Оценка грудного отдела

Грудной отдел позвоночника (ГОП) играет важную роль в организме. Это ключевая область для передачи механической нагрузки между верхней и нижней частями тела.

Данный регион следует оценивать и рассматривать как функциональную единицу, включающую не только позвоночник, но и грудную клетку.
Грудной отдел является местом прикрепления мышц и соединительнотканных структур головы, шеи, плечевого пояса, поясничного отдела и таза, а также обеспечивает опору органам грудной клетки и брюшной полости.
Он играет определенную роль в дыхании, защищает жизненно важные органы и имеет отношение к эмоциям и нервам, которые контролируют защитную реакцию «бей или беги».

Предположительный диагноз

Оценивая пациента, следует помнить об основных причинах боли в грудном отделе:

Друзья, совсем скоро, в рамках проекта RehabTeam состоится семинар Валентины Юдаковой «Грудной отдел (Блок 1)». Узнать подробнее…

Растяжение или повреждение связок позвоночника с участием межпозвонковых дисков, реберно-позвоночных или зигапофизарных (фасеточных) суставов; поражение мышц.
Уменьшение мобильности грудной клетки может быть обусловлено самой грудной клеткой, остистыми отростками, капсулами фасеточных суставов, связками и телами позвонков.
Болезнь Шейермана-Мау.
Постуральные синдромы и синдромы чрезмерного использования у студентов и офисных работников.
Менее распространенные причины — переломы ребер или компрессионные переломы, синдром верхней апертуры и синдром Т4.
Красные флаги, например, заболевания сердца и легких (пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии), пептические язвы и опухоли (мезотелиомы).

Функциональная анатомия

Функция ГОП и грудной клетки заключается в защите сердца, легких и внутренних органов; в обеспечении вентиляция легких; создании устойчивой основы для прикрепления мышц верхних конечностей, головы и шеи, позвоночника и таза.

Грудной отдел позвоночника

Располагается между шейным и поясничным отделами позвоночника.
Состоит из 12 позвонков. Тела грудных позвонков среднего размера и сердцевидной формы, увеличиваются в размерах от высшего позвонка к низшему, имеют суставные поверхности для сочленения с головками ребер.

Грудная клетка состоит из 12-ти пар ребер

1-е – 7-е ребра: (истинные) прикрепляются непосредственно к грудине.
8-е – 10-е ребра: сочленяются с грудиной посредством реберных хрящей.
11-е и 12-е ребра: свободные ребра, т.к. они не прикрепляются к грудине.

Читайте также статью: Синдром Титце.

Субъективный осмотр

Подкаст про грудной отдел можно послушать тут.

Симптомы (отмеченные на карте тела)

Зона

Распределение симптомов
- Могут распространяться по ходу ребер или проходить горизонтально через грудную клетку.
- Локализуются в грудном отделе, лопатке или грудине.
- Затрагивают верхние конечности (шейный отдел позвоночника).

Тип

Качество.
Интенсивность (ВАШ, ведение дневника боли для пациентов с хронической болью).
Глубина.
Изменение чувствительности (парестезия, онемение).
Постоянный/периодический характер (если постоянный, то проверьте, есть ли вариации в интенсивности симптомов; постоянная непрекращающаяся боль может свидетельствовать об опухолевом заболевании).

Поведение

Отягчающие факторы (глубокое дыхание, ротация в грудном отделе).
Смягчающие факторы (разгибание в грудном отделе).
Тяжесть и раздражимость
- используется для выявления тех пациентов, которые не смогут выдержать полноценного объективного обследования;
- если пациент способен сохранять положение, которое воспроизводит симптомы, то состояние считается нетяжелым; если не может сохранять это положение, то состояние считается тяжелым.
Раздражимость. Если симптомы ослабевают сразу после провокации, то считается, что ткани не слишком раздражены, можно выполнять все провокационные движения. Если симптомы проходят в течение нескольких минут, то ткани очень раздражены и следует выполнить всего несколько движений, чтобы избежать обострения симптомов.
Изменение симптомов в течение суток: ночные, утренние и вечерние симптомы (утренняя скованность в течение нескольких минут предполагает спондилез, скованность и боль в течение нескольких часов предполагает воспалительные процессы), положение во сне, количество подушек и т.д., мягкий или твердый матрас.
Улучшаются, остаются прежними, становятся хуже.

Специальные вопросы

Специальные вопросы используются для определения мер предосторожности или абсолютных противопоказаний к обследованию или лечению.

Общее состояние здоровья.
Потеря массы тела.
Ревматоидный артрит.
Принимаемые лекарства.
Неврологические симптомы.

История настоящего (предшествующих) заболевания

Известная или неизвестная причина.
Внезапное/медленное начало.
Как давно начались симптомы.

Социальная история

Занятость, иждивенчество, досуг и т.д.

Оценка смежных областей

ГОП является местом локализации отраженной боли из шейного отдела. Поэтому необходим скрининг шейного отдела в плане влияния на симптомы, локализующиеся в грудном отделе. Например, улучшают ли движения шеи симптомы?

Специальные вопросы

Красные флаги

Боль в грудном отделе позвоночника и висцеральная боль могут имитировать друг друга из-за общей афферентной иннервации (симпатический отдел вегетативной нервной системы, боковые рога спинного мозга С7-L2).
Сегменты Тh4-Тh7 потенциально могут вызывать псевдоангинальную боль, а также симптомы, вызванные кашлем, чиханием, глубоким дыханием, движением туловища, пальпацией и компрессией.

Желтые флаги

Опросник страха и избегания может быть использован для скрининга состояний (эмоциональные расстройства, тревога и т.д.), которые сказываться на продолжительности лечения.
Было обнаружено, что пациенты, участвующие в продолжающихся судебных разбирательствах, имеют меньшие изменения в качестве жизни и более высокие показатели инвалидности.

Исследование

Пациентам с острой болью в ГОП и факторами риска остеопоротических компрессионных переломов должны быть выполнены стандартные рентгенограммы грудного отдела позвоночника.
Рентгенограммы чувствительны в плане острых компрессионных переломов; однако, если первоначальные рентгенограммы интерпретировались как нормальные, но пациенты все еще испытывают сильную боль или симптомы, направьте их на расширенную визуализацию, такую как КТ или МРТ.
Пациентов с красными флагами необходимо направлять на КТ/МРТ в первую очередь.
Пациенты с подозрением на анкилозирующий спондилит обычно направляются на рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных суставов и лабораторную диагностику, включая оценку наличия HLA-B27.

Объективный осмотр

Общий осмотр

Его необходимо производить спереди, сзади и сбоку в положении сидя и стоя.

Это включает оценку на предмет искривлений ГОП во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Обратите внимание на некоторые из следующих факторов: шейный, грудной и поясничный изгибы, плечевой пояс, положение лопаток, положение плече-лопаточных суставов, симметрия/положение таза и нижних конечностей.
Мышечная масса и тонус (сравните стороны, доминирование рук).
Мягкие ткани (цвет и качество кожи, отеки, рубцы).
Походка (походка Тренделенбурга и т.д.)

Двигательные паттерны

Специалист может попросить пациента выполнить следующие движения, чтобы проверить, влияет ли это на изменение симптомов: взгляд вверх, переход из положения сидя в положение стоя, поднятие одной или обеих рук над головой и любые другие движения, которые усугубляют или облегчают симптомы. В то время как пациент выполняет эти движения, следите за любыми отклонениями, компенсациями или расхождениями между сторонами. Если это применимо, любой из этих паттернов движения может быть использован в качестве критерия для переоценки после пробного вмешательства.

Пальпация

Для начала пальпируйте поверхностные структуры, а затем переходите к более глубоким структурам грудной клетки. Почувствуйте любые изменения температуры, текстуры и влажности, а также отек лимфатических узлов и мягких тканей. Проверьте симметрию между костными ориентирами, включая углы ребер и их крепления к позвоночнику.

Оценка температуры кожи, мягких тканей, мышечного тонуса, болезненности, выраженности «выступания» костных структур, положения позвонков и ребер.

Лежа на спине: грудина, ребра, ключицы, грудино-реберные и реберно-хрящевые суставы.
Лежа на животе: остистые отростки, реберно-позвоночные и реберно-поперечные суставы. Имейте ввиду, что боль из фасеток грудного отдела и рёберно-поперечных суставов может локализоваться в причинном месте, а также на один сегмент выше или ниже.
В положении сидя: оцените положение первого ребра.

Оценка движений

https://youtu.be/MGzJoGU_NA4

Движения ГОП: активные движения, пассивные движения, пассивные дополнительные движения.

Сгибание.
Разгибание.
Боковой наклон.
Ротация.
Комбинированные движения (ротация + экстензия).
Оцените симптомы, включая интенсивность и местоположение, до начала тестирования. Обратите внимание на изменения интенсивности и локализации симптомов, а также на то, в какой точке амплитуды они возникают во время тестирования.
Убедитесь, что движение осуществляется только в грудном отделе (нет компенсации со стороны поясницы и таза).
Повторное движение может быть выполнено для оценки централизации симптомов.
Нормальное ощущение конца движения должно быть жестким/твердым.
Сгибание, разгибание и боковой наклон могут быть измерены посредством инклинометра.
Вращение и комбинированные движения оцениваются исключительно по внешним признакам.

Пассивные дополнительные движения в межпозвонковых суставах

https://youtu.be/vYTmXCqXJhM

Для того, чтобы оценить пассивные дополнительные движения в межпозвонковых суставах, на них оказывают давление в заднем и переднем направлении (центрально (на остистый отросток) или унилатерально (сбоку от него)).

Движение ребер можно оценить в двух местах: в задне-переднем направлении через углы ребер и передней-заднем направлении через грудино-реберные суставы.

Терапевт оценивает подвижность каждого сегмента (является ли он гипомобильным, гипермобильным или нормальным). Также необходимо оценить интенсивность болевого синдрома.

Тестирование мышц

Тестирование длины и силы мышц важно для выявления функциональных ограничений и возможных компенсаций. Это служит в качестве основы для отслеживания прогресса и позволяет терапевту должным образом выстраивать свою работу.

Тестирование длины мышц

Широчайшая мышца спины.
Большая и малая грудные мышцы.

Тестирование силы мышц

Средняя и нижняя порции трапециевидной мышцы.
Передняя зубчатая мышца.
Ромбовидные мышцы.

Неврологическая оценка

Вопросы, которые помогут определить направление неврологического скрининга.

Появляются ли у вас симптомы в ногах или нижней части спины при движениях шеи?

Если да, то необходимо провести тщательный неврологический осмотр.

Испытывали ли вы какие-либо двусторонние симптомы в верхних конечностях или периодическую потерю равновесия или отсутствие координации в нижних конечностях?

Если да, то необходимо провести полный неврологический осмотр.

Рефлексы Хоффмана и Бакинского; оценка на предмет клонусов.
Тестирование чувствительности: Тh1 дерматом (медиальная поверхность предплечья).
Уровень корешка Th1: первая тыльная межкостная мышца кисти.
Верхняя четверть неврологического скрининга (верхнегрудной отдел).
Нижняя четверть неврологического скрининга (нижнегрудной отдел).

Нейродинамические тесты

Пассивное сгибание шейного отдела.
Нейродинамические тесты для верхней конечности.
Тест подъема прямой ноги.
Пассивное сгибание колена.
Тест наклона/ссутуливания.

Специальные тесты

Тест ротации и латерофлексии шейного отдела (при подозрении на подъем или гипомобильность первого ребра).
Тест наклона/ссутуливания (для выявления натяжения невральных структур).
Тест Адсона (провокационный тест для синдрома верхней апертуры, который сопровождается сдавлением подключичной артерии шейным ребром или напряженными передней и средней лестничными мышцами).
Френикус-симптом (болезненность в надключичной области может быть вторичной по отношению к различным патологическим процессам, локализующимся в брюшной полости — кровоизлияния, камни в почках, внематочная беременность и др.).
Симптом поколачивания — поместите руку над реберно-позвоночным углом и ударьте по ней сверху кулаком. Если есть воспроизведение боли в спине или боку, это положительный тест, указывающий на поражение почек.
Экскурсия грудной клетки (у пациентов с подозрением на анкилозирующий спондилит). Можно использовать сантиметровую ленту и стандартизированные для измерений места: остистый отросток 5-го грудного позвонка/3-е межреберье и остистый отросток 10-го грудного позвонка/мечевидный отросток; измерения осуществляются на высоте вдоха и выдоха.

Оценочные шкалы

Для оценки грудного отдела позвоночника не существует специфических валидированных инструментов. Обычно используют следующие шкалы:

Индекс нарушения дееспособности из-за боли в шее (при жалобах на верхнюю часть грудной клетки).
Индекс Освестри (при жалобах на нижнюю часть).
Числовая шкала оценки боли, где пациент может оценить свою боль по шкале от 0 (нет) до 10 (тяжелая) баллов.
Специфическая функциональная шкала пациента (может быть использована для измерения ограничений активности и сравнения прогресса по сравнению с начальными измерениями).

Также можно измерять расстояние от затылка до стены (прижавшись спиной к стене) и от пола до кончиков пальцев (при наклоне к полу).

Заключение

Боль в верхней части спины (грудном отделе позвоночника) — это распространенная жалоба.

Иногда она связана только с грудным отделом.
Достаточно часто это ассоциировано с проблемами в шее и пояснице.
Симптомы варьируются от ощущения скованности до жгучей мышечной боли, причем боль часто связанна с пребыванием в статических позах.
Оценка данной области, которая связывает шейный и поясничный отделы позвоночника, имеет решающее значение и все же упускается из виду многими терапевтами.

Оценка грудного отдела

Предположительный диагноз