Диастаз прямых мышц живота и дисфункция тазового дна

Диастаз прямых мышц живота (ПМЖ) — это расхождение прямых мышц живота по средней линии вследствие расширения и истончения белой линии живота (Dufour, 2019; Acharry, 2015). Это расхождение приводит к увеличению расстояния между внутренними краями прямых мышц живота, которое обычно называют межректальным расстоянием (Acharry, 2015). Диастаз ПМЖ возникает, когда межректальное расстояние увеличивается и превышает нормальные значения (Beer, 2009), которые могут быть измерены в одной или нескольких областях вдоль белой линии живота (Lee, 2016). Следует отметить, что увеличение расстояния между ПМЖ подразумевает растяжение белой линиии, а не истинное расхождение мышц (Hickey, 2011).

Диастаз ПМЖ может встречаться как у мужчин, так и у женщин, и во всех возрастных группах (Michalska, 2018). У младенцев данное состояние может быть врожденным из-за аномальной ориентации волокон белой линии или может возникнуть в результате снижения активности ПМЖ. У мужчин факторами риска развития диастаза ПМЖ считаются возраст, значительные колебания веса, занятия тяжелой атлетикой, что вызывает чрезмерное повышение внутрибрюшного давления (ВБД), и/или наследственная слабость мышц живота (Cheesborough, 2015). Диастаз ПМЖ наиболее часто встречается у беременных и в послеродовом периоде (Dufour, 2019), что объясняется увеличением матки вследствие роста плода (Michalska, 2018). Расширяющаяся матка вызывает удлинение ПМЖ, изменяя при этом угол их прикрепления, что в сочетании с гормональными изменениями соединительной ткани (Benjamin, 2014) приводит к растяжению белой линии живота, в результате чего увеличивается межректальное расстояние, смещаются органы брюшной полости и выпячивается брюшная стенка (Michalska, 2018). Во время беременности у 33% женщин отмечается увеличение межректального расстояния ко второму триместру (Sperstad, 2016), а у 100% этих женщин межректальное расстояние увеличивается к концу третьего триместра (Mota, 2015). 

Клинически значимая анатомия

 Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз часто отличается от диастаза ПМЖ (Claus, 2018). Чаще всего это:

  • Боль в пояснице.
  • Тазовая боль/дисфункция. 
  • Боль в тазобедренном суставе/паховой области. 

Читайте также статью: Диагностика боли в области тазового пояса.

Признаки и симптомы

  • Выпячивание живота во время сокращения прямых ПМЖ (обычно выше и/или ниже пупка) (Spitznagle, 2007; Michalska, 2018). При этом выпячивание или выпуклость ухудшается при
    • чрезмерном давлении в брюшной полости, слишком большом усилии при дыхании; 
    • слишком интенсивной деятельности или во время тренировок. 
  • Высокая распространенность диастаза ПМЖ наблюдается у пациентов с урогинекологическими заболеваниями, поэтому другие симптомы могут включать:
    • стрессовое недержание мочи; 
    • недержание кала; 
    • опущение органов малого таза.  

Тестирование

В клинической практике наиболее часто используемым методом выявления диастаза ПМЖ является «метод ширины пальца», который в первую очередь позиционируется как скрининговый инструмент (Van de Water, 2016). Если при пальпации терапевт или сам пациент может поместить два или более пальца (≈2 см) в ямку между медиальными границами ПМЖ, то у пациента диастаз ПМЖ (Noble, 1982).

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

С точки зрения измерения межректального расстояния, компьютерная томография (КТ) и ультразвуковая визуализация (УЗИ) являются золотым стандартом диагностики (Benjamin, 2014), по данным литературы демонстрируя хорошую межрейтинговую (Keshwani, 2016) и внутрирейтинговую надежность (Mota, 2018). Однако ежедневное клиническое применение этих методов может быть ограничено из-за стоимости, доступности и необходимости обучения специалистов (Van de Water, 2016). При этом более клинически осуществимой альтернативой является использование штангенциркулей. Они считаются надежным инструментом для измерения межректального расстояния на уровне или выше пупка. Это подтверждают Chiarello и McAuley (2013), которые обнаружили, что измерения межректального расстояния с помощью штангенциркуля были аналогичны измерениям, полученным с помощью УЗИ. Однако необходимы дополнительные исследования для оценки возможностей штангенциркуля по сравнению с ультразвуковой визуализацией. Как уже было сказано выше, другие альтернативы включают КТ и магнитно-резонансную томографию (МРТ), которые также считаются методом выбора при оценке брюшной стенки. Однако ни один из этих методов не является клинически осуществимым, поскольку оба являются довольно дорогостоящими.

Что касается патологического межректального расстояния (Litos, 2014): 

  • Разделение > 2 см или > ширины 2-х пальцев (2.5-3.4 см легкая степень, от 5 до 20 см тяжелая степень). 

Лечение

  • Обучение пациентов с целью управления ожиданиями, снижения страха и беспокойства.
  • Постуральная коррекция.
  • Кинезиотейпирование позволяет уменьшить расстояние между мышцами. 
  • Упражнения для поперечной мышцы живота, многораздельных мышц, диафрагмы и мышц тазового дна. 
    • Предварительная активация поперечной мышцы живота перед активностью/тренировкой обеспечивает «лучшую передачу силы между двумя сторонами брюшной стенки» (Lee, 2016). 
    • Это меняет фокус внимания врача с «сужения межректального расстояния» на создание напряжения в белой линии посредством выполнения упражнений на укрепление мышц кора и других видов деятельности.
  • Хотя исследователи считают, что внешняя поддержка, такая как использование бандажа для живота, не должна рекомендоваться в качестве основного метода реабилитации при диастазе прямых мышц во избежание зависимости от нее, в конкретных случаях может быть польза от ее применения в сочетании с упражнениями (Dufour, 2019).
  • Общая программа тренировок в нейтральном положении позвоночника и выполнение функциональных задач. 
  • Тренировка мышц тазового дна. 
  • Техника Tupler. 
    • 18-недельная программа включает прогрессивную программу упражнений, ношение корсета, коррекцию механики тела, активацию поперечной мышцы живота. 
  • Пилатес. 
  • Обучение пациентов/коррекция механики тела. 
  • Диафрагмальное дыхание: во время вдоха выпячивается живот, ребра при этом должны оставаться неподвижными. 
  • Подъем бедер. Лягте на спину, согнув колени. Прижмите плечи к полу и перенесите свой вес на пятки. Выдохните и сожмите ягодичные мышцы, поднимая бедра вверх, затем медленно опуститесь на пол. Таким образом, активизируются ягодичные мышцы вместе с мышцами брюшного пресса.
  • На ранних этапах лечения ибегайте напряженных движений, связанных с активацией ПМЖ, например, скручиваний, чтобы встать с кровати.

Дисфункция тазового дна

Подробнее про дисфункцию тазового дна можно почитать здесь.

Анатомия

Тазовое дно состоит из мышц, покрывающих дно таза и обеспечивающих поддержку для тазовых органов (мочевого пузыря и кишечника у мужчин и мочевого пузыря, кишечника и матки у женщин). Эти мышцы располагаются, как гамак, от передней части таза до копчика сзади, а также из стороны в сторону от одной тазовой кости к другой.

Таким образом, тазовое дно — это воронкообразная структура, охватывающая основание таза от лобкового симфиза спереди до копчика сзади и простирающаяся от одного седалищного бугра до другого. Оно состоит из двух основных мышц — мышцы, поднимающей задний проход и копчиковой мышцы. 

  • Мышца, поднимающая задний проход — это широкая тонкая мышца, состоящая из трех мышц: лобково-копчиковой, лобково-ректальной и подвздошно-копчиковой. Мышцы соединяются в середине таза, за исключением простаты у мужчин и влагалища и уретры у женщин.
  • Лобково-копчиковая мышца начинается от лобковых костей латеральнее лобково-ректальных мышц и спереди от запирательного канала у сухожильной дуги. Она идет кзади и медиально, чтобы прикрепиться к промежности, копчику и связкам копчика.
  • Лобково-ректальная мышца — это U-образная мышца, которая берет от лобковых костей чуть латеральнее лобкового симфиза. Мышца идет кзади и окружает прямую кишку, так что обе стороны соединяются вместе. Некоторые волокна присоединяются к наружному анальному сфинктеру. Сокращение этой мышцы приводит к изгибу аноректального соединения на 90 градусов. Это позволяет удерживать фекалии во время сокращения и обеспечивает возможность дефекации при расслаблении. Некоторые волокна мышцы могут прикрепляться к мочеиспускательному каналу как у мужчин, так и у женщин, а также к влагалищу у женщин, способствуя удержанию мочи.
  • Подвздошно-копчиковая мышца берет начало от седалищных костей и задней части внутренней запирательной мышцы. Она перемещается кзади и медиально и прикрепляется к купчику и его связке (Palastanga, 2011).  
  • Копчиковая мышца также известна как седалищно-копчиковая мышца. Это небольшая мышца, которая составляет заднюю часть тазового дна. Она берет начало от крестцово-остистой связки и седалищного бугра и прикрепляется к боковым границам крестца и верхней части копчика (Drake, 2009).
  • Урогенитальная диафрагма — это термин, который больше не признается. Она определялась как треугольный слой мышц и фасций в глубоком пространстве промежности, состоящий из глубоких поперечных мышц промежности и сфинктера уретры.
  • Сфинктеры и эректильные мышцы мочеполовой системы и кишечного тракта: 
    • наружный анальный сфинктер; 
    • луковично-губчатая мышца, седалищно-пещеристая мышца, поверхностная поперечная мышца промежности.

По данным исследования Migda и соавт. (2020), использование высокочастотного ультразвука обеспечивает объективную оценку структур вульвы, влагалища и шейки матки.

Типы дисфункции

Слабость, растяжение мышц

  • Пролапс органов малого таза. 
  • Выпадение матки. 
  • Цистоцеле (выпадение мочевого пузыря). 
  • Ректоцеле (выпадение прямой кишки). 

Симптомы: 

  • Ощущение тяжести и выпячивания. 
  • Недержание мочи/стрессовое недержание мочи. 
  • Подтекание мочи при чихании, кашле, смехе, поднятии тяжестей.
  • Наиболее распространено в 3-м триместре беременности. 
  • Боль в области промежности/поясницы. 

Гиперактивность/напряженность 

Симптомы: 

  • Боль в области поясницы, тазового пояса и промежности. 
  • Недержание, подтекание, ургентное или стрессовое мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря. 
  • Болезненные движения кишечника/запоры. 
  • Болезненный половой акт (диспареуния). 

Обзор признаков и симптомов

Признаки и симптомы дисфункции тазового дна включают:

  • Боль или онемение во время полового акта. 
  • Постоянная боль в области таза, гениталий или прямой кишки.
  • Боль в пояснице, которую нельзя объяснить другими причинами. 
  • Пролапс — может ощущаться как выпуклость во влагалище (вы чувствуете или видите выпуклость или комок во влагалище или выходящий из него) или чувство тяжести и дискомфорта.
  • Пролапс — это распространенное состояние, которое может возникнуть из-за слабости мышц тазового дна у женщин. Это происходит из-за того, что матка, мочевой пузырь, кишечник или верхняя часть влагалища смещаются из своего нормального положения и опускаются во влагалище. Это может вызывать боль и дискомфорт, но может быть скорректировано с помощью упражнений для мышц тазового дна и изменения образа жизни (Choices, 2018). Недержание мочи напрямую связано с мышцами тазового дна. Эти мышцы напрягаются в качестве механизма закрытия «трубки», идущей от мочевого пузыря к выходу (уретре), и слабость этих мышц может вызвать подтекание мочи.
  • Случайная утечка мочи при физической нагрузке, смехе, кашле или чихании (стрессовое недержание). 
  • Ощущение срочной необходимости сходить в туалет или не успеть туда вовремя. 
  • Частые позывы к мочеиспусканию. 
  • Трудности с опорожнением мочевого пузыря (прерывистое мочеиспускание — остановка и начало мочеиспускания несколько раз) и кишечника. 
  • Ощущение необходимости сделать несколько опорожнений кишечника в течение короткого периода времени. 
  • Запор или напряжение кишечника. 
  • Случайное выпускание газов. 

Факторы риска

  • Предыдущие беременности. 
  • Эпизиотомия/разрывы. 
  • Ожирение. 
  • Возраст. 
  • Продолжительность активного тужения. 
  • Роды с применением щипцов. 
  • Даже женщины, у которых были вагинальные роды с низким риском, все равно испытывают перенапряжение и мышечные «травмы», связанные с беременностью и родами. Обычно это проходит, но может потребоваться помощь специалиста. 

Другие состояния здоровья, увеличивающие нагрузку на мускулатуру тазового дна:

  • Респираторный анамнез. 
  • Чрезмерный кашель (т.е. covid, астма, ХОБЛ).
  • Состояние желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 
  • Синдром раздраженного кишечника (СРК), запоры. 

Лечение 

  • Важные аспекты оценки и лечения нарушений тазового пояса:
    • Амплитуда движений, гибкость, длина и сила мышц туловища и нижних конечностей.  
  • Упражнения для мышц кора, включая сокращения мышц тазового дна (не рекомендуется при их гипертонусе).
  • Правильные стратегии дыхания во время физических упражнений и активности повседневной жизни. 
  • Обучение пациентов (т.е. поведенческие аспекты: снижение беспокойства и страха, ведение дневника мочевого пузыря и приема жидкости, избегание позыва Вальсальвы).
  • После родов посетите физического терапевта, специализирующегося на лечении проблем тазового дна, независимо от того, считаете ли вы, что у вас диастаз прямых мышц живота или нет. Он может дать много полезной информации о мышечном дисбалансе и советов по улучшению постуры, которая является немаловажной частью в плане восстановления правильного функционирования всего тела.
  • Посетите урогинеколога.  

Источник: Physiopedia — Diastasis Recti Abdominis and Pelvic Floor Dysfunction.