Плантарный или подошвенный фасциит — это одна из самых частых причин боли в пятке, при этом ключевым методом лечения являются упражнения, а инъекционные и физические методы следует рассматривать как дополнение с учетом длительности симптомов, сопутствующей патологии и целей пациента.
Подошвенный фасциит или пяточная шпора?
Термины «плантарный фасциит» и «пяточная шпора» до сих пор используются как синонимы.
- Подошвенная фасция — это многослойная фиброзная структура, крепящаяся преимущественно к медиальному бугорку пяточной кости и продолжающаяся к основаниям пальцев. Морфологическим субстратом боли при подошвенном фасциите является дегенерация коллагеновых волокон в месте прикрепления фасции к надкостнице пяточной кости.
- Пяточная шпора — это костный выступ (остеофит), который формируется не в толще самой фасции, а в месте отхождения короткого сгибателя пальцев и, реже, квадратной мышцы подошвы. Шпора может присутствовать как у пациентов с плантарным фасциитом, так и у лиц без какой-либо болезненной симптоматики.
Таким образом, пяточная шпора — это рентгенологический феномен, тогда как подошвенный фасциит — клинико-морфологический диагноз, основанный на симптомах, физикальном осмотре и, при необходимости, УЗИ (утолщение фасции, гипоэхогенность).
Эпидемиология плантарного фасциита
Подошвенный фасциит составляет около 8–10% всех травм, связанных с бегом, и примерно 1% обращений к врачам общей практики, однако для специалиста по реабилитации эта цифра значительно выше. По данным исследований, пожизненная распространенность плантарного фасциита достигает 10%. Пик заболеваемости приходится на возраст 40–60 лет, с небольшим преобладанием у женщин.
Факторы риска включают: избыточную массу тела, резкое увеличение объёма и интенсивности нагрузок (бег, ходьба), уменьшение дорсифлексии голеностопного сустава, укорочение икроножных мышц и особенности формы стопы.
Патогенез подошвенного фасциита
Гистологические исследования показывают отсутствие классических воспалительных клеток в образцах подошвенной фасции у пациентов с хронической болью в пятке. Вместо них обнаруживаются некроз коллагена, ангиофибробластическая пролиферация и мукоидная дегенерация. Именно поэтому в научной литературе чаще фигурирует термин «плантарный фасциит».
Основной механизм связан с хронической перегрузкой (энтезопатия) области прикрепления плантарной фасции к медиальному бугорку пяточной кости. Повторяющиеся циклы растяжения и компрессии приводят к микроповреждениям, дезорганизации коллагена, неоангиогенезу и сенситизации ноцицепторов.
Мы рекомендуем
Важно учитывать роль всей кинематической цепи: слабость мышц стопы и бедра, нарушения контроля положения таза и колена могут увеличивать нагрузку на подошвенную фасцию.
Клиническая картина
Классическое проявление — боль в области медиального края области пятки, максимально выраженная при первых шагах утром или после длительного периода бездействия («стартовая боль»). По мере «расхаживания» боль часто уменьшается, однако возвращается после продолжительной нагрузки или в конце дня.
При осмотре выявляются:
- локальная болезненность при пальпации медиального бугорка пяточной кости;
- усиление боли при пассивной дорсифлексии пальцев стопы (тест «лебедки»);
- ограничение дорсифлексии голеностопного сустава с выпрямленным коленом.
Диагноз «подошвенный фасциит» ставится клинически. Инструментальные методы (УЗИ, МРТ) применяются при затяжном течении, подозрении на разрыв подошвенной фасции или необходимости исключения альтернативных причин боли (стресс-перелом пяточной кости, синдром тарзального канала, системные артриты).
Лечение плантарного фасциита: фокус на упражнения
Современные клинические рекомендации смещают акцент с пассивных методов на активную реабилитацию. Первой линией терапии признана лечебная физкультура, в частности — прогрессивная программа силовых упражнений.
Видео, посвященное лечению плантарного фасцита. Георгий Темичев
Упражнения при плантарном фасциите: протокол Майкла Рэтлиффа
Одним из наиболее изученных подходов является протокол, предложенный датским исследователем Майклом Рэтлиффом.
Техника выполнения:
- Исходное положение — стоя на ступеньке или возвышении на больной ноге. Под передний отдел стопы подложено свернутое полотенце, чтобы увеличить амплитуду подошвенного сгибания и изолированно нагрузить плантарную фасцию.
- Пациент выполняет медленный подъем на носок (3 сек концентрическая фаза) и медленное опускание пятки ниже уровня опоры (3 сек эксцентрическая фаза) с задержкой (2 сек изометрическая фаза) в крайней точке подъема.
- Нагрузка подбирается таким образом, чтобы к концу подхода пациент испытывал выраженное утомление, но не боль. Обычно начинают с собственного веса, добавляя рюкзак с отягощением для достижения целевого числа повторений 12 ПМ.
- Режим: 3 подхода по 12 повторений с отдыхом 2 минуты между подходами, 3 раза в неделю на протяжении 12 недель.
Читайте также статью: Общие принципы заживления тканей.
В момент максимальной эксцентрической нагрузки подошвенная фасция испытывает контролируемое механическое напряжение, что стимулирует ремоделирование коллагена и улучшает ее толерантность к нагрузке.
Растяжки плантарной фасции
Изолированные статические растяжки подошвенной фасции и икроножной мышцы уступают силовому тренингу, однако сохраняют значение как вспомогательный компонент, особенно при выраженном ограничении дорсифлексии. Эффективна мягкотканая мобилизация задней группы мышц голени и самой фасции.
Другие методы лечения подошвенного фасциита
- Ударно-волновая терапия (УВТ). Применяется при неэффективности лечебных упражнений, в частности, при хроническом плантарном фасциите (длительность симптомов >6 мес)
- Ортезирование и тейпирование. Индивидуальные стельки/подпяточник, уменьшающие напряжение продольного свода, и тейпирование дают краткосрочное снижение боли, но должны обязательно сочетаться с упражнениями.
- Мануальная терапия. Суставные мобилизации голеностопного сустава и стопы могут временно улучшить дорсифлексию и снизить боль, облегчая выполнение упражнений.
- Инъекции глюкокортикостероидов. Обеспечивают выраженное, но краткосрочное обезболивание (4–6 недель). В долгосрочной перспективе не превосходят плацебо и могут повышать риск разрыва фасции и атрофии пяточной жировой подушки.
- Ночные шины и длительная иммобилизация не рекомендованы как рутинный метод, поскольку их эффективность не превышает эффект лечебных упражнений, а комплаентность низкая.
Заключение
Подошвенный фасциит — дегенеративная энтезопатия, в основе которой лежит перегрузка подошвенной фасции. Диагноз устанавливается клинически, при этом пяточная шпора является независимым рентгенологическим феноменом, не требующим специфического лечения. Центральным компонентом терапии служит прогрессивная программа тренировок, нацеленная на ремоделирование ткани и повышение толерантности к нагрузке. Остальные методы лечения должны рассматриваться как дополнение к упражнениям или применяться при затяжном течении.
Сочи 
