Тендинит ахиллова сухожилия (ТАС) — чрезвычайно распространенная травма, причем не только в беге, но и во многих других видах спорта. Выраженность симптомов при повреждении ахиллова сухожилия может варьироваться от тупой болезненности, которая почти не влияет на способность бегать или заниматься спортом, до хронической, изнуряющей боли, которая может длиться месяцами или годами. К счастью, из-за высокой распространенности ТАС среди спортсменов, данная проблема является достаточно хорошо изученной.
В большинстве случаев ТАС возникает в средней части ахиллова сухожилия, на несколько сантиметром выше пятки. Несколько меньше (в 20 до 24% случаев) это возникает в месте прикрепления к пяточной кости (Kvist, M., 1991; Lin, B., 2008). Это называется инсерционным ТАС. Хотя большинство исследований посвящено ТАС средней части, и как таковой он является более понятным вариантом, тем не менее, многое можно узнать и об инсерционном ТАС. В этой статье речь пойдет именно о «среднем» ТАС. Если в данной статье не указано иное, то под «тендинитом аххилова сухожилия» будет подразумеваться именно травма средней части ахиллова сухожилия.
Терминология
Хотя термин «тендинит» является наиболее распространенным для обозначения травмы ахиллова сухожилия, он не является строго точным. Суффикс «-ит» подразумевает, что первопричиной или основной характеристикой какого-либо состояния является воспаление — как в случае аппендицита, гингавита и так далее. Но, как мы увидим в исследовательских работах, рассмотренных ниже, воспаление ахиллова сухожилия или окружающих его тканей не является обычной находкой у спортсменов с повреждение ахиллова вследствие перегрузки. Скорее, их боль вызвана реальным, физическим повреждением и деградацией мелких волокон, составляющих ахиллово сухожилие. В связи с этим некоторые врачи и исследователи выступают за переименование данной травмы в «тендиноз ахиллова сухожилия» или «тендинопатию ахилова сухожилия», чтобы было понятно, что дегенерация волокон сухожилия является корнем проблемы. Однако несмотря на нашу поддержку этой идеи, в данной статье мы использовать термин «тендинит», так как он по-прежнему является наиболее распространенным термином для обозначения данного вида травмы.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Юрия Сдобникова «Анализ бега, диагностика нарушений. Профилактика и лечение травм нижних конечностей». Узнать подробнее…
В более старой литературе можно также встретить такие фразы, как «теносиновит аххилова сухожилия» или «перитендинит ахиллова сухожилия», — термины, которые указывают на то, что источник проблемы лежит в ткани, окружающей собственно ахиллово сухожилие. Исследования в этой области ограничены, поэтому неясно, в какой степени (если таковая имеется) травма оболочки, окружающей ахиллово сухожилие, играет роль в развитии ТАС.
Анатомия
Ахиллово сухожилие — это большое толстое сухожилие, располагающееся в задненижней части голени. Оно соединяет икроножные мышцы с основанием пятки и испытывает сильное напряжение как во время удара носка о землю, когда ахиллово сухожилие и икроножная мышца поглощают удар при приземлении, так и во время фазы «отталкивания» при беге, когда икроножная мышца и ахилл разгибают голеностопный сустав, отталкиваясь от земли. Хотя ахиллово сухожилие «гибкое» в механическом смысле, его жесткость больше соответствует жесткости пружины подвески автомобиля, чем резиновой ленты — чтобы растянуть ахилл на дюйм, потребуется сила около 400 кг (Maganaris, C. N., 1999). Невероятная жесткость ахиллова сухожилия позволяет ему накапливать большое количество энергии, способствуя быстрому и эффективному бегу. К сожалению, величина силы, которой ахилл подвергается во время бега и прыжков, также, вероятно, является причиной его склонности к травмам.
Как и все сухожилия, ахиллово сухожилие состоит из коллагена — длинноцепочечного белка, из которого состоит большая часть жесткого, волокнистого материала в вашем теле: кожа, суставной хрящ, связки и сухожилия. В сухожилиях коллаген аккуратно расположен в виде гладкого волнистого узора (Maffulli, N, 2000). Как и большинство частей опорно-двигательного аппарата, сухожилия восстанавливаются после обычных нагрузок, возникающих во время тренировок, и со временем становятся сильнее. Но когда суммарная нагрузка на сухожилие становится слишком большой, чтобы организм мог полностью восстановиться, возникает травма от перегрузки.
Процесс повреждения
Когда ахиллово сухожилие травмируется, структура коллагена вблизи места травмы нарушается. Вначале это нарушение нормальной структуры сухожилия незначительно, но если травма усугубляется — как это часто бывает, когда бегуны продолжают бегать, невзирая на боль в ахилловом сухожилии, — структура коллагена в месте травмы становится все более и более дисфункциональной. Когда возникает ТАС (или, скорее, тендиноз — истинная дегенерация сухожилия), коллагеновые волокна в месте повреждения больше похожи на тарелку спагетти, чем на аккуратно сложенные параллельные нити, как это выглядит в здоровых сухожилиях (Paavola, M., 2002).
Исторически сложилось так, что ТАС считался в первую очередь воспалительным заболеванием, отсюда и суффикс «-ит». Но большое количество исследований показало, что воспаление играет лишь незначительную роль в процессе повреждения ахиллова сухожилия. Об этом свидетельствует тот факт, что воспалительные клетки не обнаруживаются при исследовании травмированных или разорванных ахилловых сухожилий под микроскопом. Напротив, образцы тканей сухожилия, взятые у пациента во время операции по поводу хронического ахиллова тендинита или разрыва ахиллова сухожилия, демонстрируют выраженные признаки дегенерации. Ранее ровные ряды коллагена превращаются в явный беспорядок, изобилующий фиброзными разрастаниями. Кроме того, при просмотре нескольких образцов тканей становится очевидным, что дегенерация происходит постепенно с течением времени и без сопутствующего воспаления (Kader, D., 2002).
Хотя это исключает какую-либо роль воспаления в хронических стадиях ТАС, все же остается возможность того, что существует начальная «острая воспалительная стадия» ахиллова тендинита. Поскольку немногие спортсмены с незначительной травмой ахилла, которой всего несколько дней, готовы разрезать свои сухожилия во имя науки, лучшее, что мы можем сделать для изучения этого вопроса, — обратиться к исследованиям на животных. Как пишут J. D. Rees и соавт. в обзорной статье 2006 года, существуют противоречивые данные — два исследования с использованием крыс свидетельствуют о том, что в начале травмы сухожилия нет воспалительной фазы, в то время как другое исследование с участием лошадей показало, что воспалительная фаза существует в течение первых двух недель после травмы сухожилия (Rees, J. D., 2006). Но даже если существует воспалительная стадия после травмы сухожилия, все равно нет доказательств того, что лечение (лед, компрессия, возвышение или нестероидные противовоспалительные препараты) помогают. Некоторые исследования даже предполагают, что противовоспалительные препараты могут препятствовать заживлению сухожилия (Ferry, S. T., 2007; Almekinders, L. C., 1995). Поэтому до тех пор, пока не будет проведено больше исследований на эту тему, роль воспаления на начальных стадиях травмы ахиллова сухожилия будет представлять скорее академический интерес, а не практический.
В конечном итоге, все данные указывают на то, что ТАС является преимущественно дегенеративным повреждением без воспаления. Хроническое чрезмерное использование приводит к повреждению коллагеновых волокон, составляющих сухожилие; в здоровом сухожилии ответом будет ремоделирование и укрепление сухожильных волокон, но иногда, либо из-за выраженности нагрузки на сухожилие (например, слишком интенсивные тренировки), либо из-за того, что процесс заживления каким-то образом нарушается, поврежденный коллаген восстанавливается неправильно. В результате коллагеновые волокна становятся дезорганизованными, и дальнейший рост нагрузки приводит к еще большему растяжению и повреждению сухожилия. Этот же процесс дегенерации был обнаружен в ахилловых сухожилиях, подвергшихся разрыву, что именно так и звучит — макроскопический разрыв сухожилия, который обычно вызывает сильную боль и невозможность использовать сухожилие (Tallon, C., 2001). Учитывая то, что мы знаем о других беговых травмах, этот дегенеративный процесс не должен быть сюрпризом; он очень похож на то, что наблюдается при плантарном фасциите и тиндинопатии надколенника.
Симптомы и диагностика
ТАС проявляется повышенной чувствительностью или болью в ахилловом сухожилии. При ТАС в средней части, наиболее распространенном варианте повреждения ахилла, боль сильнее всего ощущается в области вдоль сухожилия на расстоянии 3-7 см от основания пятки. Боль и скованность возникают при беге и прыжках, также может наблюдаться скованность в сухожилии после вставания с постели по утрам. Если вы испытываете боль в ахилловом сухожилии в течение нескольких недель, вы можете увидеть или почувствовать утолщение сухожилия в области его повреждения. Также могут появиться твердые узелки или шишки вдоль ахиллова сухожилия; это результат скопления гранул фиброзной ткани вдоль сухожилия (Paavola, M., 2002; Kader, D., 2002). Также довольно часто боль возникает в обоих ахилловых сухожилиях; это называется двусторонним ахилловым тендинитом, что имеет некоторые последствия для реабилитации.
Инсерционный ТАС характеризуется похожими ноющими, болезненными ощущениями, но они возникают очень близко к месту прикрепления сухожилия к основанию пятки, а иногда могут распространяться на подошву стопы.
К счастью, диагностика ТАС достаточно проста. Ортопед или подиатр обычно может определить как средний, так и инсерционный ТАС без каких-либо дополнительных методов визуализации. Однако такие методы визуализации, как УЗИ или МРТ, могут быть полезны для определения степени тяжести травмы или на предмет разрыва сухожилия в особо тяжелых случаях. Внешний вид ахиллова сухожилия на по данным УЗИ может быть не связан напрямую с выраженностью боли (Peers, K. H. E., 2003), но, тем не менее, иногда это может быть полезно для сбора информации о состоянии структуры сухожилия. МРТ не является особенно надежным диагностическим инструментом, но может предсказать темпы восстановления на основе тяжести нарушений, наблюдаемых при сканировании (Khan, K. M., 2003).
Юные бегуны, особенно мальчики в возрасте 12-15 лет, должны знать о заболевании под названием болезнь Севера или апофизит пяточной кости. Болезнь Севера — это несколько нечетко определенная травма, которая вызывает боль в пятке и связана с напряженными икрами, поэтому может маскироваться под ТАС. Поскольку ее причина кроется в анатомии все еще растущей пяточной кости, неясно, полезны ли в этом случае какие-либо из описанных ниже методов лечения (Scharfbillig, R. W., 1996). И, к сожалению, поскольку пациенты обычно выздоравливают в течение нескольких месяцев (Madden, C. C., 1996), исследований по лечению болезни Севера практически нет!
Причины и факторы риска
Распространенность ТАС среди людей, занимающихся бегом, прыжками или любым другим видом «взрывного» спорта указывает на то, что именно «эксцентрическая нагрузка и взрывные плиометрические сокращения» являются основной причиной дегенерации сухожилия (Hess, G. W., 2009). Тем не менее, существует ряд других факторов, влияющих на распространенность травм ахилла в различных группах спортсменов.
Распространенность среди мужчин и женщин
В отличие от наиболее распространенных травм голени и колена, ТАС не чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Тендинопатия ахиллова сухожилия, по крайней мере, так же распространена у мужчин, как и у женщин — некоторые исследования (Longo, U. G., 2009) показали, что мужчины чаще получают травмы ахилла. Причины этого не совсем ясны; женщины чаще страдают от синдрома илиотибиального тракта и пателлофеморального болевого синдрома, например (Ferber, R., 2003), из-за половых различий в механике тазобедренного сустава, но нет простого объяснения, почему мужчины могут получать травмы ахилла чаще, чем женщины. Возможно, это связано с тем, что мужчины, как правило, тяжелее и бегают быстрее, что увеличивает нагрузку на основные несущие нагрузку сухожилия и фасции тела. Кстати, некоторые исследования показали, что сухожилие надколенника и подошвенная фасция также чаще травмируются у мужчин (Taunton, J., 2002). Однако это лишь предположение.
Как ни странно, исследования также показывают, что у женщин естественным образом снижается скорость восстановления сухожилий после физических упражнений (Magnusson, S. P., 2007). Скорость синтеза коллагена в сухожилиях может еще больше снижаться при приеме оральных контрацептивов, что, возможно, делает женщин, принимающих их, более уязвимыми к травмам сухожилий (Hansen, M., 2008). Однако естественные колебания уровня эстрогена не влияют на растяжение сухожилий (Bryant, A., 2008). Есть только одно исследование, которое связывало прием оральных контрацептивов с повышенным риском развития ТАС. Это было исследование малоподвижных людей, в основном среднего возраста, и в нем не было прямой контрольной группы — только средние показатели по населению. Несмотря на то, что результаты исследования показали, что восемь из пятнадцати женщин, у которых развился ТАС, принимали оральные контрацептивы, они были «статистически значимыми», но значимость этого факта в реальном мире весьма сомнительна (Holmes, G. B., 2006).
Учитывая распространенность женщин-спортсменок, принимающих оральные контрацептивы (около 50%) (Brynhildsen, J., 1997), будь то по личным причинам или по состоянию здоровья, мы ожидали бы увидеть множество исследований, связывающих прием контрацептивов и травмы сухожилий, или, по крайней мере, более высокую частоту травм сухожилий у женщин, чем у мужчин. Поскольку оба этих факта отсутствуют в литературе, то это значит, что пока есть недостаточное количество доказательств, позволяющих сделать вывод о том, что применение оральных контрацептивов у спортсменов играет какую-либо значительную роль в частоте травм сухожилий у женщин-спортсменок.
Более молодые мужчины-бегуны подвержены меньшему риску развития ТАС. Одно большое исследование травмированных бегунов показало, что возраст до 34 лет дает защитный эффект для мужчин, но не для женщин (Taunton, J., 2002); более раннее исследование показало, что пациенты с ахилловым тендинитом в среднем на четыре года старше, чем пациенты с другими спортивными травмами, хотя в нем не проводилось различий между спортсменами мужского и женского пола (Kvist, M., 1991).
Теоретически, бегуны на средние дистанции, а также бегуны, приземляющиеся на переднюю часть стопы, должны подвергаться повышенному риску развития ТАС, поскольку скоростной бег и приземление на переднюю часть стопы создают повышенную нагрузку на ахиллово сухожилие. Однако исследований на эту тему опубликовано сравнительно мало. Одно исследование, проведенное в Гарвардском университете среди бегунов NCAA, выявило повышенный риск развития ахиллова тендинита у женщин, приземляющихся на переднюю часть стопы, но не у мужчин (Daoud, A. I., 2012). У мастеров легкой атлетики, похоже, выбор вида спорта не влияет на риск развития ахиллова тендинита (Longo, U. G., 2009). В исследовании 1987 года, проведенном Jack Lysholm и Jorgen Wiklander в Швеции, отмечалось, что «растяжение хамстрингов и тендинит» чаще встречаются у спринтеров, чем у бегунов на средние и длинные дистанции, но в аннотации не указывалось, какой именно тип тендинита.
Влияние того, как вы бегаете, помимо стиля удара ногой, представляет особый интерес, поскольку это одна из тех вещей, которые можно активно изменять, чтобы снизить риск травмы. В случае других травм, например, синдрома илиотибиального тракта, изучение биомеханических рисков травмы позволило выявить полезные методы лечения, так что это хорошая тема для детального изучения и в случае ахиллова тендинита.
Биомеханические факторы: проспективные исследования
Идеальным способом выявления факторов риска травмы, связанных с ходьбой, является проспективные исследования: исследования, в которых собирается группа здоровых бегунов, измеряется ряд биомеханических параметров, а затем в течение длительного периода времени проводится наблюдение за бегунами, чтобы увидеть, кто из них получил травму. К сожалению, проспективные исследования ахиллова тендинита ограничены, несмотря на его распространенность среди бегунов и спортсменов в целом.
Тем не менее, некоторые из них были опубликованы. В 2006 году N. N. Mahieu и другие ученые из Гентского университета в Бельгии провели исследование среди новобранцев 2006 года, проследив за 69 мужчинами-новобранцами в течение шести недель. Те, у кого развился ТАС, в начале исследования демонстрировали слабую силу икроножной мышцы и увеличенный диапазон движения при дорсифлексии стопы.
В исследовании 2009 года, проведенном многими из тех же исследователей, изучались параметры распределения силы в группе из 129 начинающих бегунов до того, как они начали десятинедельную тренировочную программу. Van Ginckel и др. обнаружили, что у десяти бегунов, у которых в ходе исследования развился ТАС, наблюдалось снижение «задне-переднего смещения центра силы» и более латеральное расположение центра силы вдоль передней части стопы. Говоря простым языком, это означает, что бегуны, у которых в дальнейшем развился ахиллов тендинит, слабее «отталкивались» от земли и переносили больший вес на внешнюю часть стопы в середине фазы опоры при беге.
С точки зрения биомеханики, результаты обоих исследований не противоречат друг другу: слабая икроножная сила, безусловно, может привести к тому, что бегун будет слабее отталкиваться от земли в конце фазы опоры. Связь между амплитудой движения при дорсифлексии стопы и результатами Van Ginckel и др. менее ясна — может ли это также привести к меньшей передаче силы вперед или большей боковой нагрузке на переднюю часть стопы?
Биомеханические факторы: ретроспективные исследования
Проработав два известных проспективных исследования, мы теперь вынуждены обратиться к ретроспективным исследованиям, чтобы попытаться выявить больше факторов риска развития ахиллова тендинита. Ретроспективное исследование — это исследование, в котором измерения проводятся на уже травмированных пациентах. Недостатки этого очевидны: например, биомеханическое исследование может выявить аномалии ходьбы, возникшие из-за травмы, а не те, которые ее вызвали. Проще говоря, хромота или компенсация для снятия боли с травмированной области могут быть ошибочно определены как причинный фактор. Однако гораздо проще провести ретроспективное исследование, особенно с большим количеством испытуемых, поэтому стоит обратить внимание на несколько таких исследований.
Во-первых, — это исследование 1991 года, в котором приняли участие 455 пациентов с ахилловым тендинитом, проведенное в Исследовательском центре спортивной медицины Турку в Финляндии. Автор исследования Martti Kvist разделил пациентов по нескольким факторам и сообщил, что спортсмены с травмами ахилла, которые в основном состояли из бегунов и теннисистов, как правило, были примерно на четыре года старше, чем пациенты с общими спортивными травмами, и часто демонстрировали варусную деформацию переднего отдела стопы и плохой диапазон движения как в подтаранном суставе, так и при дорсифлексии голеностопного сустава.
Варус переднего отдела стопы — это «наклон» головок плюсневых костей, когда внешняя сторона переднего отдела стопы естественным образом располагается ниже, чем внутренняя. Подтаранный сустав является основным регулятором пронации и супинации стопы — поворот внутрь (инверсия) в подтаранном суставе — это именно то, что обычный бегун называет «пронацией». Аналогично, перекат наружу (эверсия) вызывает супинацию.
Еще одно ретроспективное исследование, посвященное строению стопы, было проведено Michael Ryan (2009) и другими специалистами из Университета Британской Колумбии. В этом исследовании изучались 27 мужчин с ахилловым тендинитом и 21 здоровый человек из контрольной группы. Биомеханический анализ показал, что у травмированных мужчин пронация в подтаранном суставе была больше на два градуса (в среднем 13° против 11° — разница небольшая, но статистически значимая при анализе данных), а также наблюдалась тенденция к снижению скорости дорсифлексии голеностопного сустава и увеличению общего диапазона движения голеностопного сустава.
Третья работа, опубликованная в 1999 году Jean L. McCrory и др., также указывает на то, что бегуны с ахилловым тендинитом склонны к большей пронации после удара стопой. Их исследование, включавшее 58 здоровых бегунов и 31 травмированного, было построено очень похоже на исследование Ryan и др. По словам авторов, «травмированная группа была более инвертирована при приземлении, имела большую пронацию, более короткое время до максимальной пронации и большую максимальную скорость пронации».
Кроме того, McCrory и др. обнаружили, что у травмированных бегунов икроножные мышцы были слабее, чем у здоровых спортсменов, как на травмированной ноге, так и на здоровой стороне. Это продолжает доказывать, что слабость икроножных мышц является биомеханической причиной ахиллова тендинита.
Также интерес представляет отсутствие заметных различий в силе удара или активной нагрузке между двумя группами, что подтверждается результатами других работ (Longo, U. G., 2009). Хотя сила удара или интенсивность нагрузки связаны с некоторыми распространенными беговыми травмами, такими как плантарный фасциит и стрессовые переломы большеберцовой кости, ахилловый тендинит к ним не относится.
Считается, что пронация играет роль в развитии ТАС по крайней мере с 1978 года, когда James, Bates и Osternig предположили, что разгибание стопы вызывает «хлесткое движение» вдоль сухожилия в фазе опоры, подвергая его дополнительной нагрузке и скручиванию. Хотя эта идея нашла поддержку в ретроспективных исследованиях и получила широкое распространение в обзорных статьях, заметное отсутствие чрезмерной эверсии заднего отдела стопы в проспективном исследовании Van Ginkel и др. должно заставить нас немного задуматься, рассматривая пронацию как основной причинный фактор ахиллова тендинита. По данным Van Ginkel и соавт., травма возникала только у десяти спортсменов, поэтому это не исключает пронацию как значимый фактор, способствующий развитию ахиллова тендинита, но позволяет предположить, что другие факторы, такие как плохое отталкивание от земли и повышенная сила на латеральную переднюю часть стопы в фазе опоры, играют важную роль вместо или в дополнение к пронации.
Пронация, наряду с варусной деформацией переднего отдела стопы, являются наиболее распространенными причинными факторами ТАС, упоминаемыми в обзорных статьях и медицинских учебниках. Хотя это подтверждается несколькими ретроспективными исследованиями, пронацию не считают чем-то страшным, чем считали раньше, и в дальнейшем лечение, направленное на контроль пронации (например, индивидуальные ортезы или обувь с медиальным задником), имело в лучшем случае минимальный и непредсказуемый успех. В настоящее время в Университете La Trobe проводится крупномасштабное исследование на тему того, может ли индивидуальный ортез помочь людям восстановиться после ахиллова тендинита, но результаты еще не опубликованы (Munteanu, S. E., 2009).
Хотя варус переднего отдела стопы часто упоминается в качестве причины, во всех обзорных статьях упоминается только исследование Kvist 1991 года. Более поздние работы, например, обзор 2002 года Mohsen Razeghi и Mark Edward Batt из Медицинского центра Квинс в Великобритании, ставят под сомнение достоверность «статических» измерений структуры стопы (Razeghi, M., 2002). Учитывая это, исследование Van Ginkel и др. возродило возможность того, что повышенное давление на латеральную переднюю часть стопы также играет роль в развитии ахиллова тендинита — это вполне может быть связано с варусной деформацией переднего отдела стопы, но исследований, связывающих эти две причины, пока не хватает.
Фторхинолоны: дополнительный фактор риска
Одним из недооцененных факторов риска развития ТАС является прием фторхинолоновых антибиотиков. Это особая категория антибиотиков, которые очень эффективны против многих опасных бактериальных инфекций, но также иногда используются для лечения более обыденных заболеваний, таких как ушные инфекции. Применение фторхинолонов также связано с повышенным риском развития тендинита или разрыва ахиллова сухожилия (Khaliq, Y., 2003; Kim, G. K., 2010; van der Linden, P. D., 2001). Хотя этот риск ниже у более молодых людей, последствия повышенной нагрузки на сухожилие, вызванной физическими упражнениями, неизвестны. Точные цифры о риске развития тендинита получить трудно, но в одном исследовании риск разрыва сухожилия оценивался как 1 к 6000 — довольно мало для отдельного человека, но все же стоит спросить об этом врача, если вам назначен антибиотик фторхинолонового ряда (Corrao, G., 2006).
Краткое описание факторов риска
К сожалению, при тендинопатии ахиллова сухожилия не существует четкой причинно-следственной связи. Ни один биомеханический фактор не доминирует в этиологии травмы, а сам процесс травмы до сих пор недостаточно хорошо изучен. Слабая сила икроножных мышц — единственный фактор, подтвержденный как проспективными, так и ретроспективными исследованиями. Пронация и варус переднего отдела стопы могут играть определенную роль, но для подтверждения этого необходимы более крупные проспективные исследования. Чрезмерная амплитуда движения голеностопного сустава при дорсифлексии также стала потенциальным фактором риска, но неизвестно, в какой степени это влияет на нагрузку на ахиллово сухожилие.
Пожилой возраст и мужской пол являются установленными факторами риска, хотя с этим мало что можно поделать. К сожалению, причина, по которой пожилые мужчины чаще страдают ахилловым тендинитом, также не ясна.
С точки зрения логики, бег в гору, скоростной бег и удар передней частью стопы также должны могут быть факторами риска, поскольку они оказывают значительную нагрузку на ахиллово сухожилие. Из них только удар передней частью стопы был положительно идентифицирован как фактор риска в опубликованных исследованиях, и только у женщин.
При оценке возможных методов лечения нам придется использовать более общие принципы о снижении стресса и заживлении поврежденных сухожилий, когда мы будем рассматривать способы лечения и профилактики ТАС.
Лечение и профилактика
Традиционно ТАС лечили так же, как и другие якобы воспалительные травмы перегрузок: покой, лед, компрессия, противовоспалительные препараты и другие меры, направленные на уменьшение воспаления. Но учитывая, что ТАС — это в первую очередь дегенеративное заболевание, мы должны относиться к этим классическим методам лечения с подозрением. Действительно, нет никаких научных доказательств в пользу любого из них (кроме отдыха, конечно). Вместо этого нам придется искать способы устранения основных причин ТАС, включая повреждение структуры сухожилия, возможные биомеханические нарушения и чрезмерные нагрузки на сухожилие.
Основные методы лечения
Эксцентрические упражнения: золотой стандарт
Укрепление и восстановление ахиллова сухожилия должно быть конечной целью любой реабилитационной программы. К счастью, за последние двадцать лет появились целенаправленные эксцентрические упражнения, которые являются идеальным способом достижения этой цели.
Возможно, вам понадобится краткая справка о концентрических и эксцентрических сокращениях мышц. Концентрическое сокращение происходит, когда движение сустава происходит в том же направлении, что и сокращение мышцы. Концентрическое сокращение — это когда бицепсы тянут штангу вверх к плечам. Эксцентрическое сокращение, напротив, происходит, когда мышца работает против движения сустава. Медленное опускание штанги, которую вы подтянули к плечам, — это эксцентрическое движение. Большинство движений «вниз» — это эксцентрические сокращения, направленные против силы тяжести: фаза отжимания вниз, опускание штанги вниз к груди во время выполнения жима лежа и фаза приседания вниз — все это эксцентрические сокращения мышц. Хотя мышцы могут выдержать больший вес при эксцентрических сокращениях, чем при концентрических, эксцентрическая работа также нагрузочна для мышц. Один из верных способов вызвать боль в мышцах — это выполнить много эксцентрической работы. Вот почему при беге вниз с высокого холма ваши квадрицепсы будут болеть гораздо сильнее, чем если бы вы бежали только вверх.
Эксцентрические упражнения были впервые рассмотрены как возможный метод лечения ахиллова тендинита в 1992 году, но ценность реабилитационной программы, основанной на эксцентрических упражнениях не получила широкого распространения в научном сообществе до знаменательного исследования 1998 года, проведенного Håkan Alfredson и другими исследователями из Швеции. Alfredson и др. использовали тридцать любителей бега, которые страдали от хронического ахиллова тендинита в течение как минимум нескольких месяцев (а один испытуемый — более восьми лет!), все они безрезультатно пробовали отдых, нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапию и обувь/ортопедические вмешательства. Пятнадцати испытуемым была назначена строгая эксцентрическая гимнастика для укрепления икроножной мышцы, а пятнадцати было проведено хирургическое восстановление ахиллова сухожилия.
Протокол лечения состоял из двух упражнений: опускания пятки с прямым коленом и опускания пятки с согнутым коленом. Эти упражнения выполнялись дважды в день, каждый день в течение двенадцати недель, и делались медленно. Alfredson и др. описывают эти упражнения следующим образом:
- Стоя со всем весом тела на передней части стопы и голеностопным суставом в плантарном сгибании, икроножная мышца нагружалась, когда пациент опускал пятку ниже передней части стопы. При этом икроножная мышца нагружалась только эксцентрически, концентрическая нагрузка не выполнялась. Вместо этого здоровая нога использовалась для возвращения в исходное положение. Пациентам было сказано продолжать упражнение, даже если они испытывали боль. Однако им было сказано прекратить упражнение, если боль станет мучительной. Когда пациенты могли выполнять упражнение с эксцентрической нагрузкой, не испытывая при этом незначительной боли или дискомфорта, им давали указание увеличить нагрузку, добавляя вес. Это можно было легко сделать с помощью рюкзака, который последовательно нагружался весом (Alfredson, H., 1998).
Опускание пятки с прямым коленом, как следует из названия, предполагает удержание колена в прямом положении на протяжении всего упражнения. Опускание пятки с согнутым коленом предполагает удержание колена согнутым при опускании (тем самым укрепляя мышцы подошвы). Если пациенты переходили к очень тяжелому весу, им предписывалось использовать силовой тренажер. Для пациентов с ахилловым тендинитом обеих ног Alfredson и др. советуют использовать руки для подъема в исходное положение, чтобы ни одна из ног не получала концентрической нагрузки. Во время двенадцатинедельной реабилитационной программы Alfredson и др. обязали участников не бегать, пока они не смогут делать это только с легким дискомфортом и без боли.
После 12 недель эксцентрических упражнений результаты были впечатляющими. 100% испытуемых в группе эксцентрических упражнений смогли вернуться к своему уровню бега до травмы. Средняя боль во время занятий, оцениваемая по 100-балльной шкале (визуальная аналоговая шкала или ВАШ), снизилась с 81.2 до 4.8 (± 6,5). Они также продемонстрировали заметное увеличение силы на травмированной стороне. Но, возможно, еще более значимым является сравнение группы эксцентрических упражнений с контрольной группой, перенесшей операцию. Всем 15 членам хирургической группы в конечном итоге было разрешено вернуться к бегу, но их показатели боли по шкале ВАШ, которые до операции составляли в среднем 71.8, снизились до 21.2 (±11.4) только через 24 недели после операции (напомним, что в группе эксцентрических упражнений оценка проводилась через 12 недель). Таким образом, протокол эксцентрических упражнений превосходил операцию во всех отношениях — он давал лучшие результаты за меньшее время без каких-либо рисков, связанных с операцией.
Что же такого в протоколе эксцентрических упражнений, что позволило добиться таких резких улучшений, даже у тех, кто был травмирован в течение многих лет и не поддавался никакому традиционному лечению? Более позднее исследование, проведенное той же группой, исключило простое увеличение силы — в этом исследовании 44 испытуемым был назначен либо концентрический (подъем икры, только «вверх»), либо эксцентрический (опускание пятки, только «вниз») протокол. Восемнадцать из 22 участников группы эксцентрических упражнений смогли вернуться к прежнему уровню активности, в то время как только восемь из 22 участников группы концентрической силы смогли это сделать (Mafi, N., 2001). Более раннее исследование, проведенное другой исследовательской группой, также показало, что эксцентрические силовые упражнения превосходят концентрические силовые упражнения при лечении ахиллова тендинита (Niesen-Vertommen, S. L., 1992). Так что здесь играет роль не только мышечная сила. Более поздние работы показали, что результаты первого исследования Alfredson и др. были не просто случайностью — более крупное, но аналогично спланированное исследование показало, что среди 78 пациентов и 101 сухожилия (у некоторых пациентов тендинит был с обеих сторон), та же программа эксцентрических упражнений позволила 89% пациентов вернуться к прежнему уровню активности, а показатели боли по шкале ВАШ снизились с 68.3 до 13.3 (Fahlström, M., 2003). Аналогичные исследования, проведенные учеными как в Швеции (Shalabi, A., 2004), так и за ее пределами (Maffulli, N., 2008, Knobloch, K., 2007) также смогли воспроизвести результаты Alfredson и других, а долгосрочные наблюдения подтвердили, что польза от эксцентрических опусканий пятки не является временной (Roos, E., 2004). К сожалению, одно исследование показало, что женщинам эксцентрическое опускание пятки при ахилловом тендините не приносит такой пользы, как мужчинам (Knobloch, K., 2009).
Причина, по которой программа эксцентрических упражнений дает такие впечатляющие результаты, связана с тем, как она влияет на структуру сухожилий. Ультразвуковая визуализация и МРТ сухожилий до и после программы эксцентрических упражнений показывают уменьшение аномалий, уменьшение утолщения сухожилия и возвращение к нормальной структуре сухожилия (Shalabi, A., 2004; Öhberg, L., 2004). Как именно это достигается, пока не ясно, но J.D. Rees и др. предполагают, что эксцентрическая нагрузка оказывает уникальное напряжение на сухожилие, не встречающееся при концентрической нагрузке, что способствует заживлению сухожилия (Rees, J. D., 2008).
Эксцентрические упражнения имеют дополнительное преимущество в виде укрепления икроножных мышц, что устраняет один из биомеханических недостатков (слабая сила плантарфлексии стопы), который мы выявили ранее, но учитывая, что концентрическая сила гораздо менее эффективна при реабилитации ахиллова тендинита, укрепление икроножных мышц не может быть единственным преимуществом. Прогрессивная эксцентрическая программа, вероятно, вызывает полезные механические изменения в самом сухожилии, что приводит к более здоровой структуре сухожилия.
Для успеха реабилитационной программы Alfredson и др. решающее значение имели три фактора: акцент на эксцентрическую силу, прогрессивный характер упражнений (достигаемый путем добавления веса) и требование продолжать упражнения даже при умеренной боли. Все это указывает на то, что действующим механизмом является прямая, но контролируемая нагрузка на ахиллово сухожилие, приводящая к разрушению и ремоделированию коллагеновых волокон. Некоторые исследования уже показывают, что эксцентрические упражнения увеличивают синтез коллагена у травмированных спортсменов (Landberg, H., 2007).
В статье Ewa Roos и других сотрудников больницы Лундского университета в Швеции отмечается, что пациенты должны знать, что значительная болезненность икроножных мышц является ожидаемым побочным эффектом (Roos, E., 2004). Эксцентрические упражнения с большой нагрузкой — это очень хороший способ вызвать болезненность в любой мышце, поэтому неудивительно, что программа Alfredson может вызвать болезненность икроножных мышц в качестве побочного эффекта.
Протокол эксцентрических упражнений Alfredson является далеко не лучшим методом лечения ахиллова тендинита; все нижеперечисленные методы лечения являются дополнительными или в лучшем случае второстепенными. Поскольку единственным хорошо установленным биомеханическим фактором, связанным с ахилловым тендинитом, является слабость икроножных мышц — то, что в любом случае устраняется программой эксцентрических упражнений — мы даже не можем сделать вывод о каких-либо полезных дополнительных упражнениях.
Другие методы лечения
Хотя программа эксцентрического опускания пятки Alfredson и др. может похвастаться очень хорошими результатами, двенадцать недель — ужасно долгий срок для тренирующегося бегуна. Кроме того, от десяти до тридцати процентов спортсменов, прошедших программу эксцентрического опускания пятки, так и не смогли вернуться к прежнему уровню активности. По этим причинам мы должны изучить и другие методы лечения, не забывая об общих принципах восстановления: стимулирование заживления сухожилий, снятие нагрузки с сухожилий и устранение или смягчение любых возможных биомеханических проблем. Отдых, безусловно, является отличным способом стимулировать заживление и снять нагрузку с ахилла.
Поскольку ТАС долгое время считался воспалительной травмой, нестероидные противовоспалительные препараты или НПВС, такие как Напроксен и Ибупрофен, являются популярным и часто рекомендуемым средством лечения. Однако научные данные о НПВС достаточно ясны: они не являются эффективным средством лечения ТАС. Как отмечалось выше, ахиллов тендинит не является воспалительным заболеванием. И что еще хуже, шведское исследование 70 пациентов с ахилловым тендинитом не выявило никакой пользы при сравнении рецептурного сильного НПВС с плацебо (Åström, M., 1992).
Две работы двух разных пар известных врачей демонстрируют, как научное и медицинское сообщества отходят от использования противовоспалительных препаратов для лечения травм сухожилий. Steven Stovitz и Robert Johnson из Университета Миннесоты ссылаются на отсутствие воспаления при большинстве травм перегрузки и отсутствие доказательств, подтверждающих эффективность НПВС (Stovitz, S. D., 2003). Stovitz и Johnson также считают, что воспаление является необходимой частью процесса заживления, поэтому лечение травмы путем уменьшения воспаления может фактически препятствовать восстановлению, что было продемонстрировано на сухожилиях крыс Scott Ferry и другими учеными из Университета Северной Каролины (Ferry, S. T., 2007). Merzesh Magra и Nicola Maffulli из Университета Кила в Великобритании пишут:
- Можно ли оправдать дальнейшее применение НПВС для лечения тендинопатий? Имеющиеся литературные данные позволяют предположить, что при отсутствии явного воспалительного процесса нет рациональных оснований для применения НПВС при хронической тендинопатии, поскольку они вряд ли изменят ее все еще плохо определенную естественную историю. Нет никаких биологических оснований для эффективности НПВС в лечении этого состояния и нет доказательств какой-либо пользы. Похоже, что НПВС в определенной степени эффективны для контроля боли. Это заставляет пациентов игнорировать ранние симптомы, что может привести к дальнейшему повреждению сухожилия и задержке окончательного заживления. Ранний прием НПВС после травмы может оказать пагубное влияние на долгосрочное заживление сухожилия (Magra, M., 2006).
Из приведенных выше данных следует, что НПВС не следует использовать для лечения ахиллова тендинита, особенно учитывая возможные побочные эффекты, включая желудочно-кишечные проблемы и язву желудка.
В прошлом инъекции кортикостероидов, таких как кортизон, были популярны в качестве противовоспалительного лечения тендинита. Но, как и в случае с НПВС, новые исследования ставят под сомнение использование кортикостероидов. В 1980-х годах начали поступать сообщения о случаях разрыва ахиллова сухожилия у спортсменов после инъекций кортикостероидов (Nichols, A., 2005) , что послужило толчком для проведения дополнительных исследований влияния кортикостероидных препаратов на здоровье сухожилий. Как отмечается в обзорной статье F. Mahler and D. Fritschy 1992 года, исследования на животных убедительно продемонстрировали, что прямые инъекции кортикостероидов в сухожилия приводят к повреждению и снижению прочности сухожилий.
Вопрос о том, опасны ли кортикостероиды, вводимые вблизи сухожилия, до сих пор остается спорным. U. Fredberg утверждает, что нет достоверных доказательств того, что инъекции вблизи сухожилия напрямую связаны с разрывом сухожилия (Fredberg, U., 1997) но другие исследователи, такие как Ronald Hugate, Jason Pennypacker, Marnie Saunders и Paul Juliano из Университета штата Пенн, утверждают, что инъекции вблизи сухожилия все же могут повредить его (Hugate, R., 2004). Hugate и др. опубликовали исследование 2004 года, в котором продемонстрировали повреждение сухожилий кроликов при введении кортикостероидов в ретрокальканеальную бурсу — заполненный жидкостью мешок, прилегающий к ахиллову сухожилию (структура, которая существует как у людей, так и у кроликов).
Несмотря на это, как описано C.A. Speed в обзорной статье 2001 года, не существует убедительных доказательств в пользу использования инъекций кортикостероидов при травмах сухожилий. Например, одно клиническое исследование, проведенное в 1988 году, показало, что инъекция кортикостероидов не принесла никакой пользы через 12 недель по сравнению с мнимой инъекцией местного анестетика (DaCruz, D., 1998). Учитывая невоспалительную природу ТАС и тревожные сообщения о разрывах сухожилий, кортикостероиды кажутся плохим способом лечения бегунов с ахилловым тендинитом. Хотя в одном из исследований предполагается, что ионофорез — метод транспортировки лекарств через кожу с помощью электрического тока — может доставить кортикостероиды в сухожилие без повреждений, связанных с инъекциями (Martin, D. F., 1999), необходимы дополнительные доказательства, прежде чем поддерживать ионофорезную доставку кортикостероидов.
Хотя использование льда является чрезвычайно распространенным методом лечения травм перегрузок, таких как ахилловый тендинит, практически нет исследований на людях о его эффективности как метода лечения спортивных травм (Bleakley, 2010). Хотя теоретически лед является методом лечения, направленным на борьбу с воспалением, ограниченные исследования, проведенные на сегодняшний день, показали, что многие эффекты использования льда, даже относительно агрессивного (3 сеанса по 10 минут), исчезают довольно быстро после его удаления (Knobloch, K., 2006). По крайней мере, не приносит вреда. Однако нет никаких исследований о том, является ли оно эффективным методом лечения.
Подъем пятки, наряду с модификацией обуви (т.е. ношение обуви с большим перепадом пятки к носку), является очень распространенным методом лечения. Логика довольно проста: если обеспечить жесткий или полужесткий клин под пяткой, когда она находится в обуви, ахилл не будет так сильно растягиваться, когда стопа стоит на земле. Это очень разумно с точки зрения биомеханики; люди с проблемами ахиллова сухожилия обычно обнаруживают, что бег в гору, быстрый бег и бег в обуви на низком каблуке, например, в кроссовках или шиповках, усугубляют состояние ахилла. Однако, как ни удивительно, существует относительно мало научных исследований об эффективности подъема пятки для лечения ахиллова тендинита. Одно исследование подтвердило, что ходьба с подъемом пятки снижает активность икроножных мышц и, соответственно, повышает активность мышц голени, как мы и ожидали (Lee, K. H., 1987).
Однако в этом исследовании использовалась чрезвычайно агрессивная высота подъема пятки: 19, 38 и 57 мм! Но более позднее исследование, в котором использовались более реалистичные размеры подъема каблука 6 мм и 9 мм, не выявило никакого снижения активности икроножных мышц при ходьбе в обуви с подъемом каблука (Johanson, M. A., 2010). Что касается механики использования подъема пятки во время бега, то в работе 2002 года Sharon Dixon и David Kerwin из Университета Эксетера и Университета Бата, соответственно, было обнаружено, что подъем пятки приводит к умеренному снижению нагрузки на ахиллово сухожилие во время бега на беговой дорожке, но пиковая сила в ахилловом сухожилии зависит от конкретного испытуемого; у некоторых испытуемых пиковая сила в сухожилии снижалась при использовании подъема пятки, а у других наоборот (Dixon, S. J., 2002).
Единственное клиническое исследование, в котором были протестированы подъемы пятки в качестве лечения, проведенное в 1984 году на 33 спортсменах с ахилловым тендинитом, не выявило никакой пользы от добавления подъемов пятки к стандартной программе реабилитации (Lowdon, A., 1984). Некоторые люди выражают беспокойство по поводу неограниченного использования подъемов пятки — не помешает ли использование подъема пятки адаптации ахилла к использованию всего диапазона движения? Это, по крайней мере, разумная гипотеза, учитывая, что другие исследования показали, что у женщин, которые носят высокие каблуки, укороченные икроножные мышцы и более жесткие ахилловы сухожилия (Csapo, R., 2010). Для соревновательных бегунов подъем пятки не является постоянным решением: в конце концов, они должны будут иметь возможность спринтовать, носить шипы или бегать по крутым склонам.
Почти все ортезы, как индивидуальные, так и стандартные, также приподнимают пятку больше, чем стандартные стельки, которые идут в комплекте с обувью. Что касается эффективности ортезов при лечении ахиллова тендинита, то качественных исследований не существует. Эта проблема была описана в протоколе исследования, опубликованном в 2009 году Shannon Munteanu и другими сотрудниками Университета Ла Тробе в Австралии (Munteanu, S. E., 2009). В настоящее время они проводят большое рандомизированное клиническое исследование индивидуальных ортезов для лечения ахиллова тендинита, но исследование еще не завершено. После публикации результаты исследования должны предоставить убедительные доказательства того, что индивидуальные ортезы могут быть полезны при лечении ахиллова тендинита. До тех пор поддержка индивидуальных ортезов в лучшем случае носит гипотетический характер. Пронация и варус переднего отдела стопы — два предполагаемых биомеханических фактора, которые могут быть скорректированы с помощью индивидуальных ортезов — лишь в малой степени связаны с ахилловым тендинитом, поэтому нет достаточных доказательств, чтобы широко рекомендовать это в качестве метода лечения.
Растяжка икроножных мышц широко рекомендуется в качестве лечения ахиллова тендинита, и теоретически в этом есть смысл — более свободные икроножные мышцы означают меньшую нагрузку на ахилл. Однако ни одно исследование не изучало этот вариант лечения, а поскольку протокол эксцентрического опускания пятки уже обеспечивает растяжение икроножных мышц, делать дополнительное растяжение не имеет особого смысла в отсутствие исследований, подтверждающих это.
Однако если вы все же хотите расслабить икры, не растягивая их, два простых способа сделать это — прокатывать их поролоновым валиком или инструментом для прокатывания и прогревать икры (не сухожилия!) горячими водными пакетами.
Подобным образом, некоторые люди предполагают, что ношение ночной шины для поддержания голеностопа в дорсифлексии во время сна будет способствовать лечению ахиллова тендинита, поскольку икры будут оставаться растянутыми и сохранять напряжение ахиллова сухожилия. Вероятно, эта идея возникла в ответ на исследования, которые обнаружили успех использования ночных шин, таких как Strassburg Sock, для лечения плантарного фасциита (Barry, L. D., 2002; Beyzadeoglu, T., 2007). Однако есть две проблемы с использованием ночных шин при ахилловом тендините. Во-первых, стандартная ночная шина, будь то жесткий бандаж типа защитного «сапога» или мягкая шина типа Strassburg Sock, оказывает значительное напряжение только на мышцу подошвы. Брейс, который нагружает икроножные мышцы, должен фиксировать колено в разгибании. Во-вторых, что более важно, два исследования, проведенные по использованию ночных шин, дали плохие результаты: в одной работе не было обнаружено никакой пользы, когда ночная шина использовалась в дополнение к протоколу эксцентрического опускания пятки по Alfredson и др. (de Vos, R. J., 2007) , а в другом исследовании было обнаружено, что использование ночной шины снижает эффективность эксцентрического опускания пятки (Roos, E., 2004). Поэтому ночные шины, такие как Strassburg Sock, не должны использоваться для лечения ахиллова тендинита.
Альтернативные методы лечения
Поскольку ТАС так распространен в беговом сообществе, существует множество методов лечения, которые передаются среди бегунов-ветеранов, неоднократно получавших эту травму. Другие «альтернативные» методы лечения были популяризированы тренерами или физиотерапевтами, которые верят в их пользу; в любом случае, эти виды лечения не подкреплены большим количеством исследований, но, тем не менее, к ним стоит присмотреться.
Техники активного релиза (ТАР) и инструментальная мобилизация мягких тканей (ИММТ) — два метода манипуляций с мягкими тканями, которые очень популярны среди бегунов и триатлетов. Обе техники известны тем, что они несколько болезненны; причина, лежащая в основе этих и других методов глубокого массажа тканей, похожих на массаж, заключается в том, что к сухожилию или мышце необходимо приложить внешнюю силу или трение, чтобы разрушить рубцовую ткань и спайки. Несмотря на то, что это хорошая идея, и многие бегуны сообщали о пользе ТАР или ИММТ, единственные исследования этих методик на сегодняшний день ограничиваются изучением конкретных случаев, обычно публикуемых в журналах по мануальной терапии. Учитывая это, трудно рекомендовать их в качестве серьезных методов лечения. Однако, с другой стороны, у них не так много недостатков, как у более распространенных методов лечения — либо это так, либо они просто еще не задокументированы. Как описано в обзорной статье Brett Andres и George Murrel, единственные научные исследования манипуляций с мягкими тканями рассматривали общий массаж и ни одно из них не выявило никаких преимуществ по сравнению с традиционной физической терапией (Andres, B. M., 2008).
Хотя терапевтическому ультразвуку отдают предпочтение тренеры и физиотерапевты, доказательства его пользы весьма скудны. Как описано в паре обзорных исследований Valma Robertson и Kerry Baker, большинство хорошо спланированных исследований не выявили никакой пользы от терапевтического ультразвука (Robertson, V. J., 2001), а большинство заявленных эффектов ультразвука не подтверждены высококачественными исследованиями (Baker, K. G.;, 2001).
Низкоинтенсивная лазерная терапия пытается стимулировать восстановление путем ускорения заживления тканей и является еще одним излюбленным методом некоторых подиатров и физиотерапевтов. Низкоинтенсивный лазер, обычно в красном или инфракрасном спектре света, направляется на ахиллово сухожилие в течение всего курса лечения. Хотя существует некоторая базовая биология, которая поддерживает его использование, опубликованные исследования и обзоры противоречат друг другу. Обзор 2012 года, проведенный Samuel Sussmilch-Leitch и другими специалистами из Университета Мельбурна, выявил небольшую пользу после 12 недель, когда лазерная терапия была добавлена к программе эксцентрических упражнений (Sussmilch-Leitch, S. P., 2012), но обзор 2008 года, проведенный Brett Andres и George Murrell из больницы Святого Георгия, также в Австралии, показал, что семь из двенадцати исследований лазерной терапии не выявили никакой пользы по сравнению с фиктивным лечением, и привел четыре других обзора, рекомендующих не использовать низкоинтенсивную лазерную терапию (Andres, B. M., 2008).
В связи с популярностью минималистической обуви некоторые бегуны выступают за использование минималистской обуви или бег босиком как способ лечения или профилактики травм ахилла. Они утверждают, что более низко расположенная пятка оказывает нагрузку на сухожилие, способствуя его восстановлению. Конечно, нет никаких доказательств в пользу этого, и есть мнение, что резкий переход на обувь с низким каблуком усугубит травму ахилла, а не вылечит ее. Но, более того, у нас уже есть очень хороший способ контролируемой нагрузки на ахиллово сухожилие с помощью эксцентрических опусканий пятки. Тем не менее, обувь на низком каблуке играют определенную роль в профилактике ахиллова тендинита, по крайней мере, среди бегунов, которые планируют участвовать в гонках на шипах или в гоночной обуви. Избегать бега в минималистичной обуви, кроссовках, шиповках или босиком — плохая идея для бегунов, участвующих в соревнованиях, так как их беговой сезон предполагает высокоинтенсивный бег в обуви, которая оказывает большую нагрузку на ахиллово сухожилие. Легкий бег или бег босиком или в обуви на низком каблуке может предотвратить проблемы в дальнейшем, но это не лучшая идея, если у вас уже есть травма ахилла.
Кинезиотейпы являются довольно популярными среди элитных спортсменов, поскольку растягивающаяся, эластичная лента легко крепится и не препятствует нормальному движению, как традиционный жесткий спортивный тейп. Имеющиеся на сегодняшний день ограниченные данные свидетельствуют о том, что небольшие преимущества кинезиотейпа, если таковые имеются, связаны в основном с тем, что она обеспечивает тактильную обратную связь с кожей (Chen, P., 2008; Bolgla, L. A., 2011). Преимущества, приписываемые компрессионной одежде, такой как компрессионные носки, вероятно, также работают по этому принципу. Только не стоит полагаться на это как на чудодейственное средство.
Новые методы лечения
Большинство современных исследований, посвященных ахиллову тендиниту, сосредоточено на так называемых «биологических методах лечения» — медицинских процедурах, направленных на восстановление или регенерацию поврежденной ткани ахиллова сухожилия, вызывающей боль. Хотя некоторые из этих методов лечения демонстрируют потенциальные возможности, все они были проверены не более чем в одном или двух крупных, хорошо спланированных научных исследованиях. Со временем некоторые из них, безусловно, окажутся бесполезными методами лечения, чрезмерно преувеличенными врачами и производителями медицинского оборудования с целью получения прибыли, но следующий прорыв в лечении ахиллова тендинита почти наверняка произойдет благодаря методам лечения, направленным на биологическую основу травмы.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия
Возможно, наиболее изученным и известным из них является экстракорпоральная ударно-волновая терапия ЭУВТ). Первоначально разработанная для лечения камней в почках, ЭУВТ включает в себя использование устройства, похожего на ультразвук, для подачи ударных волн непосредственно в поврежденную ткань, например, ахиллово сухожилие. Теоретически, эти ударные волны вызывают контролируемое повреждение ткани, перезапуская процесс заживления. Как и в случае со всеми новыми методами лечения, данные по ЭУВТ противоречивы, а крупные, хорошо спланированные исследования ограничены. Некоторые высококачественные исследования поддержали использование ЭУВТ (Rasmussen, S., 2008; Rompe, J. D., 2009), что позволило некоторым обзорным исследованиям рекомендовать ее в качестве возможного дополнительного лечения наряду с эксцентрическими упражнениями (Skjong, C. C., 2012; Sussmilch-Leitch, S. P., 2012). Другие авторы, такие как Andres и Murrell, приводят несколько хорошо спланированных исследований, которые не выявили никакой пользы (Andres, B. M., 2008). Andres и Murrell также выражают некоторую озабоченность по поводу одного исследования, в котором сообщалось о двух случаях разрыва сухожилий в экспериментальной группе, а в исследовании из Тайваня описывается разрыв у 49-летней женщины, хотя ранее она лечилась хирургическим вмешательством, противовоспалительными средствами и инъекциями кортикостероидов (Lin, T. C., 2012).
Учитывая, что ЭУВТ была рекомендована обзорными исследованиями как безопасное и эффективное лечение плантарного фасциита у бегунов (Cole, C., 2005) мы должны надеяться, что подобный успех в конечном итоге будет продемонстрирован при лечении ахиллова тендинита в ходе последовательных крупных высококачественных исследований. До тех пор, однако, это в некоторой степени авантюра. Исследования в его поддержку не только противоречивы, но даже не согласуются по методологии: разные врачи используют разные аппараты, разные уровни интенсивности ударной волны, разное количество импульсов, разные проводящие среды и так далее, поэтому два разных врача могут проводить два совершенно разных вида ЭУВТ. Кроме того, практически нет долгосрочных исследований, которые могли бы определить, есть ли какие-либо долгосрочные эффекты (хорошие или плохие) от ЭУВТ.
Богатая тромбоцитами плазма
Еще один популярный метод лечения — обогащенная тромбоцитами плазма или PRP. Этот метод лечения иногда называют инъекцией аутологичной крови, при этом врач берет немного вашей собственной крови, прокручивает ее в центрифуге для выделения и концентрации тромбоцитов, а затем вводит ее в место травмы — в данном случае в ахиллово сухожилие. Как и в случае с ЭУВТ, цель введения богатой тромбоцитами плазмы — возобновить процесс заживления. Хотя биология заживления сухожилий до конца не изучена, тромбоциты, факторы роста и другие вещества, присутствующие в плазме, по-видимому, играют важную роль. Богатая тромбоцитами плазма привлекает большое внимание, но исследования по ее использованию при ахилловом тендините крайне ограничены и не особенно перспективны. Две работы 2010 и 2012 годов описывают успешное лечение ряда пациентов с помощью PRP, но ни одна из них не включает контрольную группу (Gaweda, K., 2002; Monto, R. R., 2012).
Robert J. de Vos и другие исследователи из Нидерландов опубликовали очень подробную серию работ о группе из 54 пациентов с ахилловым тендинитом, которых лечили либо эксцентрическими упражнениями и инъекцией PRP, либо эксцентрическими упражнениями и инъекцией плацебо. Хотя обе группы улучшили свое состояние, у пациентов, получивших инъекцию PRP, оно не улучшилось ни через 24 недели (de Vos, R. J., 2010), ни через год (de Jonge, S, 2011). после инъекции, а ультразвуковое сканирование не выявило различий в структуре сухожилий между двумя группами (De Vos, R. J., 2011). Другое исследование, проведенное группой из Орегона, показало, что «на МРТ вид больных ахилловых сухожилий остался практически неизменным после инъекции PRP» (Owens, R. F., 2011). Учитывая плохие результаты хорошо спланированных исследований, PRP не может на данный момент рассматриваться как эффективный метод лечения ТАС.
Другие инъекционные методы лечения
Другие появляющиеся методы лечения направлены на использование других инъекционных агентов. Склерозирующие инъекции (также называемые склеротерапией) предназначены для разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний в сухожилии, а пролотерапия также пытается повредить сухожилие, перезапуская процесс заживления. Но эти методы имеют еще меньше надежных исследований, чем PRP или инъекции кортизона. Учитывая риски, связанные с введением непроверенных лекарств или химических веществ в одно из самых важных сухожилий в организме, нельзя рекомендовать ни один из этих инъекционных методов лечения ТАС до проведения дальнейших исследований.
Нитроглицерин местного применения
Нитроглицериновые пластыри, обычно используемые для снятия боли в груди у людей с сердечными заболеваниями, недавно были опробованы в качестве возможного способа лечения ахиллова тендинита. Фундаментальные биологические исследования заживления сухожилий показали, что небольшая молекула под названием оксид азота играет важную роль в заживлении сухожилий после травмы. Хотя оксид азота — молекула, образующаяся при метаболизме нитроглицерина в организме — практически отсутствует в здоровых сухожилиях, но быстро синтезируется после травмы сухожилия. Кроме того, когда производство оксида азота у крыс искусственно подавляется, заживление сухожилий снижается, а когда производство оксида азота искусственно увеличивается, заживление сухожилий также увеличивается (Bokhari, A. R., 2012). Поскольку нитроглицерин легко переносится через кожу и превращается в оксид азота внутри организма, нитроглицериновые пластыри являются удобным методом доставки азотной кислоты в определенное место.
За биологической поддержкой производства оксида азота последовала сильная, но не единодушная поддержка исследований, в которых использовались нитроглицериновые пластыри для лечения проблем с сухожилиями. Ali Bokhari и George Murrell из больницы Святого Георгия провели три высококачественных плацебо-контролируемых исследования, которые продемонстрировали значительное улучшение состояния сухожилий во время шестимесячного лечения нитроглицериновыми пластырями, причем одно из этих исследований было посвящено именно пациентам с ахилловым тендинитом (Bokhari, A. R., 2012). Ali Bokhari и George Murrell наблюдали за своими пациентами в течение нескольких лет после завершения первых исследований, обнаружив долгосрочные преимущества шестимесячного лечения нитроглицериновыми пластырями у пациентов с ахилловым тендинитом, но не получили существенных преимуществ в течение пяти лет в группе с латеральным эпикондилитом (теннисный локоть).
Напротив, в работе 2008 года Timothy Kane, Muhammad Ismail и James Calder из Великобритании использовался аналогичный протокол — наложение нитроглицеринового пластыря непосредственно на наиболее болезненную область ахиллова сухожилия каждый день в течение шести месяцев, но не было обнаружено никаких дополнительных преимуществ по сравнению с контрольной группой, получавшей только стандартную физиотерапию (Kane, T. P. C., 2008). Пациентам, у которых не было улучшения, была проведена операция, после чего исследователи проверили образцы сухожилий пациентов, получавших нитроглицерин. В отличие от исследований на крысах, они не обнаружили никаких доказательств повышения активности оксида азота.
Несмотря на это разочаровывающее исследование, большинство обзорных статей положительно оценивают лечение нитроглицерином. В метаанализе 2010 года, проведенном Ephraim Gambito и другими специалистами Университета Санто-Томас на Филиппинах, говорится об использовании нитроглицериновых пластырей в случаях хронического тендинита:
- «Существуют убедительные доказательства того, что нитроглицериновые пластыри облегчают боль во время повседневной жизни и увеличивают прочность сухожилий. Необходимы дальнейшие исследования для изучения роли этого многообещающего вмешательства на всех стадиях тендинопатии» (Gambito, E. D., 2010).
Christian Skjong, Alexander Meininger и Sherwin Ho в статье 2011 года утверждают, что данные убедительно подтверждают использование нитроглицериновых пластырей для краткосрочного облегчения боли, хотя и добавляют, что долгосрочные преимущества все еще неясны (Skjong, C. C., 2012). Andres и Murrell также рекомендуют нитроглицериновые пластыри в качестве второй линии лечения, когда эксцентрические упражнения не помогают (Andres, B. M., 2008).
Благодаря своей истории лечения сердечных заболеваний, воздействие нитроглицериновых пластырей на организм относительно хорошо известно; при использовании для лечения тендинита единственным серьезным побочным эффектом являются головные боли, обусловленные мощными сосудорасширяющими свойствами нитроглицерина. Следует отметить, что некоторые пациенты считают эти головные боли достаточно сильными, чтобы прекратить использование нитроглицериновых пластырей. Несмотря на это, нитроглицерин является одним из немногих новых методов лечения, которые показывают реальные перспективы в лечении ахиллова тендинита, необходимы дополнительные исследования. На данный момент лечение тендинита остается нецелевым использованием нитроглицериновых пластырей и, как таковое, не является особенно распространенным.
Краткое описание методов лечения
Далеко не всегда лучшим методом лечения ахиллова тендинита у бегунов является протокол эксцентрических опусканий пятки Alfredson. Три серии по 15 опусканий пятки, как с прямым, так и с согнутым коленом, дважды в день в течение двенадцати недель, до легкой или умеренной боли. Когда вы сможете выполнять упражнения без боли, постепенно увеличивайте вес, надевая рюкзак с гантелями, учебниками или другими тяжелыми предметами. Программа эксцентрического опускания пятки — это единственный метод лечения, который имеет широкую научную поддержку, и величина разницы в улучшении, которую она дает, огромна. Ни одна ответственная программа реабилитации при ахилловом тендините не должна исключать прогрессивные эксцентрические упражнения 3х15 дважды в день.
Большинство других традиционных методов лечения не выдерживают научной проверки. Теоретически, подъем пятки может быть полезен в краткосрочной перспективе для снятия нагрузки с ахилла, но имеющиеся экспериментальные данные не подтверждают это. В любом случае, они не являются долгосрочным решением для соревновательных бегунов.
Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как Напроксен и Ибупрофен не подтверждены исследованиями, и их применение не имеет особого смысла, учитывая то, что мы знаем о дегенеративной, невоспалительной природе ахиллова тендинита. Хотя некоторые исследователи все еще поддерживают использование инъекций кортикостероидов, существуют серьезные вопросы относительно их роли при разрывах сухожилий. Единственное известное плацебо-контролируемое рандомизированное исследование не выявило никакого эффекта кортикостероидов при ахилловом тендините, поэтому мы не можем сказать, что инъекции кортикостероидов также научно обоснованы.
Растяжка икроножных мышц, ортезы и мягкотканые техники, такие как ТАР и ИММТ, совершенно не протестированы. Это не означает, что они не приносят пользы, но они не могут считаться серьезными методами лечения при таком малом количестве исследований в их поддержку. Ночных шин, таких как Strassburg Sock, следует избегать, так как одно исследование не выявило никакой пользы, а другое показало их вредное воздействие.
Ультразвук, низкоинтенсивные лазеры и обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) — все это имеет слабую доказательную базу, подтверждающую их применение при ТАС. Другие инъекционные методы лечения, такие как склеротерапия и пролотерапия, практически не нашли поддержки в качественных исследованиях. Ни один из этих методов не должен рассматриваться как эффективное лечение ахиллова тендинита, пока дополнительные исследования не покажут реальную пользу.
Среди новых методов лечения два, которые показывают определенные перспективы, — экстракорпоральная ударно-волновая терапия и топические нитроглицериновые пластыри. ЭУВТ имеет противоречивые данные, но некоторые хорошо спланированные исследования поддерживают ее применение, как и авторы многочисленных обзоров. Однако это еще не утвержденный метод лечения, поэтому протоколы, описывающие особенности ударно-волновой терапии, еще не стандартизированы. Нитроглицериновые пластыри показали значительные результаты в нескольких высококачественных исследованиях, что позволило авторам нескольких обзорных статей рекомендовать их использование в качестве второй линии лечения при упорных случаях ахиллова тендинита, однако их поддержка не является единодушной.
Возвращение к бегу
Как и в случае с большинством травм мягких тканей, возвращение к бегу после ахиллова тендинита является сугубо индивидуальным. Не существует установленных сроков заживления сухожилия, и во многом то, как долго вам придется отдыхать, зависит от того, насколько серьезно повреждено ваше сухожилие. К счастью, группа исследователей из Швеции под руководством Karin Grävare Silbernagel опубликовала очень креативное исследование, которое продемонстрировало, что вы можете безопасно продолжать некоторые виды активности, например, бег, во время программы реабилитации ахиллова сухожилия (Silbernagel, K. G., 2007). Они разделили 38 пациентов на две группы в ходе двенадцатинедельной программы реабилитации, частично смоделированной на основе протокола эксцентрического опускания пятки Alfredson. Первую группу проинструктировали избегать любой активности, которая усугубляла состояние ахилла, принимая участие только в безударных упражнениях «активного восстановления», таких как бег в воде, езда на велосипеде и плавание в течение первых шести недель. Второй группе было разрешено продолжать бегать и прыгать, но только при соблюдении определенных критериев. Боль во время или после упражнений не должна была превышать 5/10 по шкале боли — ноль — «нет боли вообще, десять» — «самая сильная боль, которую только можно себе представить». Боль также не должна была сохраняться на следующее утро после тренировки, а боль и ригидность ахиллова сухожилия не должны были усиливаться из недели в неделю. Вторая группа могла продолжать тренироваться до тех пор, пока их боль не выходила за рамки модели мониторинга боли.
По результатам анализа, проведенного исследователями, группа, выполнявшая только безударные упражнения во время реабилитации, оказалась не лучше группы, выполнявшей физические упражнения, ни на одном этапе в течение года наблюдения, несмотря на то, что они избегали всех упражнений, вызывающих боль (предположительно, вне программы реабилитации). По их собственным словам, «не было продемонстрировано никаких негативных эффектов от продолжения нагрузок на ахиллово сухожилие, таких как бег и прыжки, при использовании модели мониторинга боли во время лечения» (Silbernagel, K. G., 2007).
Это очень хорошая новость для бегунов, которые не хотят полностью потерять спортивную форму из-за травмы ахиллова сухожилия. Однако это также не следует воспринимать как зеленый свет для попытки «пережить» ахилловый тендинит! Как отмечают Silbernagel и др., ваша боль должна со временем уменьшаться, а не регрессировать. Исследование Silbernagel и др. не идеально — они использовали сокращенную программу реабилитации, а не полный протокол Alfredson. Возможно, что полная нагрузка по протоколу Alfredson (3х15 повторений дважды в день обоих упражнений) была бы слишком большой нагрузкой, чтобы поддерживать бег, по крайней мере, на начальном этапе. В одном исследовании волейболистов с тендинитом надколенника спортсмены могли продолжать играть и соревноваться, выполняя эксцентрическую тренировочную программу, и не добились успеха (Visnes, H., 2005). Silbernagel и др. отмечают, что они не использовали программу мониторинга боли для ограничения активности, вызывающей чрезмерную боль. Это могло привести к слишком большой нагрузке на сухожилия, что не способствовало их заживлению. В конечном итоге, если вы задаетесь вопросом, следует ли вам бегать во время реабилитации и сколько, вам следует поговорить с вашим врачом или физиотерапевтом.
Заключение
В отличие от некоторых других травм, ахилловый тендинит имеет малоизученные биомеханические корни, но достаточно хорошо изученные варианты лечения. Мужской и пожилой возраст повышают риск развития ТАС, как и удар передней частью стопы у женщин, но точно установленные причинные факторы ограничены: слабая сила икроножной мышцы — единственный фактор риска, выявленный как в проспективных, так и в ретроспективных исследованиях. Из-за отсутствия доказательств биомеханических причин ахиллова тендинита мы не можем сделать слишком много выводов в отношении изменений в форме бега, которые могут снизить риск развития проблем с ахиллом.
Когда речь идет о профилактике ахиллова тендинита, не существует надежных проверенных методик, но из того, что мы узнали о травме, можно сделать вывод о некоторых логичных профилактических мерах. Выполнение упражнений на укрепление икроножных мышц, таких как эксцентрические опускания пятки по Alfredson, может помочь, поскольку малая сила икроножных мышц была определена как фактор риска как в проспективных, так и в ретроспективных исследованиях. Кроме того, продолжать выполнять эксцентрические опускания пятки после завершения 12-недельной программы также является хорошей идеей с точки зрения профилактики. Отказ от бега по горам, скоростного бега и использования обуви на низком каблуке, такой как шиповки и беговые кроссовки, также имеет смысл, поскольку все эти три фактора, вероятно, увеличивают нагрузку на ахилл. Помимо этого, вы мало что можете сделать с большинством факторов риска. Например, если вы бегун старшего возраста, вам просто придется принять тот факт, что вы подвержены более высокому риску травмы ахилла, и планировать свои тренировки соответствующим образом.
Первым методом лечения ахиллова тендинита должен быть протокол эксцентрического опускания пятки по Alfredson. Традиционно в период реабилитации запрещается бегать, но новые исследования показывают, что бегать можно до тех пор, пока боль остается ниже 5/10 по шкале боли, не усиливается на следующее утро и улучшается с течением времени. Большинство других распространенных методов лечения, включая противовоспалительные средства, ортезы, ультразвук и различные инъекции, практически не имеют доказательств своей эффективности. Если протокол эксцентрического опускания пятки не помогает, исследования показывают, что ЭУВТ и топические нитроглицериновые пластыри — это два новых метода лечения с наибольшими шансами на успех.
Что касается самой травмы, очень важно помнить, что ахилловый тендинит не является воспалительной травмой. Некоторые ученые предполагают, что «острая» фаза воспаления существует в течение нескольких дней или недель после первоначального повреждения сухожилия, но все данные свидетельствуют о том, что хронический ахиллов тендинит не имеет воспалительного компонента. Болезненная, ноющая боль в ахилловом сухожилии, характерная для ахиллова тендинита, вызвана дегенерацией коллагеновых волокон, из которых состоит сухожилие, а не простым воспалением сухожилия или его оболочки. Это коренным образом меняет методы лечения, которые могут быть успешными. Тем не менее, более глубокое понимание процесса травмы позволило выявить эффективные методы лечения, в частности, протокол эксцентрического опускания пятки. Дальнейшие исследования позволят лучше понять, какие новые методы лечения стоит использовать, а от каких следует отказаться.
