Какая группа мышц более важна при пателлофеморальном болевом синдроме (ПФБС) — квадрицепс или ягодичные мышцы? Цель этой статьи — раскрыть последние исследования, лежащие в основе извечного спора, и предложить практические шаги, которые вы, как врач, можете немедленно предпринять для улучшения результатов лечения ваших пациентов.
Что такое ПФБС?
ПФБС определяется как пери- или ретропателлярная боль, усиливающаяся при занятиях, которые связаны с компрессионной нагрузкой на пателлофеморальный сустав (ПФС), таких как бег, передвижение по лестнице и приседания (Crossley, 2016). ПФБС распространен среди 22.7% населения и значительно чаще встречается у женщин. Данное состояние также связано с началом развития остеоартрита коленного сустава (Smith, 2018). В связи с этим уменьшение ПФБС важно не только для краткосрочного лечения, но и для улучшения долгосрочных результатов.
Анатомия пателлофеморального сустава
Как следует из названия, ПФС — это сустав между надколенником и бедренной костью. Нагрузка на ПФС определяется силой реакции сустава (основанной на угле коленного сустава и мышечном напряжении), деленной на площадь контакта. Чем больше площадь контакта между поверхностями бедренной кости и надколенника, тем меньше нагрузка на ткани (Loudon, 2016).
Это объясняет, как в суставе меняются силы в зависимости от степени сгибания колена и от того, осуществляется движение в закрытой или открытой кинематической цепи. Если говорить о проблеме в этом контексте, то упражнения с открытой цепью в диапазоне 30-90 градусов сгибания колена минимизируют нагрузку на ПФС (Loudon, 2016). Именно здесь модификация активности играет важную роль в реабилитации ПФБС.
Факторы риска ПФБС
Хорошо документировано, что несколько немодифицируемых факторов риска могут привести к развитию ПФБС. Как и в случае любой боли, мы не можем игнорировать потенциальный психосоциальный вклад. Кроме того, в литературе упоминается несколько биомеханических факторов, которые играют роль в наличии или отсутствии ПФБС (Loudon, 2016).
Причины повышенной нагрузки на пателлофеморальный сустав включают:
- Уменьшение площади пателлофеморального контакта, что связано с морфологией надколенника и особенностями межмыщелковой борозды (Andrish, 2015).
- Неправильное положение надколенника (присутствует в 50% случаев ПФБС) (Loudon, 2016).
- Увеличение моментов приведения и внутренней ротации бедра (Esculier, 2015).
Хотя влияние анатомических структур важно признавать, реальная польза реабилитации заключается в воздействии, которое мы, как врачи, можем оказать на модифицируемые факторы риска. Важным компонентом этого является укрепление поддерживающей мускулатуры для минимизации нагрузки на ПФС (Lack, 2012).
Четырехглавая мышца бедра
Прямое прикрепление квадрицепса к надколеннику через его сухожилие демонстрирует, как он может влиять на силы ПФС. Было проведено множество исследований, в которых анализировалось, насколько программы укрепления четырехглавой мышцы бедра благоприятно влияют на результаты пациентов как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Подавляющее большинство исследований показывают, что упражнения на укрепление квадрицепса уменьшают ПФБС, причем снижается не только уровень боли, но и увеличивается функциональная активность (Lack, 2012; van der Heijden, 2015; Saada, 2018; Witvrouw, 2013).
Ягодичные мышцы
Изначально большинство исследований в области ПФБС были посвящены укреплению квадрицепса. Однако в последнее время стало популярным укрепление ягодиц, и не без оснований. Растущее число работ указывает на изменения в механике проксимального отдела бедра, проявляющиеся у женщин с ПФБС. Это часто проявляется в чрезмерном приведении бедра и/или его внутренней ротации (Witvrouw, 2013). Ягодичные мышцы непосредственно противостоят этим силам за счет моментов отведения и наружной ротации, поэтому они ассоциируются с уменьшением боли и улучшением функции у женщин с ПФБС (Lack, 2012; Earl, 2011).
Было показано, что у людей с ПФБС наблюдается сочетание следующих факторов:
- Снижение силы абдукторов и наружных ротаторов бедра (не только концентрической, но также эксцентрической и изометрической) (Lee, 2012; Emamvirdi, 2019).
- Слабость большой ягодичной мышцы по сравнению со здоровыми людьми (Souza, 2009).
Как насчет укрепления других мышц?
Хотя квадрицепс и ягодичные мышцы являются ключевыми мышцами, оказывающими непосредственное влияние на ПФС, это не единственные мышцы, которые демонстрируют улучшение результатов при ПФБС.
- Мышцы голени и стопы. БОльшая внутренняя ротация большеберцовой кости также наблюдалась у людей с ПФБС, что указывает на необходимость дальнейших исследований влияния дистальных мышц нижней конечности, таких как задняя большеберцовая мышца и «внутренние» мышцы стопы (Witvrouw, 2013).
- Переднемедиальные или заднелатеральные мышцы. Одно исследование не выявило разницы между укреплением переднемедиальных (сгибатели и аддукторы бедра) или заднелатеральных (разгибатели и абдукторы бедра) мышц для уменьшения боли и улучшения функции у женщин с ПФБС (Almeida, 2021).
- Сгибатели бедра. 4-недельное вмешательство показало, что помимо абдукторов и наружных ротаторов бедра, укрепление сгибателей бедра также связано с успешной реабилитацией пациентов с ПФБС. Это определялось по уменьшению боли и увеличению активности на >15% и было признано более эффективным, чем изолированное укрепление квадрицепса (Razeghi, 2010).
Можно ли улучшить свое состояние при ПФБС без силовых тренировок?
Силовые тренировки — это отличный вариант, который дает дополнительные преимущества в плане улучшения стабильности и проприоцепции. Однако положительные результаты были показаны и без силовых тренировок в следующих исследованиях:
- Усиление вальгуса. Несмотря на то, что, по общему мнению, укрепление квадрицепса и ягодичных мышц не изменяет вальгусные силы (Barton, 2015), вмешательство, направленное на обучение спортсменов избегать вальгуса, доказало, что это может уменьшить боль, увеличить силу и улучшить функциональные показатели (Emamvirdi, 2019).
- Тренировка стабильности. Измененный нейромышечный контроль, особенно бедер и мышц кора, очевиден в большинстве случаев ПФБС (Lack, 2012). Это включает в себя повышенное медиально-латеральное смещение центра давления, выражающееся в отсутствии стабильности в колене (Lee, 2012). Два других исследования показали, что «латеральная» выносливость мышц кора (Earl, 2011), а также упражнения на контроль и силу туловища и бедер дают лучшие результаты, чем только упражнения на укрепление квадрицепса (Baldon, 2014).
- Выполнение растяжки. Еще одно исследование показало, что растяжка, с упражнениями на устойчивость или без них, дала больший результат для пациентов с ПФБС по сравнению с отсутствием вмешательства (Saada, 2018).
Что насчет профилактики ПФБС?
В результате того, что существуют в основном ретроспективные исследования, посвященные ПФБС, мы часто задаемся вопросом, является ли какой-либо из вышеупомянутых недостатков причиной или симптомом (Lack, 2012). К сожалению, у нас пока нет ответов на эти вопросы. Пока мы не знаем больше, не помешает укреплять ягодичные мышцы и квадрицепс, что потенциально может снизить вероятность развития ПФБС.
Квадрицепс или ягодичные мышцы для реабилитации ПФБС?
Систематический обзор 2018 года подтвердил, что добавление упражнений для укрепления мышц бедра к программам укрепления колена дает положительные результаты для людей с ПФБС (Nascimento, 2018). Было доказано, что укрепление мышц бедра уменьшает боль и улучшает функцию у людей с ПФБС (Lack, 2012; Saada, 2018), как и укрепление квадрицепса (Saada, 2018).
Это говорит о том, что, возможно, лучший вариант — не выбирать между двумя вариантами, а выполнять одновременно укрепление квадрицепса и ягодичных мышц!
Какие упражнения лучше всего подходят?
Не существует достаточного количества исследований, подробно описывающих, какие именно упражнения являются наилучшими. Однако на основании проведенных исследований можно сделать вывод, что для лечения ПФБС полезно сочетание следующих упражнений.
Основные упражнения
- Упражнения на отведение и наружную ротацию бедра (для ягодичных мышц) (Bolgla, 2011).
- Эксцентрические и изометрические сокращения (для ягодичных мышц) (Lack, 2012).
- Упражнения на разгибание колена (Saada, 2018).
Вспомогательные упражнения
- Упражнения на разгибание колена и сгибание бедра (Razeghi, 2010).
- Упражнения на разгибание бедра (для большой ягодичной мышцы) (Lack, 2012).
- Упражнения с открытой цепью между 30-90 градусами сгибания колена (Loudon, 2016).
- Подсказка, чтобы избегать вальгусной деформации (Emamvirdi, 2019).
Факультативные упражнения
- Укрепление других мышц бедра (Almeida, 2021).
- Упражнения на улучшение устойчивости нижних конечностей (Baldon, 2016).
- Укрепление мышц кора (Earl, 2011).
- Растяжка мышц нижних конечностей (Baldon, 2014).