Пациент приходит с жалобой на боль в шее, которая отдает в руку. Казалось бы, типичная ситуация. Однако за одинаковой локализацией симптомов могут скрываться совершенно разные механизмы боли, от которых зависит тактика лечения, прогноз и необходимость срочного направления к нейрохирургу.
Самая частая ошибка заключается в том, что любую боль в шее и руке автоматически называют «корешковым синдромом» или «шейной радикулопатией». Современные данные показывают, что это далеко не всегда так.
Первый вопрос, который должен задать себе врач: «Нарушена ли функция нервной системы?» Именно ответ на этот вопрос позволяет разделить таких пациентов на три принципиально разные группы.
Исключение опасной патологии
Перед проведением механистической диагностики необходимо убедиться, что симптомы не объясняются более серьезным заболеванием.
Поводом для повышенной настороженности являются:
- недавняя травма;
- онкологические заболевания в анамнезе;
- необъяснимая потеря массы тела;
- лихорадка;
- выраженная ночная боль;
- признаки миелопатии;
- быстро прогрессирующий неврологический дефицит;
- двусторонняя неврологическая симптоматика.
Если подобные признаки отсутствуют, то можно переходить к определению ведущего механизма боли.
Мы рекомендуем
Вариант 1. Отраженная боль
Это наиболее частый вариант, когда болит шея и рука. Источник боли локализуется в структурах шейного отдела позвоночника: фасеточных суставах, межпозвонковом диске, связках или мышцах. Сам нервный корешок при этом остается интактным.
Для отраженной ноцицептивной боли из шеи характерно:
- боль распространяется в плечо или руку, но не соответствует дерматомам;
- симптомы имеют четкую механическую зависимость;
- боль в шее и руке быстро появляется и быстро исчезает после изменения положения;
- отсутствуют онемение, покалывание и чувство «электрического тока»;
- нет слабости;
- неврологический осмотр полностью нормальный.
Обычно такой пациент говорит: «Когда запрокидываю голову или долго сижу за компьютером — боль из шеи начинает отдавать в плечо и руку. Стоит изменить положение — становится легче».
Важно понимать, что наличие боли в шее и руке само по себе еще не означает поражение нерва. Если неврологический осмотр не выявляет нарушений чувствительности, силы и рефлексов, наиболее вероятным механизмом остается отраженная боль.
Таким пациентам показано консервативное лечение без необходимости дополнительного неврологического обследования или срочной визуализации.
Вариант 2. Нейропатическая боль без нейропатии
Это состояние часто называют корешковой болью без радикулопатии. В данной ситуации шейный нервный корешок уже вовлечен в патологический процесс, однако его функция еще не нарушена. Проще говоря, нерв раздражен, но не поврежден.
Пациенты начинают описывать симптомы иначе:
- покалывание;
- жжение;
- «прострелы током»;
- ползание мурашек;
- неприятные спонтанные ощущения в руке.
При этом появляются важные особенности:
- боль сильнее в руке, чем в шее;
- симптомы могут возникать спонтанно;
- боль сохраняется дольше после провокации;
- распределение становится анатомически правдоподобным.
Однако при объективном обследовании:
- сила сохранена;
- чувствительность сохранена;
- рефлексы сохранены.
Именно этот момент является ключевым. Пациент может рассказывать об онемении или слабости, но пока врач не подтвердил их объективно, диагноз радикулопатии ставить нельзя.
По сути, перед нами функциональное раздражение шейного корешка без нарушения проведения импульса. Ведение таких пациентов обычно остается консервативным, однако требует более тщательного наблюдения.
Вариант 3. Радикулопатия
На этом этапе нерв уже не просто раздражен. Возникает объективное нарушение его функции.
Клинически к перечисленным в варианте 2 признакам добавляются признаки выпадения:
- снижение чувствительности по дерматому;
- мышечная слабость;
- снижение или выпадение рефлексов.
Это главный критерий, который отличает радикулопатию от обычной корешковой боли в шее и руке. Если пациент сообщает о слабости в кисти, но тестирование силы нормальное — радикулопатии нет. Если врач выявляет снижение силы разгибателей запястья, уменьшение чувствительности в соответствующем дерматоме или снижение рефлексов — радикулопатия становится вероятным диагнозом.
Современный подход предлагает оценивать не только факт наличия дефицита, но и степень риска.
Когда можно просто наблюдать пациента с болью в шее и руке?
Низкий уровень риска:
- легкие нарушения чувствительности;
- отсутствие двигательного дефицита;
- нормальные рефлексы.
Такие пациенты могут получать консервативное лечение при обязательном контроле неврологического статуса. Важно предупредить пациента, что при нарастании слабости или онемения необходимо повторное обследование.
Когда нужно срочное направление к профильному специалисту?
Уровень настороженности возрастает при появлении:
- прогрессирующей гипестезии;
- снижении рефлексов;
- впервые возникшей мышечной слабости.
Особенно важно отслеживать динамику. Не столько наличие слабости опасно само по себе, сколько ее быстрое нарастание. Если за несколько дней пациент с болью в шее и руке отмечает уменьшение мышечной силы, врачу следует рассматривать вопрос о срочном его направлении на консультацию к неврологу или нейрохирургу.
Когда нужна экстренная помощь?
Наиболее тревожная ситуация — быстро прогрессирующая нейропатия. Ее признаки:
- выраженная мышечная слабость (≤3 баллов по шкале MRC);
- выпадение нескольких миотомов;
- анестезия;
- исчезновение рефлексов;
- вовлечение нескольких корешков одновременно.
В таких случаях речь уже идет не просто о боли, а о риске необратимого повреждения нервной ткани. Такой пациент нуждается в экстренном дообследовании и консультации профильного специалиста.
Что важно помнить на практике?
Главная идея современной концепции заключается в том, что локализация боли не позволяет определить механизм поражения. У трех пациентов с болью в шее и руке может быть практически одинаковая зона боли — шея, плечо и предплечье. Но один будет иметь обычную отраженную боль, второй — нейропатическую боль вследствие раздражения корешка, а третий — прогрессирующую радикулопатию, требующую срочного вмешательства.
Поэтому алгоритм диагностики всегда должен быть одинаковым:
- Исключить серьезную патологию.
- Выявить признаки нейропатической боли.
- Провести полноценный неврологический осмотр всем пациентам с болью в шее и руке.
- Определить наличие объективного неврологического дефицита.
- Оценить его выраженность и динамику.
- Регулярно повторять неврологическое обследование в процессе лечения.
Не распределение боли, не результат МРТ и даже не наличие грыжи диска определяют тактику ведения пациента, а состояние функции нервной системы и ее изменения во времени.
Санкт-Петербург 
