Ревматоидный артрит (РА) — это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание, которое в основном поражает суставы, но, как известно, может иметь и внесуставное «представительство» в легочной, нервной и сердечно-сосудистой системах (Iain B McInnes, 2011).
При РА выраженность боли часто несоизмерима с показателями активности заболевания и нередко сохраняется даже в тех случаях, когда клинические, биохимические и визуализационные признаки воспаления исчезли (Pascale Vergne-Salle, 2020).
В публикации Khot и коллеги (2024) описывают последние исследования, касающиеся отличия невоспалительной боли при РА от воспалительной, а также рассматривают современное понимание ее нейробиологии и лечения.
Авторы используют термин «воспалительная боль» для описания боли, которая пропорциональна уровню активности РА, определяемому по маркерам воспаления и визуализации суставов, и «невоспалительная боль» для описания боли, непропорциональной проявлению РА.
Воспалительная боль в суставах при РА — это тип ноцицептивной боли, инициируемой провоспалительными медиаторами, такими как простагландины, брадикинины и нейротрофические факторы роста, высвобождающиеся при воспалении синовиальной оболочки (B L Kidd, 2001). Эти провоспалительные медиаторы вызывают воспалительный каскад, синовиоциты взаимодействуют с клетками иммунной системы, вызывая воспаление синовиальной оболочки, костные эрозии и разрушение хряща (Qiang Guo, 2018).
Ноцицепторы, иннервирующие синовиальную оболочку и субхондральную кость, ответственны за боль при артрите; к ним относятся суставные ноцицепторы, специализирующиеся на обнаружении химических раздражителей, включая вышеупомянутые медиаторы воспаления, а также механических или термических вредных раздражителей (Angela Zhang, 2018). Воспаление повышает чувствительность ноцицепторов к потенциально опасной и нейтральной стимуляции, снижая пороги возбуждения.
Воспалительная боль, как правило, усиливается после бездействия, например, обычно она возникает рано утром (> 30 минут). Она также сопровождается скованностью. Припухлость и болезненность суставов — признаки и симптомы воспаления синовиальной оболочки после запуска иммунной реакции, которые можно выявить при клиническом осмотре и визуализации (например, при УЗИ суставов).
Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка (ЦРБ) свидетельствует о наличии воспалительного состояния и может отражать степень (локального) синовита и системного воспаления при РА.
Неудивительно, что повышение уровня ЦРБ также ассоциируется с более сильной болью при РА (Janet E Pope, 2021). Интересно, что системное воспаление и аутоиммунные реакции могут обнаруживаться за несколько лет до начала воспаления суставов (M Kristen Demoruelle, 2014), а положительная реакция на аутоантитела и боль имеют высокую прогностическую значимость для развития РА (Jacqueline L Nam, 2016).
Треть пациентов с диагнозом РА жалуются на значительную и интенсивную распространенную боль (непропорциональную показателям системного воспаления, Pascale Vergne-Salle, 2020). Эту непропорциональную боль часто называют «невоспалительной».
Невоспалительная боль при РА редко проявляется изолированно, но вместо этого обычно встречается наряду с воспалительной болью в некотором континууме. Имеются доказательства того, что невоспалительная и воспалительная боль имеют общую этиологию на ранних стадиях заболевания, а провоспалительные пути вызывают гиперноцицепцию на ранних стадиях РА и создают условия для потенциального развития ноципластической боли.
Невоспалительная боль при РА поддерживается за счет изменения ноцицептивной обработки в центральной нервной системе.
Это проявляется в виде боли, несоразмерной с активностью основного заболевания, включая усиление ноцицепции из-за воспаления суставов и обычно безобидных раздражителей (например, давления на области, не связанные с суставами, такие как медиальный край лопатки).
Механизмы возникновения ноципластической боли часто неясны, однако факторы риска ее развития хорошо описаны: семейный анамнез, опыт переживания боли в прошлом, психосоциальные факторы, включая психологические, эмоциональные и физические травмы, — все они, как признано, повышают риск развития ноципластической боли. Инициирующий фактор риска может рассматриваться как пусковой механизм и включать стрессовые переменные, которые могут быть психосоциальными или, как это часто бывает при вторичной фибромиалгии при РА, лежащими в основе воспалительного заболевания (Mary-Ann Fitzcharles, 2021). Выраженность боли, несоразмерная активности заболевания РА, невропатические симптомы, повышенная утомляемость, нарушение сна, эмоциональные расстройства, — все это признаки, указывающие на ноципластическую боль (T Sanderson, 2010; Aneela N Mian, 2016).
Настороженность в отношении наличия невоспалительной боли при РА (на ранних этапах течения заболевания) является ключевым моментом для внедрения биопсихосоциального подхода к оценке состояния пациента и продвижения соответствующих комбинированных фармакологических и нефармакологических методов лечения (Mary-Ann Fitzcharles, 2021; Kacper Bułdyś, 2023).
