Пателлофеморальный болевой синдром

Пателлофеморальный болевой синдром (ПФБС) — это собирательный термин, используемый для обозначения боли, возникающей в самом пателлофеморальном суставе или прилегающих мягких тканях. Это хроническое состояние, которое имеет тенденцию ухудшаться при таких видах деятельности, как приседания, сидение, подъем по лестнице и бег. Исторически так сложилось, что ПФБС назывался болью в переднем отделе коленного сустава, но это может вводить в заблуждение, поскольку боль может ощущаться везде, включая подколенную ямку.

Клинически значимая анатомия

Анатомия коленного сустава

Коленный сустав состоит из двух основных суставов — пателлофеморального и тибиофеморального. Надколенник располагается в межмыщелковой ямке. Его суставная поверхность (задняя сторона) покрыта хрящом, который скользит по хрящу передней части бедренной кости (в межмыщелковой ямке). При этом движение сустава сопровождается минимальным сопротивлением за счет синовиальной жидкости, которая омывает суставные поверхности и вырабатывается синовиальной оболочкой и внутренней частью суставной капсулы. Также известно, что синовиальную жидкость генерируют некоторые суставные сумки. Капсула коленного сустава прикрепляется к краям хрящевой поверхности надколенника, поэтому только его суставная поверхность и межмыщелковая ямка бедренной кости находятся в контакте с синовиальной жидкостью. 

Коллатеральные связки сливаются с капсулой и способствуют стабильности сустава. На передней поверхности надколенника между сухожилием надколенника (прикрепляется к коленной чашечке) и кожей имеется дополнительная сумка (препателлярная бурса), которая обычно не соприкасается с капсулой коленного сустава и обеспечивает лучшее скольжение сухожилия надколенника. На уровне бугристости большеберцовой кости имеется аналогичная сумка (инфрапателлярная бурса). При поражении коленного сустава эти сумки могут стать гиперпродуктивными. Возможно, с этим связано усиление боли в передней части колена. 

Друзья, совсем скоро в Москве состоится семинар «Анализ бега, диагностика нарушений. Профилактика и лечение травм нижних конечностей». Узнать подробнее…

Каждая связка обеспечивает поддержку и защиту коленного сустава, также эти связки косвенно усиливают друг друга. Существует две связки, которые больше всего связаны с пателлофеморальным суставом, — это две коллатеральные связки (латеральная и медиальная), потому что они сливаются с капсулой колена. Надмыщелково-пателлярные и мениско-пателлярные связки образуют медиальную и латеральную ретинакулярно-надколенниковую часть связочного комплекса, обеспечивающего медиальное и латеральное прикрепление сухожилия квадрицепса на уровне надколенника.

Эпидемиология /Этиология

ПФБС может быть связан с травмой надколенника, но чаще это сочетание нескольких факторов: чрезмерное использование или перегрузка пателлофеморального сустава, анатомические или биомеханические аномалии, мышечная слабость, дисбаланс или дисфункция. Более вероятно, что ПФБС ухудшается и плохо лечится из-за сочетания нескольких факторов.

Одной из основных причин ПФБС является ориентация и положение надколенника. Когда коленная чашечка имеет другую ориентацию, она может скользить больше в одну сторону относительно межмыщелковой ямки, что приводит к избыточному давлению в этой части бедренной кости и, соответственно, раздражению, дискомфорту и боли. Есть разные причины, которые могут спровоцировать такие отклонения.

Ориентация надколенника варьируется от одного пациента к другому. Она также может отличаться от левого колена к правому у одного и того же человека, а может быть результатом анатомических аномалий. Небольшое отклонение надколенника может вызвать мышечный дисбаланс и биомеханические нарушения, которые, возможно, и приведут к ПФБС. И наоборот, мышечный дисбаланс или биомеханическая аномалия могут вызвать отклонение надколенника, что приведет в возникновению ПФБС. Например, когда медиальная широкая мышца бедра (МШМБ) недостаточно сильная, латеральная широкая мышца бедра может генерировать большую силу, что может приводить к латеральному скольжению, латеральному наклону или латеральному вращению надколенника, и, следовательно, нарастанию давления на латеральной с стороне межмыщелковой ямки, ее раздражению и боли в колене. Возможна обратная ситуация, но медиальное скольжение, наклон или вращение встречаются редко. Еще одна мышца и связка, которые могут вызвать отклонение надколенника, — это илиотибиальный тракт и медиальная поддерживающая связка надколенника (в случае дисбаланса или слабости одной из этих структур). 

Один из механизмов неправильного позиционирования надколенника

ПФБС также может быть вызван гиперэкстензией коленного сустава, латеральным вращением большеберцовой кости, вальгусным или варусным положением колена, увеличением угла Q, напряжением илиотибиального тракта, хамстрингов или икроножной мышцы.

Иногда боль и дискомфорт локализуются в колене, но источник проблемы находится где-то в другом месте. Pes planus (плоская стоп — пронация) или pes cavus (полая стопа — супинация) также могут провоцировать ПФБС. Пронация стопы (которая чаще встречается при ПФБС) вызывает компенсаторную внутреннюю ротацию большеберцовой или бедренной костей, что нарушает пателлофеморальный механизм. Супинация стопы обеспечивает меньшую амортизацию для ноги, когда она касается плоскости опоры, что может приводить к росту нагрузки на пателлофеморальный (ПФ) сустав. Кинематика тазобедренного сустава также может влиять на колено и провоцировать ПФБС. Результаты одного исследования показали, что у пациентов с ПФБС могут быть слабыми абдукторы бедра, что будет приводить к увеличению приведения бедра во время бега. 

Мышечная этиология ПФБС

  • Слабость квадрицепса:
    • Это может отрицательно сказываться на пателлофеморальном механизме. Обычно рекомендуется укрепление четырехглавой мышцы бедра. 
  • Слабость медиальной части квадрицепса:
  • Напряжение илиотибиального тракта:
    • Это способствует нарастанию латеральной силы на надколеннике (и, следовательно, его латеральному смещению) и наружной ротации большеберцовой кости. 
  • Напряженные хамстринги:
    • Это провоцирует увеличение давления между надколенником и бедренной костью (за счет увеличения задней силы, действующей на коленный сустав).   
  • Слабость и укорочение мышц бедра:
    • Дисфункция наружных ротаторов бедра может приводить к компенсаторной пронации стопы.
  • Напряженные икроножные мышцы:
    • Это может приводить к компенсаторной пронации стопы и увеличению задней силы на коленном суставе.   

Характеристика/Клиническая картина

Пациент обычно предъявляет жалобы на боль в передней части колена, которая усугубляется действиями, увеличивающими компрессионное воздействие на надколенник, такими как: подъем и спуск по лестнице, сидение с согнутыми коленями, стояние на коленях и приседания.

Дифференциальная диагностика

Различные заболевания могут провоцировать боль в переднем отделе коленного сустава, не будучи ПФБС:

  • Болезнь Гоффа. 
  • Синдром илиотибиального тракта.
  • Тендинит собственной связки надколенника.
  • Остеоартрит коленного сустава. 
  • Повреждение суставного хряща.
  • Повреждение медиального мениска.
  • Киста Бейкера.
  • Повреждение передней и задней крестообразных связкок.
  • Отраженная боль из тазобедренного сустава (например, фемороацетабулярный импинджмент, остеоартрит тазобедренного сустава).
  • Отраженная боль из поясничного отдела.

Диагностика

Рекомендуется, чтобы в процессе диагностики ПФБС были исключены другие состояния, которые могут вызвать сходную симптоматику. Можно использовать опросник IKDC, который содержит 18 пунктов, разработанных для оценки симптомов, связанных с болью, скованностью, отеком, блокированием и нестабильностью сустава, в то время как другие пункты, предназначенные для измерения функции коленного сустава, позволяют оценить способность выполнять повседневную деятельность. Также можно использовать функциональную шкалу для оценки нижней конечности.

Осмотр

Читайте также статью: Боль в переднем отделе коленного сустава.

Субъективный осмотр

Субъективное исследование имеет решающее значение для определения первопричины, а также провоцирующих факторов. Тщательное субъективное обследование позволит вам упорядочить ваш осмотр и разработать соответствующий план лечения. Задавая конкретные вопросы об изменении симптомов и истории заболевания, вы сможете клинически обосновать причину симптомов, а также сопутствующие факторы. Идентификация различных внутренних и внешних факторов, которые приводят к ПФБС, будет направлять ваш план лечения. Было показано, что большее количество факторов, выявленных у индивида, коррелирует с более высоким уровнем боли и функциональными нарушениями.

Анамнез

Тщательный сбор анамнеза даст вам множество подсказок о причинах и способствующих факторах ПФБС. 

Постепенное начало типично для ПФБС. Также для этого состояния характерны ситуации перегрузки (например, длительная ходьбы или подъем по лестнице). Травма в анамнезе не характерна для ПФБС.

Характер боли

Боль в переднем отделе коленного сустава при подъеме и спуске по лестнице, боль при сидении с согнутыми коленями и боль при приседаниях, стоянии на коленях — все это подразумевает ПФБС.  

  • Боль при сидении с согнутыми коленями:
    • Напряжение и укорочение квадрицепса (увеличение компрессии на ПФ суставе).
  • Боль при сидении со скрещенными ногами:
    • Напряжение илиотибиального тракта (большой ягодичной мышцы и напрягается широкой фасция бедра). 
  • Боль при спуске под гору:
    • Увеличение нагрузки на ПФ суставе.
  • Боль при подъеме на гору:
    • Напряженные икроножные мышцы.
    • Нарушение контроля ягодичных мышц.
  • Боль при ношении обуви на высоком каблуке:
    • Увеличение нагрузки на ПФ суставе.
    • Увеличение дистальной нестабильности.
  • Боль при спуске по лестнице:
    • Проблемы с ПФ суставом и длиной мышц (эксцентрическая работа квадрицепса).
  • Боль при подъеме по леснице:
    • Нарушение контроля ягодичных мышц.
  • Приседания и стояние на коленях:
    • Эксцентрическая работа квадрицепса, нарушение ягодичного контроля.
  • Боль при сгибании колена в обтягивающих штанах:
    • Увеличение давления на ПФ сустав.
    • Возможно картина хронической боли с сенситизацией (аллодиния).

Паттерны боли

  • Боль во время активности — подумайте о биомеханике.
  • Боль после активности (например, на следующий день) — подумайте о воспалении.
  • Боль, которая улучшается при физической нагрузке/активности — подумайте о длине мышцы, сухожилии.

Клинические признаки 

Cook и соавт. (2010) предполагают положительный диагноз пателлофеморального болевого синдрома при:

  • Боль присутствует как при сокращениям мышц, так и при приседаниях.
  • Присутствуют 2 из 3 следующих симптомов — боль при сокращении мышц и/или боль при приседаниях и/или боль при пальпации.
  • Присутствуют 3 из 3 следующих симптомов — боль при сокращении мышц, боль при приседаниях и боль при стоянии на коленях.

Объективное обследование

  • Из-за многофакторной этиологии ПФБС есть много вещей, которые следует учитывать.
  • Оценка положения надколенника (например, наклон или латерализация), положение бедренной кости, относительная масса мышц нижней конечности (особенно ягодичных, квадрицепса и икроножных), наличие выпота и / или отека тела Гоффа, положение стопы.
  • Степень мобильности тибиофеморального и пателлофеморального суставов.
  • Амплитуда движений коленного сустава, особенно снижение амплитуды экстензии.
  • Стояние на одной ноге (контроль таза, бедра и стопы); чрезмерное использование медиальной части квадрицепса (МШМБ). 
  • Способность МШМБ включаться, скорость включения, выносливость при 0, 10, 20 и 30 градусах сгибания колена. 
  • Включение и выносливость ягодичных мышц в качестве абдукторов и наружных ротаторов при различных углах сгибания бедра.
  • Модифицированный тест Томаса для оценки сгибателей и аддукторов бедра, а также илиотибиального тракта. Оценка хамстрингов, икроножной и комбаловидной мышц, а также место перехода большой ягодичной мышцы в илиотибиальный тракт (приведение и сгибание бедра). 
  • Оценка ходьбы по лестнице: чрезмерное использование таза или голеностопа, чтобы избежать сгибания колена. Меняется ли боль при коррекции положения надколенника, бедренной кости или стопы?
  • Ходьба и / или бег: наблюдение за наличием раннего подъема пятки, контролем таза и бедра, длиной шага, сгибанием туловища.

Лечение

Следует проконсультироваться с ортопедом при наличии следующих условий:

  • История смещения надколенника.
  • Прямой удар в колено и подозрение на перелом надколенника или рассекающий остеохондрит (длительно существующие боль и / или отек).
  • Повторный подвывих надколенника, не поддающийся физиотерапии (можно предположить дисплазию ПФ сустава).

При наличии центральной сенситизации необходимо проконсультироваться со специалистом по обезболиванию.

Физическая терапия

Наиболее распространенные мероприятия по лечению ПФБС перечислены ниже:

  • Мануальная терапия.
  • Упражнения с открытой и закрытой кинетической цепью. 
  • Укрепление квадрицепса.
  • Тейпирование надколенника.
  • Ортезирование коленного сустава.
  • Укрепление проксимальной мускулатуры.
  • Обучение.
Тейпирование колена по МакКонелли

Какие методы лечения не подкреплены современными доказательствами?

  • В упражнениях с открытой и закрытой цепью не было отмечено существенной разницы в зависимости от типа упражнения.
  • Необходимы дополнительные доказательства для изучения долгосрочных эффектов тейпирования надколенника, механизма действия и направления силы (медиальное, нейтральное, латеральное). 
  • Нет никаких серьезных данных относительно массажа, термотерапии, чрескожной электростимуляции, электростимуляции и тренировок с биологической обратной связью.

Какие методы лечения подтверждаются наилучшими имеющимися доказательствами?

  • Tyler и соавт. отметили значительную роль функции мышц бедра в лечении ПФБС. В 93% случаев лечение было успешным при улучшении силы сгибателей бедра и нормализации тестов Обера (оценка илиотибиального тракта/напрягателя широкой фасции бедра) и Томаса (оценка сгибателей бедра).
  • В отчете Mascal была зафиксирована слабость абдукторов, экстензоров и наружных ротаторов бедра при тестировании 2 пациентов с ПФБС. Лечение состояло из тренировки мышц бедра, таза и туловища, что привело к значительному уменьшению боли, улучшению кинематики ПФ сустава при динамическом тестировании; это также положительно повлияло на скорость возвращения к исходному уровню функции.
  • Whittingham исследовал эффективность ежедневного тейпирования надколенника и физических упражнений в отношении боли и функции у лиц с ПФБС. Результаты его работы показали, что тейпирование надколенника может быть полезно в сочетании с укрепляющими упражнениями для увеличения скорости восстановления.

Были рассмотрены 2 статьи, посвященные влиянию ортезирования стопы на ПФБС. Оба исследования показывают, что использование ортопедических средств у пациентов с чрезмерной пронацией приводило к уменьшению боли / скованности (правда в этих исследованиях использовалось несколько вмешательств, включая ортезирование). Пациенты с пателлофеморальной болью могут извлечь выгоду из ортезирования стопы, если у них имеется чрезмерная пронация стопы и / или чрезмерная внутренняя ротация нижней конечности при опоре на стопу и увеличенный угол Q. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности такого лечения у пациентов с ПФБС.

Укрепление квадрицепса

Безболезненные упражнения очень важны при лечении ПФБС. Изометрические упражнения при полном разгибании колена (надколенник не соприкасается с мыщелками бедра) можно использовать в начале терапии, поскольку они минимизируют нагрузку на пателлофеморальный сустав при одновременном укреплении четырехглавой мышцы бедра. Для примера ниже представлены два упражнения.

Упражнение с выпрямленной ногой. 

  • Пациент располагается в положении лежа на спине, одно колено согнуто под углом 90 градусов (если это больная нога, то упражнение должно выполняться при отсутствии боли), стопа стоит на плоскости опоры; другая нога полностью разогнута. Пациент поднимает выпрямленную ногу и держит ее в течение 10 секунд. Контролируйте, чтобы пациент сохранял нормальный поясничный лордоз и не компенсировал его своим тазом.

Упражнение на сжатие подушки. 

  • Пациент удобно сидит с опорой под спину. Обе ноги выпрямлены. Положите под одно колено подушку или свернутое полотенце (это колено может быть слегка согнуто). Пациент пытается вдавить подушку/полотенце в стол, выпрямляя колено (работает четырехглавая мышца).

Упражнения с открытой и закрытой кинетической цепью

Упражнения, выполняемые в условиях закрытой кинетической цепи более функциональны, чем упражнения в открытой кинетической цепи. Они характеризуются более низкой нагрузкой на ПФ суставе, особенно в терминальных диапазонах полного разгибания (от 0 до 40 градусов сгибания колена). Поэтому упражнения следует выполнять в этом диапазоне. В качестве примера можно взять приседания. Убедитесь, что колени пациента не выходит за линию пальцев стоп — как только это произойдет, нагрузка на ПФ сустав станет слишком высокой, что может спровоцировать боль.

Если пациент не может переносить упражнения в закрытой цепи, то упражнения в открытой цепи могут стань неплохой альтернативой, поскольку здесь проще контролировать нагрузку (при условии, что упражнения безболезненны). При использовании упражнений в закрытой цепи пациент должен оставаться в пределах безболезненного диапазона движений (от 40 до 90 градусов сгибания колена).

Медиальная широкая мышца бедра

Копенгагенские приведения

Тренировка МШМБ уместна у некоторых пациентов с ПФБС, но не у всех. Обследование МШМБ должна включать оценку включения, поперечное сечение мышцы, выносливость и способность включаться под разными углами сгибания колена, а также использоваться функционально. Следует избегать слишком большого внимания к селективной активации МШМБ, поскольку нет никаких доказательств того, что ее можно изолировать. Тем не менее, она чрезвычайно важна для центрирования надколенника, и поэтому, хотя данная мышца активна на протяжении всей амплитуды, ее основная роль заключается в сгибании от 0 до 30 градусов. Потребность в улучшении функции МФШБ усиливается при дисплазии межмыщелковой ямки, высоком стоянии надколенника, повреждении медиальной пателлофеморальной связки или при наличии большого настояния между бугристостью большеберцовой кости и межмыщелковой ямкой.

Особенно неблагоприятно на МФШБ влияет отек и / или боль. 10 мл жидкости будут ингибировать МФШБ, но 40 мл — ингибировать латеральную широкую мышцу бедра. Точно так же боль вызывает задержку включения МФШБ, и чем больше боль, тем больше задержка. Это помогает объяснить, почему пациенты после травмы и/или операции, у которых часто бывает выпот в суставе, развивают ПФБС. Это также объясняет, почему разрешение выпота является основной целью (наряду с уменьшением боли). 

Тренировка МФШБ должна осуществляться в пределах 0-30 градусов, включать в себя поддержание выносливости и назначаться с тоническим компонентом, чтобы сохранить постуральную функцию мышцы.

Недавнее исследование (Benjafield, 2014) показывает, что упражнения, ориентированные на МФШБ, вызывают изменение угла наклона волокон МФШБ (относительно оси бедренной кости). Угол волокна может изменяться от 40 до 70 градусов). 

Тренировка мышц бедра

Реабилитационная программа при ПФБС должна также включать в себя укрепляющие упражнения для абдукторов и наружных ротаторов бедра. В одном исследовании было доказано, что боль во время повседневной деятельности была меньше, а функциональность была лучше, когда упражнения для колена сочетались с упражнениями для бедра. 

Другое исследование показало, что пациенты с ПФБС имели худшие характеристики эксцентрического отведения бедра по сравнению со здоровыми людьми. Таким образом, рекомендуется использовать эксцентрические упражнения для укрепления абдукторов бедра.

Проприоцептивная тренировка

Доказано, что качество проприорецепции в колене у пациентов с ПФБС снижается. Даже при одностороннем ПФБС (т.е. проприоцепция снижается в обоих коленях). Поэтому проприоцептивная тренировка (при отсутствии боли) коленного сустава должна быть частью реабилитационной программы.

Электротерапия

Некоторые пациенты могут страдать от ПФБС из-за (нервно-мышечного) дисбаланса между медиальной и латеральной широкими мышцами бедра. Основной причиной является мышечная атрофия МФШБ и чрезмерное/аномальное латеральное смещение надколенника из-за относительного увеличения силы латеральной широкой мышцы. При нервно-мышечном дисбалансе между медиальной и латеральной широкими мышцами электростимуляцию МФШБ следует рассматривать как дополнение к консервативной (физической) терапии, поскольку она является селективной и не приводит к увеличению напряжения на ПФ суставе. 

Ортезирование стопы

Существует несколько клинических предикторов, которые позволяют определить, получит ли пациент пользу ортезирования стопы или нет. 

  • Лица с ПФБС, которые носят менее поддерживающую обувь.
  • Те, кто сообщает о более низком уровне боли. 
  • Демонстрируют меньшую амплитуду дорсифлексии голеностопного сустава.
  • Пациенты, которые сообщает о немедленном уменьшении боли с помощью ортезирования стопы при выполнении приседаний на одной ноге.

Какие выбрать ортезы? В исследованиях использовались готовые ортопедические стельки, изготовленные из этиленвинилацетата средней плотности. Они значительно улучшили функциональные показатели у лиц с ПФБС через 12 недель, и эти улучшения были больше, чем те, которые наблюдались сразу после применения ортезов. Эти улучшения могут быть важны для долгосрочной профилактики развития остеоартрита коленного сустава у некоторых лиц с ПФБС (однако необходимы дальнейшие исследования).

Оценка

Вы можете использовать ЭМГ для оценки активности медиальной и латеральной широких мышц до и после терапии. Это можно делать во время проведения теста подъема по лестнице. Имейте в виду, что этот тест может быть очень болезненным для пациентов с ПФБС. Используйте эту методику оценки только после того, как пациент сможет выполнить этот тест безболезненно. Начните с очень низких ступенек, чтобы компрессия между надколенником и бедренной костью была минимальной.

Основные отличия, которые вы должны найти, — это увеличение энергии, потребляемой МФШБ для выполнения теста, изменение силогенерирующей способности мышцы и более быстрая (более точная) активация МФШБ после терапии.

Источник: Physiopedia — Patellofemoral Pain Syndrome.