Повреждение медиальной коллатеральной связки колена

Травма медиальной коллатеральной связки — это одна из самых распространенных травм коленного сустава, возникающая в основном при увеличении вальгусной нагрузки на колено. Сюда относят ее растяжение, частичный или полный разрыв (Bahr, 2004; Chen, 2006).

Клинически значимая анатомия

Медиальная коллатеральная связка (МКС) — это большая связка, которая располагается на медиальной стороне коленного сустава. МКС является одной из четырех связок, которые имеют решающее значение для поддержания механической стабильности колена. Связочный рукав охватывает всю медиальную сторону колена от медиальной части разгибательного механизма до задней части коленного сустава (Phisitkul, 2006).

МКС — это связка, которая состоит из большого количества коллагеновых и небольшого количества эластических волокон. Она не только выполняет функцию контроля и недопущения чрезмерного движения, ограничивая подвижность коленного сустава, но и является источником проприоцепции. Ее функция заключается в сопротивлении внешним силам и предотвращении растяжения медиальной части сустава под нагрузкой (Bahr, 2004). Вообще, проприорецепторы расположены в связках, а также в мышцах и капсуле суставов. Эти рецепторы контролируют положение наших конечностей в пространстве, наши движения и усилия, которые мы прилагаем при поднятии предметов (Pearson, 2014).

Эпидемиология / Этиология

Травмы МКС чаще всего возникают после удара по наружной стороне колена, нижней части бедра или верхней части голени, когда стопа соприкасается с землей и не может двигаться. В результате удара МКС, которая расположена на внутренней стороне колена, испытывает чрезмерную нагрузку, а комбинированное движение «сгибание-вальгусная девиация-наружная ротация» приводит к разрыву ее волокон. Спортсмен может сразу почувствовать боль, а также ощутить или услышать хлопающий звук (Bruce, 1996). В основном сначала повреждается глубокая часть связки, что может привести к повреждению медиального мениска или передней крестообразной связки (Phisitkul, 2014; Bruce, 1996).

Характеристика / Клиническая картина

Как и все повреждения связок, травма МКС классифицируется по степени тяжести как I, II или III (эта оценка дается в зависимости от степени устойчивого разрыва).

При повреждении I степени разрывается менее 10% коллагеновых волокон, появляется болезненность, но нет нестабильности колена. Большинство пациентов чувствуют боль при приложении силы к наружной стороне слегка согнутого колена, но других симптомов нет (Bruce, 1996).

Разрывы II степени различаются по симптомам, поэтому их подразделяют еще на II- (ближе к I степени) и II+ (ближе к III степени). И в том, и в другом случае отмечается болезненность, но нет объективных признаков нестабильности (Bruce, 1996). Боль и отек более значительны, чем при повреждениях I степени. При нагрузке на колено (как и при I степени) пациенты жалуются на боль, локализующуюся в области внутренней стороны колена, ощущается некоторая нестабильность в суставе.

Очевидно, это означает, что разрыв III степени — это полный разрыв МКС, приводящий к нестабильности коленного сустава. Пациенты испытывают выраженную боль и отек в области связки. В большинстве случаев они испытывают трудности при сгибании колена. Как уже говорилось выше, разрыв III степени приводит к нестабильности, когда колено испытывает нагрузку, то возникает его избыточная подвижность. Повреждения МКС III степени имеют дополнительную шкалу для измерения степени нестабильности. Она определяется по величине расхождения суставных поверхностей при вальгусном тесте на 30 градусов (Phisitkul, 2006; Frommer, 2009).

Степень	Симптомы	Тесты	Суставное пространство
I	Болезненность/боль и отечность в области медиальной поверхности колена	Положительный стресс-тест на абдукцию	0-5 мм
II	Умеренная боль, отечность, хромота, ощущение нестабильности	Положительный тест McMurray (если затронут мениск), стресс-тест на абдукцию	6-10 мм
III	Выраженная боль, отек, вальгусная девиация колена (нестабильность)	Тест Lachmann на стабильность ПКС следует проводить при наличии нестабильности МКС III степени	>10 мм

При вальгусном нагрузочном тестировании повреждения I и II степени имеют четко очерченные конечные точки, в отличие от разрыва III степени, который имеет мягкую конечную точку (Wagemakers, 2014).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика необходима для исключения травм, которые могут вызывать те же симптомы, что и повреждение МКС колена. К таким травмам относятся (Indelicato, 1995, Sims, 2004; Schein, 2012):

Разрыв/повреждение медиального мениска.
Разрыв передней крестообразной связки.
Перелом большеберцового плато.
Травма или перелом бедренной кости.
Подвывих/вывих надколенника.
Ушиб медиальной части колена.
Перелом дистального отдела бедра у детей.
Повреждение структур задне-латерального угла колена.

Физикальное обследование поможет поставить правильный диагноз. Разрыв медиального мениска может быть ошибочно принят за повреждение МКС, поскольку его разрыв вызывает болезненность сустава, как при растяжении. При оценке на предмет вальгусной девиации разрыв медиального мениска можно отличить от повреждения МКС II или III степени. Наличие увеличенного пространства в области суставной линии означает разрыв медиального мениска. Повреждение МКС I степени труднее отличить от разрыва медиального мениска. Дифференциацию можно провести с помощью МРТ или наблюдая за пациентом в течение нескольких недель. При повреждении МКС болезненность обычно проходит, а при повреждении мениска сохраняется (Bahr, 2004; Brotsman, 2014; Birrer, 2004).

Если есть болезненность, но нет аномальной вальгусной девиации, это может быть случай ушиба медиальной части колена. Если болезненность расположена вблизи аддукторного бугорка или медиальной поддерживающей связки надколенника, причиной, скорее всего, является вывих или подвывих надколенника. Нестабильность надколенника можно отличить от растяжения МКС с помощью теста на подвижность надколенника. Положительный результат означает наличие его нестабильности (Bahr, 2004; Brotsman, 2014; Birrer, 2004).

Если пациентом является ребенок, то рентгенография с щадящим стресс-тестом позволяет определить, есть ли у него перелом дистального отдела бедренной кости.

Диагностические процедуры

Для определения места локализации боли важно собрать анамнез пациента. После определения места боли терапевт должен понять, есть ли там болезненность или отек мягких тканей. Для этого он должен пропальпировать коленный сустав. Чаще всего боль локализуется на медиальной стороне колена. Также будет присутствовать отек мягких тканей. Как уже говорилось ранее, существует три степени повреждения МКС. Тяжесть зависит от выраженности боли или от диапазона раскрытия суставного пространства во время проведения нагрузочных тестов коленного сустава (Roach, 2014; Willacy, 2014).

Нагрузочный вальгус-тест МКС.
Тест Swain.
Тест передне-медиального выдвижного ящика.

Показатели результата

Международный комитет по документации коленного сустава (IKDC).
Функциональный балл Tegner.
Оценка коленного сустава по шкале Lysholm (Wagemakers, 2014; Logerstedt, 2010).

Комитет международных экспертов по коленным суставам создал Субъективную форму для оценки коленного сустава (IKDC-SKF), которая представляет собой показатель симптомов, функций и спортивной активности, специфичный для коленного сустава, а не для конкретного заболевания. IKDC-SKF — это надежный и валидный показатель симптомов, функции и спортивной активности, характерных для колена, который подходит для пациентов с самыми разными проблемами колена. Результат зависит от тяжести травмы и возможной функциональной реабилитации (Grevnerts, 2015).

Клиницисты используют различные инструменты для определения боли, функционирования, степени нарушения дееспособности и изменений в состоянии пациента в процессе лечения. Они используют валидированный показатель результатов, сообщаемых пациентами, опросник общего состояния здоровья и валидированную шкалу активности (Willacy, 2014; Logerstedt, 2010).

Оценка

Клиническая оценка важна для того, чтобы определить, связана ли травма с МКС или повреждены другие структуры. Во-первых, много информации можно получить из описания факта травмы пациентом. Во-вторых, следует осмотреть колено противоположной стороны, чтобы можно было сравнить обе ноги. При осмотре колена важно определить наличие отечности и ее локализацию. Обычно изолированная отечность наблюдается в медиальной части колена (Studler, 2011). Важно пропальпировать МКС вдоль медиальной стороны колена и оценить ее на предмет болезненности, отмечая местоположение (бедренная или большеберцовая часть) максимальной болезненности (Scotney, 2010). При такой точке зрения мы можем быть почти уверены, что повреждена МКС. В-третьих, важно обратить внимание на механизм травмы, чтобы определить, какие еще структуры могут быть повреждены (Marchant, 2011).

Кроме того, важно отметить, что лучшее время для осмотра колена — сразу после травмы, пока не возник мышечный спазм. К сожалению, такая возможность есть только тогда, когда в момент травмы присутствуют врачи. Пациентам с сильными мышечными спазмами обычно достаточно 24-часовой иммобилизации для расслабления, а обследование под анестезией требуется редко (Phisitkul, 2006).

Для самостоятельной оценки МКС можно использовать тест на вальгусную нагрузку, который состоит из двух частей. Сначала к колену прикладывается вальгусная нагрузка при полном разгибании колена. Во-вторых, проводится тот же тест, но колено сгибается на 30 градусов (Studler, 2011). Цель тестирования МКС с коленом как при 0 градусов, так и при 30 градусах сгибания, необходима для оценки расширения медиального суставного пространства и ощущения твердой конечной точки. Во время теста важно удерживать стопу в наружной ротации, чтобы экзаменатор не переоценил степень подвижности в результате перехода колена из внутренней во внешнюю ротацию (Scotney, 2010). Любая асимметрия считается положительным результатом теста (Studler, 2011). Неустойчивость к вальгусной нагрузке при положении колена при 0 градусов указывает на возможность сочетанной травмы. Это вероятно при повреждении крестообразных связок или задне-медиальных капсульных структур (Scotney, 2010).

Для исследования медиальной коллатеральной связки может быть проведен второй тест, а именно тест Swain. Этот тест позволяет выявить хроническую травму и ротационную нестабильность колена (Studler, 2011). Тест выполняется путем сгибания колена на 90 градусов и наружного вращения голени. Такое положение колена вызывает расслабление крестообразных связок, в то время как коллатеральные связки натягиваются. Если боль ощущается на медиальной стороне колена, вероятно имеется повреждение МКС.

Другой тест, который также может быть выполнен для оценки степени вращательной нестабильности и того, затронуты ли при травме только поверхностные и глубокие отделы МКС, — это тест передне-медиального выдвижного ящика.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также является важным инструментом для исследования травмы медиальной коллатеральной связки. В настоящее время это единственный инструмент, который позволяет визуализировать морфологические и функциональные нарушения коленного сустава (Studler, 2011).

Лечение

Повреждение МКС имеет три степени (как и при любой травме связок). I степень — растяжение, II степень — частичный разрыв, III степень — полный разрыв связки. Некоторые хирурги описывают четвертую степень повреждения МКС, также называемую повреждением медиального столба. Это происходит, когда травма затрагивает не только медиальную коллатеральную связку и может потребовать хирургического вмешательства. Травмы, наиболее часто встречающиеся в сочетании с повреждениями МКС, — это повреждения ПКС, ушибы костей, повреждения латеральной коллатеральной связки (ЛКС), разрывы латерального и медиального менисков, а также повреждения задней крестообразной связки (ЗКС). Разрывы ПКС чаще всего связаны с разрывами МКС высокой степени.

Большинство изолированных повреждений МКС, независимо от степени тяжести, хорошо поддаются безоперационному лечению. Необходимо проводить различие между лечением травм МКС I и II степени и травм МКС III степени (Phisitkul, 2006; Elliott, 2015). Мы также можем различать степени в зависимости от выраженности нестабильности и боли:

Повреждения I степени сопровождаются болью при отсутствии нестабильности (<3 мм пространства по линии соответствующего сустава).
Повреждения II степени часто более болезненны, с увеличением суставного пространства до 5-10 мм.
Повреждения III степени могут быть менее болезненными, т.к. связка полностью разорвана, а это допускает значительную подвижность (>10 мм) при тестировании (Scotney, 2010).

Большинство методов лечения изолированных травм МКС I и II степени являются неоперативными и требуют применения физической терапии (Phisitkul, 2006).

В случае травмы III степени результаты безоперационного лечения менее однозначны. Лечение зависит от того, являются ли повреждения изолированными для МКС или они сочетаются с другими повреждениями связок, от их расположения (больше на большеберцовой или бедренной части связки) и вовлечения задних структур. С помощью МРТ можно определить точную локализацию повреждения, что может помочь в принятии решения о тактике лечения (Phisitkul, 2006; Elliott, 2015). Таким образом, травмы с множественным вовлечением связок (класс 4) могут потребовать реконструкции или аугментации. Аугментация может быть выполнена различными методами. Например, при выполнении аугментации для замены ПКС используется сухожилие мышц, например, хамстрингов (Adachi, 2000).

Неспособность распознать комбинированные травмы или неполное заживление в области медиальной части колена может привести к хронической вальгусной и ротационной нестабильности и функциональным ограничениям. Особенно при вовлечении комплекса задней косой связки. Необходимо уделять особое внимание выявлению вовлечения задней косой связки и капсулы (Elliott, 2015). Некоторые исследователи сообщают о хороших результатах после безоперационного лечения повреждений МКС III степени, но результаты не такие хорошие, как при разрывах I и II степени.

Большинство изолированных повреждений III степени базируются на бедренной кости и не требуют хирургического вмешательства. Важным тестом для определения необходимости операции является определение того, повреждена ли задняя косая связка и задняя часть капсулы. Необходимость операции также следует рассмотреть, если повреждены волокна «гусиной лапки». Ситуации с повреждением по всей длине поверхностного слоя, полным повреждением как поверхностной, так и глубокой части МКС от большеберцовой кости являются типичными повреждениями, которые лучше лечить посредством операции. Повреждения III степени, нестабильные при разгибании на 0 градусов, также относятся к категории, при которой рекомендуется оперативное вмешательство (Phisitkul, 2006; Elliott, 2015). Кроме того, следует отметить, что хирургическая реконструкция также рекомендуется при изолированных симптоматических повреждениях медиальной части колена (Phisitkul, 2006).

Физическая терапия

Лечение при травме МКС редко требует хирургического вмешательства. Экстракапсулярная медиальная коллатеральная связка, по-видимому, обладает достаточно надежным потенциалом к заживлению (Indelicato, 1995). В случаях, когда нестабильность сохраняется после неоперативного лечения, или в случаях сохраняющейся нестабильности после реконструкции ПКС и/или ЗКС, разрыв МКС может быть устранен путем хирургического восстановления или реконструкции (Duffy, 2010). Наиболее изолированные повреждения МКС успешно лечатся неоперативным путем с помощью ортезирования или иммобилизации. Часто простые лечебные мероприятия вместе с реабилитацией позволят пациентам вернуться к прежнему уровню активности.

Большинство протоколов лечения сосредоточены на раннем увеличении диапазона движения, уменьшении отека, защите от нагрузки, постепенном переходе к упражнениям на укрепление мышц и улучшение стабильности. Общая цель состоит в том, чтобы пациент или спортсмен вернулся к полноценной деятельности (Elliott, 2015).

Общие принципы реабилитации следующие (Laprade, 2012):

Контролировать отек.
Инициировать активацию четырехглавой мышцы в первые часы и дни после травмы.
Начинать работать над восстановлением амплитуды движения колена как можно раньше.

Тактика лечения зависит от степени повреждения МКС (Marchant, 2011):

Степень I

Лечение изолированных травм МКС I степени в основном безоперационное. В течение первых 48 часов необходимо использовать лед, компрессию и возвышенное положение. В целом, неполные разрывы МКС лечатся временной иммобилизацией и использованием костылей (для контроля боли). Изометрические, изотонические и, в конечном итоге, изокинетические упражнения с прогрессивным сопротивлением начинают выполняться в течение нескольких дней после уменьшения боли и отека. Поощряется перенос веса на пораженную конечность, темп диктуется интенсивностью боли (Indelicato, 1995).

Степень II/III

При лечении травмы МКС II/III степени важно, чтобы концы связки были защищены. Чтобы обеспечить правильное заживление, следует избегать значительных нагрузок на заживающие структуры до трех-четырех недель после травмы. Лечение травм III степени зависит от того, является ли травма изолированной или сочетается с другими повреждениями (Elliott, 2015). При травме МКС III степени в сочетании с другой травмой, например, разрывом ПКС, общий протокол предусматривает сначала восстановление МКС (чтобы обеспечить заживление в соответствии с рекомендациями для изолированной травмы МКС). Когда появятся хорошие клинические и/или объективные доказательства заживления МКС (в основном через 5-7 недель после травмы), можно приступать к реконструкции ПКС (Elliott, 2015).

Реабилитация

Реабилитацию при безоперационном лечении можно разделить на четыре фазы:

Первая фаза

Эта фаза длится от одной до двух недель. Она включает борьбу с отеком колена путем прикладывания льда на 15 минут каждые два часа (первые два дня). В остальные дни частоту можно сократить до трех раз в день. Используйте лед по мере переносимости и по мере необходимости в зависимости от симптомов.

Читайте также статью: Реабилитация после травмы ПКС.

В первое время пациенту необходимо пользоваться костылями. Рекомендуется раннее использование костылей, т.к. пациенты, увеличивающие свою нагрузку, могут постепенно уменьшить свою зависимость от костылей. Затем пациент переходит на один костыль и прекращает пользоваться костылями только тогда, когда становится возможной нормальная ходьба.

Еще одна цель этой фазы — попытаться сохранить способность разгибать и сгибать колено от 0 до 90 градусов. Для достижения нужного диапазона движения колена важно делать упор на полное разгибание и прогрессирующее сгибание по мере переносимости. Рекомендуется безболезненная растяжка для хамстрингов, квадрицепсов, приводящих и икроножных мышц (в частности).

И, наконец, лечебная гимнастика. Пациент может начать со статических укрепляющих упражнений (как только позволит уровень боли). Они состоят, например, из комплексов для мышц бедер: подъемы прямых ног, сгибания бедра сидя, отведения бедра в сторону, разгибания бедра стоя, сгибание голени стоя.

Как только пациенты адаптируются к нагрузке, им рекомендуется ездить на стационарном велосипеде, чтобы улучшить амплитуду движения колена. Это обеспечит ускоренное заживление поврежденной структуры. Количество времени и усилий при занятиях на велосипеде увеличивается по мере переносимости. Очевидно, что каждый пациент индивидуален, и это не стандартные упражнения, которые необходимо давать всем пациентам. Не существует ограничений на тренировки для верхних конечностей, которые не влияют на травмированное колено. Важно, чтобы пациент отдыхал от всех болезненных видов деятельности (при необходимости используйте костыли), и чтобы МКС была хорошо защищена (ношение стабилизированного коленного ортеза).

Вторая фаза

Начиная с третьей недели начинается вторая фаза. Для диапазона движения цели те же, что и в первой фазе. Перейдите к 20 минутам езды на велосипеде. Увеличивайте также сопротивление по мере увеличения толерантности пациента. Езда на велосипеде обеспечит заживление, восстановит силу и поддержит аэробную подготовку.

Физический терапевт может дать другие упражнения, например, сгибания голеней, жимы ногами (на двух ногах) и подъемы на ступеньку. В качестве меры предосторожности пациент может проходить осмотр у врача каждые три недели, чтобы убедиться в адекватном заживлении связки.

Третья фаза

Третья фаза начинается с пятой недели. Основная цель этой фазы: полный перенос веса на травмированное колено. Прекратите использование ортеза, если передвижение с полной нагрузкой возможно и нет нарушения паттерна ходьбы. Диапазон движения должен быть полностью восстановлен и должен быть симметричным по сравнению со здоровым коленом. Лечебные упражнения те же, что и во второй фазе. Они должны способствовать прогрессированию. Можно продолжать лечение холодом и использовать компрессию для устранения отека. Также в этой фазе можно приступить к выполнению упражнений на баланс и проприоцепцию. Для поддержания аэробной выносливости пациент может использовать степпер или (если это возможно) начать плавать. В качестве меры предосторожности ему следует проходить осмотр у врача каждые пять-шесть недель. При необходимости в качестве меры можно разрешить сделать стрессовую рентгенографию.

Четвертая фаза

Через шесть недель после травмы колена можно приступать к четвертой фазе. Прекратите ношение ортеза во время ходьбы. Легкоатлеты могут продолжать носить ортез на протяжении соревновательного сезона не менее трех месяцев. По-прежнему необходимо применять холодовую терапию. Цель лечебных упражнений должна быть направлена на спортивные или повседневные движения. Интенсивность укрепляющих упражнений должна быть увеличена, и вместо упражнений на две ноги мы переходим к упражнениям на одну ногу. Пациент может снова начать бегать в комфортном темпе (следите за тем, чтобы он резко не менял направление движения). В качестве меры предосторожности лучше всего возвращаться к соревнованиям после полного восстановления подвижности и силы, а также после того, как пройдено спортивное функциональное тестирование.

Очевидно, что каждый пациент индивидуален, поэтому применение этих принципов должно основываться на общих принципах реабилитации (Elliott, 2015).

Применение холодовой терапии уменьшает отек сразу после травмы, но не способствует процессу заживления связки (Hubbard, 2004).

Профилактика

Как и во многих других случаях, адекватная разминка помогает предотвратить травмы медиальной коллатеральной связки. В частности, программы нейромышечной разминки, по–видимому, эффективны в снижении ряда травм коленного сустава. Программы, включающие упражнения, направленные на мышцы ног и мышцы кора, баланс, технику приземления и правильное позиционирование коленного сустава, предотвращают боковой шифт туловища и чрезмерный вальгус колена. Как уже упоминалось ранее, это два фактора риска, которые увеличивают риск возникновения данного вида травм (Waldén, 2012). В разминку могут быть включены такие упражнения, как боковые выпады и приземления на одну ногу. Да, это движения с высоким риском, но выполняя их под контролем в разминке, можно убедиться, что колено сможет правильно реагировать на такую нагрузку (Celebrini, 2012).

Заключение

Повреждение медиальной коллатеральной связки бывает нескольких видов — это растяжение, частичный или полный разрыв. Причинами такой травмы являются чрезмерная вальгусная девиация колена или наружная ротация большеберцовой кости. Травма МКС делится на 3 степени тяжести: I, II и III. Это зависит от выраженности боли или ухудшения функционального состояния коленного сустава. Терапевт может использовать вальгусный стресс-тест, чтобы проверить правильность диагноза. Существует несколько методов реабилитации при травме МКС, однако отдых является наиболее важным. Во время отдыха у МКС есть время восстановиться. Существуют и другие методы реабилитации, такие как мобилизация надколенника / мягких тканей и фрикционный массаж, коррекция паттерна ходьбы, холодотерапия и т.д. В редких ситуациях необходимо хирургическое вмешательство.