Мышечно-скелетная боль — это сложное, многофакторное явление, обусловленное биологическими, психологическими и социальными процессами, в том числе жизненными переменами, влиянием общества и… взаимодействием с системой здравоохранения. Если говорить о женщинах, то все эти факторы указывают на одну неоспоримую истину: врачи должны учитывать биологические, гормональные и психосоциальные факторы, характерные для женского организма, на всех этапах диагностики, лечения и оказания помощи.
Различия в восприятии боли в зависимости от пола
Постоянная боль беспокоит примерно 30,8% женщин по сравнению с 26,8% мужчин. Исследования также показывают, что женщины в пять раз чаще страдают от остеопороза и в 1,4 раза чаще от артрита, чем мужчины (4). Кроме того, на долю женщин приходится 85% случаев аутоиммунных заболеваний (5).
Это бремя усугубляется так называемыми хроническими перекрывающимися болевыми состояниями (от англ. Chronic Overlapping Pain Conditions, COPCs). К ним относятся фибромиалгия, эндометриоз, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, вульводиния, синдром хронической усталости и мигрень. COPCs чаще встречаются у женщин и связаны с повышенной болевой чувствительностью, ухудшением функциональных показателей и более частым обращением за медицинской помощью (6,7).
Читайте также статью: Индивидуальные различия в восприятии боли.
Есть данные (8,9), что почти каждая третья женщина сталкивалась с негативным отношением со стороны медицинских работников из-за жалоб на боль. Многие женщины рассказывали, что их жалобы игнорировали, а симптомы списывали на психологические причины или направляли их к психотерапевту. Эти результаты свидетельствуют о широко распространенной гендерной предвзятости, которая сохраняется как в клинических исследованиях, так и в медицинской практике и проявляется в недостаточном внимании к проблеме боли в медицинских учреждениях.
Эти проблемы могут усугубляться в культурно и лингвистически неоднородных сообществах, где коммуникативные барьеры и культурные стереотипы могут маскировать реальную боль (10). При оценке и лечении боли у женщин врачи должны учитывать эти факторы.
Мы рекомендуем
Гендерная предвзятость в исследованиях и клинической практике
Гендерные предубеждения в научных и клинических исследованиях хорошо задокументированы (11). Доклинические исследования боли, в которых преимущественно участвуют самцы грызунов, могут не учитывать гендерные особенности болевых ощущений, что потенциально ограничивает возможность применения результатов исследований для обоих полов (12). В клинических испытаниях часто не уделяется должного внимания разделению результатов по половому признаку, что основано на ошибочном предположении, что методы лечения, эффективные для мужчин, будут эффективны и для женщин, что может привести к серьезным последствиям (12,13).
Во время приема у врача женщины часто чувствуют, что их не воспринимают всерьез, особенно если их симптомы не вписываются в традиционные биомедицинские модели (8). Согласно литературным данным, предвзятое отношение врачей к половым различиям пациентов часто негативно влияет на то, как пациент описывает свою боль, на оценку его состояния и решения по тактике лечения (12,14). Кроме того, женщины, как правило, дольше ждут приема, чаще сообщают о более сильной послеоперационной боли и реже получают обезболивающие по сравнению с мужчинами (15).
Многочисленные исследования показывают, что женщины с заболеваниями опорно-двигательного аппарата реже получают своевременную инструментальную диагностику, направление на хирургическое вмешательство или консультацию специалиста по лечению боли, чем мужчины с аналогичными клиническими проявлениями (16,17). На это неравенство влияют неосознанные предубеждения в клинической практике и недооценка жалоб на боль у женщин.
Преодоление разрыва
В литературе описано множество биологических механизмов, связанных с полом и лежащих в основе болевых ощущений как на физиологическом, так и на патологическом уровне. Эти данные подчеркивают необходимость гендерно-ориентированного подхода к лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Влияние половых гормонов на боль
Половые гормоны существенно влияют на восприятие боли и воспаление. В частности, эстрадиол играет двойственную роль. При высоких концентрациях он усиливает нисходящие тормозные болевые пути (антиноцицептивные), а при низких — способствует сенсибилизации (проноцицептивные) (1). Эти модулирующие эффекты особенно заметны в периоды гормональной нестабильности, такие как менструация, перименопауза и постменопауза.
Прогестерон и тестостерон также обладают антиноцицептивными свойствами. Прогестерон связан с обезболивающим эффектом, возникающим во время беременности, а тестостерон — с более низким риском развития хронической распространенной боли (18).
Гормональные колебания, естественные или вызванные лечением, могут влиять на болевой порог, профиль воспалительных цитокинов и болевую чувствительность (5). Эти механизмы могут помочь объяснить, почему у многих женщин боль носит циклический, мигрирующий характер или не поддается стандартным методам лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Кроме того, гормональные колебания, вероятно, влияют не только на восприятие боли, но и на структуру и функции тканей. Например, колебания уровня эстрадиола могут влиять на синтез коллагена, подвижность суставов и состояние сухожилий (1).
Врачам важно определить, усиливается ли боль в определенные гормональные фазы. Отслеживание симптомов в течение менструального цикла может помочь выявить проявления боли, связанные с гормональными изменениями, и соответствующим образом скорректировать лечение. Например, некоторым пациенткам может помочь изменение нагрузки при физических упражнениях или соблюдение режима тренировок во время овуляции или менструации, когда симптомы усиливаются.
Иммунный и нейроэндокринный вклад
Новые данные свидетельствуют о том, что в основе хронической боли у мужчин и женщин лежат разные иммунные механизмы. У мужчин ключевую роль играют активация микроглии и экспрессия нейротрофического фактора головного мозга, тогда как у женщин преобладают адаптивные иммунные реакции с участием инфильтрирующих Т-лимфоцитов (19). Эти биологические половые различия требуют более глубокого понимания механизмов воспалительной боли. Например, у женщин с низким уровнем эстрогена (например, в постменопаузе) часто наблюдается повышенный уровень провоспалительных цитокинов, что способствует системному воспалению (1).
Кроме того, периоды гормональной перестройки (например, менопауза, послеродовой период) все чаще рассматриваются как факторы риска возникновения или обострения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Воспалительные артропатии, такие как ревматоидный артрит и системная красная волчанка, также чаще встречаются и протекают тяжелее у женщин, при этом появление симптомов часто связано с репродуктивными изменениями (5).
Кроме того, иммунно-гормональные взаимодействия могут лежать в основе половых различий в риске развития аутоиммунных заболеваний. Эстрадиол влияет на иммунные клетки, такие как Т-лимфоциты и макрофаги, смещая иммунный баланс между провоспалительными и противовоспалительными состояниями в зависимости от концентрации. Это может помочь объяснить более высокую распространенность аутоиммунных и воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата среди женщин.
Психосоциальные детерминанты и гендерная уязвимость
Боль у женщин обусловлена не только биологическими факторами, но и жизненным опытом. Наличие в анамнезе психологических травм, особенно полученных в детстве или в результате насилия со стороны интимного партнера, значительно повышает риск развития хронической боли (20).
Кроме того, с наличием болевого синдрома связаны социально-экономическое неблагополучие, необходимость ухаживать за больными, низкий уровень образования и ограниченный доступ к медицинской помощи. Женщины с хронической болью чаще страдают от депрессии, тревожности и социальной изоляции, что еще больше усугубляет биопсихосоциальную сложность проблемы (21).
Бремя боли распределяется неравномерно, и эти различия редко учитываются в традиционных показателях эффективности лечения или в планах реабилитации. Это подчеркивает острую необходимость учитывать при клиническом подходе травмы и социальные детерминанты.
Кроме того, общественные ожидания могут влиять на то, как женщины сообщают о боли или интерпретируют ее. Женщин часто приучают терпеть дискомфорт и уделять первостепенное внимание заботе о других, что может отсрочить обращение за помощью или свести к минимуму их потребность в отдыхе и восстановлении (22). Понимание этих закономерностей крайне важно для врачей, чтобы они могли оказывать поддержку с учетом контекста.
Клиническое значение
Чтобы устранить эти различия, врачи, специализирующиеся на лечении заболеваний мышечно-скелетной системы, должны учитывать особенности женского организма при диагностике и лечении.
Это включает в себя:
- Сбор подробного гормонального анамнеза (возраст наступления менархе, характер менструального цикла, менопауза — естественная или хирургически вызванная, использование противозачаточных средств, эндометриоз/аденомиоз). Раннее наступление менархе (обычно в возрасте от 9 до 11 лет) связано с повышенным риском развития хронической боли в области шеи, живота, верхних конечностей и хронической распространенной боли (23).
- Выявление факторов риска, связанных с травмами и психосоциальными факторами.
- Выявление пациентов из группы риска с помощью таких инструментов, как опросник для скрининга мышечно-скелетной боли Örebro (OREBRO-SF) и опросник центральной сенситизации (Central Sensitization Inventory, CSI).
- Адаптация физических упражнений с учетом гормональных фаз, состояния иммунной системы и психосоциальных факторов.
- Использование усовершенствованных моделей, такие как Модель рассуждений о боли и движении (Pain and Movement Reasoning Mode) (24), представляют собой ценную структуру, которую можно дополнить с учетом гендерных особенностей, чтобы интегрировать гендерно-специфические факторы в клиническую картину.
Кроме того, женщинам с такими заболеваниями, как синдром хронической усталости и аутоиммунные заболевания, при которых перетренированность может усугубить болезненное состояние, следует с осторожностью подходить к использованию физических упражнений в качестве терапевтического метода (25).
Врачи также должны применять подходы, ориентированные на пациента, учитывать его жизненный опыт и практиковать совместное принятие решений (26). Это подразумевает объяснение того, почему определенные симптомы могут быть связаны с гормональными изменениями или психосоциальными факторами, без привязки боли исключительно к настроению или стрессу.
Также необходима реформа в сфере образования. Специалисты должны пройти обучение, которое ориентировано на учет половых и гендерных особенностей.
Онлайн 
