до 45%.
Вот, что об этом говорит специалист Королевского общества физиотерапии Стюарт Пальма:
«Давно известно, что повседневная физическая активность и лечебная физкультура являются наиболее эффективными методами лечения при болях в пояснице».
«Ежегодно в Великобритании от хронической боли в спине страдают около 1.6 миллиона человек, причем 25% из них из-за этого могут потерять свою работу».
«С болью связано очень много заблуждений. Например, такие пациенты должны оставаться в постели или стараться не двигаться».
«Это исследование в очередной раз опровергает мифы и подтверждает, что сохранение физической активности помогает предупредить возникновение боли в спине и/или уменьшить ее интенсивность, и, следовательно, сохранить за человеком его рабочее место. Кроме того, это препятствует развитию диабета и сердечно-сосудистых заболеваний».
«Физиотерапию можно эффективно использовать в качестве лечения и профилактики болей в пояснице, позволяя людям избавиться от страха и вернуть свободу движения».
4) «Связки не имеют большого количества нервных окончаний и поэтому мы не чувствуем, когда они подвергаются опасности. Пройдут годы до того, как появятся нарушения в работе тазобедренного сустава, но постоянная нагрузка на крестцово-подвздошную область (крестец, бедро, гамстринги), которая происходит в этих позах снижает способность поясницы к амортизации и уменьшает стабильность бедра.»
Про связки было сказано выше, можно перечитать наши аргументы ещё раз 🙂
Говоря про нестабильность бедра, авторы, возможно, имеют ввиду микронестабильность тазобедренного сустава. Что же нам известно про причину ее возникновения? Она возникает при повторяющейся ротационной и осевой нагрузке, часто в молодом возрасте (не от наклонов вперед), в таких видах спорта, как фигурное катание, гимнастика, гольф, боевые искусства, футбол, теннис, бейсбол. В основном у молодых людей с аномалиями развития костей и соединительной ткани (ГЕНЕТИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ). Подобная нестабильность чаще возникает на фоне работы на высокой скорости и с хорошей энергией, а никак не при статической растяжке. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5193525/)
5) «Гамстринги не короткие и жесткие, а длинные, напряженные и слабые. Их растяжка даст всего несколько минут облегчения. Это происходит из-за активации рефлекса растяжения, который создает ингибирующие сигналы для создания удлинения тканей и предотвращения их от травмы».
Исследование Магнуссона, в котором растяжку мышцы проводили под контролем ЭМГ, ставит под сомнение это утверждение. Во время растяжки активность мышцы постоянно контролировалась, потому что исследователи хотели получить результаты от чистой растяжки, без влияния со стороны ЦНС (тех самых ингибирующих рефлексов). Если бы было подобное влияние, то это повлияло бы не только на амплитуду движения, но и на жесткость самой мышцы (она бы снизилась).
Если мы рассмотрим эффекты различных видов растяжки на циклы растяжения-сокращения, то мы увидим, что статическая растяжка может увеличивать гибкость и оказывает НЕзначительное и краткосрочное снижение максимальной силы или скорости. Поэтому статическая растяжка не рекомендуется прямо перед выступлением для спринтеров и тяжелоатлетов. Динамическая растяжка не имеет этого эффекта. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23681447)
Абсолютно не противопоказано растягиваться перед тренировкой или после неё, так как любые негативные эффекты незначительны и непродолжительны по времени. Если это обычная тренировка и одной из её целей является увеличение амплитуды движения, то растяжку можно включить отдельным блоком. Для избегания негативных эффектов статической растяжки перед тренировкой можно использовать динамическую растяжку.
6) «Люди много сидят на протяжении всего дня, что ослабляет мышцы спины и гамстринги. Дыхательная мускулатура не работает нормально (ингибирована), мышцы спины также не работают, потому что спинка стула работает как ортез».
и
«Так же, сгибатели бедра укорачиваются, при вставании они сохраняют малую длину, тем самым увеличивают нагрузку на экстензионную цепь (мышцы задней поверхности тела)».
Длительное сидение и сидячий образ жизни могут и будут ослаблять ВСЁ. В этом случае гамстринги и мышцы спины будут слабыми, так же, как и мышцы живота, стопы и шеи. Диафрагма будет так же неразвита, поскольку сидячий образ жизни предъявляет мало требований к ее состоянию. Спинка стула, была придумана достаточно давно, с одной единственной целью — позволить сидеть эффективнее, не испытывая дискомфорта в пояснице. Конечно, в различных ситуациях мы можем предпочесть один способ сидеть — другому. Например, при флексионной боли в спине можно порекомендовать сидеть на наклонной поверхности (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26175544).
У нас нет доказательств, что сидение на стуле будет приводить к укорочению определенных мышц. Если вы хотите больше мобильности, растягивайтесь регулярно. Если нужно больше силы, то лучше качать мышцы.
Давайте поддадимся «логике» статьи и поверим, что сгибатели бедра укорачиваются в положении сидя. А как насчет сгибателей колена — гамстрингов? Колено в положении сидя
будет согнуто, а таз будет находиться в небольшом заднем наклоне. В этом положении они также должны становиться короткими. Здесь статья опять начинает противоречить сама себе. Ранее в ней утверждалось, что «гамстринги не короткие и жесткие, а длинные, напряженные и слабые». Так чему же верить, мышцы укорачиваются или нет?
Если продолжить логику статьи, то мы должны получить еще и удлинение разгибателей колена и ягодичных мышц, однако, мы этого не видим.
Заключение/резюме:
— При растяжке мышц мы получаем увеличение амплитуды движения;
— Основной эффект, краткосрочный — увеличение толерантности к растяжке.;
— В долгосрочной перспективе мы получаем изменение длины фасцикула, следовательно, и самой мышцы;
— Мы не можем провести связи между растяжкой и увеличением риска боли в спине или гамстрингах;
— Растяжка не снижает, но и не повышает риск возникновения травм;
— В некоторых случаях (когда присутствуют симптомы) стоит избегать сгибания поясницы до тех пор, пока симптомы не пройдут;
— Связки не влияют на постуру и они богато иннервированы;
— Рефлекс ингибиции не влияет на увеличение амплитуды движения;
— Длительное сидение приводит к потере общей физической формы, для профилактики этого необходимо заниматься;
— Сидя, вы не укорачиваете свои мышцы, просто неиспользование амплитуды приводит к укорочению;
Важно понимать эффекты, которые мы получаем от растяжки, и не использовать её без необходимости. Нет ничего плохого, если вы хотите получить большую амплитуду движения по какой-либо причине, однако, для лечения тендинопатии или разминки перед соревнованиями необходимо выбрать другой вариант.
На нащ взгляд, стоит избегать популяризации и привлечения внимания к подобным статьям, так как их содержание только увеличивает путаницу в умах профессионального сообщества. Псевдонаучный стиль изложения и соответствующая ему аргументация не только не помогают, а даже мешают пониманию аудиторией основ физиологии. Они нужны только для привлечения внимания к себе и увеличения продаж. Будьте внимательны, читая, а особенно цитируя подобные тексты. Как правило, они содержат множество внутренних логических противоречий и ничем не подкрепленных утверждений.
Авторы:
Манидичев Сергей Николаевич. Преподаватель Института Традиционных Систем Оздоровления. Инстуктор ЛФК, йогатерапевт и преподаватель йоги.
Темичев Георгий Витальевич. Врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт, реабилитолог. Преподаватель Kinesiopro и ИТСО.
Некоторое время назад в ленте появилась статья под названием «Не растягивайте ваши гамстринги», которая потом распространилась довольно широко в сети и даже была переведена на русский язык. Сказать, что меня статья возмутила, значит ничего не сказать — реакция в первый момент была достаточно бурной, я, было, решил начать писать комментарии, но потом передумал, решив, что таким образом невозможно выразить полноту своих идей. Оценив масштаб бедствия, я пришел к выводу, что одному мне не потянуть такой массив информации, поэтому решил позвать на помощь коллегу, вместе с которым мы и написали эту статью.
Проанализировав статью, можно найти логические нестыковки, а если добавить к этому исследования на ту же тему, возникают большие вопросы к компетентности авторов. Конечно же, в статье есть и несколько адекватных мыслей, но общий курс статьи сводит на нет их информационную ценность.
Давайте разберем статью по частям, чтобы проще было понять, что идет не так:
Авторы статьи отмечают, что растяжка в целом и растяжка гамстрингов в частности не является эффективным способом лечения или предотвращения травм. Не следует убеждать людей, что для нормального функционирования они должны иметь гибкость больше обычной.
В некоторых ситуациях нам действительно нужно ограничивать сгибание поясницы и/или тазобедренного сустава для того, чтобы избежать обострения симптомов. Например, подобные рекомендации могут быть даны при флексионной боли в спине или тендинопатии проксимального сухожилия гамстрингов. Такая стратегия является необходимой частью лечения, однако, придерживаться ее нужно только в течение ограниченного времени (максимум несколько недель), после чего переходить к активному движению в этом направлении.
В статье говорится, что полезно быть сильным и жестким. Действительно есть исследование, которое показывает связь между жесткостью гамстрингов и экономичностью бега (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19050648). В этом исследовании сравнивали экономичность более гибких людей с менее гибкими. Параметром оценки являлась экономичность на МАКСИМАЛЬНОЙ СКОРОСТИ, а никак не на комфортной. С другой стороны, есть ряд исследований, которые показывают отсутствие влияния растяжки на экономичность бега как в краткосрочной (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18076223), так и в долгосрочной перспективе (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11696209).
И наконец, обзорное исследование, делающее вывод, что растяжка в долгосрочной перспективе увеличивает гибкость, не оказывая, при этом негативного влияния на результат в видах физической активности, требующих проявления большой амплитуды движения и скорости (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23681447).
Перейдём к спорным утверждениям.
1) «Растяжка гамстрингов не делает их длиннее, так как сокращение и удлинение мышцы находится под контролем нервной системы. Мышцы при растяжке не становятся длиннее».
Данное утверждение, видимо, основано на исследовании Магнуссона (http://medind.nic.in/jau/t06/jaut06p3.pdf), в котором производилось растяжение гамстрингов и наблюдалось увеличение амплитуды движения без изменения жёсткости. Имеется в виду, что до и после растяжки зафиксировано одинаковое усилие в гамстрингах, при достижении угла сгибания 60̊. При снижении жёсткости было бы зафиксировано то же самое усилие при большем угле сгибания.
Магнуссон пришел к выводу, что увеличение амплитуды движения произошло из-за увеличения способности переносить дискомфорт, а не из-за структурных изменений в самой мышце. В этом же исследовании измерялась электромиографическая активность во время растяжки. Она изменялась на незначительную величину, что говорит о том, что нервная система не пытается контролировать амплитуду путем сокращения мышцы.
Но наука не стоит на месте, и существуют другие исследования, которые подвергают сомнению подобные выводы и показывают, что и мышцы, и сухожилия тоже адаптируется к растяжке.
В исследовании Freitas (2015) показано, что длительная растяжка приводит к росту фасцикулов, а это противоречит утверждению Магнуссона о том, что растяжка мышцы не приводит к изменению её структуры. Также вы можете прочитать статью Blazevichetal (2014), где авторы обнаружили увеличение амплитуды движения голеностопа на 19,9%. Они проводили растяжку в течение 3-х недель и пришли к следующему заключению: «Нет явных изменений нейромышечной активности растянутой мышцы, которые могли бы влиять на увеличение амплитуды движения после периода растяжки. После него (периода растяжки), напротив, наблюдалось увеличение длины и отдельных фасцикулов, и всей мышцы в целом. Одновременно в конце амплитуды движения происходило увеличение длины мышечной части (на 13%) и увеличение жесткости сухожилия (стало менее растяжимым). Суммарно это привело к снижению жесткости единицы мышца+сухожилие. Возможны ситуации, когда механические свойства единицы мышца+cухожилие могут оставаться неизменными из-за компенсации удлинения мышечной части снижением растяжимости сухожильной».
Совокупный вывод этих исследований — при растяжке происходит как увеличение переносимости растяжки, так и увеличение пассивных свойств мышцы без значительного изменения контроля со стороны нервной системы.
2) «Много людей получают травмы спины, разрывы, воспаления мест крепления сухожилий гамстрингов и грыжи межпозвонковых дисков из-за выполнения наклонов как из положения стоя, так и из положения сидя.»
Данное утверждение безосновательно. Для подобных утверждений необходимо провести, как минимум, обширные исследования. Так, например, тендинопатия возникает, когда нагрузка, прикладываемая к сухожилиям, превышает допустимую. Существуют данные, что сухожилия лучше воспринимают растяжение, чем компрессию. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3676165). Наклоны вперед будут создавать не самую высокую нагрузку на сухожилия гамстрингов. Приседания, становая тяга, бег в гору будут создавать намного большую компрессию в этих сухожилиях.
Позвоночник — тема для отдельной большой дискуссии. Полагать так можно, но нет никаких доказательств, что флексия позвоночника при небольшой нагрузке будет фактором риска возникновения грыжи диска.
Подобные аргументы вызывают у людей только ненужные страх и беспокойство. В таких условиях даже здоровая спина может начать давать симптомы. Конечно, для привлечения клиентов такой способ общения подходит лучше всего 😉
Продолжение следует…
Авторы:
Манидичев Сергей Николаевич. Преподаватель Института Традиционных Систем Оздоровления. Инстуктор ЛФК, йогатерапевт и преподаватель йоги.
Темичев Георгий Витальевич. Врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт, реабилитолог. Преподаватель Kinesiopro и ИТСО.
Темичев Георгий Витальевич. Врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт, реабилитолог. Преподаватель Kinesiopro и ИТСО.
Для моих пациентов движение — это лечение номер один. Движение — это то, что наиболее значимо в нашей жизни. Основным способом терапии при любой травме, будь то растяжение связок или боль в пояснице, будет движение. Но есть одна большая проблема со всеми упражнениями, рекомендуемыми мной: их выполнение.
Не важно, насколько эффективно упражнение, если оно не выполняется.
Известно, что упражнения уменьшают боль (1). Известно, что в долгосрочной перспективе, не так важен тип упражнений, которые мы назначаем для стабилизации (2). Мы знаем, что упражнения в целом, положительно влияют на наше здоровье и самочувствие (3). И известно также, что большинство людей не делает достаточное количество упражнений, вследствие чего развивается множество хронических состояний (4).
Каждый раз, на пути к выполнению домашних упражнений встает множество барьеров: боль, страх, усталость, отсутствие времени, негативный опыт, отсутствие условий (5). И это несмотря на то, что упражнения принесут гарантированный результат.
Почему некоторые пациенты не выполняют упражнения?
Самая частая отговорка — недостаток времени. Подобный ответ может считаться оправданным, если бы мы назначали большое количество упражнений, например, по 50-60 минут, 2-3 раза в день. В современных условиях жизни подобные требования являются мало реалистичными. Зачастую же на дом назначаются 2-3 упражнения, на которые пациент потратит 15-20 минут в день максимум, но и в этом случае есть возможность услышать подобную отговорку.
Разница в восприятии. Почему так происходит?
Тридцать минут в день несколько раз в неделю — это не такое уж большое дело. А может пациенты просто ленятся, прикрываясь нехваткой времени?
Такое весьма вероятно. Это может быть связано с изменениями, происходящими с личностью пациента. О подобных изменениях личности и прочих причинах, происходящих с пациентами, говорится в ЭТОМ (6) исследовании.
Когда возникает боль, мы перестаем чувствовать себя здоровыми, силы таят на глазах, теряется прежняя независимость, энергия, свобода движения. Возможно, пациенту кажется странным тратить свое драгоценное время на подобное. Может быть он не делает упражнений, так как не почувствовал результатов сразу. А возможно он думает, что это не правильный способ лечения, и ему следует лежать на столе, в то время как «специалист» будет «лечить» его руками. Бывает, что у пациента возникает отторжение к терапии и специалисту потому, что не удается достичь «мгновенных» результатов.
При работе с пациентами только от вас зависит, будет ли он следовать рекомендациям или нет.
По моему мнению, следует очень внимательно следить за тем, что и как вы говорите во время работы;
не следует применять формулировки, которые будут стимулировать страх и избегание физической активности. Не следует говорить пациенту что у него: «спина 80-ти летнего», «смещение позвонков и диска», «нельзя наклоняться, иначе грыжа «пережмет» спинной мозг», «ставим позвонки на место». Не стоит усиливать в пациенте ощущение беспомощности и болезни.
Вместо этого сконцентрируйте внимание пациента на его сильных сторонах. Объясните ему, что его положение не так печально, как могло бы показаться. Расскажите, что с ним происходит и почему ему следует выполнять упражнения. Если вы имеете дело с хроническим состоянием, стоит объяснить пациенту, почему его проблема не может быть решена быстро.
Кто виноват и что делать?
Приходится признать, что зачастую пациент не виноват в том, что он не выполняет упражнения. В большинстве случаев вина лежит на нас, она заключается в нашей неспособности правильно мотивировать и обучить пациента, а также подобрать те упражнения, которые он будет выполнять.
Известно, что научить кого-то чему-то — это отдельное умение. Знания о двигательном обучении, объяснение процессов боли и мотивирующее общение должны быть частью вашей каждодневной практики.
Объясняйте пациенту важность эффекта этих упражнений для их здоровья и самочувствия. Подберите такие упражнения, которые будут легко выполнимы. Самостоятельные упражнения не должны отнимать много времени. Упражнения должны быть легко выполнимы и понятны. Они должны давать такой объем нагрузки, который необходим в данный момент.
Будьте креативны, доброжелательны и убедительны, и тогда ваши пациенты всегда будут выполнять домашнее задание.
1. J Pain. 2012 Dec;13(12):1139-50. doi: 10.1016/j.jpain.2012.09.006. Epub 2012 Nov 8.
A meta-analytic review of the hypoalgesic effects of exercise. Naugle KM1, Fillingim RB, Riley JL 3rd.
2. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Dec 9;15:416. doi: 10.1186/1471-2474-15-416.
An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis.
Smith BE1, Littlewood C, May S.
3. Exercise and well-being: a review of mental and physical health benefits associated with physical activity Penedo, Frank Ja; Dahn, Jason Ra,b
4. Lack of Exercise Is a Major Cause of Chronic Diseases Frank W. Booth1, Christian K. Roberts2, Matthew J. Laye3 Published Online: 1 APR 2012 DOI: 10.1002/cphy.c110025
5. Perceived exercise barriers, enablers, and benefits among exercising and nonexercising adults with arthritis: Results from a qualitative study Sara Wilcox1,*, Cheryl Der Ananian1, Jill Abbott2, JoEllen Vrazel1, Cornelia Ramsey1, Patricia A. Sharpe1 andTeresa Brady3
Article first published online: 27 JUL 2006 DOI: 10.1002/art.22098
6. Disabil Rehabil. 2005 Jun 3;27(11):625-36.
Managing time: an interpretative phenomenological analysis of patients’ and physiotherapists’ perceptions of adherence to therapeutic exercise for low back pain.
Dean SG1, Smith JA, Payne S, Weinman J.
