Более 97% из 743 физических терапевтов, опрошенных в ходе двух исследований в Великобритании, Ирландии, Австралии и Новой Зеландии (Stephens, 2019; French, 2020):
- в некоторой степени или очень уверенно справляются с болью в области большого вертела (БОБВ);
- проводят обучение по управлению нагрузкой и стратегиям самоконтроля;
- назначают программу упражнений, включая укрепляющие упражнения.
На первый взгляд кажется, что физические терапевты уверенно справляются с тендинопатией ягодичных мышц/БОБВ на основе доказательной базы. Так могут ли исследователи и преподаватели предложить что-то новое? Возможно. Если углубиться в детали результатов опроса и отметить различные результаты клинических исследований, становится ясно, что нам еще многое предстоит сделать.
Управление нагрузкой при тендинопатии ягодичных мышц/БОБВ
Как уже было сказано выше, рекомендации по управлению нагрузкой при ТЯМ/БОБВ дают (часто или всегда) почти 100% опрошенных физических терапевтов в Великобритании, Ирландии, Австралии и Новой Зеландии.
- только 38,6% физических терапевтов Великобритании (часто или всегда) обсуждают постуральные стратегии;
- 39% иногда, часто или всегда назначают растяжку для абдукторов бедра;
- 32% физических терапевтов Ирландии, Австралии и Новой Зеландии назначают растяжку для илиотибиального тракта.
Включение «рекомендаций по управлению нагрузкой» в настоящее время широко признано в качестве фундаментального элемента программы лечения ТЯМ/БОБВ и тендинопатии в целом (Mellor, 2018; Ganderton, 2018; Cook, 2012). Но что именно это означает и как это реализуется в клинической практике?
Читайте также статью: Боль в боковой части бедра: причины, диагностика и лечение.
Хотя вопрос «постуры» стал спорной темой в современной практике, устойчивые положения суставов составляют значительную часть времени воздействия компрессионных нагрузок на места прикрепления сухожилий. При ТЯМ приведение бедра в повседневной жизни, сидение со скрещенными коленями, стояние в позе «висящего бедра», сон на боку увеличивают кумулятивную компрессионную нагрузку на большой вертел. Да, компрессия — это нормально, но высокие уровни кумулятивного воздействия вместе с патологическими и психологическими факторами вносят свой вклад в профиль риска развития и сохранения боли и инвалидности, связанных с тендинопатией. По этой же причине растяжки при инсерционных тендинопатиях больше не рекомендуются из-за их компрессионного и, следовательно, потенциально провокационного характера (Cook, 2012).
Если более 60% физических терапевтов не уделяют должного внимания постуральным стратегиям, а 30-40% продолжают назначать растяжение илиотибиального тракта или абдукторов бедра, то что именно предоставляется в качестве рекомендаций по «управлению нагрузкой»? Неспецифические советы по снижению уровня активности для контроля симптомов и последующей постепенной повторной нагрузки, когда боль позволяет, важны для общего лечения тендинопатии. Если речь идет о реактивном ответе сухожилий на кратковременный всплеск активности, таких советов может быть достаточно. Однако если ситуация перегрузки сухожилий обусловлена присущими им особенностями постуры и движения, простая разгрузка и повторная нагрузка вряд ли будет адекватным решением в долгосрочной перспективе.
«Управление нагрузкой» при ТЯМ включает в себя нечто большее, чем просто снижение и последующее восстановление общего объема или интенсивности активности. Выявление и уменьшение индивидуального воздействия чрезмерной, повторяющейся, нагруженной и продолжительной аддукции бедра в повседневной жизни и спорте может быть ключевым для многих пациентов, особенно в долгосрочной перспективе.
Тренировка функциональных движений при тендинопатии ягодичных мышц
Эти исследования также дают некоторые интересные сведения о типах упражнений, которые физические терапевты назначают пациентам с ТЯМ:
- 98,4% опрошенных физических терапевтов в Великобритании всегда или часто назначают укрепляющие упражнения;
- 99,7% сообщают об использовании функциональных упражнений в качестве обычного способа укрепления;
- только 51,4% всегда или часто проводят тренировку ходьбы;
- только 62% всегда или часто проводят функциональные тренировки движений (Stephens, 2019).
Значительно меньшее использование нейромышечных упражнений по сравнению с укрепляющими упражнениями было более заметным в опросе в Великобритании. В Австралии, Новой Зеландии и Ирландии около 80% опрошенных физических терапевтов сообщают, что всегда или часто используют функциональные тренировки движений и ходьбы (French, 2020).
Существуют убедительные доказательства дефицита силы абдукторов бедра у пациентов с ТЯМ, что подтверждает необходимость назначения укрепляющих упражнений (Allison, 2016; Ganderton, 2017). Также есть доказательства того, что кинетические и кинематические изменения в ходьбе и других задачах с нагрузкой на одну конечность существуют у пациентов с ТЯМ. Важным компонентом успешного протокола рандомизированного клинического испытанияя LEAP была нейромышечная тренировка, направленная на устранение кинематических паттернов, потенциально способствующих провокационной нагрузке на сухожилия ягодичных мышц (Mellor, 2018).
Диспропорция между предоставлением «функционального укрепления» (99,7%) и «функциональной тренировки движения» (62%) в Великобритании может отражать клиническую предвзятость, возможно, под влиянием социальных сетей. Возможно, некоторые врачи считают, что функциональное «укрепление» более социально приемлемо, чем «тренировка движений». Как и в случае с постурой, в последние годы в некоторых регионах и социальных платформах наблюдается отход от нейромышечных тренировок.
В обществе бытует мнение, что попытка изменить то, как кто-то двигается, является не основанной на доказательствах и вызывает страх.
Гипотеза заключается в том, что если просто медленно добавлять нагрузку и уменьшить страх с помощью обучения, то организм сможет адаптироваться к любой модели движения, независимо от биологии или патологии. При лечении ТЯМ нет доказательств того, что обучение пациента уменьшению чрезмерного приведения бедра во время выполнения функциональной задачи, такой как приседание или зашагивание, перед добавлением нагрузки, более эффективно, чем успокоение пациента, простое оставление чрезмерной аддукции как есть и медленное добавление нагрузки. Поскольку нет прямых доказательств в пользу того или иного утверждения, мы можем полагаться только на данные фундаментальной науки. Такие данные не поддерживают ситуацию с чрезмерной аддукцией, поскольку сохраняется провокационная сжимающая нагрузка на сухожилия ягодичных мышц, что, вероятно, является одной из причин, почему исследование не было проведено.
Более того, психологическое воздействие обучения изменениям движений будет сильно опосредовано используемым языком. При условии выбора подходящего языка тренировка движений, снижающая провокационную нагрузку на сухожилия, не вызывает страха. Напротив, выполнение повседневных функциональных задач под руководством медицинского работника (при необходимости), как правило, расширяет возможности. Участники исследования LEAP, которые выполняли нейромышечные и силовые тренировки под руководством физического терапевта, сообщили о значительно более высоких уровнях самооценки по боли после 8-недельного вмешательства по сравнению с другими группами (Mellor, 2018). Хотя точный медиатор эффекта неизвестен, более высокие показатели самооценки по боли отражают уверенность в себе, полученную в результате обучения и программы упражнений.
Следует также отметить относительно меньшее количество опрошенных физических терапевтов, проводящих тренировки по походке в Великобритании. Allison и коллеги продемонстрировали (2016), что люди с ТЯМ ходили с большим моментом (на 9-33%) внешней аддукции бедра, чем бессимптомные участники из контрольной группы, создавая гораздо большую нагрузку на сухожилия абдукторов бедра. Если наши пациенты делают от 5 000 до 10 000 шагов в день, у нас есть прекрасная возможность снизить ежедневную нагрузку на сухожилия ягодичных мышц за счет изменения паттерна ходьбы. Почему же тогда только 50% британских физических терапевтов регулярно проводят тренировки ходьбы для пациентов с ТЯМ? Это недостаточная осведомленность, клиническая предвзятость (возможно, под влиянием социальных факторов), нехватка времени и, следовательно, приоритет укрепляющих упражнений или, возможно, недостаток уверенности в анализе и тренировке ходьбы? Клиницисты, не уделяющие внимания ходьбе и тому, как пациенты с ТЯМ динамически нагружают свои сухожилия, вполне могут упустить важный компонент успешной реабилитационной программы.
Изменение нагрузки на сухожилия ягодичных мышц во время функциональных движений и тренировки ходьбы не должно быть недооценено. Простые советы и подсказки, направленные на устранение явных признаков, могут привести к быстрым и значимым положительным изменениям. Такие изменения могут принести пользу и после того, как пациент перестанет соблюдать программу укрепления.
Какие упражнения лучше всего подходят для лечения тендинопатии ягодичных мышц?
Помимо функциональных упражнений, которые могут обеспечить как силовые, так и нейромышечные преимущества, какие еще упражнения используются для воздействия на абдукторы бедра? Имеет ли значение, что и как назначается для укрепления абдукторов: изометрическое, изотоническое, с отягощением, без отягощения? Большинство опрошенных физических терапевтов используют различные виды упражнений (Stephens, 2019; French, 2020). На данный момент нет достаточных данных для четкого обоснования выбора отдельных упражнений. Однако изучение сходств и различий между программами, использованными в исследованиях, может дать направление для будущих исследований и повод для размышлений клиницисту. В двух исследованиях, в которых сравнивались обучающие и физические вмешательства для лечения ТЯМ (исследование LEAP (Mellor, 2018) и исследование GLoBE (Ganderton, 2018)) использовались различные упражнения, которые выполнялись в течение всего периода вмешательства.
LEAP обучение и протокол упражнений
Отведение в изометрическом режиме
- Лежа на спине и стоя.
Прогрессия в ягодичном мостике
- Ягодичный мостик.
- Ягодичный мостик с большей опорой на одну ногу.
- Ягодичный мостик на одной ноге.
Функциональная нагрузка
- Приседания.
- Приседания с большей опорой на одну ногу.
- Стояние на одной ноге.
- Приседания на одной ноге.
- Зашагивания.
Нагрузка на абдукторы во фронтальной плоскости
- Боковые шаги.
- Боковые шаги с эластичной лентой.
- Абдукция с пружинным сопротивлением.
GloBE обучение и протокол упражнений
Ягодичные мышцы
- Подтягивание бедра (полутаза) вверх в положении стоя.
- Подтягивание бедра (полутаза) вверх с касанием пальцами пола перед собой.
- Подтягивание бедра (полутаза) вверх и его качание.
- Приседания на одной ноге у стены.
Квадрицепсы
- Приседания у стены.
- Вставания-приседания на стул.
- Вставания-приседания на стул с большей опорой на одну ногу.
- Зашагивания.
Икроножные мышцы
- Подъем на носки.
- Подъем на носок одной ноги.
Друзья, этот и другие вопросы подробно разбираются на базовом курсе по нейро-ортопедии «RehabTeam», который длится полгода и включает 5 блоков, охватывающих все регионы тела. Подробности и регистрация по ссылке: https://kinesiopro.ru/courses/rehabteam-bazovyj-kurs-po-nejro-ortopedii/
Хотя разные показатели результатов могут затруднить сравнение результатов разных исследований, в обоих исследованиях LEAP и GLoBE использовалась шкала оценки результатов пациентами VISA-G, которая оценивает боль и инвалидность у пациентов с ТЯМ и БОБВ. По обоим исследованиям имеются данные за 3 месяца, к этому времени у участников протокола LEAP улучшение в среднем составило 31,7% по сравнению с исходным уровнем (60,2/100), а у участников протокола GLoBE — 18,7% по сравнению с исходным уровнем (61,6/100).
Исследование GLoBE сравнило протокол GLoBE с фиктивной программой упражнений и показало, что обе группы улучшили свои результаты, при этом не было выявлено межгрупповых различий ни в краткосрочной (3 месяца), ни в долгосрочной (12 месяцев) перспективе. Первичное заключение авторов гласило: «Отсутствие лечебного эффекта было обнаружено при добавлении программы упражнений к комплексному обучению по управлению БОБВ».
Это может означать, что:
- активным компонентом изменений было обучение, а не упражнения, либо
- программа упражнений не имела достаточного эффекта.
Оба протокола LEAP и GLoBE включали в себя комплексную образовательную программу, поэтому разница в результатах может указывать на то, что стоит внимательнее отнестись к вмешательству физических терапевтов.
Оба протокола предусматривали упражнения с отягощением без провокационного растяжения. Однако между протоколами имелся ряд различий, любое из которых могло повлиять на результаты. Сыграло ли отсутствие тяжелой медленно нарастающей нагрузки, нагрузки на абдукторы во фронтальной плоскости, тренировки ходьбы и функционального движения, наблюдения физического терапевта или более низкий уровень комплаентности участников в худших результатах VISA-G в протоколе GLoBE?
В настоящее время нет ответа на этот вопрос, но если ваши программы не приносят ожидаемых или желаемых результатов, имеет смысл пересмотреть ключевые особенности вашей программы и попробовать изменить некоторые из конкретных аспектов и проследить за эффектом.