Под болью в переднем отделе коленного сустава подразумевают боль, которая локализуется в переднем или центральном отделах коленного сустава. В качестве причин можно рассматривать следующие состояния:
- Пателлофеморальный болевой синдром.
- Болезнь Осгуда-Шлаттера.
- Синдром Синдинга-Ларсена-Иогансона.
- Синдром синовиальной складки.
- Болезнь Гоффа.
- Повреждение суставного хряща.
- Онкология. Большинство пациентов будут испытывать боль в области локализации опухоли. Боль может усиливаться во время физической активности и часто дает о себе знать ночью. Костная масса вокруг опухоли становится слабее, и в результате может произойти перелом кости.
- Рассекающий остеохондрит.
- Пателлофеморальная нестабильность/подвывих.
- Стрессовый перелом надколенника. Стрессовый перелом надколенника вызван либо усталостью в результате субмаксимальных стрессовых нагрузок, либо недостаточностью, когда кость была ранее ослаблена из-за физиологического стресса. Уменьшение амортизационной способности вследствие повторяющихся нагрузок приводит к возникновению стрессового перелома.
- Тендинит надколенника.
- Пателлофеморальный остеоартрит.
- Анзериновый бурсит коленного сустава. Анзериновая сумка – это одна из множества сумок, окружающих коленный сустав, которая располагается под гусиной лапкой. Пациенты анзериновым бурситом часто жалуются на спонтанные боли и болезненность при пальпации нижнемедиальной поверхности коленного сустава.
- Тендинопатия четырехглавой мышцы бедра.
- Препателлярный бурсит.
- Синдром илиотибиального тракта.
Эпидемиология/Этиология
Этиология боли в переднем отделе коленного сустава (БПАКС) является многофакторной и не вполне определенной из-за разнообразия симптомов, локализации боли и уровня боли, испытываемой пациентом. Основными факторами могут быть аномалии надколенника, мышечный дисбаланс или слабость, приводящие к неправильному расположению надколенника при сгибании и разгибании коленного сустава. Сюда также относится фактор чрезмерного использования и связанные с ним состояния: тендинопатия, инсерционная тендинопатия, нестабильность надколенника, хондральные и остеохондральные повреждения.
Характеристика/Клиническая картина
Нет четкого определения боли в передней части коленного сустава, поскольку пациенты могут предъявлять различные симптомы. Возможны функциональный дефицит, крепитация и/или нестабильность. В повседневной жизнедеятельности боль часто возникает или усиливается при спуске по лестнице, приседании, нажатии педали сцепления в автомобиле, ношении обуви на высоком каблуке или длительном сидении с согнутыми коленями. Пациенты также могут ощущать нестабильность, особенно при ходьбе вверх и вниз по лестнице или через пандусы. Люди с травмами вследствие чрезмерного использования могут сообщать о чувстве нестабильности или податливости, что вероятно связано с нейромышечной ингибицией, обусловленной болью, мышечной слабостью, нестабильностью надколенника или сустава.
Дифференциальная диагностика
- Отраженная боль из тазобедренного сустава,
например, поражение головки эпифиза бедренной кости. - Отраженная боль от подкожного нерва.
Методы диагностики
Оценка боли в переднем отделе коленного сустава является сложной задачей, поскольку боль может быть неспецифической, а дифференциальная диагностика довольно обширна. Это требует тщательного обследования, анализа симптомов, глубокого знания связанных структур и типичных травм. Оценка роста и развития молодых людей также имеет важное значение для установления диагноза.
Заболевания тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника могут провоцировать боль в колене и должны быть исключены.
Некоторые ключевые факторы, которые необходимо учитывать при постановке диагноза:
- локализация боли, ее характер, начало и
продолжительность, как она себя проявляет при движении и в покое (по ночам),
факторы, усиливающие и уменьшающие боль; - травма (острая макротравма, повторяющаяся
микротравма, недавняя/отдаленная); - механические симптомы (блокирование,
нестабильность, ухудшение во время физической активности или после ее окончания); - симптомы воспаления, такие как утренняя
скованность, припухлость; - эффективность предыдущего лечения и текущий
уровень функциональной активности пациента: есть ли в анамнезе указания на подагру,
псевдоподагру, ревматоидный артрит или другие дегенеративные болезни суставов.
Применение методов инструментальной диагностики, таких как ультразвук и магнитно-резонансная терапия, являются отличными способами дифференциальной диагностики и выявления внутрисуставных патологий.
Таким образом, диагностика и выбор тактики лечения являются достаточно трудоемкими процедурами. Европейская Реабилитационная Коллегия разработала руководство, которое должно привести к упрощению выбора терапии и, в конечном счете, улучшению результатов лечения.
Они предлагают следующие параметры оценки:
- Симптомы: (1) боль (расположение и тип) или (2) проблемы
нестабильности. - Конфигурация нижней конечности: (1) асимметричное
расположение надколенника, (2) высокий угол Q, (3) вальгусное колено, (4) рекурвация
коленного сустава, (5) пронация подтаранного сустава. - Положение надколенника: (1) высокое стояние
надколенника, (2) низкое стояние надколенника, (3) смещение надколенника, (4) наклон
надколенника, (5) ротация надколенника. - Мышцы и мягкие ткани: (1) гипотрофия медиальной
широкой мышцы бедра, (2) дисбаланс между медиальной и латеральной широкими
мышцами бедра, (3) слабость разгибателей коленного сустава, а также сгибателей
и абдукторов бедра, (4) натяжение медиального удерживателя надколенника, (5)
натяжение боковых мышечных структур, хамстрингов и/или прямой мышцы бедра. - Функция коленного сустава (боль и/или изменение
траектории движения надколенника): во время различных видов физической
активности, например, ходьба по лестнице, упражнения на степ-платформе и
приседания на одной ноге.
Для выявления пателлофеморальной боли у подростков и молодых людей может быть использован опросник Kujala ((Anterior Knee Pain Scale (AKPS)), который был разработан для пациентов с болью в переднем отделе коленного сустава. Ittenbach и соавт. предполагают, что данный опросник является высоконадежным (он показал хорошую ретестовую надежность), но все же он не без ограничений, и необходимы дальнейшие исследования его применения вне клинической среды и в общей популяции.
Функциональная шкала нижней конечности (Lower Extremity Functional Scale (LEFS)) является дополнительным тестом для самооценки с целью анализа трудностей, которые пациент испытывает во время физической активности. Эта шкала менее специфична для пациентов с БПАКС, чем вышеописанный опросник AKPS, однако, она также имеет высокую ретестовую надежность.
Оценка исходов
Функциональная шкала нижней конечности и опросник по боли в передней части колена могут использоваться как для первоначального скрининга, так и для обнаружения изменений в процессе лечения и даже после его окончания.
Выбор тактики лечения
При наличии костной аномалии или дисфункции удерживателя надколенника консервативное лечение может быть менее успешным. Тем не менее, оперативное лечение необходимо рассматривать лишь в том случае, когда лица с исправимыми анатомическими аномалиями потерпели неудачу при проведении консервативной терапии.
Физическая терапия
Для достижения долгосрочных результатов сперва необходимо корректировать постуральные нарушения и измененные двигательные паттерны, а уже потом переходить к укрепляющей программе. При оценке функциональных нарушений и компенсаторных паттернов следует тестировать всю нижнюю конечность. Значительные расхождения в длине ног должны быть устранены, поскольку это является провоцирующим фактором. Eng и соавт. считают, что для пациентов с БПАКС ортезирование наряду с упражнениями дает лучшие результаты по сравнению с одними упражнениями. Вместе с тем, любая программа упражнений и/или растяжек должна быть индивидуализирована в зависимости от имеющихся симптомов и двигательных дисфункций.
Если удерживатель надколенника напряжен и негативно влияет на пателлофеморальный сустав, можно применять мануальные техники и тейпирование колена по McConnell. Есть доказательства того, что тейпирование колена в сочетании с упражнениями обеспечивает превосходное снижение боли по сравнению с одними упражнениями. Такие методы лечения, как проприоцептивная тренировка, тейпирование и ортезирование, лучше всего использовать в качестве дополнения к традиционной физиотерапии – исследования показывают, что они не столь эффективны, когда применяются в качестве монотерапии.
Улучшение эксцентрического мышечного контроля более эффективно, чем концентрические упражнения. Причем упражнения в условиях замкнутой кинематической цепи более функциональны и минимизируют нагрузку на пателлофеморальный сустав. У пациентов с БПАКС наблюдается снижение силы разгибателей колена, а также силы медиальной широкой мышцы бедра, хотя Witvrouw и соавт. пришли к выводу, что медиальная широкая мышца бедра не может работать изолированно. Считается, что причиной слабости медиальной широкой мышцы бедра является нервно-мышечная дисфункция.
Длина хамстрингов, икроножной мышцы и прямой мышцы бедра, влияет на пателлофеморальную механику. Тугие хамстринги приводят к повышению силы реакции на уровне пателлофеморального сустава, поскольку в этом случае четырехглавая мышца работает с большим усилием. Поэтому рекомендуется регулярное растяжение хамстрингов.
Однако, согласно Mason и соавт, которые сравнили эффективность упражнений на растяжку, упражнений на укрепление квадрицепсов и тейпирование (изолированно и в комбинации), изолированная растяжка и укрепление квадрицепсов привели к лучшим результатам, чем тейпирование. Они также пришли к выводу, что сочетание этих методов рекомендуется в качестве первоначального подхода к лечению пателлофеморальной боли, но дальнейшее индивидуализированное лечение является более функциональным. Глобальное лечение также имеет важное значение.
Заключение
Боль в переднем отделе коленного сустава является симптомом, а не диагнозом. Постановка диагноза требует учета множества патологий, которые могут быть заподозрены в ходе анализа клинической картины и тестирования пациента. Существует также высокая корреляция между БПАКС и нарушением биомеханики бедра, поэтому любая оценка должна включать всю кинетическую цепь. Лечение очень индивидуализировано и руководство Европейской Реабилитационной коллегии является полезным инструментом для выбора неоперативного протокола лечения.
