хроническая тазовая боль | KinesioPro

Кокцигодиния или боль в области копчика

Кокцигодиния считается симптомом, а не диагнозом и описывается как инвалидизирующая боль в копчике и вокруг него. Боль обычно возникает в положении сидя и может усиливаться, когда пациент поднимается в положение стоя. Кокцигодиния может также называться копчиковой невралгией. Боль, вызванная кокцигодинией, может оказывать существенное влияние на качество жизни пациента. Больной может описывать боль как тянущее или режущее ощущение, которое может отдавать в крестец, поясничный отдел позвоночника, ягодицы, а иногда и в бедра.

Клинически значимая анатомия

Копчик является наиболее дистальным аспектом позвоночного столба и состоит из трех-пяти рудиментарных позвоночных единиц, которые обычно сращены. Вентральная часть копчика вогнута, а дорсальная поверхность выпуклая и имеет копчиковые суставные отростки. Копчик сочленяется с крестцом посредством крестцово-копчикового сочленения.

Читайте также статью: Анатомия тазового дна.

Передняя часть копчика служит местом прикрепления связок и мышц, важных для многих функций тазового дна. Мышц, поднимающая задний проход, включает в себя лобково-копчиковую и подвздошно-копчиковую мышцы. Копчик поддерживает положение заднего прохода. К задней стороне копчика прикрепляется большая ягодичная мышца. Слабость мышц, изменение мышечного тонуса или повреждение мышц или связок могут вызвать аномальные положения копчика.

Эпидемиология/Этиология

Распространенность кокцигодинии у женщин в пять раз выше, чем у мужчин. Это может быть связано с повышением внутрибрюшного давления во время беременности или родов (послеродовая кокцигодиния). Боль в копчике может быть вызвана иррадиацией из пояснично-крестцового отдела, прямой травмой или перегрузкой. Врожденные отклонения также могут вызывать жалобы пациента при длительном сидении.

Кокцигодиния может быть классифицирована как посттравматическое или идиопатическое заболевание. Посттравматическая кокцигодиния может быть обусловлена падением на ягодицы или трудными родами. Некоторые исследования ставят под сомнение возможность того, что кокцигодиния может быть вызвана прямой травмой потому, что присутствует протекция в виде седалищных костей.

Нередко позиционное изменение копчика обусловлено перенапряжением мышцы, поднимающей задний проход. Более чем в трети случаев кокцигодиния имеет идиопатическую причину.

Характеристика/Клиническая картина

Пациент может жаловаться на боль в области копчика во время пребывания в положении сидя, при переходе в положение сидя или стоя — это первый признак кокцигодинии. Копчик может быть болезненным, а локализация этой болезненности позволят провести дифференциальную диагностику между различными формами кокцигодинии:

  • Отдающая или иррадиирующая боль обусловлена поражением поясничного диска, раздражением нижних тазовых структур или нижних поясничных и/или крестцово-подвздошных суставов.
  • Местная боль или кокцигодиния обычно вызвана прямой травмой копчиковой кости или может быть идиопатической по своей природе: факторы, способствующие идиопатической кокцигодинии, включают анатомические изменения копчика или беременность/роды.

Читайте также статью: Хроническая тазовая боль: причины, симптомы, лечение.

Дифференциальная диагностика

  • Перелом копчика.
  • Опухоль прямой кишки.
  • Перианальный абсцесс.
  • Поясничный спондилез/грыжа диска.
  • Хроническая прокталгия.
  • Хроническая боль таза и пудендальная невралгия.
  • Синдром грушевидной мышцы.

Диагностические методы

Локальная кокцигодиния проявляется в виде боли, ощущаемой в копчике во время сидения, и не распространяется ни в каком другом направлении. Боль можно облегчить, сидя на твердой поверхности или с ягодицами на крае стула. Боль присутствует только при давлении на болевую точку. В зависимости от локализации боли, ходьба, ходьба по лестнице или вставание из положения сидя могут быть болезненными.

Другие движения безболезненны, осмотр поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов в норме. Травма или перенапряжение мышцы, поднимающей задний проход, могут привести к смещению копчика в ненормальное положение. Эти факторы могут быть выделены на основе идентификации пораженных тканей.

Психогенная кокцигодиния характеризуется менее специфическим расположением боли и обычно неясной и распространяющейся в различных направлениях болью. Движения в пояснице и тазобедренных суставах болезненны.

Итоговые показатели

Оценка уровня боли

  • 4-х мерный показатель интенсивности боли (P4).
  • Краткий опросник для оценки болевого синдрома.
  • Числовая рейтинговая шкала боли.
  • Краткая анкета боли МакГила.
  • Визуальная аналоговая шкала.

Уровень функции в повседневной жизни

  • Индекс ограничения жизнидеятельности из-за боли (Oswestry).

Специфические опросники

  • Опросник для оценки тазового дна.
  • Опросник для оценки тазового пояса.

Обследование

Кокцигодиния может быть диагностирована при физическом обследовании. Пациенты могут занимать вынужденное положение, в котором одна ягодица приподнимается, чтобы перенести вес с копчика и предотвратить и/или свести к минимуму дискомфорт и боль. При отдающей или иррадиирующей боли, она может также возникать во время движений поясницы. Кашель также может вызывать боль. Физический осмотр может спровоцировать боль во время проведения теста подъема прямой ноги. Иррадиирующая боль может возникать вокруг ягодиц и отдавать по задней части бедер. Женщины могут испытывать боль во время менструации. Пальпация в крестцово-копчикового сочленения будет болезненной.

Физическая терапия

Пациентам с кокцигодинией первоначально рекомендуется избегать провокационных факторов. Начальные мероприятия включают использование подушек-пончиков или гелевого валика при сидении в течение длительного периода времени. Это снижает местное давление и улучшает осанку пациента. Однако, нет никаких доказательств того, что эти незначительные изменения уменьшают жалобы пациента.

Методы физической терапии при кокцигодинии будут подробно разбираться на семинаре «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии».

Мобилизации

Для коррекции положения копчика могут быть использованы мобилизации. Первым выбором для мобилизации является заднее-переднее центральное давление (мягкие осцилляции). Если это будет болезненным, можно начать с ротационной мобилизации – за один сеанс рекомендуется осуществлять мобилизацию только в одном направлении.

Другим вариантом мануальной терапии является применение глубоких поперечных фрикций по отношению к пораженным связкам. Пациент лежит в положении лежа на животе с подушкой под тазом и бедрами в легком отведении и внутренней ротации. Терапевт помещает большой палец на пораженное место, и, в зависимости от локализации поражения, осуществляет глубокие поперечные фрикции.

Манипуляции

Манипуляции с копчиком могут выполняться интраректально с пациентом в положении лежа на боку. Указательным пальцем копчик многократно сгибается и разгибается. Это делается только в течение одной минуты, чтобы избежать повреждения или раздражения слизистой оболочки прямой кишки.

Массаж

Было обнаружено, что массаж мышц, поднимающих задний проход, снимает боль. Чтобы исключить возможность перетягивание копчика мышцами, расслабление мышц тазового дна можно интегрировать с помощью биологической обратной связи.

Доказательная база

  • Растяжка грушевидной и подвздошно-поясничной мышц, а также ритмическая осцилляторная мобилизация грудной клетки по Maitland в течение 3 недель (5 сеансов в неделю) показали значительное улучшение порога болевого давления.
  • Экстракорпоральная ударно-волновая терапия была более эффективной и приемлемой в уменьшении дискомфорта и нарушения дееспособности, вызванных кокцигодинией, чем использование других физических методов. Таким образом, она была рекомендована в качестве альтернативного варианта лечения больных кокцигодинией.
  • Комбинация манипуляций и инъекций кортикостероидов были более эффективными в лечении кокцигодинии по сравнению с манипуляциями или только инъекциями кортикостероидов. Пациенты, прошедшие лечение, в конце года полностью избавились от боли.
  • У 16% пациентов (Wray) был положительный эффект от коротковолновой диатермии.

Источник: Physiopedia — Coccygodynia (Coccydynia, Coccalgia, Tailbone Pain).

Метки: , ,

Синдром тазового венозного полнокровия

Синдром тазовой конгестии или синдром тазового венозного полнокровия – это состояние, которое возникает в результате поражения овариальных вен и характеризуется венозным застоем в органах малого таза. Недостаточность вен тазового сплетения приводит к их расширению и хронической тазовой боли.

Эпидемиология

Это состояние чаще всего наблюдается у женщин детородного возраста или старше. Большинство женщин имели в анамнезе несколько беременностей. Также этот синдром может возникать у мужчин, что проявляется варикозно расширенными венами мошонки. Кроме того, это является причиной около 10-15% обращений к гинекологам, урологам или другим специалистам, связанным с болью в области таза.

Этиология

Синдром тазовой конгестии или синдром тазового венозного полнокровия

Женщины, родившие двух и более детей, более восприимчивы к возникновению СТВП. С каждой беременностью внутрисосудистый объем может увеличиваться до шестидесяти процентов. По мере того, как увеличивается внутрисосудистый объем, увеличивается венозное растяжение. Если яичниковая вена подвержена чрезмерному растяжению, может возникнуть клапанная недостаточность, что приведет к возникновению СТВП. Также было высказано предположение, что эстроген может играть роль в ослаблении венозных стенок, поэтому следует тщательно рассмотреть вопрос о назначении гормональных препаратов.

Другой причиной СТВП могут быть анатомические аномалии. Ретроаортальная почечная вена может привести к обструкции яичниковой вены и, следовательно, варикозному расширению вен малого таза. Почечная или яичниковая вены могут сдавливаться верхней брыжеечной артерией. Эта патология была описана в литературе как «синдром щелкунчика» или аорто-мезентериальный пинцет. Общая подвздошная вена может сдавливаться между общей подвздошной артерией и краем тазовой кости. Полученный компрессионный каскад может привести к варикозному расширению вен малого таза или даже к илеофеморальному тромбозу.

К возникновению СТВП могут привести осложнения вследствие хирургических операций. Наиболее частой причиной является нефрэктомия. Во время этой процедуры возможно повреждение овариальной вены.

Читайте также статью: Анатомия тазового дна.

Клиническая картина

Синдром тазовой конгестии может существовать бессимптомно и долгое время оставаться не диагностированным. Это состояние может сопровождаться постоянной или периодической болью внизу живота или тазовой болью, интенсивность которой может колебаться от тупой до острой боли. Продолжительность боли может длиться более 6 месяцев. Боль может локализоваться с одной или с двух сторон. Боль обычно усиливается к концу дня, а также при длительном стоянии или сидении. Кроме того, боль может быть связана с менструальным циклом.

Про хроническую тазовую боль можно почитать здесь.

Дополнительные симптомы, связанные с синдромом тазового венозного полнокровия (СТВП), представлены ниже:

  • Болезненность при глубоком пальпации яичников.
  • Диспареуния.
  • Наличие варикозного расширения вен ягодиц и/или нижних конечностей.
  • Головная боль.
  • Желудочно-кишечные боли/дискомфорт.
  • Дисфункция кишечника и мочевого пузыря.
  • Усталость.
  • Бессонница.
  • Ощущение тяжести в нижней части живота или области промежности.
  • Боль в пояснице усиливается при стоянии в вертикальном положении.
  • Депрессия.
  • Выделения из влагалища.
  • Дисменорея.
  • Отек вульвы.
  • Пояснично-крестцовая нейропатия.
  • Дискомфорт в прямой кишке.

Сопутствующие заболевания

С синдромом тазовой конгестии часто связаны разнообразные нарушения периферического кровотока.

Диагностика

СТВП часто пропускается из-за диагностики в положении на спине (уменьшение венозного полнокровия), обычно используемого для осмотра. Наличие СТВП может быть обнаружено с помощью лапароскопии, гистероскопии или другой визуализации (например, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвука). Золотым стандартом лечения СТВП на сегодняшний день является тазовая венография.

Ignacio и соавт. обнаружили два основных способа визуализации, используемых для получения дополнительной информации о венозном кровотоке и обнаружения наличия варикозного расширения вен в области таза, которые включают:

  • УЗИ органов малого таза, которое обеспечивает более динамичное изображение кровотока;
  • КТ, используемая для выявления варикозного расширения вен малого таза, является более чувствительной, чем ультразвуковая диагностика. 

Ignacio и соавт. также разработали критерии для сонографической диагностики:

  • Яичниковые вены > 4 мм в диаметре.
  • Расширенные и извилистые вены малого таза.

Ретроградный, и уменьшенный поток крови < 3 см/с (особенно левой овариальной вены).

Дифференциальная диагностика

Из-за особенностей клинической картины СТВП дифференциальная диагностика довольно обширна:

  • Патология кишечника.
  • Онкология.
  • Эндометриоз.
  • Фиброма матки.
  • Фибромиалгия.
  • Киста яичника.
  • Воспалительные заболевание органов малого таза.
  • Порфирия.
  • Выпадение матки.
  • Ортопедическая, неврологическая или урологическая патология.
  • Лейомиома.
  • Аденомиоз.
  • Синдром щелкунчика.
  • Синдром раздраженного кишечника.
  • Дивертикулит/дивертикулез/дивертикул Меккеля.
  • Интерстициальный цистит.
  • Фасциит.
  • Психосексуальные расстройства.
  • Депрессия.

Лечение

Первой линией лечения СТВП являются анальгетики (включая нестероидные противовоспалительные препараты). Если ситуация не разрешается, имеет смысл обратиться к интервенционному радиологу. Наиболее успешным вариантом лечения СТВП является эмболизация пораженных сосудов. Эмболизация варикозных вен – это амбулаторная процедура, выполняемая интервенционными рентгенологами, которая может уменьшить или устранить симптомы, связанные с СТВП. Эта процедура выполняется только после тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и изучения изображений, выполненных врачом. Процедура выполняется в положении сидя, под местной анестезией, посредством визуализации в реальном времени. Уменьшение симптомов можно ожидать через 2-4 недели после операции, что наблюдается у 75-80% женщин.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Ignacio и коллеги упомянули несколько методов лечения СТВП:

  • Аналоги гормонов.
  • Хирургическое перевязывание вен яичников.
  • Гистерэктомия.
  • Транскаттерная эмболизация.
  • Психотерапия.
  • Прогестины.
  • Флеботоники.
  • Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) при заместительной гормональной терапии.
  • Дигидроэрготамин.
  • НПВП.

Физическая терапия

На сегодняшний день нет исследований, посвященных роли физиотерапии в лечении СТВП. Однако, дисфункция мышц тазового дна и СТВП часто сочетаются. Поэтому, человек может обратиться к физиотерапевту, специализирующемуся на тазовой дисфункции из-за хронической боли или недержания мочи. Специалист проведет тщательную оценку и разработает программу тренировок, основанную на нарушениях пациента. В этом смысле физиотерапия может быть полезна, поскольку улучшает работу тазовой мускулатуры.

Источник: Physiopedia — Pelvic Congestion Syndrome.

Метки: ,

Хроническая тазовая боль: причины, симптомы, лечение

Тазовая диафрагма

Под хронической тазовой болью (ХТБ) понимают доброкачественную боль, периодически или постоянно возникающую в нижней части живота и области таза на протяжении 3-6 месяцев. При наличии механизма центральной сенситизации боли, состояние считается хроническим, независимо от его временных рамок.

Центральная сенситизация характеризуется усилением функции ноцицептивных нейронов ЦНС, в результате чего раздражители, которые ранее оценивались как «нормальные», теперь воспринимаются как болевые.

Хроническая тазовая боль у женщин не обязательно связана с менструальным циклом, половым контактом или беременностью. Это тяжелое заболевание, которое может привести к инвалидности и потребовать серьезных медицинских вмешательств.

Клиническая анатомия

Мышцы таза и бедра

Хроническая тазовая боль (ХТБ) чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В основном с ней сталкиваются пациентки в возрасте 36-50 лет. При этом причины заболевания чаще всего остаются невыясненными.

Нередко сами женщины не могут достаточно четко сформулировать свои проблемы, что затрудняет процесс диагностики. Причина боли может крыться сразу в нескольких органах или целых системах органов и провоцироваться многими факторами. В основном ХТБ связывают с проблемами ЖКТ, мочевыделительной, репродуктивной, нервной и эндокринной систем, а также опорно-двигательном аппарата.

Также влияние могут оказывать психологические и социокультурные факторы.

Клиническая картина

Хроническая тазовая боль имеет множество симптомов и может проявляться у женщин с одним и тем же диагнозом совершенно по-разному. К наиболее общим симптомам относятся:

  • постоянная и сильная боль в области таза;
  • периодическая боль;
  • острая и схваткообразная боль;
  • тупая боль;
  • чувство давления в малом тазу.

У многих женщин снижается трудоспособность, нарушается сон и им сложно переносить даже низкую физическую нагрузку. Интенсивность боли также может быть самой разной – от средней до невыносимой, лишающей возможности двигаться.

Дифференциальная диагностика

Основные дифференциальные диагнозы по системам органов

Алгоритм диагностики

Гинекологический осмотр

В ходе гинекологического осмотра, проводимого врачом, могут быть выявлены признаки инфицирования, патологический рост или напряжение мышц тазового дна. Также могут быть обнаружены области с повышенной или измененной чувствительностью. Пациенту следует сообщить врачу, если во время обследования у него возникнут болевые ощущения, особенно, если это именно та боль, из-за которой он решил обратиться к специалисту.

Лабораторные исследования

Лабораторный анализ образцов клеток шейки матки или влагалища может выявить наличие у пациентки таких инфекций как хламидиоз или гонорея.

Ультразвуковое исследование

Это исследование проводят с использованием высокочастотных звуковых волн, что позволяет получить точное изображение органов и тканей.

Другие методы визуальной диагностики

Врач может дополнительно рекомендовать проведение рентгенографии брюшной полости, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти исследования могут помочь обнаружить новообразования или аномальные структуры.

Лапароскопия

Во время лапароскопии врач делает маленький разрез в брюшной полости пациента и вводит туда тонкую трубку, присоединенную к небольшой видеокамере (лапароскопу). С помощью лапароскопа врач может осмотреть органы малого таза, проверить наличие патологически измененной ткани или обнаружить следы инфекционного процесса. Особенно эффективен лапароскоп при выявлении эндометриоза или хронического воспаления органов малого таза. Кроме того, лапароскопия — незаменимый инструмент в диагностике хронических тазовых болей у подростков. Лапароскопия должна проводиться до начала психиатрического обследования или назначения длительного лечения.

Лечение ХТБ

Лечение пациентов с множественными проблемами требует комплексного подхода.

  • На начальном этапе боль могут снять обычные безрецептурные анальгетики (парацетамол, ибупрофен, аспирин или напроксен). При их неудовлетворительном эффекте назначаются дополнительные методы лечения и рецептурные препараты.
  • По возможности, настоятельно рекомендуется избегать использования барбитуратов и агонистов опиатных рецепторов. Также не рекомендуется длительный прием и чрезмерное употребление симптоматических анальгетиков из-за риска развития зависимости и передозировки.
  • Тизанидин, будучи миорелаксантом центрального действия, может повлиять на процессы торможения в ЦНС, тем самым обеспечив анальгезирующий эффект. Важно знать, что терапия с помощью тизанидина не является стандартом лечения ХТБ.
  • Амитриптилин (Элавил) и нортриптилин (Памелор) являются трициклическими антидепрессантами (ТЦА) и наиболее часто используются для лечения хронической боли.
  • Также часто назначаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин (Прозак), пароксетин (Паксил) и сертралин (Золофт). Могут быть использованы и другие антидепрессанты: доксепин, дезипрамин, протриптилин и буспирон.

Физическая терапия

Фото с семинара по женскому здоровью

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

При лечении пациентов с ХТБ используется биопсихосоциальная модель и междисциплинарный подход. Мультидисциплинарное лечение включает в себя прием пероральных анальгетиков и других лекарств, обезболивание, укрепление тазового дна, стимуляцию нервов, обучение когнитивным стратегиям преодоления (копинг-стратегиям), а также разъяснительные беседы о важности планирования и выполнения физических упражнений.

Укрепление тазового дна

Все больше данных свидетельствуют о том, что несостоятельность мышц тазового дна связана с хронической тазовой болью. Так, исследовательница Мэри Монтенегро совместно с коллегами обнаружила, что у женщин с ХТБ распространенность боли в мышцах тазового дна выше, чем у здоровых женщин. Это открытие предположительно устанавливает связь между этими двумя явлениями. В 2010 г. вышел систематический обзор, в котором, в частности, был сделан вывод о том, что миофасциальная боль в мышцах тазового дна имеет отношение к некоторым состояниям у женщин с ХТБ.

Таким образом, укрепление тазового дна – одно из направлений лечения ХТБ. К общим методам терапии относятся:

  • мануальная терапия мышц тазового дна;
  • электромиография с биологической обратной связью;
  • электростимуляция;
  • миофасциальный релиз триггерных точек в тазовой диафрагме;
  • специализированный массаж (массаж Thiele);
  • методы релаксации;
  • упражнения для мышц тазового дна;
  • специальные растягивающие упражнения (правда, для достижения результата их необходимо выполнять на протяжении как минимум шести месяцев).

Физическая терапия и упражнения Кегеля

Упражнения Кегеля, которые сочетались с другими методами физической терапии, были признаны полезными в лечении ХТБ, особенно когда одним из симптомов было недержание мочи. Однако до сих пор нет однозначного доказательства, что сами по себе упражнения Кегеля способны смягчить симптомы этой болезни.

Физическая терапия и лечение болевого синдрома

Различные психологические факторы могут повлиять на сексуальную функцию пациента с ХТБ, а также на его физические ощущения во время полового акта. К таким факторам относятся, к примеру, катастрофизация боли, страхи и тревоги больного. Об этом обязательно нужно предупреждать пациента, который получает обезболивание и обучается различным копинг-стратегиям.

При лечении болевого синдрома также очень важно объяснить пациенту важность планирования и выполнения физических упражнений. Цель заключается в том, чтобы человек выполнял упражнения регулярно, каждый день, с умеренной интенсивностью. В противном случае гиперактивный пациент, испытывающий постоянную боль, будет вынужден сталкиваться с обострениями боли. Те же проблемы ждут и тех пациентов, которые, наоборот, ведут малоактивный образ жизни.

Кроме того, пациенту следует знать, что такое вульводиния, диспареуния (болезненный половой акт), миорелаксация, упражнения Кегеля, вагинальная дилатация. Вооруженный этими знаниями, больной с ХТБ будет полагаться на проверенные факты, а не на собственные страхи. Все это вместе, в свою очередь, поможет снизить страх появления боли и других неприятных ощущений во время полового акта, повысить сексуальную активность и снизить боль.

Источник: Physiopedia — Chronic Pelvic Pain.

Метки: ,