Концепция Бобат

Как подчеркивал в своих трудах Керем Гунель (Gunel (2011), работа с ребенком с нарушениями — как функциональными, так и психологическими, — должна строиться на принципах междисциплинарного подхода. Такой подход позволяет добиться увеличения независимости пациента и улучшения качества жизни ребенка и его семьи. И одну из ключевых ролей в такой модели играют физические терапевты, рассматриваемые как «эксперты по движению». По Гунелю, главная цель физической терапии – поддержка ребенка с ДЦП, помощь в достижении физической независимости и развитие уровня физической подготовки.

Физическая терапия фокусируется на функции, движении и оптимальном использовании потенциала ребенка. Она использует физические подходы для улучшения, закрепления и восстановления физического, психологического и социального благополучия ребенка в окружающей среде, включая дом, школу, места отдыха и проживания.

Крупные моторные навыки, функциональная мобильность, работа с двигательными нарушениями, позиционирование, сидение, переход из положения сидя в положение стоя, ходьба с использованием технических средств реабилитации и ортезов и без них, использование инвалидной коляски и перемещения – вот области, над которыми работают физические терапевты. Для того, чтобы развить функциональные способности ребенка, специалисты используют широкий набор физиотерапевтических методов, которые будут рассмотрены в рамках данного обзора.

Подходы в терапии

По данным Patel (2005), при лечении детей с ДЦП используется целый ряд терапевтических вмешательств. Однако пока что доказательная медицина не может подтвердить эффективность каждого из них. Так, существуют доказательства в поддержку использования нейромышечной электростимуляции, в то время как доказательства, однозначно подтверждающие эффективность нейроразвивающей терапии, пока что отсутствуют. Также клинические исследования не готовы подтвердить эффективность многих других вмешательств при лечении ДЦП, среди которых сенсорная интеграция, тренировка на тредмиле с поддержкой тела, кондуктивная педагогика, тренировка с принудительным выполнением движений и гипербарическая кислородная терапия.

В данной статье мы рассмотрим наиболее значимые аспекты популярных подходов и вмешательств, используемых при работе с ДЦП. Antilla H. в своем систематическом обзоре 2008 года перечисляет целый ряд реабилитационных техник. Выбор той или иной техники зависит как от самого врача, так и от страны, где он работает, подчеркивает автор статьи. Ниже представлен список наиболее популярных методов физической терапии при работе с ДЦП, появившихся за последние несколько десятилетий.

Терапевтические подходы в работе с детьми с ДЦП:

1. Бобат-терапия (Нейроразвивающая терапия).
2. Кондуктивное обучение.
3. Сенсорная интеграция.
4. Костюм «Адели».
5. Проблемно-ориентированный подход в терапии.
6. Продвинутая нейромоторная реабилитация.
7. Метод биологической обратной связи.
8. Японская методика Dohsa-Hou.
9. Стимуляция электрическим током.
10. Раннее вмешательство (например, проект «Portage project»).
11. Функциональная физическая терапия.
12. Функционально-ориентированная программа MOVE (Mobility Opportunities Via Education/Experience).
13. «Паттернинг», или методика Домана-Делакато (напр. IAHP\BIBIC\Brainwave).
14. Тазовое позиционирование.
15. Занятия физкультурой.
16. Силовые тренировки.
17. Упражнения направленного воздействия.
18. Войта.
19. Тренировочная программа по методике Фелпса (т.н. «15 методов Фелпса»).
20. Рекреационная терапия (включая иппотерапию и гидротерапию).
21. Альтернативные виды терапии (гипербарическая оксигенотерапия, акупунктура, остеокраниосакральная терапия).

Бобат-терапия (нейроразвивающая терапия)

Одна из самых популярных методик работы с детьми с ДЦП – Бобат-терапия, также известная как нейроразвивающая терапия. Она была разработана Бертой и Карлом Бобат в 40-х годах прошлого столетия и основывалась на их личных наблюдениях при работе с детьми с церебральным параличом. Данный подход базируется на следующей идее: двигательные нарушения у детей с ДЦП связаны с проблемами с двигательным контролем и рефлексами, которые, в свою очередь, обусловлены нарушениями центральной нервной системы.

Этот подход направлен на стимулирование типичного двигательного развития и функционирования, а также на предотвращение развития вторичных нарушений, обусловленных мышечными контрактурами, деформациями суставов и конечностей. Хотя эффективность Бобат-терапии при церебральном параличе была поставлена под сомнение в некоторых опубликованных обзорах, существует ряд исследований, подтверждающих его эффективность.

CIMT терапия (индуцированная ограничением двигательная терапия)

Индуцированная ограничением двигательная терапия преимущественно применяется у детей с гемиплегической формой церебрального паралича. Ее цель — улучшить использование пораженной верхней конечности. При этом подходе иммобилизируется более сильная или неповрежденная рука, чтобы таким образом заставить пациента постепенно начать использовать свою больную руку. Antilla и соавт. (2008) обнаружил одно исследование высокого качества и одно – более низкого качества, которые исследовали влияние CIMT-терапии на функциональные возможности ребенка. Использование иммобилизирующего аппарата вместе с CIMT-терапией показало позитивные результаты в количестве и качестве использования поврежденной руки. Также в экспериментальной группе у детей было обнаружено новое перспективное поведение. Однако никаких эффектов не было обнаружено при проведении специфического теста на использование верхней конечности (т.н. «Quality of Upper Extremity Skills Test», или QUEST).

Использование подвески для плеча во время CIMT-терапии также положительно сказалось на функциональном использовании поврежденной руки, сократило время, затрачиваемое на выполнение задания, улучшило скорость и ловкость. Однако не имело никакого влияния на чувствительность, динамическую силу кисти или ее спастику. Исходя из этого, Antilla и соавт. (2005) назвали умеренными доказательства эффективности CIMT-терапии для улучшения функционального использования пораженной конечности. Dilip R. Patel в статье, опубликованной в 2005 г. в «The Indian Journal of Pediatrics», отметил, что эффективность данного подхода не была до конца изучена и доказана. Кроме того, указывает автор, неясным остаются последствия длительной иммобилизации нормально развивающейся верхней конечности.

Паттернинг

Концепция паттернинга основывается на теориях, которые сформулировали в 50-е и 60-е годы прошлого столетия нейрохирург Темпл Фэй, специалист по возрастной психологии Карл Делакато и физический терапевт Гленн Доман. Данный подход основывается на следующем принципе: типичное развитие младенцев и детей проходит через четкие и заранее определенные стадии. И если на одной из этих стадий возникает ошибка, то дальнейшее развитие будет либо приостановлено, либо идти с нарушениями. Основываясь на этом принципе, они предположили, что развитие двигательных навыков у ребенка с ДЦП может быть запущено, если пассивно провести его через все стадии типичного развития. Данный процесс они назвали паттернингом. Родителей и других лиц, осуществляющих уход за ребенком, учат выполнять эту технику на дому, однако это требует очень много времени и сил, так как необходимо выполнять по несколько сессий каждый день.

Читайте также статью: Классификация паттернов ходьбы у детей с ДЦП.

Несмотря на то, что паттернинг используется уже много лет, его применение сейчас считается спорным и его эффективность не была научно доказана. Данный подход – очень пассивная терапия, где практически нет места, чтобы поощрять ребенка к собственному активному участию, поэтому его использование у детей с ДЦП не рекомендуется.

Терапевтические вмешательства

Пассивная растяжка

Это растяжка мышц, находящихся в спастике, выполняемая мануально. Ее цель – снять напряженность мягких тканей. Мануальный стречинг может увеличить амплитуду движений, уменьшить спастику или улучшить эффективность ходьбы у детей со спастикой. В ходе неврологической реабилитации такая растяжка может выполняться различными способами для достижения определенных эффектов. Существуют следующие типы стречинга:

1. Быстрый.
2. Пролонгированный.
3. Поддерживающий.

Быстрая растяжка используется для фасилитации. С ее помощью создается относительно непродолжительное сокращение мышц-агонистов и такое же короткое расслабление мышц-антагонистов, что, в свою очередь, облегчает мышечное сокращение. Эффект при такой растяжке достигается за счет стимуляции первичных окончаний мышечного веретена, результатом которой является рефлекторная мышечная фасилитация через моносинаптическую рефлекторную дугу.

Повышенный мышечный тонус может в перспективе привести к контрактуре сустава и изменить длину мышцы. Для нормализации тонуса и поддержки длины мягких тканей подойдет медленная, пролонгированная растяжка. С ее помощью возможно поддерживать амплитуду движений и не дать ей снизиться. Несмотря на то, что эффекты такой растяжки не вполне ясны, пролонгированный стречинг тормозит мышечные реакции, что влечет за собой снижении гипертонуса, как, к примеру при Бобат-терапии, ингибиционном шинировании или гипсовании. По всей видимости, данная растяжка влияет как на невральный компонент мышц через сухожильный орган Гольджи и нервно-мышечное веретено, так и в отдаленной перспективе на структурные компоненты через количество и длину саркомеров.

Обездвиженная мышца в укороченном положении = сокрашение саркомеров и возросшая ригидность за счет увеличения соединительной ткани

Обездвиженная мышца в растянутом состоянии = увеличение саркомеров

Исследования на мышах показывают, что ежедневная растяжка в течение 30 минут предотвращает потерю саркомеров в соединительной ткани обездвиженной мышцы. Впрочем, указанные временные рамки могут напрямую не соотноситься с физиологией человека.

Пассивная растяжка может выполняться с помощью целого набора техник, среди которых:

Мануальный стречинг

Пролонигрованную растяжку можно выполнить вручную, используя вес тела и гравитацию, или механически, с помощью аппарата или тутора. Растяжка должна проводиться с определенной силой, чтобы преодолеть гипертонус и пассивно удлинить мышцу. Маловероятно обеспечить достаточную растяжку, чтобы каким-то образом повлиять на сустав, который уже имеет контрактуру.

Весовая нагрузка

Сообщалось, что весовая нагрузка снижала контрактуру в нижних конечностях при использовании ортостатического стола (Тилт-стола) и вертикализатора через пролонгированное растяжение. Угол наклона критически важен для того, чтобы колени оставались разогнутыми во время пролонгированной растяжки, поскольку сила, действующая на колени, может быть достаточно высокой. Некоторые исследования также ставят под вопрос предположение о преимуществах длительного стоячего положения.

Шинирование

Шины и лонгеты – внешние устройства, предназначенные для контролируемого приложения, распределения или снятия сил, действующих на тело. Цель их использования – выполнение одной или нескольких базовых функций контроля движения тела, в также модификация форм ткани тела и предотвращение травматизма.

Шины могут использоваться для создания длительного растяжения низкой силы, хотя данных, доказывающих этот эффект, пока не достаточно. Большое разнообразие шин используется, чтобы воздействовать на отек, статичную позу, спастику, активный и пассивный объем движений.

Этапное гипсование

Этапное гипсование – это распространенная техника, которая используется при лечении спастики, обусловленной контрактурой. С ее помощью можно добиться увеличения объема движения в суставах. Процесс этапного гипсования представляет собой иммобилизацию одного или нескольких суставов с помощью полужесткой и хорошо пропитанной гипсом повязкой. По мере улучшения объема движения гипсование повторяют, в среднем через 1-2 недели.

Пока что не удалось установить оптимальную продолжительность растяжения, которая необходима как для снижения спастики, так и для предотвращения контрактуры. Требуется больше исследований, чтобы определить оптимальную технику и продолжительность для достижения этой цели.

Статические упражнения с использование утяжелителей

Статические упражнения с утяжелением, в которых используются ортостатические столы или вертикализаторы, помогают предотвратить вывих бедра, снизить спастику и улучшить минеральную плотность костей. Кроме того, они стимулируют антигравитационную силу мышц, а также добавляют уверенности в своих силах и улучшают моторные функции.

Силовые упражнения

Упражнения, направленные на развитие силы, укрепляют слабые мышцы-антагонисты и соответствующие им мышцы-агонисты, находящиеся в спастике. Таким образом достигаются функциональные улучшения у детей с ДЦП.

Функциональные упражнения

Как было доказано, тренировки, связанные со специфическими функциональными видами деятельности, сочетающие аэробную и анаэробную нагрузку и силовой тренинг, значительно улучшают общую физическую форму, интенсивность занятий и качество жизни у детей с ДЦП, которые находятся на амбулаторном лечении. Тренировки на статических велосипедах или тредмилах улучшают походку и крупную моторику, однако никак не сказываются на спастике или ненормальных двигательных паттернах.

Ходьба на тредмиле с поддержкой веса тела

Шаговые движения, обусловленные шаговым рефлексом, в норме имеются у новорожденных и младенцев и пропадают к моменту, когда ребенок начинает стоять и ходить.

Тренировка на тредмиле с поддержкой тела происходит следующим образом: тело ребенка фиксируют в положении стоя с помощью жгутов, таким образом ограничивая общий вес. Беговая дорожка начинает двигаться на небольшой скорости, что заставляет ребенка рефлекторно шагать. Тренировка на тредмиле, таким образом, позволяет развить шаговые движения, что является важнейшим компонентом способности передвигаться. Исследования, в которых пациент занимался 3-4 раза в неделю в течение 3-4 месяцев, показали улучшения в движениях нижней конечности и паттернах ходьбы у детей с ДЦП.

Электростимуляция

Цель электростимуляции – увеличить силу мышц и улучшить двигательную функцию. Данная процедура выполняется с помощью аппарата для чрескожной стимуляции нервов (TENS), портативного и неинвазивного прибора, который, в том числе может использоваться в домашних условиях родителями или пациентом.

При электромышечной стимуляции через кожу пациенту проходит электрический ток, что приводит к сокращению мышц. Предполагают, что это приводит к росту мышечной силы за счет увеличения площади поперечного сечения мышцы и рекрутинга мышечных волокон второго типа.

Функциональная электрическая стимуляция (ФЭС) применяется при выполнении пациентом определенного упражнения или вида деятельности, т.е. тогда, когда мышца, на которую направлено воздействие тока, сокращается. Patel (2005) показал, что есть определенные доказательства в пользу использования и эффективности ФЭС у детей с ДЦП. Однако им же было обнаружено, что многие исследования ограничены из-за наличия искажающих факторов, включая сочетанное применение других видов терапии, большой вариативности способов применения, гетерогенности субъектов исследования, трудности в измерении функциональных результатов и недостатка пациентов в контрольной группе.

Mintaze (2009) предлагает использовать нейромышечную и пороговую электростимуляцию для укрепления четырехглавой мышцы бедра у детей с такой формой ДЦП как спастическая диплегия. По мнению Mintaze, такое воздействие может быть показано детям, испытывающим трудности со специфической резистивной силовой тренировкой.

Иппотерапия

Было показано, что терапевтическая верховая езда способна улучшить общую моторику, включая такие ее составляющие как мышечный тонус, объем движения, баланс, координацию и постуральный контроль у детей с ДЦП. Это, в свою очередь, может снизить степень двигательной инвалидности. Кроме того, занятие конным спортом способно дарить ребенку радость и доставляет удовольствие, настраивает на социальное взаимодействие, способствует когнитивному и психологическому развитию ребенка.  Sharan и соавт. (2005) обнаружили убедительные результаты использования иппотерапии в Бангалоре, особенно при послеоперационной реабилитации. Два малодостоверных исследования, посвященных верховой езде в седле, показали отсутствие различий в мышечной симметрии и других критериях эффективности в контрольной и экспериментальной группах. Единственное отличие было связано с подпунктом, касающимся умения хватать.

Степень доказательности

В 2013 г. Novak и соавт., основываясь на своем систематическом обзоре, разработали схему, отражающую оценку различных методов, применяемых при работе с детьми с ДЦП, с позиции доказательной медицины. Цель их работы – облегчить выбор варианта вмешательства для достижения определенного результата. Они обозначили методы терапии, используя пузырьковую диаграмму, причем размер кружка коррелировал с объемом опубликованных данных.

Размер круга определялся следующими критериями:

1. Количество опубликованных работ по теме.
2. Общий балл за уровень доказательности (рассчитывается обратным кодированием Оксфордских уровней доказательности, т.е. экспертное заключение = 1 балл, рандомизированное контролируемое исследование = 5 баллов).
3. Расположение окружности на оси Y-графика соответствует системе оценок рейтинга.
4. Цвет круга соотносится со степенью эффективности метода (рис. 1 и рис. 2).

Источник: Physiopedia — Physiotherapy Treatment Approaches for Individuals with Cerebral Palsy.

Существует множество сопутствующих и сосуществующих заболеваний, с которыми могут столкнуться дети с детским церебральным параличом. Одной из наиболее распространенных проблем является мобильность. Поскольку это заболевание влияет на мышцы и движения, проблемы с мобильностью являются общими и варьируются от трудностей при ходьбе или ходьбе только с болью до невозможности ходить вообще.

Не только ходьба может быть ограничена для человека с ДЦП. Ребенок может испытывать трудности при переворачивании в постели, переходе из одной части комнаты в другую, навигации на открытом воздухе или использовании транспортного средства. Ограниченность подвижности человека зависит от типа ДЦП и тяжести заболевания. Лечение, физическая терапия, адаптивное оборудование и другие инструменты могут помочь обеспечить большую мобильность и, следовательно, лучшее качество жизни.

Почему ДЦП влияет на мобильность?

Церебральный паралич — это неврологическое заболевание, вызванное повреждением головного мозга. Повреждения центральной нервной системы, от которых страдает ребенок во время или вскоре после рождения, влияют на мышечный тонус и подвижность, что сказывается на подвижности во всех отношениях.

ДЦП вызывает такие вещи, как повышение мышечного тонуса, появление патологических рефлексов, уменьшение амплитуды движений, нарушение координации, ухудшение баланса и разнообразные изменения постуры. Все это влияет на то, как человек двигается и может перемещаться из одного места в другое.  

Проблемы подвижности в зависимости от типа ДЦП

Все пациенты с ДЦП отличаются друг от друга, а степень и тип инвалидности могут значительно варьироваться. У большинства людей с ДЦП есть одна общая черта — это определенные трудности с подвижностью, перемещением из одного положения в другое или передвижением в пространстве.

Наиболее распространенным видом ДЦП является спастический, который характеризуется повышенным тонусом мышц и спастическими движениями. Тугие, жесткие, чрезмерно тонизированные мышцы затрудняют контроль над движениями. Если при этом поражаются мышцы нижних конечностей, то это затрудняет ходьбу, вызывая отрывистую и неуклюжую походку.

При дискинетическом церебральном параличе человек будет бороться с непроизвольными движениями мышц. Мышечный тонус колеблется от чрезмерно высокого до слишком низкого, что означает, что движение и управление конечностями является чрезвычайно сложной задачей. Атаксический церебральный паралич вызывает шаткие движения и трудности с балансом. При ходьбе человеку с этим типом паралича требуется широко расставлять ноги, чтобы хоть как-то сохранить равновесие. Мобильность также зависит от того, какая часть тела поражена и насколько тяжелым является это поражение. Например, если поражены ноги, то передвижение становится большой проблемой.

Общая моторная функция

Система классификации тяжести ДЦП позволяет описать ограничения и способности человека с точки зрения мобильности. Она называется «Система классификации больших моторных функций» (Gross Motor Function Classification System, GMFCS) и описывает пять уровней мобильности. Первый уровень описывает человека, который может ходить без ограничений. Второй уровень означает, что человек может ходить, но с некоторыми ограничениями. Третий уровень означает, что человек может ходить, но должен использовать вспомогательное устройство, такое как ходунки или трость. На четвертом уровне человек может передвигаться посредством самостоятельно управляемого кресла с электроприводом, а на пятом уровне мобильность возможна только в кресле-коляске, управляемом другим человеком.

Оценка мобильности

Если у вас есть пациент с ДЦП, велика вероятность того, что у него есть некоторые трудности с подвижностью. Для того чтобы помочь ему преодолеть эти ограничения, важно провести оценку его нынешнего состояния. Это поможет вам понять, каковы его способности и ограничения, и какие виды лечения, физической терапии или адаптивных устройств улучшат его мобильность.

Анализ ходьбы — это рутинный метод определения того, как ребенок ходит и каковы его ограничения. На самом деле, это обширный пласт оценки, который помогает врачам определить, как пациент ходит и почему. Понимание глубинных причин неловкой походки позволяет специалистам разработать программу коррекции. В процессе оценки рассматриваются такие вещи, как сила, мышечный тонус, рефлексы, амплитуда движений, баланс и многое другое.

Методы лечения

Хирургическое вмешательство

Хотя и не часто, но оперативное лечение может быть вариантом улучшения подвижности у пациентов с ДЦП. Все зависит от тяжести проблемы, от того, что ее вызывает и может ли она быть легко исправлена хирургическим вмешательством. Церебральный паралич неизлечим, но операция по исправлению деформации нижних конечностей может позволить ребенку лучше ходить, быть более мобильным и независимым. Операция по удлинению сокращенных мышц и сухожилий также помогает улучшить подвижность при одновременном уменьшении боли.

Физическая терапия

Более распространенным методом решения проблем с подвижностью, которым может воспользоваться каждый, кто страдает ДЦП, является физиотерапия. В отличие от хирургии, риск и побочные эффекты отсутствуют до тех пор, пока лечение проводится квалифицированным специалистом. Физиотерапевт помогает пациентам определить их цели, такие как способность ходить с вспомогательным устройством, ходить с меньшей болью или иметь лучший баланс, а затем помогает им в достижении этих целей.

Физиотерапия помогает с подвижностью, укрепляя мышцы, улучшая координацию, улучшая баланс и увеличивая гибкость. Для достижения этих целей в физиотерапии используются упражнения, адаптивное оборудование, растяжки и другие виды деятельности, которые обеспечивают детям большую самостоятельность, физическую функцию и, в конечном счете, большую мобильность.

Медикаментозная поддержка

Некоторые лекарства помогают улучшить подвижность при церебральном параличе, поскольку их действие ориентировано на решение основных проблем с мышцами. При ДЦП обычно используются миорелаксанты, поскольку они уменьшают спастичность, которая является препятствием для улучшения подвижности. Диазепам, баклофен и другие препараты уменьшают мышечную скованность и позволяют человеку двигаться более плавно и легко. Вместе с тем, они могут давать ряд побочных эффектов, включая сонливость, слабость, диарею и тошноту.

Вспомогательные устройства

В дополнение к физической терапии и другим стратегиям для улучшения мобильности могут быть полезны устройства, которые помогают людям ходить. Трости и ходунки помогают детям, чья походка неловкая или плохо сбалансированная. Для тех, кто не может ходить вообще или только с сильной болью или значительными трудностями, кресло-коляска может значительно повысить способность передвигаться и быть мобильным.

Мобильность является одной из наиболее распространенных проблем, связанных с церебральным параличом. Ребенок с таким заболеванием должен быть оценен на предмет ограничений подвижности и ходьбы, а родителям должны быть предложены варианты улучшения ситуации. Хотя это заболевание невозможно вылечить, принятие мер по облегчению передвижения может дать ребенку больше шансов на нормальную жизнь и независимость.

Нейроразвивающая терапия – это пациентоориентированная, сугубо практическая методика, которая применяется во всем мире для ведения пациентов с поражением центральной нервной системы (NDTA, 2012). В контексте данного подхода сильные и слабые стороны пациента рассматриваются в связи с его функциональными способностями и ограничениями. Лечение подразумевает индивидуальные сессии, основанные на мануальном контакте, что позволяет специалисту корректировать разнообразные двигательные нарушения пациента.

В рамках эрготерапии нейроразвивающая терапия (НРТ) рассматривается в качестве подготовительного лечения, поскольку она направлена на восстановление компонентов сенсомоторной производительности, которые являются основой для профессиональной деятельности.

История концепции Бобат

НРТ была разработана Бертой и Карелом Бобатами. В ходе своего становления данный подход претерпел существенные изменения. Исходя из этого можно выделить несколько этапов.

1900-1940-е годы – формирование парадигмы реабилитации-эрготерапии.

1940-е годы – философию Берты Бобат хорошо отражает фраза: «Дайте жизнь, а не упражнение».

Середина 1940-х – философия Берты Бобат ложится в основу концепции Бобат: «Максимизировать функции, минимизировать нарушения, предотвращать инвалидность и повышать общее качество жизни» (NDTA, 2011).

1950-е годы – механистическая парадигма:

• Продвижение медицинской модели и «коррекция» тела с помощью упражнений.
• Упор на специализацию.
• Берта и Карел Бобаты открывают частную практику.

1960-е годы – «Концепция Бобат» переименовывается в «Нейроразвивающую терапию».

• Изменения отражают последние изменения в неврологии.
• Основная философия остается прежней.

1980-е годы – формирование новой парадигмы.

• Обновления связаны с подходом, ориентированном на пациента.
• Основные принципы концепции Бобат не меняются.

Нейрофизиологическая основа Бобат-терапии

Нейропластичность

Нейропластичность – это физические изменения в головном мозге, реализуемые как через нейрогенез (развитие новых нейронов), так и через способность нейронов изменять свою структуру и отношения друг с другом в зависимости от опыта и в соответствии с требованиями окружающей среды (Cozolino и Sprokay, 2006).

Когда головной мозг поврежден, развиваются нерациональные модели движений и позы. Так происходит потому, что мозг создает новые нейронные пути, чтобы хоть как-то компенсировать отсутствие взаимодействия с поврежденной областью. Это явление может препятствовать функциональной активности в повседневной жизни.

В концепции Бобат используются собственные возможности мозга по созданию новых нейронных связей через повторяющиеся движения. Так формируются адаптивные модели движений и поз, которые повышают производительность труда.

НРТ очень эффективна в педиатрии. Во взрослой популяции она применяется для восстановления после черепно-мозговой травмы и инсульта – в процессе лечения в головном мозге появляются новые синапсы, что позволяет полностью восстанавливать или улучшать движения, нарушенные вследствие ишемии или повреждения.

Обоснование нейроразвивающей терапии

Бобат-терапия ориентирована на сенсорные и двигательные последствия таких состояний, как церебральный паралич, нарушение развития, черепно-мозговая травма и инсульт (Mayston, 2008). Согласно исследованиям, лечение, основанное на принципах НРТ, улучшило качество жизни многих людей, живущих с функциональными ограничениями.  

Клиническое обоснование

Бобат-терапия включает в себя наблюдение, анализ и интерпретацию выполнения задач. В ходе лечения используются клинические рассуждения, а не ряд стандартизированных методов (Vaughan-Graham, 2009).

Например, если потеря постурального контроля связана с нарушением проприорецепции, то это сказывается на способности пациентов эффектно переносить вес тела и поддержать баланс. НРТ-техники позволяют пациентам осваивать навыки стабильности и мобильности через правильное позиционирование и повторяющиеся движения, что в конечном счете положительно влияет двигательную активность и производительность.

Берта и Карел Бобаты всегда считали, что их подход должен оставаться динамичным и развиваться по мере поступления новых данных.

Двигательный контроль

Нарушение двигательного контроля на стороне, противоположной очагу поражения в головном мозге, часто приводит к пренебрежению этой стороной тела и использованию одной стороны или односторонних компенсаторных движений, что еще больше снижает функцию в пораженной стороны.

НРТ позволяет избежать этого посредством работы с аномальными ощущениями, движениями и мышечным тонусом. Таким образом, восстанавливаются функциональные модели движения.

Рефлексы

Известно, что инсульт и травма головного мозга часто приводят к появлению примитивных рефлексов на стороне тела, противоположной очагу поражения. Эти рефлексы приводят к «непроизвольным, нефункциональным движениям на пораженной стороне при перемещении незатронутой стороны» (Cole и Tufano, 2008), что еще больше усугубляет дисфункциональность имеющейся модели движений.

Правильное позиционирование, выполнение упражнений и помощь специалиста позволяют пациенту улучшить качество движений.

Нарушение чувствительности 

Нарушение чувствительности также негативно сказывается на качестве движений и положении тела. Особенно значительными являются нарушение зрения, проприорецепции и равновесия.

• Зрительный дефицит устраняется или корректируется с помощью мультисенсорных упражнений, которые обеспечивают ввод информации через другие органы чувств, «объясняя» головному мозгу то, что обычно воспринимается им через зрение; переобучение происходит через ассоциации.
• Проприоцептивный вход улучшается посредством интенсивной физической активности и стимуляции рецепторов суставов.
• Вестибулярный вход обеспечивается за счет регулярных постуральных изменений, обеспечиваемых за счет мануального контакта.

Основные принципы Бобат-терапии

Используя принципы и техники Бобат-терапии, можно вызывать определенные (желаемые) реакции организма. Наиболее часто применяются:

• упражнения для верхней конечности;
• фасилитации и мобилизации;
• коррекция патологических паттернов;
• коррекция патологических рефлексов;
• дифференцирование паттернов (для открытой и закрытой кинематической цепи);
• стимуляция проприорецепции.

Упражнения для верхней конечности

Данный тип упражнений сочетается с движениями, обеспечивающими опору и баланс; это позволяет стимулировать активное разгибание руки, а не только ее пассивное позиционирование (Schultz-Krohn и соавт., 2013).

Фасилитации и мобилизации

При лечении терапевт использует свое тело, чтобы способствовать эффективному движению пациента и избежать нежелательных двигательных или постуральных реакций (Schultz-Krohn и соавт. 2013).

Фасилитации обеспечивают сенсорный вход на стороне поражения и помогают в улучшении координации движений (Schultz-Krohn и соавт, 2013).

Коррекция патологических паттернов

Мобилизации осуществляются с целью увеличения амплитуды движений. Применение мобилизационных техник перед выполнением задачи является подготовкой к нормальным моделям движений.

Коррекция патологических рефлексов

Рефлекс Ландау появляется через 4 месяца после рождения и выполняет функцию моста, который помогает ребенку перейти от одного этапа развития к другому. Когда ребенок поднимает головку, все его туловище изгибается. Со временем этот рефлекс исчезает. Если он остается, то могут возникать проблемы с движениями и мышечным тонусом.

Дифференцирование паттернов 

Если движение происходит в закрытой кинематической цепи, то это значит, что дистальная часть конечности фиксирована, а проксимальная часть движется (Schultz-Krohn и соавт., 2013).

Стимуляция проприорецепции

Стимуляция проприорецепции осуществляет за счет «ощутимых» движений в суставах.

Концепция Бобат и эрготерапия

Бобат-терапия и эрготерапия:

• Основано на холистических принципах, которые включают субъективные (психологические) и объективные (наблюдаемые) аспекты производительности.
• Лечение организовано с учетом профессиональных целей и практикуется в процессе функциональной активности.

Сфера эрготерапии поддерживает здоровье и участие в жизни посредством активной профессиональной деятельности (AOTA, 2008).

В Бабат-терапии применяется целостный подход с целью восстановления нормальных моделей движения, расширения участия пациентов в занятиях и улучшения их качества жизни.

Сотрудничество между терапевтом и пациентом имеет важное значение и интерактивный характер в процессе проведения занятий по эрготерапии (AOTA, 2008).

Терапевт, практикующий в рамках концепции Бобат, идентифицирует клиента как партнера, а реабилитацию как круглосуточную деятельность, адаптированную к текущей ситуации пациента (Tallis, 2009).

Терапевтическое значение эрготерапии и трудовой деятельности на протяжении всего процесса лечения может рассматриваться и как средство, и как цель (Trombly, 1995).

В процессе проведения занятий по Бобат-терапии упражнения проводятся с учетом поставленных задач и практикуется (насколько это возможно) во время функциональной деятельности (Schultz-Krohn и соавт., 2013).

Анализ профессиональной деятельности помогает пациенту достичь своих целей посредством тщательно разработанной тактики лечения (Crepeau, 2003).

Методы Бобат-терапии используются в рамках эрготерапии в процессе оценки и вмешательства с целью решения проблем, связанных с двигательным контролем и функциональной активностью.

Эрготерапия направлена на формирование и восстановление профессиональных навыков/паттернов в зависимости от особенностей пациента (AOTA, 2008).

Бобат-терапия способствует восстановлению. Лечение улучшает функции и движения путем выявления и коррекции основных нарушений (Schultz-Krohn и соавт., 2013).

Доказательства эффективности

• Влияние проблемно-ориентированной двигательной терапии на двигательные способности людей с когнитивными нарушениями, перенесшими инсульт (Quing и соавт., 2005).

В этом исследовании анализируются особенности произвольных и целенаправленных движений, осуществляемых в рамках НРТ с целью восстановления после инсульта. Авторы предположили, что добавление релевантности и функции к традиционным Бобат-техникам увеличит когнитивную стимуляцию и вовлечение. Это очень актуально для эрготерапии, поскольку пациентоориентированность и функциональность являются краеугольными камнями эффективного лечения. 

• Воздействие пневматических шин Джонстона в сочетании с НРТ на спастичность и кожную чувствительность при церебральном параличе (Mintase, Livanelioglu и Topeu, 2001).

Первоначально пневматические шины Джонстона были конструированы для того, чтобы усилить проприоцептивный входной сигнал через глубокое давление и обеспечить правильное позиционирование конечностей во время проведения занятий по эрготерапии у пациентов с гемиплегией. Также этот подход оказался эффективным при решении проблемы спастичности у детей с церебральным параличом.  

• Беговая дорожка плюс техники Бобат по обучению ходьбе улучшают паттерн ходьбы в подостром периоде инсульта: рандомизированное контролируемое исследование (Eich H.J., Mach H., Werner C. и Hesse S. 2004).

Применение Бобат-терапии улучшает паттерн ходьбы, что позволяет пациентам передвигаться более эффективно. Когда к этому добавляется ходьба по беговой дорожке (функциональная и целенаправленная деятельность), то эффект становится еще более значительным.

Источник

Neurodevelopmental Treatment (NDT) by Jennifer Fortuna (2019).

Бобат-терапия – это целая концепция, которая позволяет работать с детьми и молодыми людьми со всеми видами церебрального паралича, вне зависимости от тяжести, возраста или сопутствующих заболеваний. Данный подход научно обоснован и практикуется во всем мире.

Бобат-терапия сочетает в себе физическую терапию, эрготерапию и логопедию и направлена на то, чтобы сформировать у каждого ребенка навыки, необходимые для исследования мира, а также дать ему возможность сообщать о своих потребностях и как можно больше участвовать не только в терапевтических сеансах, но и во всех аспектах своей жизни. Можно сказать, что Бобат-терапия также индивидуальна, как и каждый ребенок.

Основная цель

Основной целью лечения является поощрение и повышение собственных двигательных и функциональных способностей ребенка более типичными способами. Дети и молодые люди с церебральным параличом обычно имеют меньшее количество вариантов движений и поз, чем здоровые люди. Бобат-терапия направлена на увеличение разнообразия движений и типичных поз, что помогает пациентам улучшать качество движений, формировать больший репертуар функциональных навыков и, тем самым, быстрее и лучше адаптироваться к окружающей среде.

Как это работает?

Концепция Бобат основана на целостном подходе к личности и тем изменениям, которые возникли вследствие неврологического заболевания. В этой связи имеют значение следующие аспекты:

1. Анализ нормального движения.
2. Анализ вариантов нормального движения.
3. Адаптация лечебных техник к состоянию пациента.
4. Анализ эффективности применяемых техник.

Таким образом, концепция Бобат предполагает постоянный анализ реакции пациента на лечение и адаптацию применяемых техник к изменениям, получаемым в ходе терапии. Кроме того, цель лечения заключается не только в восстановлении утраченных функций, но и в улучшении функциональных возможностей человека и их интеграции в его повседневную жизнь.

7 базовых принципов

Концепция Бобат основана на семи базовых принципах:

1. Клиническое обоснование и анализ

Необходимо выполнить анализ движений и выполнения задач с целью выявления основных ограничений и их последующего устранения.

2. Постуральный контроль и целенаправленное движение

Все движения основаны на хорошем постуральном контроле, это является одной из основ, которая учитывается в концепции Бобат. Чем старше мы становимся, тем больше наши движения ориентируются на выполнение конкретной задачи, поэтому необходимо тренировать движения, которые полезны и востребованы в повседневной жизни.

3. Сенсорная и проприоцептивная информация

При правильной сенсорной и проприоцептивной стимуляции мы достигнем большей и более правильной моторной реакции, поэтому мы должны быть очень точны в стимуляциях, которые применяем, работая с пациентами.

4. Фасилитации

Фасилитации осуществляются посредством мануального контакта и служат для улучшения двигательного контроля во время выполнения тех движений, которые сопряжены с наибольшими трудностями.

5. Мышечный тонус

Неадекватный постуральный контроль, кожная гиперчувствительность и изменение паттернов активации мышц порождают повышение мышечного тонуса, что затрудняет выполнение движений. Если мы хотим улучшить паттерны движений, то нам необходимо работать с мышечным тонусом.

6. Целостный подход

Компенсации – это естественное явление, которое возникает при повреждении нервной системы, поэтому Бобат-терапия не препятствует их реализации, а позволяет идентифицировать и учитывать их, стремясь к движениям как можно менее вредным, чтобы позволить пациенту быть наиболее функциональным.

7. Непрерывная оценка

Необходимо, чтобы мы постоянно анализировали состояние и прогресс пациента – по мере достижения им поставленных целей тактика лечения будет меняться, что обеспечивает движение к еще большей независимости и функциональности.

Что конкретно делает Бобат-терапевт?

Физическая терапия

Бобат-терапевт обучает своих пациентов двигаться наиболее нормальным и энергоэффективным способом и предотвращает патологические паттерны для того, чтобы достичь максимального потенциала.

Это становится возможным благодаря занятиям, ориентированным на снижение мышечного тонуса и облегчение движений, улучшение двигательного контроля и постуры, а также увеличение функциональной активности и независимости.

Эрготерапия

Церебральный паралич иногда может влиять на перцептивные и сенсорные способности ребенка и его суждение о пространстве и расстоянии. Специалист стремится помочь преодолеть это путем использования тщательно продуманных мероприятий, чтобы ребенок мог двигаться и использовать свои глаза и руки более эффективно: одеваться, есть, читать, писать и играть с друзьями.

Логопедия

Речевая и языковая терапия также важны. Работая с ребенком, можно использовать множество способов общения. Используя глаза и руки, картинки и символы или даже компьютер и средства голосовой связи, ребенок с церебральным параличом может взаимодействовать с другими людьми.

Кроме того, известно, что трудности, возникающие в процессе артикуляции мышц, необходимых для речевой продукции, означают, что дети также могут испытывать проблемы с глотанием. С этим также можно и нужно работать.

Может ли Бобат-терапия заменить остальные методики?

Хотя концепция Бобат располагает очень эффективными инструментами, мы можем использовать и другие подходы. Откровенно говоря, мы должны использовать все возможные методы, поскольку наша задача заключается в достижении максимально возможной независимости и функциональности пациента.

Вот лишь некоторые из них:

• криотерапия и/или термотерапия;
• иппотерапия;
• гидротерапия.

Что касается продолжительности лечения, то здесь нет четких рамок. Пластичность мозга – это то, что требует времени, и терапия должна осуществляться, пока у пациента продолжают наблюдаться улучшения, т.е. при наличии положительной динамики. Также считается, что пациент должен постоянно находиться под наблюдением специалиста: время от времени необходимо проходить лечение, поскольку, вне зависимости от достигнутых результатов, возможен некоторый откат назад.