Миофасциальный болевой синдром

Миофасциальный болевой синдром (МФБС) – это распространенная клиническая проблема боли в мышцах, включающая сенсорные, двигательные и вегетативные симптомы, обусловленные возникновением миофасциальных триггерных точек (МФТТ). Несмотря на то, что МФБС достаточно часто встречается в клинической практике, существует мало исследований по распространенности данного заболевания. Skootsky и соавт. обнаружили, что у 30% пациентов, посещавших отделение первичной медицинской помощи, обнаруживались МФТТ. В недавнем исследовании, касающемся боли в плечевом суставе, Bron и соавт. Сделали вывод, что у всех 72 пациентов, включенных в исследование, были МФТТ в мышцах плечевого пояса, преимущественно в подостной мышце и верхней трапециевидной мышце. 

Миофасциальная триггерная точка описывается как гиперраздраженная точка, находящаяся обычно внутри зоны напряжения скелетной мышцы, которая вызывает боль при компрессии и может быть источником отраженной боли, моторной дисфункции и вегетативных феноменов.

Классификация и клиническая картина

МФТТ классифицируются как активные и латентные триггерные точки. Активная триггерная точка – точка со спонтанной болью или болью в ответ на движение, которое может спровоцировать местную или отраженную боль. Латентная триггерная точка – чувствительная точка с болевыми ощущениями или дискомфортом, появляющимися только в ответ на компрессию.  

Активные или латентные МФТТ подчиняются следующим клиническим характеристикам.

• Боль при компрессии. Компрессия может вызывать местную боль и/или отраженную боль, похожую на типичные жалобы пациента, или может усиливать имеющуюся боль.
• Местная реакция в виде подергиваний. Пальпация с хрустом (быстрая компрессия через мышечные волокна) может вызывать местную реакцию в виде подергиваний, что проявляется быстрым сокращением волокон мышцы внутри или вокруг места натяжения.
• Напряженность мышц. Ограниченная амплитуда растяжения и повышенная чувствительность к растяжению в месте натяжения может привести к напряженности в задействованных мышцах.
• Местная миастения. Мышца с триггерной точкой может быть слабой, но обычно атрофия не проявляется.
• Пациенты с триггерными точками могут иметь связанные с ними местные вегетативные феномены, включая сужение кровеносных сосудов, пиломоторную реакцию и гиперсекрецию.

Читайте также статью: Методы оценки боли.

Когда боль, возникающая из активной триггерной точке, становится устойчивой, у пациента могут развиться сопутствующие триггерные точки. Сопутствующая триггерная точка локализируется в реферальной зоне первичной триггерной точки (например, активная триггерная точка, которую изначально активировали), обычно в перегруженной мышце-синергисте. Эта реферальная зона соответствует болевому паттерну, описанному пациентом, часто она описывается как диффузная боль, обычно удаленная от местоположения активной триггерной точки. Это объясняется механизмом центральной сенситизации, и каждая триггерная точка имеет свою реферальную зону.

Другой интересной клинической характеристикой является спонтанная электрическая активность (СЭА), зарегистрированная в МФТТ с помощью игольчатой электромиографи. Место этой электрической активности называется «активным локусом». СЭА состоит из продолжительных, похожих на шум воздействий электростатических потенциалов, которые варьируются от 5 до 50 мкВ, с прерывистыми импульсами большой амплитуды до 600 мкВ. Этот аномальный потенциал концевой пластины вызван чрезмерным выделением ацетилхолина на двигательной концевой пластине. Величина СЭА связана с интенсивностью боли у пациентов с МФТТ. В клинической практике нет пользы от применения игольчатой элетромиографии, и ее полезность ограничена научными исследованиями.

Этиология

Несколько возможных механизмов могут привести к развитию МФТТ, включая низкоуровневые мышечные сокращения, мышечные контрактуры, прямые травмы, мышечную перегрузку, постуральное напряжение, непривычные эксцентрические сокращения, эксцентрические сокращения в неконтролируемых мышцах и максимальные или субмаксимальные концентрические сокращения.

Сокращения мышц на низком уровне

Низкоуровневые сокращения мышц связаны с избирательной перегрузкой самых ранних рекрутированных и последних дерекрутированных двигательных единиц («принцип размера Хеннемана»). Маленькие моторные единицы включаются до и выключаются после больших. В результате, меньшие волокна типа I непрерывно активируются во время длительного выполнения двигательных задач, что, в свою очередь, может привести к метаболической перегрузке двигательных единиц с последующей активацией аутогенных деструктивных процессов и мышечной боли, что также известно как «гипотеза Золушки».

Мышечные контрактуры

Длительные контрактуры могут привести к образованию областей натяжения внутри мышечных волокон. Зона натяжения является первым признаком мышечной реакции на биомеханический стресс. Это может сопровождаться образованием скрытых триггерных точек, которые в конечном итоге могут превратиться в активные триггерные точки.

Прямая травма

Прямая травма может создать порочный круг событий, в которых повреждение саркоплазматического ретикулума или мембраны мышечных клеток может привести к увеличению концентрации кальция, последующей активации актина и миозина относительной нехватке аденозинтрифосфата (АТФ) и нарушению работы кальциевой помпы, которая, в свою очередь, увеличит внутриклеточную концентрацию кальция еще больше, завершив цикл. В результате внутри мышц могут развиться зоны напряжения, что будет приводить к образованию активных или скрытых МФТТ.

Максимальные или субмаксимальные концентрические сокращения

При максимальных или субмаксимальных концентрических сокращениях требуется большое количество энергии (АТФ). Когда потребности в физической нагрузке начинают превышать способность мышечных клеток продуцировать АТФ, анаэробный гликолиз начинает потреблять все больше и больше доступной внутриклеточной АТФ. Мышца в конечном итоге исчерпает АТФ, и могут возникнуть устойчивые сокращения мышц, запуская развитие триггерных точек.

Посмотрите статью: Упражнения для управления болью.

Патофизиология

Первоначальное изменение мышц, связанное с миофасциальной болью, похоже, приводит к дальнейшему развитию зоны напряжения, которая, в свою очередь, является двигательной аномалией. Для объяснения этой моторной аномалии было выдвинуто несколько механизмов, наиболее приемлемым из которых является «Интегрированная гипотеза», впервые разработанная Simmons, а затем расширенная Gerwin.

Интегрированная гипотеза Simmons – это шестизвенная цепь, которая начинается с ненормального выделения ацетилхолина. Это вызывает увеличение напряжения мышечных волокон (образование зоны напряжения). Считается, что зона напряжения снижает кровоток, что приводит к локальной гипоксии. Снижение содержания кислорода нарушает митохондриальный энергетический метаболизм, снижая АТФ, и приводит к дистрессу тканей и выделению сенсибилизирующих веществ. Эти сенсибилизирующие вещества приводят к боли при активации ноцицепторов, а также приводят к вегетативной модуляции, которая затем усиливает первый шаг: аномальное высвобождение ацетилхолина.

Про механизмы боли можно почитать здесь.

Gerwin расширил эту гипотезу, добавив более конкретные детали. Он заявил, что активность симпатической нервной системы увеличивает высвобождение ацетилхолина и что локальная гипоперфузия, вызванная сокращением мышц (тугой ободок), приводит к мышечной ишемии или гипоксии, приводящей, в свою очередь, к снижению pH («закислению» среды).

Длительная ишемия также приводит к повреждению мышц, что способствует выделению калия, брадикининов, цитокинов, АТФ и вещества Р, которые могут стимулировать ноцицепторы в мышцах. Конечным результатом является болезненность и боль, наблюдаемые в МФТТ.

Деполяризация ноцицептивных нейронов вызывает высвобождение пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP).

CGRP ингибирует ацетилхолинэстеразу, повышает чувствительность рецепторов ацетилхолина и высвобождение ацетилхолина, что приводит к СЭА.

В недавних исследованиях Shah и соавт. подтвердили присутствие этих веществ с использованием методов микродиализа в триггерных точках. Повышение уровня вещества Р, протонов (Н+), CGRP, брадикинина, серотонина, норэпинэфрина, TNF (фактор некроза опухоли), интерлейкинов и цитокинов было обнаружено в активных триггерных точках по сравнению с нормальными мышечными или даже латентными триггерными точками. pH активной области триггерной точки уменьшался до 4 (нормальное значение – 7,4), вызывая мышечную боль и болезненность, а также снижение активности ацетилхолинэстеразы, что приводило к длительным сокращениям мышц.

Факторы хронизации

В некоторых случаях могут существовать «факторы хронизации», которые оказывают прямое влияние на миофасциальную боль. Эти факторы могут хронизировать боль и болезненность, играя важную роль в широком распространении патологической симптоматики с помощью центральных сенсибилизирующих механизмов.

Механические факторы

• Сколиоз.
• Различие в длине ног.
• Гипермобильность суставов.
• Чрезмерное использование мышц.

Системные или метаболические факторы

• Гипотиреоз.
• Недостаток железа.
• Недостаток витамина D.
• Недостаток витамина С.
• Недостаток витамина B12.

Психосоциальные факторы

• Стресс.
• Тревожность.

Другие факторы хронизации

• Инфекционные заболевания.
• Паразитарные заболевания (например, болезнь Лайма).
• Ревматическая полимиалгия.
• Использование препаратов из класса статинов.

В некоторых случаях коррекция выявленного фактора хронизации могут привести к полному устранению боли и могут быть единственным терапевтическим подходом, необходимым для облегчения симптомов пациента.

Диагностика

Пальпация является золотым стандартом в определении наличия зоны напряжения в мышцах. Это включает в себя обучение и выработку точных навыков специалистов, чтобы идентифицировать эти зоны напряжения.

Пальпация зон напряжения требует точного знания анатомии мышц, направления специфических мышечных волокон и функции мышц.

Пальпация мышц должна соответствовать нескольким основным критериям и подтверждающим наблюдениям для выявления наличия триггерных точек.

Основные критерии

• Зона напряжения (где мышцы доступны).
• Наличие места болезненности в зоне напряжения.
• Воспроизведение симптомов при пальпации.
• Возникновение боли при растяжении мышцы (ограничение амплитуды движений).

Подтверждающие наблюдения

• Визуальная или тактильная реакция на местное подергивание.
• Пациент говорит о болевом ощущении при нажатии в зоне напряжения.
• СЭА подтверждена электромиографией.

В течение последних лет надежность пальпации является предметом научных дискуссий. В недавних исследованиях наблюдалось улучшение методологического качества, но основная проблема заключается в отсутствии слепой оценки. Это проблема, которую трудно решить, потому что надежность пальпации зависит от уровня компетентности специалиста.

Недавние исследования показали интересные результаты с использованием магнитно-резонансной эластографии. Техника включает в себя введение циклических волн в мышцу, а затем использование фазово-контрастной визуализации для выявления искажений ткани. Скорость волн определяется по графическим изображениям. Поперечные волны распространяются быстрее в более жестких тканях. И тогда зону напряжения можно отличить от окружающих нормальных мышц.

Другой недавний метод, используемый для подтверждения расширения участков МФТТ, — соноэластография в сочетании с доплеровской визуализацией.

Он использует клиническую ультразвуковую систему визуализации с линейным разрешением 12-5 МГц, связанную с внешним источником вибрации (ручной вибромассажер), работающим циклами приблизительно 92 Гц. Допплеровская визуализация используется для идентификации окружающих кровотоков.

Ballyns и др. показали, что соноэластография может быть полезным инструментом для классификации МФТТ по областям. Большие области соответствуют активным триггерным точкам, а меньшие — латентным триггерным точкам.

Отмечается, что этот метод требует предварительного ручного пальпирования триггерных точек.

Дифференциальная диагностика

Одним из источников путаницы, связанной с миофасциальной болью, является фибромиалгия. Это правда, что оба субъекта могут вызвать сильную мышечную боль и болезненность, но они имеют разную этиологию или патогенез, и их клиническая картина не одинакова. Поэтому следует различать два разных условия.

В 1990 году Американский колледж ревматологии опубликовал диагностические и классификационные критерии для фибромиалгии. Эта классификация была обновлена в 2010 году. Диагноз фибромиалгии основан на анамнезе широко распространенной боли (в течение не менее 3 месяцев), определяемой как двусторонняя боль, боль в верхней и нижней части тела, а также позвоночнике, и наличие чрезмерной чувствительности при применении давления на 11 из 18 специфических мышечно-сухожильных участков или болезненных точек.

Основные различия между миофасциальной болью и фибромиалгией

Миофасциальная боль	Фибромиалгия
Местная боль	Широко распространенная боль
Региональность	Двухсторонняя, а также «осевая боль»
Наличие зоны напряжения	Отсутствие зоны напряжения
Отраженная боль	Наличие минимум 11 болезненных точек

Дифференциальный диагноз следует сопоставить с другими состояниями, такими как мышечный спазм, невропатическая или корешковая боль, отсроченная мышечная боль, дисфункция суставов и инфекционный миозит.

Лечение

Существует два разных подхода к лечению МФТТ: неинвазивные методы, такие как ультразвуковая терапия, низкоуровневая лазерная терапия, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), лекарственная терапия (например, миорелаксанты) и несколько методов физической и мануальной терапии.  

К ним относятся:

• Техники растяжения.
• Мышечно-энергетические техники.
• Постизометрическая релаксация.
• Миофасциальный релиз.
• Компрессия триггреных точек.
• Массаж.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре Дмитрия Горковского «Миофасциальный релиз (научный подход к увеличению мобильности суставов)». Узнать подробнее…

В недавнем исследовании Bron и соавт. провели контролируемое исследование при лечении МФТТ у пациентов с болью в плече. Они решили использовать только мануальные техники, связанные с домашними упражнениями и эргономическими рекомендациями. Через 12 недель лечения в группе испытуемых наблюдалось статистически значимое улучшение по сравнению с контрольной группой.

С другой стороны, существуют различные инвазивные методы, которые преследуют общую цель: инактивация активных локусов в центральной триггерной точке с помощью введения иглы.

Существуют разные способы:

• Сухая игла.
• Анестезирующие инъекции.
• Инъекция ботулинического токсина А.

Источник: Physiopedia — Myofascial pain.