боль в колене | KinesioPro

Бурсит «гусиной лапки»

Бурсит «гусиной лапки», также известный как анзериновый бурсит, это воспалительное заболевание сумки объединенного сухожилия тонкой, портняжной и полусухожильной мышц. Мы можем обнаружить ее с внутренней стороны средней части коленного сустава, на 5 см ниже проекции медиальной части суставной щели между сухожилиями «гусиной лапки».

Анатомия

Анатомия «гусиной лапки»

Анзериновая сумка, или сумка «гусиной лапки» — это пузырь, заполненный жидкостью. Он секретирует синовиальную жидкость, чтобы снизить трение между тканями, а также служит амортизатором для костей, связок и мышц. Воспаление сумки не происходит внезапно, а развивается в течение долгого периода времени. Бурситы также могут возникать в области суставов плеча, колена, бедра, локтя и большого пальца.

«Гусиная лапка» — это место прикрепления объединенного сухожилия портняжной, тонкой и полусухожильной мышц на верхнемедиальной части большеберцовой кости. Три сухожилия «гусиной лапки» расположены поверхностно по отношению к медиальной коллатеральной связке (МКС) колена. Портняжная и тонкая мышцы являются аддукторами бедра (то есть они приводят бедро к срединной оси тела). Полусухожильная мышца входит в группу хамстрингов и расположена на задней поверхности бедра. Вместе эти три мышцы являются сгибателями и пронаторами колена.

Эпидемиология

Бурсит «гусиной лапки» обычно возникает при регулярно повторяющихся сокращениях тонкой, портняжной и полусухожильной мышц во время сгибания колена и приведения бедра. Это увеличивает трение между тканями и повышает давление на сумку. Также причиной бурсита может послужить травма, например – прямой удар в области бурсы. Ушиб данной области ведет к увеличению секреции синовиальной жидкости в слизистой оболочке сумки. В силу этих причин бурса становится отечной, слабой или болезненной. Данный механизм лежит в основе остеоартрита коленного сустава.

Отчеты показывают, что анзериновый бурсит чаще встречается у женщин среднего возраста с избыточной массой тела. Объяснением этому может служить тот факт, что данная категория женщин обладает более широким тазом. Это приводит к угловому смещению коленного сустава во фронтальной плоскости, что тянет за собой увеличение давления в области «гусиной лапки» из-за вальгусного положения колена.

Можно сказать, что воспаление сумки скорее является следствием более ранних осложнений, нежели первоначальной патологией.

Клиническая картина

Анзериновый бурсит вызывает боль во внутренней части коленного сустава (чаще всего во время бега или ходьбы по лестнице). Также спонтанная боль может возникнуть в переднемедиальной части колена при подъеме или спуске по лестнице. Вокруг бурсы будет наблюдаться отек, а сама область будет болезненна при пальпации.

Другие клинические симптомы могут включать:

  • снижение мышечной силы;
  • нарушения походки;
  • снижение функции;
  • ограничение объема движений в суставе;
  • постуральные дисфункции/нарушения биомеханики нижних конечностей.

К факторам, усугубляющим симптоматику, относятся такие движения как сгибание колена и внутренняя ротация, а также вращение наружу и приведение бедра. Вращение, удары ногой, приседания и быстрые движения из стороны в сторону будут приводить к дальнейшему раздражению в области «гусиной лапки».

Дифференциальная диагностика

Бурсит «гусиной лапки» часто путают с другими причинами боли в коленном суставе. К ним относятся:

  • Стрессовый перелом большеберцовой кости с медиальной стороны будет вызывать боль в области «гусиной лапки».
  • Пателлофеморальный болевой синдром.
  • Повреждение медиального мениска и остеоартрит: боль и повышенная чувствительность будут обнаруживаться в средней части коленного сустава, тогда как анзериновый бурсит вызывает боль ниже проекции медиальной части суставной щели коленного сустава. При усиленных нагрузках на медиальные коллатеральные связки, с нестабильностью или без нее, может диагностироваться их повреждение.
  • Боль в колене, обусловленная радикулопатией L3-L4, связана с поясничной болью, при этом при пальцевом давлении на область «гусиной лапки» боль не возникает.
  • Панникулит возникает у людей с ожирением и вызывает болезненное воспаление подкожно-жировой клетчатки.
  • Тендинит полуперепончатой мышцы – частая травма бегунов.
  • Синдром медиопателлярной складки, который может вызвать боль и болезненную чувствительность на медиальной поверхности колена.
  • Внесуставные кистозные поражения: синовиальная киста, ганглиозная киста, параменисковая киста, пигментный виллонодулярный синовит, синовиальная саркома.

Специалисту также следует держать в уме следующие проблемы, имеющие сходную симптоматику:

  • атипичные кисты медиального мениска коленного сустава;
  • околосуставные костные кисты;
  • бурсит полуперепончатой мышцы;
  • бурсит медиальной коллатеральной связки.

Диагностика

Боковые рентгенограммы колена пациента позволяют исключить стрессовый перелом, артрит, а также рассекающий остеохондрит. МРТ необходимо, когда нужно уточнить, нет ли других повреждений медиальной поверхности коленного сустава. Также МРТ позволит обойтись без артроскопии. Снимок МРТ необходимо сверять с данными, полученными в результате физикального обследования. Синусография (радиография пазухи после введения контрастного вещества) – лучший помощник для постановки диагноза, если другие методы визуализации, в том числе МРТ и КТ, по каким-то причинам не выполнимы. Возможны инъекции лидокаина/кортикостероидов в область бурсы, которые помогут оценить вклад данной патологии в общую структуру болевого синдрома коленного сустава.

Оценочные шкалы

Функциональная шкала для нижних конечностей (LEFS)

Физикальное обследование

Сумку «гусиной лапки» можно пропальпировать в точке, немного выше бугристости большеберцовой кости и на 3-4 см медиальнее (примерно два поперечника пальца).

Пальпация сумки «гусиной лапки»

Обследование хамстрингов следует проводить в положении лежа. Согните бедро пациента на 90°, а затем разогните колено насколько это возможно. Степень разгибания колена будет индикатором длины и тонуса хамстрингов. Если колено пациента выпрямляется полностью, это значит, что хамстринги не скованы.

Оценка длины хамстрингов

Если бурсит возник из-за занятий спортом, симптомы могут быть воспроизведены с помощью сопротивления внутреннему вращению и сгибанию колена. При хроническом варианте у пожилых людей сгибание или разгибание колена обычно не вызывает боли.

Лечение

Начальная стадия лечения анзеринового бурсита должна включать относительный покой пораженной конечности и использование НПВС. Дополнительные средства, в том числе кортикостероидные инъекции (например, инъекции метилпреднизолона), назначаются индивидуально. Интрабурсальные инъекции местных обезболивающих и кортикостероидов относятся ко второй линии терапии. Хирургическое лечение показано при безрезультативности консервативных методов. Ряд исследований свидетельствуют о том, что небольшой разрез и дренирование вздутой сумки могут помочь улучшить симптоматику заболевания. Бурса может быть удалена, если хроническая инфекция не поддается лечению антибиотиками. После операции, если сумка была удалена, следуйте советам по реабилитации и восстановлению, приведенным ниже в разделе «Физическая терапия». Если к бурситу присоединяется инфекционное воспаление и стандартная терапия антибиотиками не сработает, возможно проведение хирургической декомпрессии сумки.

Физическая терапия

Физическая терапия – краеугольный камень в лечении бурсита «гусиной лапки». Для снижения болевого синдрома первоначально показан покой. Пациенту следует воздержаться от ходьбы по лестнице, подъемов вверх и других действий, способствующих развитию воспаления (уровень доказательности: IIа). Смягчить боль также помогут нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Во время воспалительной фазы заболевания нужно ограничить движения в суставе и попеременно прикладывать лед. Ледяной массаж в течение 15 минут каждые 4-7 часов снизит воспаление. Для уменьшения отечности и ее профилактики возможно использование бандажа.

Будьте осторожны, чтобы не увеличить трение сумки. Обучите пациента общеукрепляющим физическим упражнениям (уровень доказательности: I). К ним можно отнести упражнения на растяжку ног: растяжку хамстрингов, мышц голени (стоя), четырехглавой мышцы бедра (стоя), аддукторов бедра, а также скольжение пятками по полу, изометрическое напряжение четырехглавой мышцы бедра и хамстрингов. Следующим этапом могут стать упражнения с замкнутой кинетической цепью, например, приседания на одной ноге, обычные приседания, жим ногами. Поднимание ног с сопротивлением (например, с использованием эспандеров) также рекомендовано.

Упражнения с замкнутой кинетической цепью также рекомендуются в качестве меры по предотвращению развития коллатеральной нестабильности коленного сустава. Данная патология, в свою очередь, считается одним из факторов риска бурсита «гусиной лапки» (уровень доказательности IIIb).

Было документально подтверждено, что при анзериновом бурсите ультразвук эффективно снижает воспалительный процесс (уровень доказательности II).

Некоторым пациентам назначают инъекцию, состоящую из раствора анестетика и стероида. После этого физический терапевт выдает больному программу упражнений по растяжке хамстрингов и, одновременно с ней, программу по укреплению четырехглавой мышцы бедра, состоящей из упражнений с закрытой кинетической цепью. Данные упражнения должны выполняться несколько раз в день. Эти меры позволят снизить боль в течение 6-8 недель.

Кинезиотейпирование служит более эффективным средством для снижения боли и отека, чем физическая терапия или напроксен (уровень доказательности Ib).

Заключение

Бурсит «гусиной лапки» чаще всего связан с остеоартритом и наблюдается у женщин с избыточной массой тела. Типичный симптом заболевания – внезапная боль в переднемедиальной части коленного сустава при подъеме или спуске по лестнице. Дифференциальная диагностика включает множество различных патологий. Болезнь не проходит сама собой, поэтому необходимы такие меры как отдых, прикладывание льда, растяжка мышц и ультразвук. Другой частый метод лечения – интрабурсальная инъекция кортикостероидов.

Источник: Physiopedia — Pes Anserinus Bursitis.

Метки: ,

Болезнь Осгуда-Шлаттера

Болезнь Осгуда-Шлаттера – это тракционное повреждение апофиза бугристости большеберцовой кости (дальше ББК) из-за постоянных нагрузок на вторичную точку окостенения. Такие нагрузки часто встречаются в спорте, когда происходит постоянное напряжение четырехглавой мышцы бедра. Авульсия (отрыв) фрагмента ББК может произойти в фазе преоссификации или в фазе окостенения вторичной точки окостенения. После отрыва кость или хрящ начинают расти, оссифицироваться и увеличиваться. Промежуточная область может стать волокнистой и сформировать отдельную мелкую косточку, или даже создать целое костное сращение с утолщением ББК. Чаще всего болезнь встречается у мальчиков. Такие тракционные апофизиты, вероятно, относятся к наиболее частым травмам вследствие чрезмерного использования у детей и подростков.

Анатомия

Бугристость большеберцовой кости

Бугорок большеберцовой кости (ББК) представляет собой крупное продолговатое возвышение в верхнем отделе переднего края большеберцовой кости, которое расположено немного дистально по отношению к передним поверхностям медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости. Данная область является местом прикрепления собственной связки надколенника. Напряжение в этом мышечно-сухожильном соединении может вызвать боль и отек. В основном боль возникает с одной стороны, но часто бывает и двусторонней.

Таким образом, болезнь Осгуда-Шлаттера характеризуется поражением области бугристости большеберцовой кости и болью в переднем отделе коленного сустава.

Эпидемиология/Этиология

У детей и подростков имеются зоны роста как в бедренной, так и большеберцовой кости (эндохондральная кость/хрящевая ткань в области ББК). Этот хрящ (гибкая соединительная ткань, которая часто располагается между двумя костями) наравне с костями, мышцами и сухожилиями, обладает способностью к росту. Но во время скачка роста в подростковом периоде кости и хрящ растут гораздо быстрее мышц и сухожилий.

Более медленное удлинение четырехглавой мышцы бедра, которая представляет собой мышечно-сухожильный разгибательный аппарат коленного сустава, приводит к тому, что в том месте, где сухожилие надколенника прикрепляется к ББК, возникает чрезмерно сильное натяжение. Из-за этого могут возникнуть микроавульсии (микроотрывы) данной зоны.

Хрящ бугристости (передняя часть развивающегося центра окостенения ББК) может справляться с воздействующими на нее нагрузками, но не так, как кость. Поэтому, когда ребенок или подросток выполняет физические упражнения, нагрузка на сухожилие надколенника и ББК увеличивается, что вызывает боль, раздражение и в некоторых случаях микроавульсии или авульсионные переломы.

Повышенное напряжение мышечно-сухожильного соединения надколенника и ББК может привести к небольшому отрыву сухожилия от кости. Что, в свою очередь, повлечет усиление боли и вызовет отек ниже коленной чашечки. Данное состояние будут усугублять действия, подвергающие сухожилие надколенника большим нагрузкам, такие как приседания или прыжки. В ряде случаев окостенение может произойти в области травмы, что приведет к появлению костного выпячивания в области ББК.

Клиника

Ведущий симптом данного заболевания – боль, которая появляется и усиливается во время физических нагрузок —  бега, прыжков, при езде на велосипеде, стоянии на коленях, подъеме и спуске с лестницы, и ударах по мячу (в фазе, когда колено разгибается). Наиболее часто боль усиливается при занятиях такими видами спорта, как баскетбол, волейбол, футбол и теннис. Клинически заболевание проявляется болью, локализованной в области ББК. В некоторых случаях может наблюдаться отек и гипертрофия, а также чрезмерное напряжение четырехглавой мышцы бедра. Такие характеристики как местное повышение температуры и внутрисуставной отек не имеют значения при данном заболевании. В этом месте редко бывает гипертермия, но часто имеют место отеки, повышенная чувствительность и боль.

К клиническим симптомам можно отнести следующие:

  • боль при пальпации ББК;
  • боль в области бугристости, которая усиливается после физических нагрузок или занятий спортом;
  • усиливающая боль во время приседаний, ходьбе по лестнице или прыжках.

Дифференциальная диагностика

К дифференциальным диагнозам могут быть отнесены:

  • «Колено прыгуна» (тендинит собственной связки надколенника) или синдром Синдинга-Ларсена-Йохансона.
  • Болезнь Гоффа.
  • Повреждение синовиальной оболочки коленного сустава.
  • Перелом бугристости большеберцовой кости.

Эти заболевания также поражают область сухожилия надколенника и могут давать похожую симптоматику.

Диагностика

Рентгенограмма при болезни Осгуда-Шлаттера (боковая проекция)

Диагноз ставится на основании типичных клинических данных, описанных выше.

Рентгенографические исследования обоих коленных суставов должны выполняться всегда, как в передне-задней, так и в боковой проекциях, чтобы исключить опухоли, переломы, разрывы или инфекционные заболевания.

На боковой рентгенограмме обычно видна хорошо различаемая ББК с неправильно сформированным ядром окостенения, либо свободным костным фрагментом, лежащим проксимально по отношению к бугорку. Визуализация также полезна для исключения эпифизеолиза бугристости или опухолевого процесса.

Также могут быть использованы сонографические исследования. С помощью УЗИ возможно увидеть внешний вид хряща и поверхность кости, сухожилие надколенника, отек мягких тканей впереди бугристости, а также фрагментацию в этой области.

Проведение осмотра

Диагноз может быть поставлен на основании собранного анамнеза и объективного обследования. Болезненность области ББК при пальпации, которая усиливается во время приседаний с отягощением или прыжков, – достаточно характерный симптом для болезни Осгуда-Шлаттера.

Разгибание колена, согнутого под прямым углом, во время которого пациенту нужно преодолеть сопротивление, воспроизводит боль. При этом во время выполнения подъема прямой ноги через сопротивление боли не возникает.

Тест Дункана-Эла (Ely’s test или Duncan-Ely), который выявляет чрезмерное напряжение четырехглавой мышцы бедра, во всех случаях будет положительным.

Тест Дункана-Эла — тестирование прямой мышцы бедра

Лечение

Лечение следует начинать с обеспечения покоя поврежденной конечности (т.н. техника RICE: четырехкомпонентная система оказания помощи при травмах, которая включает покой (Rest), использование льда (Ice), компрессию (Compression) и подъем (Elevation)), внесения изменений в режим физической активности и, в некоторых случаях, использования НПВС.

Физическая терапия

Физическому терапевту следует сосредоточиться на упражнениях, улучшающих эластичность и силу мышц, окружающих ББК. К ним относятся четырехглавая мышца бедра, хамстринги, илиотибеальный тракт и икроножная мышца.

В начале терапии следует избегать высокоинтенсивных упражнений для квадрицепса бедра, так как это приведет к увеличению давления на область ББК. Упражнения на растяжку вначале следует выполнять в статическом режиме и с низкой интенсивностью, чтобы не спровоцировать болевой синдром. В дальнейшем растягивающие упражнения можно выполнять в динамическом режиме или используя технику ПНФ. Для увеличения объема движений рекомендуется выполнять упражнения как минимум 1 раз в день, 3 раза по 30 секунд. Упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра могут включать изометрические упражнения средней интенсивности, выполняемые под разными углами.

Высокоинтенсивные упражнения на укрепление квадрицепса и растяжку хамстрингов следует включать в программу постепенно. Их эффективность была подтверждена исследованиями (уровень доказательности Ia).

Ударно-волновая терапия

Эффективность ударно-волновой терапии при лечении болезни Осгуда-Шлаттера в настоящее время обсуждается. Однако, в силу низкой доказательной базы данный метод не может быть однозначно рекомендован (уровень доказательности IV).

Ограничение активности

Консервативный метод лечения данного заболевания основывается на тех же самых принципах, которые применяются ко всем травмам чрезмерного использования. Современный подход к лечению болезни Осгуда-Шлаттера не требует полной иммобилизации пациента, равно как и тотального отказа от спортивных нагрузок. Большое значение имеет информирование врачом родителей, тренера и ребенка о естественном течении болезни. Ребенку следует продолжать его обычные занятия в том объеме, в котором позволяет боль. Поэтому следует снизить интенсивность и частоту нагрузок (то есть адаптировать их под конкретного пациента). В качестве дополнения к основным занятиям можно рекомендовать плавание, которое обычно не вызывает дискомфорт.

Наколенники, тейпы, эластичные суппорты колена с инфрапателлярным ремешком или подкладкой, также могут быть рекомендованы к использованию. Они могут помочь выполнять упражнения и снижают боль (уровень доказательности: V).

Исследование Gerulis и соавт. (уровень доказательности: IIb) показало, что ограничение физической нагрузки, ее адаптация под возможности пациента и консервативный метод лечения вместе дают более мощный эффект, чем просто сокращение нагрузок без консервативной терапии.

Тейпирование

Тейпирование колена по McConnell

Техника тейпирования колена по McConnell не проходила специальных исследований в отношении болезни Осгуда-Шлаттера, однако данному методу приписывают такие свойства как улучшение сгибания колена и снижение боли во время физической активности (уровень доказательности IIb).

Хирургическое лечение

Оперативного лечения следует избегать до тех пор, пока ребенок не вырастет и рост костей не будет завершен. Такая мера необходима, чтобы предотвратить преждевременное закрытие хрящевой зоны роста, рекурвацию и вальгус коленного сустава.

К хирургическим вмешательствам при лечении болезни относятся просверливание ББК, ее иссечение (уменьшение размера), продольный разрез в сухожилии надколенника, иссечение несросшихся косточек и свободных хрящевых кусочков (секвестрэктомия), установка костных штифтов, а также сочетание перечисленных методов.

Прогноз

Как правило, симптомы заболевания стихают в течение двух лет, прогноз в большинстве случаев благоприятный. Таким образом, симптомы болезни Осгуда-Шлаттера снижаются и полностью уходят у большинства пациентов, если консервативные методы лечения применялись достаточно долго, особенно после того как рост костей прекращается (уровень доказательности: IIIb).

Стойкие симптомы сопровождаются ростом свободного костного отломка выше ББК или в пределах связок надколенника. В этих случаях снять симптомы поможет только хирургическое лечение (уровень доказательности: IV).

Большое значение имеет убеждение пациента, что его состояние временное.

Источник: Physiopedia — Osgood-Schlatter’s Disease.

Метки: ,

Препателлярный бурсит: причины, симптомы, лечение

Препателлярный бурсит также называют коленом горничной или коленом плотника. Бурса – это заполненный жидкостью мешок, который обеспечивает уменьшение трения между рядом расположенными поверхностями. Препателлярная бурса расположена поверхностно, между кожей и надколенником. Воспаление бурсы называется бурситом. Это воспаление может иметь инфекционную природу (30%) или неинфекционную природу (70%). Прямое падение на коленную чашечку, острая травма, повторные удары или трение коленом могут вызвать препателлярный бурсит. Другие причины включают инфекции или такие воспалительные состояния, как подагра, сифилис, туберкулез или ревматоидный артрит. Препателлярный бурсит часто возникает при выполнении специфических работ, которые предполагают пребывание на коленях в течение длительного периода времени (садовники, механики и т.д.)

Клинически значимая анатомия

Надколенник представляет собой треугольную кость, располагающуюся в переднем отделе коленного сустава. Когда вы сгибаете или разгибаете колено, он скользит в межмыщелковой борозде бедренной кости. Сухожилие надколенника представляет собой плотную структуру, которая соединяет нижнюю часть надколенника с большеберцовой костью. Верхняя часть надколенника соединена с четырехглавой мышцей, которая осуществляет разгибание колена и двигает надколенник вверх. Бурсы вокруг колена можно разделить на две группы – те, которые располагаются вокруг надколенника (супрапателлярная бурса, поверхностная и глубокая инфрапателлярная бурсы и препателлярная бурса) и те, которые залегают в других местах (бурса гусиной лапки и подвздошно-большеберцовая бурса).

Эпидемиология

Препателлярный бурсит чаще случается у мужчин, чем у женщин, и может возникнуть в любом возрасте. 80% людей с препателлярным бурситом – мужчины в возрасте от 40 до 60 лет. В 1/3 случаев препателлярный бурсит носит септический характер и в 2/3 – несептический. Инфекционный препателлярный бурсит чаще возникает у детей, чем у взрослых. Препателлярный бурсит встречается достаточно часто, по крайней мере, с ежегодной частотой 10/100 000. Частота возникновения препателлярного бурсита, вероятно, недооценивается, поскольку большинство случаев не являются септическими и только пациенты с наиболее тяжелыми состояниями требуют госпитализации в больницу.

Этиология

  • Прямая травма/удар в передний отдел коленного сустава.
  • Частые падения на колено.
  • Причиной данного состояния может быть постоянное трение между кожей и надколенником. В результате удара повреждаются кровеносные сосуды, что приводит к воспалению и отеку бурсы. На самом деле нагноение гематомы встречается достаточно редко из-за ограниченного кровоснабжения ткани бурсы.
  • Инфекция. Обычно при септическом препателлярном бурсите происходит разрыв кожи поверх бурсы, что приводит к отеку и боли вокруг этой области. Это происходит, когда бактерия (например, S. Aureus, 80% случаев) прошла через мягкие ткани вследствие повреждения кожного покрова и начинает размножаться внутри бурсы. Инфицирование бурсы сопровождается болью, отеком. Лихорадкой и лейкоцитозом. 
  • Сопутствующие воспалительные заболевания – ревматоидный артрит, подагра и др.

Характеристика/Клиническая картина

  • Боль.
  • Отек.
  • Гиперемия колена.
  • Ограничение амплитуды движений коленного сустава.
  • Если бурсит вызван инфекцией, боль сопровождается лихорадкой и ознобом.

Диагностика

Диагностика бурсита основана на сборе анамнеза (начало симптомов, характер боли в колене, как симптомы влияют на их образ жизни и т.д.) и физическом обследовании. С целью исключения перелома или повреждения мягких тканей в некоторых случаях необходимо выполнить рентгенографию, КТ или МРТ. Если неизвестно, инфицирована бурса или нет, можно сделать артроцентез. Обычно это делается по трем причинам: (1) получить информацию для постановки диагноза, (2) снять давление в суставе и облегчить боль, (3) выполнить введение лекарственного препарата. 

Дифференциальная диагностика

Препателлярный бурсит часто путают с другими причинами боли в колене, включая:

  • Повреждение медиальной коллатеральной связки.
  • Повреждение латеральной коллатеральной связки.
  • Остеоартрит.
  • Бурсит гусиной лапки.
  • Повреждение задней крестообразной связки.
  • Ревматоидный артрит.
  • Разрыв сухожилия надколенника.
  • Хондромаляция надколенника.
  • Пателлофеморальный болевой синдром.

Физическое обследование

Физический осмотр включает в себя оценку на предмет:

  • гиперемии колена;
  • эритемы;
  • болезненности;
  • отека;
  • боли;
  • амплитуды движений.

Когда есть ограничение амплитуды движений или отек, врач может рекомендовать удаление внутрисуставной жидкости. Эта жидкость может быть отправлена в лаборатории для выяснения, заражена ли бурса.

Общие тесты на инфекцию: окрашивание по Граму, подсчет лейкоцитов (повышенное число лейкоцитов в синовиальной жидкости указывает на воспалительный процесс) и определение уровня глюкозы (снижение уровня глюкозы также может указывать на воспаление). Окрашивание по Граму используется для выявления специфических возбудителей. Не все бактерии могут быть идентифицированы. Даже когда тест дает отрицательный результат, нельзя полностью исключить септический бурсит.

Лечение

Лечение препателлярного бурсита зависит в первую очередь от причины бурсита и во вторую очередь от патологических изменений в бурсе. Основной целью лечения является контроль воспаления.

  • В первые 72 часа после травмы или при появлении первых признаков воспаления соблюдение режима RICE (покой, лед, компрессия (давящая повязка), приподнятое положение конечности).
  • Нестероидные противовоспалительные препараты могут облегчить боль. Средства, оказывающие местное воздействие, также могут быть хорошим выбором для уменьшения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. В случаях септического препателлярного бурсита для подавления воспалительного процесса применяют антибиотики.
  • Инъекции кортикостероидов.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения хронического/посттравматического препателлярного бурсита эффективной процедурой является амбулаторная артроскопическая бурсэктомия под местной анестезией. Артроскопическое или эндоскопическое иссечение бурсы демонстрирует лучшие результаты, чем открытая операция.

Физическая терапия

Для начального лечения препателлярного бурсита эффективен метод RICE (уровень доказательности 2a). «Фаза покоя» подразумевает короткий период иммобилизации. Этот период должен быть ограничен первыми днями после травмы. Покой уменьшает метаболические запросы поврежденных тканей и снижает приток крови. Использование льда приводит к локальному снижению температуры, сужению сосудов и уменьшению кровотечения. Холод также уменьшает выраженность болевого синдрома, что связано с повышением порога раздражения свободных нервных окончаний и синапсов. Не оставляйте лед слишком долго (не более 20 минут за один раз с интервалом 30-60 минут). Компрессия позволяет уменьшить внутримышечный кровоток в зоне поражения, а также уменьшить отек. Возвышенное положение конечности гарантирует, что гидростатическое давление будет уменьшаться, что приведет к уменьшению количества интерстициальной жидкости. Это также уменьшает давление в местных кровеносных сосудах и помогает ограничить кровотечение. Однако, эффективность RICE-метода не была доказана ни в одном рандомизированном клиническом исследовании.

Как только воспаление стихнет, можно переходить к легким растяжкам и упражнениям, что позволит восстановить амплитуду движений и укрепить мышцы, а также уменьшить нагрузку на сухожилия и коленный сустав. Лечебная гимнастика для укрепления и растяжения мышц колена, включает упражнения на статическое сокращение четырехглавой мышцы бедра. Это должны быть такие упражнения, которые пациент сможет выполнять на дому 1-3 раз в день. Цель реабилитации заключается в том, чтобы пациент возобновил свою повседневную активность.

Чтобы понять, работает ли упражнение, вы должны положить пальцы на внутреннюю сторону четырехглавой мышцы – в момент выполнения упражнения вы почувствуете ее сокращение. Пациент должен удерживать ее в таком положении в течение 5 секунд. Упражнение можно повторить 10 раз с максимальной силой. Важно не забывать, что это упражнение должно быть безболезненным.

Растяжка четырехглавой мышцы также является хорошим упражнением, поскольку она уменьшает трение между кожей и сухожилием надколенника. Когда сухожилие надколенника более гибкое, возникает меньше трения. Физиотерапевт может помочь пациенту, используя методы электротерапии. Большое значение имеет разъяснение пациентам роли наколенников при выполнении профессиональной деятельности.

Профилактика

Для предотвращения препателлярного бурсита следует избегать травм или перегрузки мышц. Перед тренировками необходимо делать разминку. Если вы играете в волейбол, желательно носить наколенники. В случае падения, они минимизируют прямое механическое воздействие на коленную чашечку. Они также необходимы при выполнении профессиональной деятельности, связанной с длительным пребыванием на коленях. Еще одна важная вещь, которая позволяет избежать препателлярного бурсита, — это выполнение упражнений для поддержания эластичности, силы и выносливости мышц ног.    

Источник: Physiopedia — Prepatellar bursitis.

Метки: ,

Боль в переднем отделе коленного сустава

Боль в переднем отделе коленного сустава

Под болью в переднем отделе коленного сустава подразумевают боль, которая локализуется в переднем или центральном отделах коленного сустава. В качестве причин можно рассматривать следующие состояния:

  • Пателлофеморальный болевой синдром.
  • Хондромаляция надколенника.
  • Болезнь Осгуда-Шлаттера.
  • Синдром Синдинга-Ларсена-Иогансона.
  • Синдром синовиальной складки.
  • Болезнь Гоффа.
  • Повреждение суставного хряща.
  • Онкология. Большинство пациентов будут испытывать боль в области локализации опухоли. Боль может усиливаться во время физической активности и часто дает о себе знать ночью. Костная масса вокруг опухоли становится слабее, и в результате может произойти перелом кости.
  • Рассекающий остеохондрит.
  • Пателлофеморальная нестабильность/подвывих.
  • Стрессовый перелом надколенника. Стрессовый перелом надколенника вызван либо усталостью в результате субмаксимальных стрессовых нагрузок, либо недостаточностью, когда кость была ранее ослаблена из-за физиологического стресса. Уменьшение амортизационной способности вследствие повторяющихся нагрузок приводит к возникновению стрессового перелома.
  • Тендинит надколенника.
  • Пателлофеморальный остеоартрит.
  • Анзериновый бурсит коленного сустава. Анзериновая сумка – это одна из множества сумок, окружающих коленный сустав, которая располагается под гусиной лапкой. Пациенты анзериновым бурситом часто жалуются на спонтанные боли и болезненность при пальпации нижнемедиальной поверхности коленного сустава. 
  • Тендинопатия четырехглавой мышцы бедра.
  • Препателлярный бурсит.
  • Синдром илиотибиального тракта.

Эпидемиология/Этиология

Этиология боли в переднем отделе коленного сустава (БПАКС) является многофакторной и не вполне определенной из-за разнообразия симптомов, локализации боли и уровня боли, испытываемой пациентом. Основными факторами могут быть аномалии надколенника, мышечный дисбаланс или слабость, приводящие к неправильному расположению надколенника при сгибании и разгибании коленного сустава. Сюда также относится фактор чрезмерного использования и связанные с ним состояния: тендинопатия, инсерционная тендинопатия, нестабильность надколенника, хондральные и остеохондральные повреждения.  

Характеристика/Клиническая картина

Нет четкого определения боли в передней части коленного сустава, поскольку пациенты могут предъявлять различные симптомы. Возможны функциональный дефицит, крепитация и/или нестабильность. В повседневной жизнедеятельности боль часто возникает или усиливается при спуске по лестнице, приседании, нажатии педали сцепления в автомобиле, ношении обуви на высоком каблуке или длительном сидении с согнутыми коленями. Пациенты также могут ощущать нестабильность, особенно при ходьбе вверх и вниз по лестнице или через пандусы. Люди с травмами вследствие чрезмерного использования могут сообщать о чувстве нестабильности или податливости, что вероятно связано с нейромышечной ингибицией, обусловленной болью, мышечной слабостью, нестабильностью надколенника или сустава.

Дифференциальная диагностика

  • Отраженная боль из тазобедренного сустава, например, поражение головки эпифиза бедренной кости.
  • Отраженная боль от подкожного нерва.

Методы диагностики

Тестирование коленного сустава (фото с семинара по лечению коленного сустава)

Оценка боли в переднем отделе коленного сустава является сложной задачей, поскольку боль может быть неспецифической, а дифференциальная диагностика довольно обширна. Это требует тщательного обследования, анализа симптомов, глубокого знания связанных структур и типичных травм. Оценка роста и развития молодых людей также имеет важное значение для установления диагноза.

Заболевания тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника могут провоцировать боль в колене и должны быть исключены.

Некоторые ключевые факторы, которые необходимо учитывать при постановке диагноза:

  • локализация боли, ее характер, начало и продолжительность, как она себя проявляет при движении и в покое (по ночам), факторы, усиливающие и уменьшающие боль;
  • травма (острая макротравма, повторяющаяся микротравма, недавняя/отдаленная);
  • механические симптомы (блокирование, нестабильность, ухудшение во время физической активности или после ее окончания);
  • симптомы воспаления, такие как утренняя скованность, припухлость;
  • эффективность предыдущего лечения и текущий уровень функциональной активности пациента: есть ли в анамнезе указания на подагру, псевдоподагру, ревматоидный артрит или другие дегенеративные болезни суставов.

Применение методов инструментальной диагностики, таких как ультразвук и магнитно-резонансная терапия, являются отличными способами дифференциальной диагностики и выявления внутрисуставных патологий.

Таким образом, диагностика и выбор тактики лечения являются достаточно трудоемкими процедурами. Европейская Реабилитационная Коллегия разработала руководство, которое должно привести к упрощению выбора терапии и, в конечном счете, улучшению результатов лечения. 

Они предлагают следующие параметры оценки:

  • Симптомы: (1) боль (расположение и тип) или (2) проблемы нестабильности.
  • Конфигурация нижней конечности: (1) асимметричное расположение надколенника, (2) высокий угол Q, (3) вальгусное колено, (4) рекурвация коленного сустава, (5) пронация подтаранного сустава.
  • Положение надколенника: (1) высокое стояние надколенника, (2) низкое стояние надколенника, (3) смещение надколенника, (4) наклон надколенника, (5) ротация надколенника.
  • Мышцы и мягкие ткани: (1) гипотрофия медиальной широкой мышцы бедра, (2) дисбаланс между медиальной и латеральной широкими мышцами бедра, (3) слабость разгибателей коленного сустава, а также сгибателей и абдукторов бедра, (4) натяжение медиального удерживателя надколенника, (5) натяжение боковых мышечных структур, хамстрингов и/или прямой мышцы бедра.
  • Функция коленного сустава (боль и/или изменение траектории движения надколенника): во время различных видов физической активности, например, ходьба по лестнице, упражнения на степ-платформе и приседания на одной ноге.  

Для выявления пателлофеморальной боли у подростков и молодых людей может быть использован опросник Kujala ((Anterior Knee Pain Scale (AKPS)), который был разработан для пациентов с болью в переднем отделе коленного сустава. Ittenbach и соавт. предполагают, что данный опросник является высоконадежным (он показал хорошую ретестовую надежность), но все же он не без ограничений, и необходимы дальнейшие исследования его применения вне клинической среды и в общей популяции.    

Функциональная шкала нижней конечности (Lower Extremity Functional Scale (LEFS)) является дополнительным тестом для самооценки с целью анализа трудностей, которые пациент испытывает во время физической активности. Эта шкала менее специфична для пациентов с БПАКС, чем вышеописанный опросник AKPS, однако, она также имеет высокую ретестовую надежность.

Оценка исходов

Функциональная шкала нижней конечности и опросник по боли в передней части колена могут использоваться как для первоначального скрининга, так и для обнаружения изменений в процессе лечения и даже после его окончания.

Выбор тактики лечения

При наличии костной аномалии или дисфункции удерживателя надколенника консервативное лечение может быть менее успешным. Тем не менее, оперативное лечение необходимо рассматривать лишь в том случае, когда лица с исправимыми анатомическими аномалиями потерпели неудачу при проведении консервативной терапии.

Физическая терапия

Техника мобилизации коленного сустава

Для достижения долгосрочных результатов сперва необходимо корректировать постуральные нарушения и измененные двигательные паттерны, а уже потом переходить к укрепляющей программе. При оценке функциональных нарушений и компенсаторных паттернов следует тестировать всю нижнюю конечность. Значительные расхождения в длине ног должны быть устранены, поскольку это является провоцирующим фактором. Eng и соавт. считают, что для пациентов с БПАКС ортезирование наряду с упражнениями дает лучшие результаты по сравнению с одними упражнениями. Вместе с тем, любая программа упражнений и/или растяжек должна быть индивидуализирована в зависимости от имеющихся симптомов и двигательных дисфункций. 

Если удерживатель надколенника напряжен и негативно влияет на пателлофеморальный сустав, можно применять мануальные техники и тейпирование колена по McConnell. Есть доказательства того, что тейпирование колена в сочетании с упражнениями обеспечивает превосходное снижение боли по сравнению с одними упражнениями. Такие методы лечения, как проприоцептивная тренировка, тейпирование и ортезирование, лучше всего использовать в качестве дополнения к традиционной физиотерапии – исследования показывают, что они не столь эффективны, когда применяются в качестве монотерапии.  

Улучшение эксцентрического мышечного контроля более эффективно, чем концентрические упражнения. Причем упражнения в условиях замкнутой кинематической цепи более функциональны и минимизируют нагрузку на пателлофеморальный сустав. У пациентов с БПАКС наблюдается снижение силы разгибателей колена, а также силы медиальной широкой мышцы бедра, хотя Witvrouw и соавт. пришли к выводу, что медиальная широкая мышца бедра не может работать изолированно. Считается, что причиной слабости медиальной широкой мышцы бедра является нервно-мышечная дисфункция.

Длина хамстрингов, икроножной мышцы и прямой мышцы бедра, влияет на пателлофеморальную механику. Тугие хамстринги приводят к повышению силы реакции на уровне пателлофеморального сустава, поскольку в этом случае четырехглавая мышца работает с большим усилием. Поэтому рекомендуется регулярное растяжение хамстрингов.

Однако, согласно Mason и соавт, которые сравнили эффективность упражнений на растяжку, упражнений на укрепление квадрицепсов и тейпирование (изолированно и в комбинации), изолированная растяжка и укрепление квадрицепсов привели к лучшим результатам, чем тейпирование. Они также пришли к выводу, что сочетание этих методов рекомендуется в качестве первоначального подхода к лечению пателлофеморальной боли, но дальнейшее индивидуализированное лечение является более функциональным. Глобальное лечение также имеет важное значение.

Заключение

Боль в переднем отделе коленного сустава является симптомом, а не диагнозом. Постановка диагноза требует учета множества патологий, которые могут быть заподозрены в ходе анализа клинической картины и тестирования пациента. Существует также высокая корреляция между БПАКС и нарушением биомеханики бедра, поэтому любая оценка должна включать всю кинетическую цепь. Лечение очень индивидуализировано и руководство Европейской Реабилитационной коллегии является полезным инструментом для выбора неоперативного протокола лечения.

Источник: Physiopedia — Anterior knee pain.

Метки: ,