Боль в паху – это распространенное явление среди спортсменов, особенно тех, кто занимается футболом, хоккеем и австралийским футболом – то есть теми видами спорта, в которых большому, а иногда и чрезмерному напряжению подвергаются мышцы живота и проксимальные крепления мышц бедра.
Все чаще причиной хронической боли в паху у спортсменов признают спортивную пубалгию. Впервые это явление описал британский хирург Джерри Гилмор в начале 1990-х – так возник термин «грыжа Гилмора» или «пах Гилмора». С течением времени данное заболевание сменило множество клинических названий: атлетическая пубалгия, грыжа спортсменов, синдром лобковой паховой боли, спортивная грыжа, травма паха футболиста, паховый синдром хоккеиста, паховый разрыв.
Пубалгия – это хроническое повреждение паха. У спортсменов с данной патологией имеется дисбаланс между аддукторами бедра и мышцами брюшного пресса в области лобковой кости, что приводит к ослаблению задней стенки пахового канала и как следствие – боли, локализующейся глубоко в паху.
Друзья, совсем скоро состоится семинар «Анализ бега, диагностика нарушений. Профилактика и лечение травм нижних конечностей». Подробности и регистрация по ссылке: https://kinesiopro.ru/courses/analiz-bega-diagnostika-narushenij-profilaktika-i-lechenie-travm-nizhnih-konechnostej/
До сих пор специалисты не пришли к единому мнению ни по поводу этиологии, ни по поводу патофизиологии данного явления. Нет единства и в вопросе терминологии. Для обозначения паховых болей у спортсменов было придумано множество самых разных названий. На заседании Британского общества по лечению грыжи в Манчестере в 2012 г. было решено использовать термин «паховый разрыв», основываясь на патофизиологии заболевания. Однако в 2014 г. в Дохе был принят термин «ингвинально-ассоциированная боль в паху», который базировался на клинической картине.
В связи с тем, что атлетическая пубалгия является специфическим структурным повреждением, а не разновидностью отклонений, наличие дополнительных диагнозов (таких, как паховая грыжа, к примеру), не исключает диагноза «атлетическая пубалгия». К сожалению, термины спортивная грыжа и грыжа спортсмена, широко используемые в средствах массовой информации и в профессиональных сообществах, в значительной степени усложнили более широкое понимание нюансов и различий между конкретными повреждениями и результатами МРТ.
Клинически значимая анатомия
Затрагивая тему пубалгии, необходимо сделать небольшое отступление и вспомнить анатомию. В первую очередь мы должны вспомнить кости и мышцы: две бедренных кости, крестец и копчик, а также все мышцы, которые прикрепляются к лобковому симфизу – переднебоковые мышцы брюшного пресса (наружные и внутренние косые мышцы, поперечная мышца и прямая мышца живота), а также приводящие мышца бедра (гребенчатая, тонкая, длинная, короткая и большая приводящие мышцы).
Среди всех мышц, которые прикрепляются к симфизу, наибольшую роль в поддержании стабильности переднего наклона таза в сагиттальной плоскости играют прямая мышца живота и длинная приводящая мышца.
Эпидемиология/Этиология
Данная патология распространена среди спортсменов, занимающихся футболом, хоккеем на льду, лакроссом, бегом на длинные дистанции, австралийским футболом, крикетом, а также другими видами спорта, где встречаются удары ногами. Это объясняется тем, что во всех перечисленных видах спорта выполняются повторяющиеся энергичные удары ногами, скручивания, резкие повороты и «срезывающие» движения, которые являются факторами риска пубалгии. В основном пубалгию обнаруживают у спортсменов-мужчин после 40 лет. В значительной мере мы можем объяснить данную статистику тем, что мужчины чаще занимаются видами спорта с более высоким риском пубалгии.
Вторая причина заключается в том, что у женщин, в отличие от мужчин, более прочно фиксируется прямая мышца живота на лобковом симфизе. Третья причина – это то, что у женщин более широкий таз, и, соответственно, более широкий подлобковый угол, что позволяет лучше защищать область лобка. Иными словам, анатомические и биомеханические особенности женского таза позволяют стабилизировать область лобка и снизить риск развития пубалгии.
Существует целый ряд причин, вызывающих пубалгию:
1. Дисбаланс между приводящими мышцами и мышцами брюшного пресса
Лобковый симфиз играет роль своеобразной точки опоры для таза, и структуры, которые повреждаются при развитии спортивной грыжи/атлетической пубалгии, имеют с ним тесную связь. Волокна прямой мышцы живота, соединенного сухожилия (слияние внутренней косой и поперечной мышцы живота), а также наружной косой мышцы соединяются, образуя лобковый апоневроз. Данная структура, которую еще называют апоневрозом прямой мышцы живота, соединяется с приводящими мышцами и тонкой мышцей.
Во время занятий спортом передняя часть таза, центром которого выступает лобковый симфиз, испытывает большую нагрузку. Противодействие длинной приводящей мышцы и прямой мышцы живота в точке опоры лобкового симфиза, как полагают, лежит в основе происхождения атлетической пубалгии.
Прямая мышца живота и длинная приводящая мышца являются относительными антагонистами во время ротации и экстензии. Сокращение прямой мышцы живота, при наличии нормального тонуса брюшной стенки, перераспределяет нагрузку на лобок, идущую спереди и сзади, и приподнимает эту область.
Исследования на трупах показали, что рассечение прямой мышцы живота ведет к чрезмерному заднему наклону таза и увеличению давления на область приводящих мышц. А длинная приводящая мышца, в свою очередь, имеет передне-нижний вектор силы. Травма одного из сухожилий указанных мышц приводит к поражению противоположного сухожилия как за счет изменения биомеханики, так и за счет нарушения анатомических связей между тенопериостальными точками крепления мышц.
В свою очередь, такое нарушение ведет к нестабильности лобкового симфиза. Поэтому, когда прямая мышца живота ослаблена, длинная приводящая мышца не находит сопротивления и беспрепятственно натягивается. Как правило, это происходит из-за хронических или резких интенсивных сокращений мышц у атлетов во время гиперэкстензии и/или скручивания туловища. Неравенство сил, действующих на переднюю часть таза, приводит к разрыву в месте прикрепления прямой мышцы живота.
2. Аддукторный синдром
- Энтезопатия приводящих мышц.
- Патология/асимметрия лобкового симфиза.
3. Спортивная грыжа
a) Мышечно-апоневротический париетальный дефект:
- пучка поперечной мышцы живота;
- задней стенки пахового канала;
- передней стенки пахового канала.
b) Грыжа брюшной стенки неизвестного происхождения.
4. Местно-регионарные патологии
a) Сдавление нерва:
- подвздошно-пахового нерва;
- запирательного нерва;
- кожного нерва бедра;
- бедренно-полового нерва.
b) Мышечные нарушения:
- подвздошно-поясничной мышцы;
- хамстрингов;
- подвздошно-поясничный бурсит.
c) Нарушения работы суставного аппарата:
- коксит;
- сакроилеит.
d) Расстройства мочеполовой системы:
- придатков;
- уретры;
- тестикул и мошонки;
- простаты.
5. Предыдущие травмы
Клиническая картина
К пубалгии могут привести такие виды активности как бег, удары ногами, режущие и скручивающие движения, резкие повороты и изменения направления движения. В США чаще всего подвержены заболеванию игроки в футбол, хоккей на льду и американский футбол. Многие пациенты до получения клинического диагноза в течение многих месяцев или даже лет страдают от симптомов пубалгии.
Спортсмены обычно предъявляют жалобы на одностороннюю боль в нижней части живота и передней части паха, которая появляется во время выполнения упражнений. Это глубокая острая боль, которая может отдавать в бедро, поясницу, низ живота, промежность и мошонку. Больше всего пациентов беспокоит односторонняя боль в паху, которая проходит во время отдыха и вновь появляется при возобновлении тренировок. Они также жалуются на боль при чихании или кашле. При этом односторонняя боль может перерасти в двустороннюю боль.
Иногда боль возникает постепенно, но 71% спортсменов отмечают, что она наступает резко и после определенного события. Таким событием может стать гиперэкстензия туловища и/или гиперабдукция, которая приводит к повышенному напряжению в области лобка.
Kachingwe и Grech описали 5 признаков и симптомов атлетической пубалгии. К ним относятся:
- Субъективные жалобы на глубокую боль в паху или в нижних отделах живота.
- Боль обостряется при беге на скорость, ударах ногами, «срезывающих» движениях, выполнении ситапов и стихает во время отдыха.
- Болезненная чувствительность в области ветви лобковой кости при пальпации (в месте прикрепления прямой мышцы живота и/или соединенного сухожилия).
- Боль при приведении бедра с сопротивлением (угол сгибания бедра — 0, 45 и 90 градусов).
- Боль при выполнении скручиваний с сопротивлением.
Дифференциальный диагноз
Диагностировать пубалгию довольно трудно из-за сложной анатомии, а также из-за того, что симптомы разных повреждений паха нередко дублируют друг друга. Клиницисту также следует принять во внимание, что у спортсменов с болью в паху могут быть сразу несколько диагнозов и наличие одного из них автоматически не исключает пубалгию. Из-за схожих симптомов между спортивной грыжей и другими болями в паху очень полезным представляется использование визуализирующих методов исследования, чтобы точно понимать причину боли.
Пубалгию дифференцируют с разрывом вертлужной губы тазобедренного сустава, травмами приводящих мышц, синдромом щелкающего бедра, тендинитом подвздошно-поясничной мышцы, остеитом лобковой кости, импинджмент-синдромом тазобедренного сустава. Также необходимо исключить истинную паховую грыжу, мочеполовые и гинекологические расстройства, а также внутрибрюшные источники боли, которые могут имитировать симптомы спортивной пубалгии.
Диагностика
Визуализирующие методы исследования очень важны для такого сложного диагноза как пубалгия. Помочь с постановкой диагноза могут УЗИ, МРТ, КТ, контрастная рентгенография грыжи и лапороскопия.
Ультразвкуовые исследования имеют показатель точности 92% при выявлении грыжи в паху. Динамическое УЗИ способно обнаружить дефект задней стенки пахового канала у молодых мужчин без клинических симптомов паховой грыжи.
МРТ может показать патологические изменения в миофасциальных слоях брюшной стенки, что тесно коррелирует с данными, полученными в результате хирургического вмешательства. МРТ также может обнаружить отек в области лобкового симфиза, вызванный дисбалансом сил и искаженным движением сустава.
КТ помогает обнаружить дефекты задней стенки пахового канала и грыжи.
Определить наличие пубалгии также возможно с помощью герниографии. Тест считается положительным, если после введения контрастного вещества «высвечивается» грыжевой мешок на фоне нормальных очертаний брюшной полости.
Другой метод диагностирования спортивной грыжи – лапароскопия. Это инвазивная техника, очень эффективная для выявления данного заболевания. Плюс эндоскопии в том, что кроме диагностики она в то же время позволяет провести операцию для лечения грыжи.
Обследование
Физикальное обследование пациента со спортивной грыжей/атлетической пубалгией начинается с пальпации потенциальных мест повреждения. Для спортсменов характерна боль в нижней части живота, области приводящих мышц, а также симфизарная боль при пальпации. Осмотр пациента может выявить болезненную чувствительность в области лобкового бугорка или чуть выше него, рядом с местом прикрепления прямой мышцы живота или приводящих мышц бедра. Также необходимо пропальпировать прямую и косые мышцы живота, поперечную мышцу и соединенное сухожилие. Проба Вальсальвы с чиханием или кашлянием может помочь воспроизвести симптомы.
Чувствительные нарушения и дизестезия в нижней части живота, области паха, переднемедиальной области бедра и области половых органов могут возникнуть при защемлении ветвей подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов.
Ограниченная внутренняя ротация бедра, сгибание и отведение могут указывать на импинджмент-синдром тазобедренного сустава. Различные тесты, в частности – тест на передний импинджмент-синдром, проявляющийся болью при сгибании, приведении и внутренней ротации бедра, также способны указать на наличие патологий тазобедренного сустава. У пациента может наблюдаться слабость приводящих мышц и сгибателей бедра во время движения. Анализ ходьбы может помочь выявить двигательные нарушения в области таза и отклонение оси нижних конечностей.
Обследование пациентов с пубалгией может включать 4 болевых провокационных теста: односторонний тест на приводящие мышцы, проба на сжатие, на приводящие мышцы с обеих сторон и выполнение ситапов с сопротивлением.
При выполнении одностороннего теста на приводящие мышцы пациент должен лежать на спине (бедра отведены и согнуты под углом 80 градусов). Тест считается положительным, если при попытке свести ноги, преодолев сопротивление, пациент чувствует глубокую острую боль в паху на противоположной стороне.
Пациенты с пубалгией также будут чувствовать боль при выполнении пробы на сжатие в положении лежа на спине с согнутыми на 90 градусов бедрами. Выполнение ситапов с сопротивлением или кранчей с пальпацией нижнебокового края дистального отдела прямой мышцы живота может воссоздать симптомы.
Консервативное лечение
Как правило, консервативное лечение пубалгии должно продолжаться не менее трех месяцев, после чего может быть поставлен вопрос об операции. В сезон спортсмены могут прибегнуть к 4-недельному отдыху для восстановления. Фармакологическое лечение включает применение НПВС и оральных стероидов (с постепенным снижением дозы). Также выполняются инъекции селективными кортикостероидами или обогащенной тромбоцитами плазмой непосредственно в место прикрепления прямой мышцы живота или длинной приводящей мышцы. После отдыха пациент может вернуться к спорту.
Если пациент продолжает чувствовать боль после физиотерапевтического лечения, то показаны эксплоративная операция и хирургическое восстановление.
Существует большое количество типов хирургических операций, из-за чего сравнивать их результаты оказывается сложно. Большинство техник имеют убедительные результаты, которые отражены в специальной литературе. Принципы оперативного вмешательства включают укрепление задней стенки пахового канала и укрепление прямой мышцы живота или соединенного сухожилия. Другой вид хирургического лечения – лапароскопия. В данной методике используется эндоскоп, с помощью которого проводится операция по реконструкции поврежденных тканей за лобковой костью и/или задней стенки пахового канала.
По данным Paajanen и соавт., лапороскопическая операция по поводу пубалгии у спортсменов является более эффективной, нежели консервативное лечение. После операции боль снижается в течение 1 месяца и 90% спортсменов, перенесших ее, полностью возвращаются к своему режиму тренировок спустя 3 месяца.
При наличии боли и дисфункции приводящих мышц рекомендуется проведение тенотомии. Также может рассматриваться проведение операции на тазобедренном суставе, если у спортсмена имеются патологии данной области. Считается, что при наличии у спортсмена только пубалгии, полное восстановление и возвращение в спорт возможно в течение 6-8 недель. Если кроме пубалгии пациент перенес операцию по поводу феморо-ацетабулярного импинджмента, то восстановление займет 4 месяца.
Физическая терапия
Реабилитация с помощью физической терапии – это первая линия терапии для большинства пациентов с атлетической пубалгией. Однако, программа восстановления должна быть строго индивидуальной и учитывать уровень спортсмена, время, за которое он ожидает вернуться к игре, а также особенности периода соревнований.
Лечение пубалгии включает применение НПВС, физическую терапию, отдых, активные мобилизации мягких тканей при мышечном напряжении. Манипуляции с тазобедренным суставом, тазом, крестцово-подвздошным сочленением могут помочь снизить боль, обусловленную дисфункцией. Также могут оказаться полезны ультразвуковая терапия, криотерапия и глубокий массаж области паха.
Прежде всего должен быть восстановлен и улучшен объем движений. После этого можно переходить к упражнениям на укрепления мышц кора, делая особый акцент на мышцы пресса, поясницы и бедер, а также упражнениям на растяжку, прежде всего ротаторов бедра, приводящих мышц и хамстрингов. Цель терапии – откорректировать дисбаланс между стабилизаторами бедра и таза.
Другая ключевая задача – это нейромышечное переобучение, заключающееся в том, чтобы научить пациента вначале сокращать поперечную мышцу живота и только после этого – мышцы пресса и приводящие. После того, как этот этап освоен, можно переходить к упражнениям на мышцы таза, ягодичные мышцы и разгибатели позвоночника, выполняющих роль постуральных стабилизаторов.
Очень важно тренировать приводящие мышцы с помощью упражнений как открытой, так и закрытой кинетической цепи. Это позволяет улучшить проприорецепцию, а также совместную работу приводящих мышц с постуральными мышцами для восстановления устойчивого равновесия. Аутогенная растяжка одинаково полезна как для расслабления зажатых мышц, так и для улучшения проприорецепции. Координация и стабилизация – важнейшие составляющие программы по возвращению пациента в мир спорта и каждодневной активности.
Выносливость сердечно-сосудистой системы важна для любого пациента, особенно для спортсмена, поэтому каждое занятие мы рекомендуем начинать с кардиотренировки. Также стоит отметить, что программа с активными тренировками предпочтительнее терапии без активных нагрузок.