Вывих надколенника представляет собой тяжелую травму, когда происходит сдвиг (смещение) данной структуры сустава. Как результат – коленная чашечка выходит из пателлофеморальной ямки.
Важно провести дифференциацию между острым первичным смещением надколенника, которое составляет 2-3%, и хроническим вывихом. Это позволит дать грамотные рекомендации и определиться с подходом к лечению. Первичное смещение вызывает травма ранее не поврежденных медиальных структур надколенника [14,15,16].
Одним из общих результатов, связанных с острым первичным смещением надколенника в результате травмы, является гемартроз (кровотечение в суставные пространства) колена, вызванный разрывом медиальных связок коленной чашечки. [13]
Клинико-анатомическая картина
Надколенно-бедренный сустав представляет собой часть коленного сустава между надколенником и мыщелками бедренных костей. Функционирование данной части полностью зависит от работоспособности квадрицепса. Он увеличивает натяжение сухожилия надколенника, улучшая механическую работу четырехглавой мышцы при экстензии колена. [1] [1]
Суставные поверхности состоят из коленной чашечки и мыщелков бедренных костей. Суставной хрящ на медиальной фасетке более толстый, чем на латеральной, хотя латеральная фасетка больше медиальной. [2]
Мыщелки бедренных костей только слегка выступают вперед, но сзади простираются довольно далеко. Передние части обоих мыщелков включены в суставную область надколенника. Суставная поверхность надколенника находится больше на латеральном мыщелке, чем на медиальном. Передняя проекция на латеральный мыщелок находится сбоку от пателлофеморальной ямки. Это костный фактор, который предотвращает латеральный вывих коленной чашечки. Латеральная фасетка более выступающая и имеет больший радиус. [3] [2]
Статичное положение и движение надколенника обеспечиваются пассивными и активными стабилизаторами:
• Пассивные: широкая фасция бедра, связка надколенника, капсула коленного сустава, пателлофеморальные связки (медиальная и латеральная), а также связки мениска (медиальная и латеральная).
• Активные: четыре головки квадрицепса [1].
Эпидемиология/Этиология
Атлетические виды спорта часто влекут за собой вывих надколенника (Ficat ’77, Hugston ’84). Наиболее часто данная травма встречается у женщин после 20 лет [4].
Вывих надколенника чаще всего является результатом бесконтактного повреждения колена. Но помимо травмы значение имеет предрасположенность к морфологическим и функциональным нарушениям коленной чашечки. Чем больше доминирующих предрасполагающих факторов – тем меньшее значение имеет травма, и наоборот. Этиология в данном случае рассматривается как многофакторная, связанная с:
• уменьшением ограничения со стороны латерального мыщелка бедренной кости;
• дисбалансом между более сильными латеральными тканями, такими как латеральная поддерживающая связка надколенника и латеральная широкая мышца бедра, которые могут превалировать над слабыми медиальными структурами — особенно это касается медиальной пателлофеморальной связки и медиальной широкой мышцы бедра;
• биомеханическими проблемами, такими как бедренная и большеберцовая ротация, плоскостопие.
Типичным механизмом травмы является сгибание колена при внутреннем вращении бедра, причем стопа и большеберцовая кость находятся в фиксированном положении. Имеющаяся вальгусная деформация коленного сустава нередко соотносится с этим вращающимся механизмом, создавая немалое латерально направленное усилие. Как результат — вывих надколенника (Hugston ’84). Травме также может поспособствовать прямой удар по боковой стороне колена, что напрямую способствует смещению (Fu ’90). [5]
Тейпирование колена уменьшает сдвиг коленной чашечки. Это отличный вариант для профилактики [4].
После получения травмы человек будет испытывать боль, нестабильность и ограниченную подвижность коленного сустава. После смещения на медиальной стороне колена возникнет воспаление, в результате чего ткани набухнут. [4]
Дифференциальная диагностика
Необходимо также провести:
• рентгенографию для исключения остеохондральных и толчковых переломов,
• тест на ограничение функциональной мобильности коленной чашечки, в результате которого станет понятно, насколько надколенник может обеспечить устойчивость сустава,
• оценку контроля движения коленной чашечки. [4] [6] [7]
Исследования показывают, что шкалы, специально разработанные для оценки состояния коленного сустава, обеспечивают более высокие коэффициенты надежности и достоверность, чем общие медико-санитарные исследования при оценке острого смещения коленной чашечки. Шкалы Фалкерсона и Лисхольма были единственными инструментами для дифференциации пациентов с рецидивирующими подвывихами/смещением и без данных травм. [34]
МРТ назначают, если сухожилие частично разорвано. При полном разрыве достаточно провести рентгенографию для диагностики вывиха. [17]
Диагностические процедуры
Таким образом, вывих надколенника можно диагностировать с использованием обычного рентгена, МРТ или компьютерной томографии. [18]
Критерии оценки
Увеличение Q-угла может привести к латеральному вывиху надколенника или повышению бокового давления. Уменьшение Q-угла может не сдвигать надколенник медиально, но повысить медиальное давление в большеберцово-бедренном сочленении за счет увеличения варусной ориентации. (35)
Q-угол измеряют, проводя 2 линии: первую — от передней верхней подвздошной ости к центру надколенника, вторую — от центра надколенника к бугристости большеберцовой кости. Угол пересечения этих линий и есть Q-угол. Классический метод определения данного параметра – когда объект исследования находится в неподвижном состоянии: мышцы квадрицепса расслаблены, колено — в экстензии. (36)
У женщин Q-угол должен быть меньше 22°. У мужчин — меньше 18°. Средний показатель: 12° для мужчин и 17° для женщин. (37)
Дополнительная оценка
Рекомендуется определить, существуют ли предрасполагающие к вывиху факторы, такие как высоко расположенный надколенник, рекурвация коленного сустава, увеличенный Q-угол или гипермобильность коленной чашечки [5] [4] [7]
Лечение
Сразу после травмы осуществляется иммобилизация посредством циркулярной повязки, накладываемой на 6 недель. Также пациенту прописываются лекарства, добавки, такие как глюкозамин и НПВП, которые можно использовать для поддержания функции колена. При необходимости проводится артроскопия, хирургическое восстановление порванной связки или немедленное вправление коленной чашечки. [5] [6] [8]
Острое первичное смещение можно лечить консервативными методами: иммобилизация с помощью съемной коленной скобы, шины, циркулярной повязки или посредством хирургического вмешательства. [30]
Использование шины – это один из лучших терапевтических методов из-за низких показателей перераспределения и образующихся для коленного сустава ограничений. Однако данный вывод основан только на одном небольшом исследовании. Поэтому необходимо проводить дальнейшие исследования, чтобы изучить современные способы фиксации, стандартизировать время иммобилизации и в итоге найти наиболее подходящее консервативное лечение в случае вывиха надколенника.
Современные режимы лечения варьируются от немедленной мобилизации без использования скобы до иммобилизации колена в состоянии экстензии на 6 недель. Период обездвиживания может быть сокращен до 3 недель при необходимости, но пациента предупреждают, что в таком случае риск повторного вывиха увеличивается. Сообщалось также, что у людей, которым проводилась немедленная мобилизация, риск повторной травмы увеличивался в 3 раза.
Физиотерапия
Одной из важнейших задач физиотерапевта является профилактика последующих вывихов. Физиотерапевт должен увеличить функциональность коленного сустава после травмы и за счет этого предотвратить повторное смещение. Делается это посредством рекомендаций и упражнений.
Консервативное лечение включает следующие пункты: [5] [4] [9]
• Ручная терапия: мобилизация колена для расширения двигательного диапазона.
• Комбинированная терапия.
• Силовые упражнения для квадрицепса, хамстрингов, аддукторов и мышц нижней части живота. Важным является использование упражнений с замкнутой кинетической цепью из-за большего количества преимуществ перед другими формами физической активности.
• Тренировка на растяжку и увеличение гибкости для хамстрингов и четырехглавой мышцы бедра.
• Проприоцептивные упражнения для улучшения устойчивости коленного сустава.
Укрепление и перестройка привычного паттерна играют важную роль в лечении и профилактике смещения надколенника [10].
В предыдущих исследованиях [20,21,22] выявлено, что помимо преимуществ неоперативного лечения первичных вывихов надколенника эффективным способом для пациентов с хроническим смещением также является реконструктивная хирургия [23,24].
Консервативное лечение по-прежнему является наиболее распространенным методом восстановления после первичного смещения коленной чашечки. [25]
Между группами, где применялось оперативное и консервативное лечение, нет статистически значимой разницы (р = 0,091) относительно функциональных результатов. Аналогичный вывод — при сравнении случаев передислокации (p = 0,854) или других вариантов нестабильности коленного сустава (p = 0,856) между группами. [26].
Полученные результаты призваны не пропагандировать неоперативный метод в связи с более низким риском, а индивидуально подходить к каждому конкретному случаю на основе точного диагноза и определенных критериев. [26].
Исследования показали, что наложение тейпа значительно улучшило показатель Лисхольма на 6 и 12 неделе после смещения (P = 0,05), а также после 5-летнего наблюдения (P = 0,01). Функциональность колена улучшилась при наблюдении в течение года. Не было случаев повторного вывиха [27].
Даже после 5 лет наблюдений иммобилизация при помощи жесткой ленты превосходит циркулярную повязку [27].
Хирургическое вмешательство
Восстановление хирургическим путем при первичном травматическом вывихе надколенника показано в следующих ситуациях:
1. Наличие остеохондрального перелома или крупного хондрального повреждения, выявленных в результате визуального или клинического осмотра.
2. Очевидные доказательства (к примеру, результаты МРТ) повреждения медиальной пателлофеморальной связки или медиальной широкой мышцы бедра.
3. Надколенник латерально смещен на плоскости Мерсера-Мерчанта с нормальной ориентацией на противоположной стороне колена.
4. Не наблюдается улучшения при неоперативном вмешательстве, особенно при наличии одного или нескольких факторов предрасположенности к вывиху надколенника.
5. Последующая передислокация [28]. Хирургическая стабилизация значительно уменьшала частоту рецидивов первичного травматического смещения надколенника у молодых людей в сравнении с лечением без операции [29].
Существует несколько вариантов хирургического вмешательства, которые можно использовать, чтобы предотвратить вывих и подвывих надколенника. Эти процедуры могут использоваться отдельно или в комбинации:
• Латеральное высвобождение.
• Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки/проксимальное вправление.
• Дистальное вправление/антеромедиализация.
Латеральное высвобождение
Плотная латеральная связка (мягкая ткань) высвобождается, чтобы позволить надколеннику перейти в более медиальное положение. Эта процедура иногда проводится отдельно у пациентов с легкой нестабильностью коленной чашечки.
Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки
Подтягивание медиальной пателлофеморальной связки или ее восстановление используется, чтобы выровнять коленную чашечку до более естественного (медиального) положения. Эта процедура проводится у пациентов с более тяжелой нестабильностью надколенника. Латеральное высвобождение часто выполняется в сочетании с этой процедурой. (38)
После исследования 93% пациентов продемонстрировали хорошие/превосходные результаты согласно показателю Фалкерсона, используемого для оценки функциональности коленного сустава. Рентгенографическая оценка показала значительное улучшение угла конгруэнтности в среднем на 20° (Р = 0,0006), а в отношении латерального угла надколенника — в среднем на 10° (P = .0003). [32]
Вывод: первичное острое смещение коленной чашечки следует лечить иммобилизацией и реабилитацией, так как большинству пациентов данные способы помогут и без хирургического вмешательства. МРТ необходима для оценки остеохондральных поражений, поскольку в случае их игнорирования прогноз может быть неутешительным.
Дистальное вправление/антеромедиализация
Эта процедура реорганизации включает перенос большеберцового бугорка (место, где сухожилие надколенника прикрепляется к большеберцовой кости). Костяное крепление сухожилия смещается в более медиальном направлении, чтобы коленная чашечка заняла нормальное положение. Эта процедура назначается пациентам с тяжелой нестабильностью надколенника и используется в сочетании с латеральным высвобождением и/или реконструкцией пателлофеморальной связки.
После операции пациента отвозят в комнату восстановления для наблюдения. После окончания действия анестезии и обеспечения возможности контролировать боль пациента выписывают. Первоначальное лечение после операции включает в себя снятие болевого синдрома, физиотерапию и криотерапию (лед). (38)
Список литературы
1. D.L. Egmond, R. Schuitemaker. De knieregio. In: A.J.F. Mink, H.J. ter Veer, J.A.C.Th. Vorselaars. Extremiteiten manuele therapie in enge en ruime zin. 1e uitgave. Houten. Bohn Stafleu Van Loghum bv. 2006. p. 559 – 628 Level of evidence: D
2. Omer Matthijs, Didi van Paridon-Edauw, Dos winkel. Hoofdstuk 2 knie. Manuele therapie van de perifere gewrichten. 1e uitgave. Houten. Bohn Stafleu Van Loghum bv. 2004. p. 220 – 235 Level of evidence: D
3. G.VD. Bijl Jr., C.G. De Graaf, P.A. De Ridder. “hoofdstuk”. Actief en passief bewegen in de gewrichten der extremiteiten. De tijdsstroom. 1975. p. 126 Level of evidence: A1
4. R. meeusen. 2011. Praktijkgids knieletsels. Cursus. Vrije universiteit brussel. Level of evidence: D
5. Harry B. SKinner, Robert L. Barrack, Michael S. Bedmar, George D. Clarson et al. Sports medicine. In: Shelley Reinhardt, Isabel Nogueira, Peter J. Boyle. Current diagnosis en treatment in orthopedics. 2e edition. United states of America. McGraw-Hill. 2000. p. 125 – 175 Level of evidence: A2
7. Karen S. Beeton. The knee. Manual therapy masterclass: the peripheral joints. Churchill Livingstone. Elsevier. 2003. p. 54 – 55 Level of evidence: A2
8. Pierre-paul Castelyn. “hoofdstuk”. Acute knee injuries, diagnostic and treatment managment proposals. Vub University press. 2001. p. 42-43 Level of evidence: A1
9. Smith TO., Davies L., Chester R., Clark A., Donell ST. CLinical outcomes of rehabilitation for patients following lateral patellar dislocation: a systematic review. Phystiotherapy. Volume 96. Issue 4. December 2010. p. 269 – 281 Level of evidence: A1
13. Journal of otrhopaedic surgery and research.Primary traumatic patellar dislocation. Chun-Hao Tsai. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3511801
14. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. Am J Sports Med. 2000;28:472–479. [PubMed]
15. Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. Am J Sports Med. 2000;28:472–479. [PubMed]
16. Kirsch MD, Fitzgerald SW, Friedman H, Rogers LF. Transient lateral patellar dislocation: diagnosis with MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1993;161:109–113. [PubMed]
17. http://www.physio-pedia.com/Quadriceps_tendon_tear/Differential diagnosis
18. Hohlweck J., Diagnostic and therapeutic management of primary and recurrent patellar dislocations — analysis of a nationwide survey and the current literature. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie. 2013 Aug;151(4):380-8. [Pubmed]
19. Picture from: www.slideshare.net/bhavinj/mri-of-patellar-disorders (Bhavin Jankharia, Doctor at Jankharia Imaging, Mumbai, India)
20. Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Operative treatment of primary patellar dislocation does not improve medium-term outcome: A 7-year follow-up report and risk analysis of 127 randomized patients. Acta Orthop. 2005;76:699–704. doi: 10.1080/17453670510041790. [PubMed] [Cross Ref] (level of evidence 1B)
21. Arendt EA, Fithian DC, Cohen E. Current concepts of lateral patella dislocation. Clin Sports Med. 2002;21:499–519. doi: 10.1016/S0278-5919(02)00031-5. [PubMed] [Cross Ref] (level of evidence 2C)
22. Buchner M, Baudendistel B, Sabo D, Schmitt H. Acute traumatic primary patellar dislocation: long-term results comparing conservative and surgical treatment. Clin J Sport Med. 2005;15:62–66. doi: 10.1097/01.jsm.0000157315.10756.14. [PubMed] [Cross Ref]
(level of evidence 2B)
23. Fithian DC, Paxton EW, Cohen AB. Indications in the treatment of patellar instability. J Knee Surg. 2004;17:47–56. [PubMed] (level of evidence 1C)
24. Koskinen SK, Rantanen JP, Nelimarkka OI, Kujala UM. Effect of Elmslie-Trillat and Roux-Goldthwait procedures on patellofemoral relationships and symptoms in patients with patellar dislocations. Am J Knee Surg. 1998;11:167–173. [PubMed] (level of evidence 1C)
25. Hohlweck J., Diagnostic and therapeutic management of primary and recurrent patellar dislocations — analysis of a nationwide survey and the current literature. Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie. 2013 Aug;151(4):380-8. [Pubmed] (level of evidence 1C)
26. Milan Apostolovic, Boris Vukomanovic, Nemanja Slavkovic, Vladimir Vuckovic, Miodrag Vukcevic, Goran Djuricic, and Nikola Kocev; [PubMed]
27. Akkie Rood, Harm Boons, Joris Ploegmakers, William van der Stappen, Sander Koëter; Tape versus cast for non-operative treatment of primary patellar dislocation: a randomized controlled trial; Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery; 2012 [PubMed] (level of evidence 1B)
28. Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:93–101. [PubMed]
(level of evidence 2A)
29. Sillanpaa PJ, Mattila VM, Maenpaa H, Kiuru M, Visuri T, Pihlajamaki H. Treatment with and without initial stabilizing surgery for primary traumatic patellar dislocation. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:263–273. doi: 10.2106/JBJS.G.01449. [PubMed] [Cross Ref] (level of evidence 1B)
30. van Gemert et al.. Patellar dislocation: cylinder cast, splint or brace? An evidence-based review of the literature. International Journal of Emergency Medicine 2012 5.45
31. White BJ et al. Patellofemoral instability: bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2009; 67
32. David Drez, T.Bradley Edwards; Claude S. Williams: Results of medial patellofemoral ligament reconstruction in the treatment of patellar dislocation ; March 2001; Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery (level of evidence 4)
33. Peter R.Miller, Roger M.Klein. Robert A. Teitge : Medial dislocation of the patella; August 1991, Volume 20; Issue 6; pp 429-431
34. Elizabeth W. Paxton, Donald C. Fithian, Mary Lou Stone and Patricia Silva: The Reliability and Validity of Knee-Specific and General Health Instruments in Assessing Acute Patellar Dislocation Outcomes; July 2003
35. Mizuno, Y., Kumagai, M., Mattessich, S. M., Elias, J. J., Ramrattan, N., Cosgarea, A. J. and Chao, E. Y. S. (2001), Q-angle influences tibiofemoral and patellofemoral kinematics. J. Orthop. Res., 19: 834–840. doi: 10.1016/S0736-0266(01)00008-0
36. Smith TO, The reliability and validity of the Q-angle: a systematic review , Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Dec;16(12):1068-79. doi: 10.1007/s00167-008-0643-6. Epub 2008 Oct 8.
37. Emami MJ, Q-angle: an invaluable parameter for evaluation of anterior knee pain, Arch Iran Med. 2007 Jan;10(1):24-6.
38. http://ukhealthcare.uky.edu/uploadedFiles/UKHC-SportsMed-Medial-Patellof…
39. Chris S et al; Femoral Neuropathy due to patellar dislocation in a theatical and jazz dancer: a case report; Arch Phys Med Rehabil Vol 86, June 2005.
40. Neel P. Jain, MD, Najeeb Khan, MD, and Donald C. Fithian, MD; A Treatment Algorithm for Primary Patellar Dislocations ; Sports Health. 2011 March