Хроническая нестабильность голеностопного сустава (ХНГС) является следствием острого растяжения латеральных связок голеностопного сустава. По оценкам исследователей, около 40% людей, у которых периодически возникает растяжение этих связок, развивают ХНГС. Данное состояние характеризуется отеком, снижением силы, нестабильностью сустава и нарушением баланса в течение более чем 6 месяцев после первоначальной травмы.
ХНГС характеризуется множеством признаков, включая слабость связок, проприоцептивный дефицит и ограничения активности, которые влияют на выполнение таких видов деятельности, как ходьба или прыжки, а также профессиональными и спортивными ограничениями. Это может влиять на качество жизни, заставить людей прекратить заниматься физической деятельностью и привести к посттравматическому остеоартриту голеностопного сустава. Эти сопутствующие проблемы могут сохраняться десятилетиями. Согласно статистике, до 72% людей не могут вернуться к своему первоначальному уровню функции, а у 85% людей с диагнозом ХНГС развиваются проблемы в контралатеральном голеностопном суставе.
Подробнее про ХНГС можно почитать здесь.
В литературе используются две широко признанные подгруппы ХНГС: функциональная нестабильность и механическая нестабильность.
Лица с функциональной нестабильностью характеризуются рецидивирующими растяжениями структур голеностопного сустава и ощущением нестабильности. При осмотре их голеностоп может демонстрировать нормальную подвижность и отсутствие слабости связок. Другими словами, это будет человек с такими симптомами как слабость и боль, с ощущением, что поврежденная нога менее функциональна, чем другая. Постоянное ощущение нестабильности может быть объяснено множеством факторов, такими как мышечная слабость, паттерны рекрутирования мышц, снижение амплитуды движений голеностопного сустава, дефицит баланса и нарушение сенсомоторных функций и проприоцепции.
Механическая нестабильность определяется как патологическая слабость связок вокруг голеностопного сустава. Это состояние характеризуется наличием слабости связок, которая возникает у 30% пациентов после первоначального растяжения голеностопного сустава.
Друзья, 24-25 апреля в Санкт-Петербурге в рамках проекта RehabTeam состоится семинар Георгия Темичева «Голеностопный сустав и стопа (Блок 3)». Узнать подробнее…
У большинства таких пациентов наблюдается сочетание механической и функциональной нестабильности. В литературе широко обсуждается вопрос о дифференциации обоих типов нестабильности на основе симптомов и результатов физического обследования. Нарушения постуральной стабильности были обнаружены в группе с диагнозом «функциональная слабость» независимо от наличия или отсутствия механической слабости. В другом исследовании изучалось время реакции малоберцовой мышцы после инверсионного растяжения и сообщалось о более длительном времени у лиц только с функциональной нестабильностью.
Возникновение ХНГС
Meeuwiss и соавт. описали травму связок как некую отправную точку, которая запускает серию последующих событий. На этот процесс влияет взаимодействие внутренних и внешних факторов риска. Внутренние факторы, такие как пожилой возраст, плохой нервно-мышечный контроль, предшествующая травма и т.д., могут взаимодействовать с внешними факторами во время спортивных мероприятий или простой повседневной деятельности, и, таким образом, предрасполагать человека или спортсмена к травме. Наличие достаточного нервно-мышечного контроля, гибкости и силы защитит этого человека от получения травмы. С другой стороны, если эти факторы отсутствуют, человек может быть более склонен к травме. Если это произойдет, то взаимодействие внутренних и внешних факторов снова определит вероятность выздоровления или повторной травмы. Понимание этого процесса имеет большое значение для выявления факторов риска и разработки программ реабилитации.
Про растяжение синдесмоза голеностопного сустава читайте здесь.
Механизм развития ХНГС после острого растяжения связок голеностопного сустава был исследован с целью выявления факторов риска и их роли в прогнозировании выздоровления. Недавняя серия исследований была проведена Doherty и соавт. для измерения специфических нарушений и функциональных ограничений в течение двух недель, шести месяцев и одного года после первой травмы голеностопа. Их анализ показал ряд сенсомоторных нарушений, которые могут быть проверены клиницистами для прогнозирования развития ХНГС. Однако вопрос о том, существовали ли эти дефициты изначально или развились как следствие травмы, до сих пор не имеет ответа.
Сенсомоторный дефицит
Повреждение связочной структуры вследствие травмы имеет не только анатомические проявления. Это довольно широкий спектр симптомов и ограничений. Предполагается, что структурные дефекты, такие как изменение прочности связок на растяжение, вызывают нарушение афферентно-эфферентной связи, что приводит к проблемам центрального контроля, которые проявляются периферически.
В своем исследовании Doherty проводил оценку участников (серия тестов для анализа кинематики и кинетики нижней конечности с использованием системы захвата движения), находящихся на острой стадии заболевания. Для оценки статического постурального контроля использовался тест на стояние на одной ноге. Для оценки динамического постурального контроля использовался тест движения я по траектории звезды (оценивались максимальные моменты сгибания/разгибания бедра-колена-голеностопа и расстояния движения в трех направлениях — переднем, заднебоковом и заднемедиальном). Также выполнялся анализ прыжков и ходьбы. Участники заполняли опросники (инструмент для измерения нестабильности голеностопного сустава Камберланда, оценка функции стопы и голеностопного сустава).
Затем эти мероприятия были повторены через шесть месяцев и через год после того, как участники были стратифицированы на две группы: группа ХНГС и пациенты, страдающие от растяжения связок голеностопного сустава, классифицированные посредством инструмента Камберланда.
Слушайте также подкаст: Стопа и голеностоп.
Согласно результатам этих исследований, острое растяжение связок голеностопного сустава и хроническая нестабильность голеностопного сустава были связаны со следующими дефицитами:
- Дефицит статического постурального контроля.
- Дефицит динамического постурального контроля.
- Дефицит ходьбы.
- Дефицит во время выполнения прыжковых задач.
Дефицит статического контроля
Это состояние проявляется как связь между движением бедра в сагиттальной плоскости и движением голеностопа во фронтальной плоскости, что предполагает развитие стратегии тазобедренного сустава как следствие травмы. Это открытие является новым в отношении острой травмы голеностопа, но ранее сообщалось о его роли при хронической стадии. Тест стояния на одной ноге проводился с открытыми и закрытыми глазами и продемонстрировал, что участники полагались на стратегию доминирования бедра вместо стратегии доминирования голеностопа для поддержания постурального контроля. Это привело к увеличению амплитуды движений в тазобедренном суставе. Таким образом, после острой травмы человеку трудно использовать различные компоненты кинетической цепи по отдельности, и они становятся «заблокированными» для обеспечения стабильности. Исследователи также упомянули, что они не были уверены, был ли у этих людей этот «блокирующий» паттерн до травмы.
Дефицит динамического контроля
Участники демонстрировали снижение момента сгибания бедра и колена и дорсифлексии голеностопного сустава во всех направлениях во время проведения теста движения по траектории звезды, но расстояния досягаемости были уменьшены только в заднебоковом и заднемедиальном направлениях. Интересно, что дефицит, выявленный во время проведения данного теста, был отмечен на двусторонней основе, что подчеркивает гипотезу о том, что острая травма голеностопа характеризуется не столько периферическими симптомами, но, скорее, имеет и центральные проявления. Эти симптомы наблюдались через две недели, 6 месяцев и один год после травмы. Динамический постуральный дефицит также отмечен в более позднем исследовании Simpson и его коллег.
Нарушение паттерна ходьбы
Во время выполнения анализа ходьбы у индивидов наблюдалось снижение тенденции к отталкиванию, проявляющееся в уменьшении разгибания бедра и увеличении смещения голеностопа во фронтальной плоскости.
Прыжки
Во время прыжков сообщалось о двустороннем увеличении сгибания бедра непосредственно перед начальным контактом (подготовка к приземлению), уменьшении момента сгибания бедра после начального контакта, жесткости бедра и двустороннем увеличении моментов разгибания во время приземления, а также асимметрии между конечностями. Выраженая асимметрия отражает тенденцию к разгрузке поврежденной конечности и смещению нагрузки на неповрежденную сторону, что может объяснить высокую восприимчивость в отношении контралатеральной травмы.
Эти дефициты были очевидны как в острой, так и в подострой фазах и затем были зарегистрированы у тех, у кого была диагностирована ХНГС. Это еще раз подтверждает гипотезу о том, что эти дефициты способствуют развитию ХНГС. Однако до сих пор неизвестно, являются ли эти дефициты причиной травмы или они развились в результате травмы. Будущие исследования должны выявить факторы риска травмы голеностопа с последующим дизайном, который бы позволил нам связать эти факторы риска с развитием ХНГС или восстановлением.
Предикторы хронической нестабильности
Основываясь на исследованиях Doherty и соавт., клиницисты могут предсказать развитие ХНГС в острой и подострой фазах после первого растяжения лодыжки, если присутствуют следующие факторы:
- Неспособность выполнить прыжковые задачи в течение 2-х недель после травмы. Это позволяет успешно прогнозировать развитие ХНГС на 67.6%. Сообщенная чувствительность и специфичность этих тестов составили 83.3 и 55.3 % соответственно.
- Более слабый динамический контроль во время выполнения теста движения по траектории звезды (сгибание бедра и колена в заднебоковом и заднемедиальном направлениях) через 6 месяцев после травмы позволяет прогнозировать ХНГС на 84.8% с более высокой чувствительностью и специфичностью (75 и 91% соответственно).
- Более плохая функция по опроснику измерения функции стопы и голеностопного сустава.
Стратегии профилактики
Профилактика ХНГС важна, потому что это состояние распространено среди спортсменов и менее активных людей и может привести к серьезным ограничениям и повлиять на их работоспособность. Стратегии профилактики, которые будут обсуждаться здесь, основаны на четырех основных принципах:
- Оценка всех суставов, вовлеченных в травму.
- Стратегии коррекции гипермобильности.
- Устранение гипомобильности.
- Защита здоровых структур.
Читайте также статью: Укрепление голеностопного сустава.
Механизм травмы голеностопного сустава приводит к нарушению целостности связочных структур, препятствующих чрезмерной инверсии и супинации (капсула голеностопного сустава и латеральные связки, поддерживающие голеностопный, подтаранный, дистальный и проксимальный большеберцово-малоберцовые суставы). Вследствие этого развивается либо гипомобильность, либо гипермобильность одного или нескольких из этих суставов.
Гипермобильность
Слабость связок или механическая нестабильность характеризуются повышенной подвижностью суставов, что приводит к нарушению биомеханики сустава при физиологических движениях. Основная причина повышенной слабости после растяжения или разрыва связок заключается в том, что процесс заживления был недостаточно оптимален с точки зрения требуемого напряжения, что привело к изменению проприоцептивного входа от тканей, которые находятся в неоптимальном напряжении и вызывают потребность в компенсаторных двигательных паттернах.
Выделяют две важные связки подтаранного сустава: цервикальная и межкостная таранно-пяточные связки. Считается, что эти две связки повреждаются при растяжении связок голеностопного сустава, и остаточная связочная слабость после травмы может быть обусловлена повреждением этих структур. Поскольку их функция заключается в ограничении пронации и супинации стопы, то ранняя нагрузка на поврежденные цервикальную и межкостную таранно-пяточные связки может нарушить процесс восстановления и привести к заживлению связок в удлиненном положении. Поэтому многие клиницисты после травмы голеностопного сустава рекомендуют ограничивать пронацию стопы ортопедическим устройством, чтобы обеспечить восстановление тканей при более оптимальной длине.
Гипомобильность
Обратная ситуация возникает при гипомобильности и после травмы связок может привести к нестабильности сустава, изменяя кинетическую цепь нижней конечности. Как физиологическая, так и вспомогательная гипомобильности вызывают изменения в паттернах движения, что приводит к аномальной нагрузке и нарушению проприоцептивного входа. Гипомобильность может наблюдаться в подтаранном, голеностопном, дистальном и проксимальном большеберцово-малоберцовых суставах. Поскольку после растяжения связок голеностопного сустава наиболее часто встречается ограничение тыльного сгибания стопы, многие реабилитационные подходы предполагают сочетание мобилизаций с движением и упражнений, ориентированных на увеличение амплитуды дорсифлексии голеностопного сустава. Это может быть связано со скованностью икроножной и комбаловидной мышц и/или капсулярной адгезией. Вспомогательное движение может быть ограничено, но физиологическое движение может быть скомпенсировано за счет соседних структур. Например, при ограничении дорсифлексии стопы может возникнуть паттерн «вертикальной хромоты», что позволяет переносить пораженную конечность вперед во время ходьбы.
Подвывих или неправильное положение таранной кости также может быть причиной гипомобильности, которая определяется Meadows как «биомеханическая проблема с фиксацией сустава на одном конце амплитуды движений». Это происходит в результате чрезмерной инверсии, приводящей к переднему смещению таранной кости. Если оставаться в этом положении, то передняя таранно-малоберцовая связка заживет в вытянутом положении и потеряет механическую прочность, сдерживающую переднее смещение таранной кости. Последствием этого будет ограниченное заднее скольжение, что приведет к ограничению дорсифлексии.
Как гипо, так и гипермобильность должны быть выявлены и оценены у пациентов после растяжения латеральных связок, а также у тех, кто склонен к развитию ХНГС. Стратегии устранения обоих состояний должны быть интегрированы в программу реабилитации.
Состояние функции не обязательно отражает оптимальное заживление структур голеностопного сустава после травмы. Поэтому лечение не должно ускоряться реабилитационной командой. Мониторинг нагрузки на пораженные структуры и наблюдение за признаками воспаления помогает предотвратить перегрузку и аномальный стресс тканей.
Чтобы предотвратить последующее возникновение ХНГС, в реабилитации должны быть приняты стратегии, ориентированные на улучшение биомеханики и стабильности сустава с последующим постепенным увеличением нагрузки. Реабилитационная программа, направленная на устранение последствий травмы голеностопного сустава, может дать многообещающие результаты в отношении профилактики ХНГС.
