Фасеточные или межпозвонковые суставы — это парные синовиальные суставы, которые расположены позади тел позвонков и образованы их суставными отростками. Наряду с межпозвонковыми дисками фасеточные суставы несут основную механическую нагрузку, участвуют в стабилизации позвоночно-двигательных сегментов, а также направляют и ограничивают избыточные движения в позвоночнике.
Мы рекомендуем
Анатомия и функция
Фасеточные суставы (их также называют зигапофизарными или дугоотростчатыми) есть на всех уровнях позвоночника, кроме переходных атланто-окципитальных и атланто-аксиальных сочленений. Они покрыты синовиальной оболочкой, заключены в капсулу и имеют выраженную ноцицептивную иннервацию, что объясняет их роль в качестве источника боли в спине.
Сочленяющиеся поверхности
Каждый фасеточный сустав образован суставной поверхностью верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и суставной поверхностью нижнего суставного отростка вышележащего позвонка. В шейном и грудном отделах позвоночника суставная поверхность верхнего суставного отростка плоская, в поясничном отделе — выпуклая (суставная поверхность нижнего суставного отростка поясничного отдела вогнута и образует дугу, вершина которой обращена в сторону тела позвонка).
Суставные поверхности межпозвонковых суставов имеют различную ориентацию в зависимости от отдела позвоночника.
- Шейный отдел. Суставные поверхности располагаются под углом 45 градусов к горизонтальной плоскости (верхние фасетки ориентированы кверху и назад, а нижние — книзу и вперед); здесь возможны все движения (сгибание, разгибание, боковое сгибание и вращение).
- Грудной отдел. Суставные поверхности располагаются под углом 60 градусов (верхние фасетки ориентированы назад, вверх и латерально, а нижние — вперед, вниз и медиально); основными движениями являются боковое сгибание и вращение, возможны минимальное сгибание и разгибание.
- Поясничный отдел. Суставные поверхности располагаются под углом 90 градусов (верхние фасетки ориентированы медиально, нижние — латерально); в поясничном отделе в основном происходит сгибание и разгибание.
В пояснично-крестцовом сочленении суставные поверхности располагаются во фронтальной плоскости, причем нижняя фасетка L5 позвонка ориентирована кпереди. Это удерживает соскальзывание позвоночника вперед относительно крестца.
Связки и суставная капсула
Фасеточные суставы удерживаются в фиксированном положении за счет заднего связочного комплекса. Он включает следующие структуры:
- Желтая связка.
- Межостистая связка.
- Надостистая связка.
- Суставная капсула.
Межпозвонковые суставы, как и другие синовиальные суставы в организме, окружены соединительнотканной капсулой, которая вырабатывает синовиальную жидкость, служащую для его питания и смазки.
Иннервация фасеточных суставов
Каждый зигапофизарный сустав иннервируется двумя малыми нервами — парными медиальными веточками задней (дорсальной) ветви спинномозгового нерва на том же уровне и на один уровень выше.
Когда спинномозговой нерв выходит из межпозвонкового отверстия, он сразу же разделяется на передние и задние (дорсальные) ветви. Дорсальная ветвь разделяется на латеральную, промежуточную и медиальную ветви. Медиальная ветвь огибает кость и иннервирует близлежащие фасеточные суставы и глубокие мышцы спины (например, многораздельные мышцы). Примечательно, что каждая медиальная ветвь иннервирует зигапофизарный сустав своего уровня и сустав нижележащего уровня. Такая дублирующаяся анатомия объясняет, почему боль в спине или шее, вызванная поражением дугоотростчатых суставов, часто носит диффузный характер и ее достаточно сложно точно локализовать.
Основные проблемы
Наиболее частая патология фасеточных суставов — это дегенеративный остеоартрит. Также встречаются синовиальные кисты, гипертрофия суставных отростков, воспалительные артропатии, инфекционные изменения, травмы и опухолевые процессы.
Рентгенологические изменения не всегда являются источником боли. Например, у части пациентов выраженный артроз на МРТ или КТ может быть случайной находкой, в то время как истинная причина остается неочевидной.
Клиническая картина
Боль при поражении межпозвонковых суставов чаще проявляется как боль в шее, грудном или поясничном отделе с возможной иррадиацией в смежные регионы. Обычно она усиливается при разгибании, ротации, а также при таких видах активности, как длительное стояние и ходьба, при переходе из положения сидя в положение стоя.
Типичны локальная паравертебральная болезненность, утренняя скованность и ограничение амплитуды движений. Важно помнить, что ни один физикальный тест не обладает достаточной специфичностью.
Дифференциальная диагностика
Фасеточный синдром следует отличать от дискогенной боли, корешкового синдрома, дисфункции крестцово-подвздошного сустава, воспалительных спондилоартритов.
При дискогенной боли чаще доминирует сгибание, тогда как фасеточная боль обычно усиливается при разгибании и ротации. Подозрение на корешковый синдром должно возникать при иррадиации по дерматомам, неврологическом дефиците и провокации симптомов при натяжении невральных структур. Для дисфункции КПС характерна боль в ягодичной области с положительными провокационными тестами из кластера Ласлетта.
Диагностика
Инструментальная диагностика полезна для оценки структуры, но не позволяет достоверно выявить источник боли. Согласно международным рекомендациям, наиболее достоверным способом подтверждения фасеточного источника боли считаются блокады медиальных веточек задних ветвей спинномозговых нервов.
Лечение
Противовоспалительные препараты чаще всего применяют при остром болевом синдроме или обострении хронического состояния. Однако первой линией лечения являются такие немедикаментозные методы, как обучение пациента, дозированная физическая активность и лечебные упражнения. Важно не только уменьшить боль, но и восстановить функцию.
При сохраняющейся боли применяют интервенционные подходы. Сюда относятся диагностические и терапевтические блокады, инъекции в сустав и радиочастотная денервация медиальных ветвей. Эти мероприятия могут давать клинически значимое облегчение, но не должны подменять физическую реабилитацию, поскольку без активного восстановления эффект сохраняется крайне недолго.
Москва 
