г. Москва, Ленинский пр., д. 15
info@kinesiopro.ru
+7 (916) 199-72-79
Мессенджеры
Соцсети
Задать вопрос
Главная ›

Автор: Andrew

Перипротезная инфекция

Имплант-ассоциированная инфекция или перипротезная инфекция (ПИ), является редким заболеванием и клинически несколько отличается от обычной инфекции костей или суставов.

Протезы суставов улучшают качество жизни, но они могут выйти из строя, что требует ревизионного или резекционного эндопротезирования. Причинами могут быть асептическая нестабильность эндопротеза, инфекция, вывих и перелом протеза или кости.

Хотя ПИ встречается редко, она является наиболее серьезным осложнением, возникающим в 0,8-1,9% случаев после эндопротезирования коленного сустава и в 0,3-1,7% случаев после эндопротезирования тазобедренного сустава (Phillips, 2006; Choong, 2007; Pulido, 2008).

К факторам риска со стороны пациента относятся предыдущая ревизионная артропластика или инфекция, связанная с протезированием сустава в том же месте; табакокурение, ожирение, ревматоидный артрит, новообразования, иммуносупрессия, сахарный диабет. 

К факторам хирургического риска относятся одновременная двусторонняя артропластика, длительное время операции (>2,5 ч) и гемотрансфузия. 

К факторам послеоперационного риска — осложнения заживления ран (например, поверхностная инфекция, гематома, замедленное заживление, некроз и расхождение краев раны), фибрилляция предсердий, инфаркт миокарда, инфекция мочевыводящих путей, длительное пребывание в стационаре и бактериемия, вызванная золотистым стафилококком (Peersman, 2001; Choong, 2007; Pulido, 2008). 

Патогенез ПИ включает в себя взаимодействие между имплантатом, иммунной системой человека и микроорганизмом/микроорганизмами. Для засева имплантата необходимо лишь небольшое количество микроорганизмов, которые прилипают к имплантату и образуют биопленку, в которой они защищены от обычных антимикробных препаратов и иммунной системы (Pozo, 2007).  

Микроорганизмы-возбудители часто инокулируются микробиотой кожи при установке имплантата, хотя засевание имплантата может происходить и после его установки, гематогенно или через поврежденные смежные ткани. Наиболее частыми возбудителями инфекции являются коагулазонегативный и золотистый стафилококки, на долю которых приходится более половины случаев инфицирования протезов бедра и коленного сустава (Trampuz, 2007). В остальных случаях причиной заболевания являются другие бактерии и грибки (Marculescu, 2006).

Наиболее частым симптомом является боль в суставе. В некоторых случаях могут присутствовать местные признаки инфекции (например, эритема, отечность и гипертермия сустава). Лихорадка часто отсутствует. При хронической инфекции может наблюдаться только боль, иногда в сочетании с расшатыванием протеза и дренированным синусом.

Хотя наличие дренированного синуса является патогномоничным для ПИ, во многих случаях они отсутствуют. В некоторых случаях бывает сложно отличить ПИ от неинфекционных причин неудачного эндопротезирования.

Хотя риск развития ПИ наиболее высок в раннем послеоперационном периоде, он сохраняется в течение всего срока службы сустава, при этом наиболее часто ПИ проявляется в течение первого года (Patel, 2023).

Диагностическими критериями являются:

  • Две положительные культуры одного и того же микроорганизма (включая синовиальную жидкость, ткани и соникат).
  • Синусовый тракт с признаками сообщения с суставом (Parvizi, 2018). 

Анализы крови, включая измерение С-реактивного белка и, в меньшей степени, интерлейкина-6, скорости оседания эритроцитов или определение D-димера, могут быть полезны, но результаты этих тестов сами по себе не являются диагностическими, могут дублировать друг друга и не предоставлять микробиологической информации (Parvizi, 2018; McNally, 2021; Tai, 2022).

Целью лечения является подавление инфекции, предотвращение ее рецидивов и обеспечение безболезненного функционирования сустава. Антибактериальная терапия без хирургического вмешательства в большинстве случаев не приносит результата, поэтому важно провести тщательную хирургическую дебридментацию. При остром течении ПИ тазобедренного или коленного сустава обычно проводят хирургическую обработку и антибиотикотерапию с сохранением имплантата (Bedair, 2020). 

Хронические инфекции требуют резекционной артропластики, либо одноэтапной (удаление инфицированного протеза и реимплантация нового протеза в ходе одной процедуры), либо двухэтапной ревизии. Суставные прокладки из полиметилметакрилата с антибиотиками, используемые при двухэтапной ревизии, помогают сохранить функцию в течение безпротезного периода (Craig, 2022).

Если пациенты не являются кандидатами на операцию, можно попытаться провести антимикробную супрессию. Такой подход вряд ли поможет вылечить инфекцию, поэтому антибиотикотерапия часто является пожизненной. Если после операции ожидается неприемлемая функция сустава или инфекция сохраняется, несмотря на хирургические усилия, иногда рассматривается возможность резекционной артропластики с созданием псевдоартроза при инфекции тазобедренного сустава (процедура Girdlestone) или артродеза или ампутации (как крайняя мера) при инфекции коленного сустава (Patel, 2023).

По сравнению с неинфицированными протезами ПИ ассоциируется с длительной госпитализацией, менее высокими показателями успешности, высокой степенью инвалидизации, снижением качества жизни и высокой смертностью. Обзор 29 исследований, проведенных в период с 2000 по 2020 год, показал, что средняя частота подавления инфекции после одноэтапного и двухэтапного тотального эндопротезирования коленного сустава составила 87% и 83% соответственно (Lazic, 2021).

Однако общий процент успешного завершения двухэтапной ревизии составляет менее 50%, при этом показатели завершения составляют 43% для тазобедренного сустава и от 11 до 48% для коленного (Corona, 2020; Kurtz, 2022). 

Источник: Patel. 2023. Periprosthetic Joint Infection. 

Кальцифицирующая тендинопатия

Кальцифицирующая тендинопатия (КТ) — это заболевание опорно-двигательного аппарата, наиболее часто поражающее ротаторную манжету плеча и составляющее 10-42% всех случаев боли в плечевом суставе (Technol, 2012; Sansone, 2016; Darrieutort-Laffite, 2018).

КТ характеризуется отложением кристаллов гидроксиапатита кальция внутри здорового сухожилия. Такая кальцификация отличается от кальцификации, наблюдаемой при дегенеративной тендинопатии, которая состоит из гетерогенной смеси солей кальция, диффузно рассеянной по сухожилию в местах дегенерации или разрыва коллагена (Riley, 1996).

Из сухожилий плечевого комплекса наиболее часто поражается сухожилие надостной мышцы, что составляет 80% случаев КТ плеча. КТ подостной и подлопаточной мышц встречается реже — в 15 и 5% случаев соответственно (Uhthoff, 1989).  

Сухожилия тазового пояса, включая головку прямой мышцы бедра и среднюю ягодичную мышцу, являются вторым по частоте поражения регионом, распространенность которого составляет 5,4% (Park, 2014).

Чаще всего КТ страдают пациенты в возрасте от 30 до 60 лет, несколько чаще — женщины (Uhthoff, 1996; Speed, 1999).  

Распространенность заболевания составляет до 7,8% у бессимптомных пациентов и до 42,5% у пациентов с болью. Согласно современным теориям, боль вызывается воспалением сухожилия по периферии отложения, повышением внутрисухожильного давления или ущемлением отложения под акромионом (Hackett, 2016). 

Причина КТ неизвестна. Были предложены различные теории, включая чрезмерную нагрузку, локальную ишемию, метаплазию теноцитов, неправильную дифференцировку стволовых клеток и генетическую предрасположенность (Cannon, 1973; Uhthoff, 1997; Rui, 2011; Traumatol, 2016; Merolla, 2016).

Течение заболевания считается циклическим, часто самоограничивающимся и описывается в виде четырех различных по продолжительности и интенсивности симптомов фаз (формирующая фаза, фаза покоя, резорбтивная фаза и репаративная фаза), которые, как правило, слабо коррелируют с клиническими проявлениями (Uhthoff, 1997; Care, 2019).

Стадия прекальцификации характеризуется метаплазией теноцитов в хондроциты, что создает условия для развития кальцификатов.

Вторая, кальциевая стадия, подразделяется на формирующую фазу, фазу покоя и резорбтивную фазу. 

  • В формирующей фазе образуются кристаллы кальция, которые сливаются в крупные очаги кальцификации, обычно имеющие вид мела (Uhthoff, 1997; Gosens, 2009).
  • Фаза покоя характеризуется стабильным наличием зрелых кальцификатов, окруженных границей или «шапочкой» из фиброзной ткани. 
  • Наконец, в фазе резорбции происходит воспалительная реакция на отложения кальцификатов, и по периферии кальцификатов или «шапочек» развивается васкуляризированная ткань (Uhthoff, 1997; Gosens, 2009). Резорбция опосредована макрофагами и многоядерными гигантскими клетками, которые проникают внутрь и фагоцитируют кальциевые отложения. Кальцификаты на этой стадии напоминают по консистенции зубную пасту и могут просачиваться в близлежащие бурсы, кости или мышцы, вызывая сильную боль (Uhthoff, 1997; Gosens, 2009). 

Последний этап — посткальциевая/репаративная фаза, в которой фибробласты ремоделируют пространство, ранее занятое кальцием, коллагеном III типа.

Затем коллаген III типа замещается коллагеном I типа, что в конечном итоге приводит к полному заживлению пораженного сухожилия и восстановлению его архитектоники (Holmes, 2018).

За последние несколько лет лаваж под ультразвуковым контролем в сочетании с инъекцией стероидов приобрел большую популярность и стал предпочтительным методом лечения для многих хирургов-ортопедов (Lanza, 2015; Arirachakaran, 2017; Lafrance, 2019; Zhang, 2019). 

Однако новое исследование Moosmeyer и соавт. (2023), опубликованное в журнале BMJ, показало, что результаты лаважа с инъекцией стероидов при КТ плеча не превосходят результаты фиктивного лаважа с инъекцией стероидов (все группы после вмешательства выполняли программу домашних упражнений).

Источник: Moosmeyer. 2023. Ultrasound guided lavage with corticosteroid injection versus sham lavage with and without corticosteroid injection for calcific tendinopathy of shoulder: randomised double blinded multi-arm study. 

Интересные факты о фасеточных суставах

По обе стороны от задней поверхности тел позвонков расположены высоко иннервированные диартродиальные зигапофизарные или фасеточные суставы. Суставные поверхности фасеточных суставов покрыты слоем гиалинового суставного хряща (толщина ∼0,5 мм), а сами суставы окружены синовиальной и хрящевой капсулой. Если суставной хрящ фасеточных суставов является аневритическим, то субхондральная кость, синовия, синовиальные складки и суставная капсула иннервированы достаточно интенсивно (Kallakuri, 2012).

В этих суставах могут присутствовать менископодобные структуры, улучшающие их конгруэнтность. Фасеточные суставы работают в паре с межпозвоночным диском (МПД), ограничивая движение позвонков и способствуя передаче нагрузок на позвоночник (O’Leary, 2018). 

Преимущественно сагиттальная ориентация поясничных фасеточных суставов в сочетании с высокой степенью взаимной выпуклости и вогнутости противоположных суставных поверхностей обеспечивает большую амплитуду движения во флексию, а также более высокое сопротивление осевому вращению (Pal, 1999). 

Исследования in vitro показали, что в поясничном отделе только суставные поверхности фасеточных суставов воспринимают от 6 до 30% (в зависимости от режима движения позвоночника) осевых сжимающих нагрузок (Takigawa, 2010). Шейные и верхне-грудные фасеточные суставы передают до 23% осевых сжимающих нагрузок (Pal, 1986).

Следует отметить, что нагрузки в шейном отделе позвоночника меньше, чем в поясничном (шейный отдел: флексия/экстензия: 17-27 Н, латерофлексия: 17-40 Н, осевая ротация: 26-30 Н по сравнению с поясничным отделом: флексия/экстензия: 46-109 Н, латерофлексия: 10-75 Н, осевая ротация: 56-120 Н (Rohlmann, 2006; O Colle, 2013; Ivicsics, 2014).

Остеоартрит (ОА) фасеточных суставов тесно связан с дегенерацией МПД в силу их неразрывной биомеханики. Считается, что дегенерация фасеточных суставов обычно следует за дегенерацией диска, причем перегрузка фасеточных суставов является следствием неполноценности диска (Butler, 1976; Fujiwara, 1999). Однако эта последовательность была поставлена под сомнение исследованиями, обнаружившими ОА фасеточных суставов в отсутствие дегенерации диска (Eubanks, 2007; Suri, 2011). 

Парадоксально, но хирургические методы лечения дегенеративных дисков, такие как спондилодез или артропластика дисков, могут способствовать прогрессированию ОА фасеточных суставов и поражению смежных сегментов (Hellum, 1976; Park, 2004; Nunley, 2012; Virk, 2014).  

Дегенерация фасеточных суставов может играть важную роль в возникновении других патологий поясничного отдела, таких как дегенеративный стеноз позвоночного канала (прогрессирование гипертрофии фасеточных суставов с последующим развитием остеофитов может приводить к компрессии невральных элементов, и, как следствие, нейрогенной перемежающейся хромоте) и дегенеративный спондилолистез (O’Leary, 2018). 

Острая воспалительная реакция защищает от развития хронического болевого синдрома

Всем известно, что острая боль нередко переходит в хроническую. Однако механизмы, опосредующие такой переход, до сих пор не выяснены (Price, 2019).

Все больше данных свидетельствует о том, что патофизиология хронической боли включает в себя сложное взаимодействие нервной и иммунной систем, т.е. хроническая боль является нейро-воспалительным расстройством, опосредованным как нейронными, так и ненейронными клетками (Ru-Rong Ji, 2016).

Циркулирующие иммунные клетки, такие как нейтрофилы, моноциты и Т-клетки, рекрутируются в места повреждения тканей и/или воспаления, а также инфильтрируют периферическую и центральную нервную системы (Scholz, 2007; Kavelaars, 2021). 

Активация этих клеток приводит к экспрессии различных медиаторов воспаления, включая цитокины/хемокины, липиды и протеазы, которые действуют как непосредственно на периферические сенсорные или центральные нейроны, так и опосредованно на другие иммунные или местные клетки.

Микроглия и астроциты в центральной нервной системе действуют аналогичным образом, способствуя центральной сенсибилизации и возникновению боли (Ru-Rong Ji, 2013; Grace, 2014; Grace, 2021). 

Считается, что присутствие этих активированных иммунных клеток и глии (не важно, периферически или центрально), способствует переходу острой боли в хроническую (Mifflin, 2013; Newman, 2015; Chapman, 2017). 

В своем исследовании Parisien и соавт. (2022) сосредоточили внимание на иммунной системе, используя образцы, полученные от пациентов и животных моделей. 

Транскриптомный анализ иммунных клеток 98 пациентов с острой болью в пояснице показал, что гены нейтрофильной активации-зависимого воспаления были повышены у пациентов с разрешившейся болью, тогда как у пациентов с персистирующей болью таких изменений не наблюдалось.

У грызунов противовоспалительное лечение увеличивало продолжительность болевого синдрома, причем этот эффект нивелировался введением нейтрофилов.

Также ученые изучали влияние приема анальгетиков на уровень боли в спине. Они обнаружили, что у лиц с острой болью в спине риск развития хронической боли был в 1,76 раза (!) выше, если они принимали НПВС, чем если они не принимали НПВС. Ни одна другая категория анальгетических препаратов не показала связи с развитием хронической боли в спине.

В совокупности эти клинические данные показали, что применение противовоспалительных препаратов связано с повышенным риском возникновения хронического болевого синдрома, что позволяет предположить, что противовоспалительное лечение может оказывать негативное влияние на исход заболевания.

Интересно, что данное исследование подчеркнуло, что хроническая боль может быть не аберрантным ответом на ноцицептивный стимул, как считалось до сих пор, а как раз наоборот: «Переход острой боли в хроническую и сохранение болевого синдрома в течение длительного периода времени может быть результатом отсутствия реакции иммунной системы. Это новое открытие подчеркивает строгое взаимодействие между нейронами и иммунной системой и то, как неправильный ответ иммунной системы может определять реорганизацию нервной системы, что приводит к хронизации боли.

Источник: Parisien. 2022. Acute inflammatory response via neutrophil activation protects against the development of chronic pain. 

Грыжа поясничного диска с контралатеральными симптомами: как такое вообще возможно?

С учетом анатомической взаимосвязи между межпозвонковыми дисками и корешками спинномозговых нервов, грыжа поясничного диска с контралатеральными симптомами кажется чем-то нереальным. Во всяком случае, согласно литературным данным такие случаи встречается крайне редко (Sucu, 2005; Kalemci, 2013; Ruschel, 2020).

Действительно, в некоторых случаях контралатеральная радикулопатия (корешковая боль, онемение и слабость) развивается на стороне, не связанной с поражением, без каких-либо симптомов на стороне грыжи.

Gao и соавт. (2023) описали 11 случаев грыж поясничных дисков с контралатеральными симптомами (выборка включала 3435 одноуровневых грыж поясничных дисков).

При физикальном обследовании у всех пациентов был положителен тест подъема прямой ноги на симптоматичной стороне и отрицательным на стороне грыжи. Лишь у одного из них при проведении теста подъема прямой ноги на стороне грыжи усиливалась корешковая боль на симптоматичной стороне.

Для объяснения такой ситуации было предложено несколько гипотез.

Дело в том, что пространство внутри позвоночного канала ограничено, и грыжа диска может смещать его содержимое в контралатеральном направлении. Например, Albert и соавт. (1979) обнаружили, что грыжа может смещать дуральный мешок в симптоматичную сторону и сдавливать контралатеральный нервный корешок, прижимая его к дужке позвонка.

Таким образом, давление, передаваемое грыжей, может прижимать контралатеральный нервный корешок к телу позвонка, дужке, суставу или связке. В сочетании с гипертрофией фасеток или связок повышается вероятность «застревания» нерва в латеральном кармане (например, у пациентов со стенозом на уровне контралатерального латерального кармана), что может приводить к отеку нерва или его ущемлению (Nakagawa, 2006; Safdarian, 2018; Kızılay, 2019).

Аналогично, эпидуральная жировая ткань, оттесненная грыжей межпозвонкового диска может оказывать давление на контралатеральные нервные волокна (Yang, 2015). 

В качестве альтернативы другие авторы выявили исчезновение эпидурального жира на симптоматичной стороне, что, по их мнению, ослабляло его амортизирующее действие на нерв при трении во время движений нижних конечностей и вызывало «фрикционную радикулопатию» на контралатеральной стороне (Hayashi, 2018).  

Венозный застой и закупорка позвоночных вен также рассматриваются как одна из причин, объясняющая контралатеральные симптомы. Застой в них может приводить к фораминальному стенозу и компрессии нервных волокон (Kalemci, 2013). 

Кроме того, секвестрированная грыжа с фрагментами на контралатеральной симптоматичной стороне может привести к развитию симптомов на стороне, противоположной грыже (Branam, 2002; Mirovsky, 2000). 

У некоторых пациентов без признаков компрессии нерва на симптоматичной стороне ведущую роль играет сила тракции (Sucu, 2005; Akdeniz, 2012; Kesornsak, 2021). В этом случае грыжа диска не компримирует непосредственно ипсилатеральный нервный корешок, а натягивает контралатеральный нервный корешок. Т.е. смещая твердую мозговую оболочку со своей стороны, грыжа может оказывать тракционное усилие на оболочку контралатерального нервного корешка, что приводит к появлению контралатеральных симптомов. 

Источник: Gao. 2023. Lumbar Disc Herniation with Contralateral Symptoms: A Case-Series of 11 Patients and Literature Review. 

Положение плеча, которое позволяет изолировать надостную мышцу лучше, чем в классическом тесте пустой банки

Тестирование надостной мышцы является важным моментом обследования пациентов с подозрением на ее повреждение. Хотя тест на пустую банку широко используется для диагностики дисфункции надостной мышцы, он не позволяет изолировать ее должным образом (Malanga, 1994; Reinold, 2007; Boettcher, 2008). 

Целью недавнего исследования Kijkunasathian (2023) было изучение электромиографической активности надостной и дельтовидной мышц, а также других периартрикулярных мышц, задействованных при отведении плеча с сопротивлением, чтобы определить, какое положение плеча способствует наилучшей изоляции надостной мышцы от дельтовидной мышцы и других мышц плеча. 

В контролируемом лабораторном ЭМГ-исследовании ученые провели ЭМГ-анализ 7 мышц (задней, средней и передней частей дельтовидной мышцы, надостной мышцы, верхней части трапециевидной мышцы, подостной и большой грудной мышц) у 21 здорового участника без каких-либо заболеваний плеча в анамнезе.

ЭМГ-активность измеряли при отведении плеча с сопротивлением в соответствии с общими положениями плеча при отведении, горизонтальном приведении и ротации плечевой кости. Для определения наилучшего положения для тестирования силы надостной мышцы в каждом положении плеча рассчитывалось соотношение надостной мышцы и средней части дельтовидной мышцы (S:D) с использованием стандартизированной взвешенной ЭМГ и максимального произвольного изометрического сокращения надостной мышцы и средней части дельтовидной мышцы.

Соотношение S:D значительно увеличивалось при меньших степенях отведения плеча, меньших степенях горизонтального приведения и преобладании наружной ротации плечевой кости над внутренней. Наибольшее соотношение S:D наблюдалось при отведении плеча на 30 градусов в сочетании с горизонтальным приведением на 30 градусов и наружной ротацией плечевой кости. И наоборот, классическая позиция пустой банки продемонстрировала почти наименьшее соотношение S:D. Таким образом, при сравнении соотношения S:D предлагаемое положение обеспечивает в 4,25 раза лучшую изоляцию надостной мышцы, чем классическое положение пустой банки. 

Таким образом, тестирование надостной мышцы в положении отведения плеча на 30 градусов, горизонтального приведения на 30 градусов и наружной ротации плечевой кости обеспечивает наилучшее положение для изоляции надостной мышцы от дельтовидной мышцы, что может помочь в диагностике у пациентов с хронической болью в плече и подозрением на повреждение надостной мышцы.

Источник: Kijkunasathian. 2023. The preferable shoulder position can isolate supraspinatus activity superior to the classic empty can test: an electromyographic study. 

Почему образование грыжи не всегда сопровождается болью?

Несмотря на явные признаки межпозвонковой грыжи (выявленные при визуализации), некоторые люди не испытывают боли. Jensen и соавт. (1994) сообщили, что только у 36% бессимптомных испытуемых на МРТ были обнаружены нормальные межпозвонковые диски на всех уровнях, у 52% было выявлено выпячивание диска по крайней мере на одном уровне, а у 27% — грыжа.  

Shin и Chang (2023) предлагают пять причин, по которым грыжа диска может не вызывать боли: 

  • Основным механизмом возникновения боли при грыже является воспаление вокруг синувертебрального нерва и нервного корешка, а также прямая механическая компрессия этих ноцицептивных нервных структур (Takahashi, 1976). Грыжа может не болеть, если компрессия и воспаление недостаточны для возникновения боли.
  • Хотя это встречается редко, при грыже диска может без боли развиться мышечная слабость или сенсорный дефицит. Это предполагает в меньшей степени преходящий воспалительный компонент и в большей степени устоявшийся механический компонент. Сдавление нервных волокон при отсутствии воспаления приводит к безболезненной потере двигательной или чувствительной функции (Gaffney, 2016).  
  • Отсутствие боли может быть связано с вторичными изменениями в спинномозговых узлах. После возникновения грыжи в них может меняться экспрессия генов (Martin, 2019), что будет влиять на уровень выработки определенных факторов, связанных с процессом воспаления и ноцицепцией (т.е. провоспалительных, проапоптотических и проноцицептивных факторов). Если экспрессия генов в спинномозговых узлах изменяется таким образом, что предотвращает стойкое воспаление посредством естественных процессов адаптации или лечения, боли может не быть даже при наличии большой грыжи.
  • Также отсутствие боли может быть связано с реорганизацией нейронных цепей в I–III пластинках заднего рога спинного мозга. Тормозные и возбуждающие интернейроны в этих пластинках играют важную роль в ноцицептивном сигнальном пути, модулируя активность нейронов широкого динамического диапазона и ноцицептивно-специфических нейронов (Caylor, 2019). Во время реорганизации, когда тормозные синапсы значительно увеличиваются по сравнению с возбуждающими синапсами, секреция нейромедиаторов, участвующих в передаче ноцицептивных сигналов, значительно снижается. 
  • Грыжа диска может существовать безболезненно у пациентов с эффективной стратегией преодоления боли. Боль — это сложное сенсорное и эмоциональное переживание, которое включает в себя как физиологические, так и психологические факторы (Raja, 2021). Стратегии преодоления боли могут влиять на восприятие боли и ее уровень (Litt, 2015). Кроме того, люди с эффективными стратегиями преодоления боли могут иметь более высокую толерантность к боли, а их организм может выделять обезболивающие вещества, которые маскируют дискомфорт, связанный с восприятием боли.

Источник: Shin. 2023. Five Reasons Why Some Herniated Intervertebral Discs are Painless.

Как клинически диагностировать болевой синдром большого вертела?

Kinsella и соавт. (2023) провели систематический обзор и мета-анализ, чтобы оценить точность клинических тестов, которые используются для диагностики болевого синдрома большого вертела (БСБВ), по сравнению со стандартными мероприятиями (МРТ, УЗИ или хирургическое вмешательство).

Из базы данных, содержащей 858 исследований, были проанализированы 23 полных текста. В обзор были включены 6 исследований, включавших 15 тестов и 272 участника.

Общая достоверность доказательств варьировалась от очень низкой до умеренной. Мета-анализ шести тестов выявил последовательные тестовые кластеры, способные существенно изменить вероятность постановки диагноза «БСБВ». 

У людей, обратившихся за помощью с жалобами на боль в области латеральной части бедра, отрицательный тест на пальпацию сухожилий ягодичных мышц (см. иллюстрацию) + последующий отрицательный тест на отведение бедра через сопротивление, значительно снижали (с 59 до 14%) вероятность постановки диагноза «БСБВ».

У тех, у кого был положительный тест на пальпацию сухожилий ягодичных мышц + последующий положительный тест на отведение бедра через сопротивление, вероятность диагноза «БСБВ» значительно (с 59 до 96%) увеличивалась.

Читайте также статью: Боль в боковой части бедра: причины, диагностика и лечение.

Таким образом, для диагностики БСБВ у пациентов с болью в области латеральной поверхности бедра с очень низкой и умеренной степенью достоверности может использоваться кластер из двух тестов, включающий пальпаторный тест сухожилий ягодичных мышц с последующим выполнением теста на отведение бедра через сопротивление.  

МРТ помогает обнаружить патологию в области большого вертела, но не позволяет определить, является ли эта патология источником боли у конкретного человека. Клиницисты не должны использовать только результаты МРТ для постановки диагноза «БСБВ».

Источник: Kinsella. 2023. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Assessing Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Systematic Review With Meta-analysis.  

Поражение надлопаточного нерва

Надлопаточный нерв является смешанным нервом верхней конечности. Повреждение надлопаточного нерва приобретает все большее клиническое значение в связи с его ролью в возникновении боли в плече и слабости мышц верхней конечности (Kostretzis, 2017).

Анатомия

Надлопаточный нерв ответвляется от верхнего ствола плечевого сплетения. Его началом являются корешки C5 и C6. Иногда он может включать нервные волокна от корешка C4. 

От заднего треугольника шеи надлопаточный нерв спускается вниз и латерально, параллельно брюшку лопаточно-подъязычной мышцы. 

Затем он проходит через вырезку лопатки (под надлопаточной связкой) и проникает в надостную ямку, где иннервирует надостную мышцу. Далее он огибает ость лопатки, проходит через большую вырезку лопатки и затем проникает в подостную ямку, где иннервирует подостную мышцу (Kostretzis, 2017).

Надлопаточный нерв также обеспечивает сенсорную иннервацию плече-лопаточного и акромиально-ключичного суставов (Avery, 2002). 

Этиология

Компрессионная невропатия, возникающая в результате сдавления надлопаточного нерва, является наиболее частой причиной его поражения. Частыми местами компрессии нерва являются вырезка лопатки и большая вырезка лопатки (Gosk, 2007). 

  • Переломы лопатки, ключицы и проксимального отдела плечевой кости, возникающие в результате травмы плеча, могут сопровождаться повреждением надлопаточного нерва (Zoltan, 1979; Solheim, 1978). 
  • Послеоперационные осложнения после открытых или артоскопических операций на плечевом суставе также могут включать повреждения надлопаточного нерва (Mallon, 1996). 
  • Дискинезия лопатки может привести к поражению надлопаточного нерва (Reece, 2021).
  • Опухоли, кисты и другие образования, занимающие пространство в области плечевого сустава, могут сдавливать надлопаточный нерв (Sjödén, 1996). 
  • В более редких случаях системные заболевания, такие как системная красная волчанка и ревматоидный артрит, могут приводить к поражению надлопаточного нерва (Zehetgruber, 2002). 

Читайте также статью: Обследование шейного отдела.

Клиническая картина

Обычно такие пациенты обращаются за помощью с тупой, ноющей болью по верхней или задне-латеральной поверхности плеча. Боль может иррадиировать вниз по верхней конечности или в шею. Горизонтальное приведение и внутренняя ротация плеча могут усиливать боль. Боли не будет, если нерв поврежден дистальнее большой вырезки лопатки. Почти в 40% случаев боль возникает при сопутствующей травме плеча. Это часто встречается у спортсменов, занимающихся бросковыми видами спорта. Пациенты с травмой в анамнезе также могут сообщать о чувстве нестабильности в плече (Reece, 2021). 

Наиболее частым клиническим признаком поражения надлопаточного нерва является атрофия надостной и подостной мышц. Она наблюдается в 80% случаев. Вследствие анатомических особенностей хода нерва при повреждении проксимальнее большой вырезки лопатки атрофируются обе мышцы, а при повреждении дистальнее — надостная мышца остается интактной, а страдает только подостная мышца (Reece, 2021). 

Тест на растяжение надлопаточного нерва полезен для определения его вовлечения в патологический процесс. При этом пациента просят повернуть голову в противоположную от пораженного плеча сторону и втянуть шею. Если при выполнении этого маневра боль в плече усиливается, то тест считается положительным (Lafosse, 2011). 

Диагностика

Золотым стандартом диагностики поражения надлопаточного нерва считается исследование нервной проводимости и электромиография. Увеличение латентности, снижение амплитуды, фибрилляционные потенциалы и положительные острые волны при исследовании нервной проводимости свидетельствуют о компрессии и денервации надлопаточного нерва. Рентгенография позволяет исключить травму окружающих костей. КТ, МРТ и УЗИ помогают локализовать место повреждения. Мгновенное уменьшение выраженности боли после инъекции анестетика в вырезку лопатки или большую вырезку лопатки позволяет подтвердить диагноз (Reece, 2021). 

Лечение

Для консервативного лечения боли в плече вследствие поражения надлопаточного нерва используются нестероидные противовоспалительные препараты и инъекции анестетиков (блокада нервов) (Reece, 2021). 

Хирургическое лечение рассматривается только в тех случаях, когда после 6-12 месяцев консервативного лечения улучшение не наступает. Хирургическая декомпрессия надлопаточного нерва выполняется вместе с устранением сопутствующей патологии плеча (если она имеется (Reece, 2021). 

Спортсменам, чья деятельность связана с активностью рук над головой, для предотвращения повторных травм рекомендуется модифицировать свою программу тренировок. Для профилактики адгезивного капсулита необходимо поддерживать полную амплитуду движений в плечевом суставе. Рекомендуется растяжение задней части капсулы плече-лопаточного сустава и укрепление мышц вращательной манжеты и других мышц плеча. Протоколы физиотерапевтического лечения при поражении надлопаточного нерва отсутствуют (Reece, 2021). Здесь рекомендуется соблюдать общие рекомендации, касающиеся реабилитации при повреждении нервов. Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение этой клинически значимой проблемы.

Источник: Physiopedia — Suprascapular Nerve Palsy. 

Боль в передней части бедра, связанная с поражением нервов

В то время как корешковые боли и боли, связанные с поражением седалищного нерва, хорошо известны в плане дифференциальной диагностики боли в ягодичной области и задней части бедра, невральные структуры часто игнорируются как источник симптомов в передней части бедра (ОПЧБ). Характер и поведение боли, а также история болезни являются ключевыми факторами в распознавании боли в ОПЧБ, связанной с поражением нервных волокон.

Друзья, этот и другие вопросы подробно разбираются на базовом курсе по нейро-ортопедии «RehabTeam», который длится полгода и включает 5 блоков, охватывающих все регионы тела. Подробности и регистрация по ссылке: https://kinesiopro.ru/courses/rehabteam-bazovyj-kurs-po-nejro-ortopedii/

Невральные причины боли в области передней поверхности бедра

Хотя бедренный нерв является наиболее известным нервом, залегающим в ОПЧБ, существует ряд других более мелких нервов, которые проходят и/или обеспечивают кожную иннервацию в этой зоне. К ним относятся подвздошно-паховый, бедренно-половой и подвздошно-подчревный нервы в паховой/передней области бедра, а также латеральный и передний кожные нервы бедра, проходящие через тазобедренный сустав и обслуживающие латеральную и переднюю поверхности бедра соответственно. Любой из этих нервов может быть источником местной ноцицепции или нейропатической боли.

Состояния, связанные с поражением нервов, и характеризующиеся болью в области передней части бедра

Нервы, иннервирующие переднюю поверхность тазобедренного сустава и бедра, могут быть ответственны за ноцицептивную боль в области любого локального ущемления и/или нейропатическую боль, распространяющуюся на область иннервации нерва. После выхода из позвоночника эти нервы должны пройти между или через паравертебральные мышцы и мышцы брюшного пресса, таз, а затем выйти через или под связочными структурами, прежде чем пронзить фасцию и достичь кожи. Существует множество мест потенциального ущемления или раздражения нервов и механизмов повреждения, которые могут быть локальными или располагаться на отдалении от передней поверхности бедра.

Возможные зоны ущемления или повреждения нервов, связанные с болью в ОПЧБ (Kale, 2018; Elkins, 2017):

  • Паравертебральная область — подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы образуются из нервных корешков TH12 и L1 и выходят через или между большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы, а бедренной-половой нерв, образующийся из L1 и L2 корешков, обычно залегает внутри большой поясничной мышцы, выходя на ее переднюю поверхность.
  • Через брюшную стенку — подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы проходят через брюшную стенку и проходят между слоями мышц к передней стенке таза.
  • Внутри таза — бедренной-половой и бедренный нервы проходят из верхней части поясничной области через таз в паховую область.
  • Через паховый канал: подвздошно-паховый нерв и половая ветвь бедренно-полового нерва проходят внутри пахового канала.
  • Выход из таза: бедренный нерв и бедренная ветвь бедренно-полового нерва выходят из таза под паховой связкой в области бедренного треугольника. Латеральный кожный нерв бедра выходит из таза под или через латеральную часть паховой связки, в непосредственной близости от передней верхней подвздошной ости.

Возможные механизмы ущемления или повреждения нервов, иннервирующих переднюю поверхность бедра (Kale, 2018; Elkins, 2017; Abdalmageed, 2017). 

Наиболее распространенными механизмами ущемления или повреждения нервов, связанных с болью в ОПЧБ, являются ятрогенные механизмы, что указывает на важность изучения хирургического анамнеза при опросе пациента. Беременность, роды и эндометриоз также являются потенциальными рисками поражения нервов у женщин. Травмы и внешняя компрессия являются менее распространенными, но возможными механизмами. Также всегда следует помнить об опухолях и кистах.

  • Ятрогенные механизмы:
    • Гинекологически операции либо из-за прямой травмы, либо из-за позиционирования (длительное полное сгибание бедра, вызывающее компрессию, или крайние степени отведения и наружной ротации бедра, создающие сильное напряжение паховой связки) могут воздействовать на нервы и/или их кровоснабжение. Также имеются сообщения о травме бедренного нерва, связанной с тем, что ассистент хирурга опирался на эту область.
    • Другие разрезы брюшной стенки, включая аппендэктомию, гистерэктомию, удаление паховой грыжи и кесарево сечение.
    • Артроскопия тазобедренного сустава может привести к прямой травме латерального кожного нерва бедра при установке порталов или к тракционной травме бедренного нерва.
    • Операции на позвоночнике, особенно при переднем доступе для транспедикулярной фиксации.
  • Беременность и роды могут приводить к повреждению нервов, если бедра длительное время находятся в положении экстремальной абдукции и наружной ротации или полном сгибании. Как упоминалось выше, прямое повреждение нервов или захват рубцовой тканью может произойти во время или после кесарева сечения.
  • Эндометриоз может негативно влиять на нервы, проходящие через таз, но поскольку распространение эндометриоза может быть весьма обширным, в том числе внутри пахового канала, то это, конечно, также будет влиять на состояние нервных волокон. Хирургическое иссечение эндометриоза также создает значительный риск прямой травмы или захвата рубцовой тканью этих нервов и последующей боли в области передней поверхности бедра.
  • Травма или внешняя компрессия может произойти в результате прямого повреждения брюшной стенки или передней части таза. Внешняя компрессия также может быть вызвана тесной одеждой, поясами или жировыми отложениями и связанным с ними нависанием живота, сдавливающим паховую связку и проходящие здесь нервы.
  • Выраженная или длительная мышечная дисфункция или гипертонус паравертебральной мускулатуры или мышц брюшного пресса может способствовать возникновению боли в ОПЧБ.
  • Опухоли и кисты, обычно локализованные в полости малого таза (например, в большой поясничной мышце или соответствующей бурсе), могут привести к сдавливанию проходящих здесь нервов.

Особенности боли в области передней поверхности бедра, связанной с поражением нервов 

  • Область боли:
    • Область ущемления нерва (ноцицептивная боль) и область иннервации нерва (нейропатическая боль). См. приведенную выше инфографику с указанием области кожной иннервации. Обратите внимание, что на инфографике представлены типичные распределения, но существует значительная межиндивидуальная вариабельность, с территориальным перекрытием и отсутствием отдельных территорий.
    • Бедренная ветвь бедренно-полового нерва обслуживает кожу бедренного треугольника, в то время как подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы могут вызывать симптомы в паховой и надлобковой областях.
    • Травма или пережатие латерального кожного нерва бедра обычно приводит к появлению симптомов в передне-латеральной области бедра — так называемой параэстетической мералгии. Также пациенты могут испытывать ноцицептивную боль в наиболее распространенной области пережатия нерва — в месте выхода нерва из таза в области передней верхней подвздошной ости.
    • Симптомы поражения бедренного нерва, скорее всего, будут возникать в зонах кожной иннервации бедра.
    • Экстратерриториальное распространение симптомов может происходить из-за отдаленных иммунно-воспалительных реакций в дорсальных корешковых ганглиях и дорсальном роге спинного мозга.
  • Характер боли:
    • Такая боль часто описывается как жжение с острой или стреляющей составляющей.
    • Также может возникать ноющая боль, часто связанная с ноцицептивными стимулами в области ущемления.
  • Сопутствующие симптомы:
    • Дизестезия/парестезия — покалывание, изменение ощущений, зуд/ползание мурашек по коже, чувствительность к прикосновениям или температуре.
    • Слабость — повреждение бедренного нерва приводит к слабости сгибателей бедра и разгибателей колена, в то время как подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы обеспечивают двигательное снабжение мышц брюшной стенки.
  • Отягчающие факторы: это зависит от области и механизма ущемления или раздражения нерва.
    • Сидячая работа — может усугубить состояние любого из этих нервов из-за возможной компрессии при сгибании бедра, особенно при сидении на низких стульях/больших амплитудах сгибания бедра.
    • Разгибание бедра и комбинации разгибания и отведения бедра или ротации — например, в конце фазы опоры или при смене направления при ходьбе или беге — эти положения сустава создают напряжение для нервных структур и/или мягких тканей, через которые эти нервы проходят.
    • Устойчивые или повторяющиеся комбинации отведения/наружной ротации бедра — боковые выпады или растяжка.
    • Упражнения для сгибателей бедра, брюшного пресса и туловища или функциональная активность, которая нагружает эти мышцы, из-за прямого сжатия или тракции проходящих здесь нервов.
  • Облегчающие факторы:
    • Вставание и движение — из положения сидя или ночью.
  • История возникновения:
    • Убедитесь, что в анамнезе есть хирургические вмешательства.
    • Возможно, в анамнезе есть травмы брюшной полости или полости малого таза.
    • У женщин — беременность, роды, гинекологические операции, эндометриоз.
    • Возможна перегрузка мышц туловища или сгибателей бедра.
  • Характеристики пациента:
    • Изменчивые.
    • На появление заболевания могут влиять психологические компоненты.
    • Невралгия чаще встречается у пациентов с заболеваниями соединительной ткани.

Ключевые идентификаторы боли в области передней поверхности бедра, связанной с поражением нервов

Боль в области передней части бедра, скорее всего, связана с периферическими нервами, если:

  • пациент сообщает о жгучей, острой или стреляющей боли и/или зуде/ползании мурашек по коже;
  • боль сопровождается парестезией или онемением;
  • боль усиливается при чрезмерном или длительном сгибании бедра, и/или;
  • боль усиливается при разгибании, отведении, наружной ротации бедра и комбинациях этих движений;
  • болевая реакция часто носит кумулятивный и отсроченный характер;
  • пациент перенес абдоминальную, гинекологическую или операцию на позвоночнике с передним доступом, артроскопию тазобедренного сустава;
  • боль развилась во время/после беременности;
  • у пациента имеется эндометриоз или;
  • у пациента в анамнезе травма или перегрузка мышц брюшной стенки, паравертебральных мышц или мягких тканей в паховой области.

Читайте также статью: Боль в передней части бедра: причины и способствующие факторы.

Конечно, всегда важно учитывать соматическое направление и корешковую боль, поэтому полная оценка всегда должна включать поясничный отдел позвоночника и таз. Всегда оправдана обычная осторожность и расспросы по поводу «красных флагов».

Источник: Differential Diagnosis of Anterior Hip Pain – Nerve.