Плантарный или подошвенный фасциит — это одна из самых частых причин боли в пятке. При этом основным методом лечения являются упражнения, а физиотерапевтические (аппаратные) процедуры и инъекции кортикостероидов следует рассматривать как дополнительные опции.
Подошвенный фасциит или пяточная шпора?
Термины «плантарный фасциит» и «пяточная шпора» до сих пор используют как синонимы, хотя это разные вещи.
- Подошвенная фасция (апоневроз) представляет собой плотную многослойную фиброзную структуру. Она крепится к медиальному бугорку пяточной кости и продолжается к основаниям пальцев. Источником боли при подошвенном фасциите является дегенерация коллагеновых волокон в зоне прикрепления фасции к надкостнице пяточной кости.
- Пяточная шпора — это костный вырост (остеофит) в области прикрепления мышц. Он формируется не в самой фасции, а в месте отхождения короткого сгибателя пальцев (реже квадратной мышцы подошвы). Шпора может встречаться как у пациентов с плантарным фасциитом, так и у людей без боли в пятке.
По сути, пяточная шпора — это рентгенологическая находка, тогда как подошвенный фасциит является клиническим диагнозом, который основан на симптомах, результатах осмотра и, при необходимости, УЗИ (утолщение фасции, гипоэхогенность).
Эпидемиология плантарного фасциита
Подошвенный фасциит составляет примерно 8-10% всех травм у бегунов и около 1% обращений к врачам общей практики. Для специалиста по реабилитации доля таких пациентов, как правило, выше. Пожизненная распространенность плантарного фасциита достигает примерно 10%. Пик заболеваемости приходится на 40–60 лет. Чаще страдают женщины.
К факторам риска относят избыточную массу тела, резкое увеличение объема или интенсивности нагрузок (например, бега или продолжительной ходьбы), уменьшение амплитуды дорсифлексии голеностопного сустава, укорочение икроножной мышцы, особенности строения стопы.
Патогенез
Гистологические исследования у пациентов с хронической болью в пятке показывают, что в их фасции нет классического воспалительного инфильтрата. Вместо этого чаще находят некроз коллагеновых волокон, ангиофибробластическую пролиферацию и мукоидную дегенерацию. Поэтому сейчас о плантарном фасциите говорят как о дегенеративном процессе, а не об остром воспалении.
Основной механизм связан с хронической перегрузкой зоны энтезиса или участка прикрепления фасции к пяточной кости. Повторяющиеся циклы растяжения и компрессии приводят к микроповреждениям, дезорганизации коллагена, неоангиогенезу и повышенной чувствительности ноцицепторов.
Мы рекомендуем
При оценке пациента нужно смотреть на всю кинематическую цепь. Слабость коротких мышц стопы и мышц бедра, нарушения контроля положения таза и колена могут существенно увеличивать нагрузку на подошвенный апоневроз.
Клиническая картина
Типичная жалоба — боль по медиальному краю пятки, чаще всего в зоне прикрепления фасции. Она особенно выражена при первых шагах утром или после длительного отдыха. Такой тип боли обычно называют «стартовой». По мере «расхаживания» дискомфорт часто уменьшается, но может возвращаться после длительной нагрузки или к концу дня.
При осмотре обычно выявляют несколько характерных признаков. Чаще всего определяется локальная болезненность при пальпации пяточной кости. Боль усиливается при пассивной дорсифлексии пальцев стопы. Также отмечается ограничение дорсифлексии голеностопного сустава.
Диагноз «подошвенный фасциит» устанавливают клинически. Дополнительные методы вроде УЗИ или МРТ подключают при длительном или атипичном течении, подозрении на разрыв фасции или когда нужно исключить другие причины боли (стресс-перелом пяточной кости, синдром тарзального канала, проявления системных артритов).
Лечение плантарного фасциита
Современные рекомендации сместили акцент с пассивных методов на активную реабилитацию. В качестве первой линии обычно рассматривают лечебную физкультуру и прогрессивные силовые программы, а не только растяжки или покой.
Видео, посвященное лечению плантарного фасцита. Георгий Темичев
Упражнения при плантарном фасциите (протокол Майкла Рэтлиффа)
Одним из наиболее изученных подходов является протокол, предложенный Майклом Рэтлиффом. Он основан на принципе высоконагрузочных силовых упражнений с контролируемой прогрессией нагрузки.
Техника выполнения:
- Исходное положение — стоя на ступеньке или невысоком возвышении на больной ноге. Под передний отдел стопы подложено свернутое полотенце. Это помогает увеличить амплитуду подошвенного сгибания и более прицельно нагрузить подошвенную фасцию.
- Пациент выполняет медленный подъем на носок и такое же медленное опускание пятки ниже уровня опоры. На концентрическую фазу отводят около трех секунд, в верхней точке сохраняют изометрию примерно две секунды, опускание (эксцентрическая фаза) также занимет три секунды. Важно, чтобы движение оставалось контролируемым на протяжении всего диапазона движения.
- Нагрузку подбирают так, чтобы к концу подхода пациент чувствовал явное утомление, но не боль. Обычно начинают с собственного веса. Затем добавляют внешний вес, например рюкзак с утяжелением, чтобы выйти на целевой уровень в 12 повторений.
- Рекомендуемый режим — 3 подхода по 12 повторений с отдыхом около 2 минут между подходами, 3 раза в неделю в течение как минимум 12 недель.
Читайте также статью: Общие принципы заживления тканей.
В фазу максимальной эксцентрической нагрузки подошвенный апоневроз испытывает дозированное механическое напряжение. Это создает условия для ремоделирования коллагена и постепенно повышает толерантность ткани к нагрузке.
Растяжки плантарной фасции
Изолированные статические растяжки подошвенной фасции и икроножной мышцы обычно уступают по эффекту силовой нагрузке, но могут дополнять программу. Это особенно актуально при выраженном ограничении дорсифлексии. На практике хорошо работают мягкотканые техники для задней группы мышц голени и самой фасции в сочетании с растяжками.
Другие методы лечения подошвенного фасциита
Ударно-волновая терапия
Чаще используется при хроническом течении, когда симптомы сохраняются более шести месяцев и базовые упражнения не дают ожидаемого эффекта.
Ортезирование и тейпирование
Индивидуальные стельки, разгружающие продольный свод, и тейпирование могут давать краткосрочное уменьшение боли. Поэтому их лучше использовать не вместо, а вместе с программой упражнений.
Мануальная терапия
Мобилизации голеностопного сустава и суставов стопы могут улучшать дорсифлексию и уменьшать уровень боли. Это облегчает выполнение активных упражнений и повышает переносимость нагрузки.
Инъекции глюкокортикостероидов
Обычно дают выраженный, но относительно краткосрочный обезболивающий эффект длительностью около четырех–шести недель. В долгосрочной перспективе их результаты не превосходят плацебо. Кроме того, есть риск разрыва фасции и атрофии пяточной жировой подушки.
Ночные шины и длительная иммобилизация
Как правило, их не рассматривают как рутинный вариант лечения. Их эффект в большинстве случаев не превышает результат от программы упражнений, а приверженность использованию таких устройств часто низкая.
Заключение
Подошвенный фасциит — дегенеративная энтезопатия, в основе которой лежит перегрузка подошвенной фасции. Диагноз ставится на основании клинической картины, а пяточная шпора в этой логике остается отдельным рентгенологическим феноменом, который сам по себе не требует специфического лечения. Основа терапии — прогрессивная программа тренировок, которая ориентирована на ремоделирование ткани и повышение ее устойчивости к нагрузке. Остальные методы можно использовать как дополнение к упражнениям или при затяжном течении.
Санкт-Петербург 
