Повреждения мениска

Повреждения мениска часто встречаются у спортсменов в результате спортивной травмы и составляют примерно 15% всех случаев спортивных травм. Мениск может быть частично или полностью разорван. Таким образом, выделяют частичные или полные разрывы латерального или медиального мениска (Knieslijtage, 1990). Разрывы медиальных менисков встречаются чаще, чем латеральных. Помимо разрывов, возникающих в спорте, к спонтанному разрыву мениска также может привести остеоартрит коленного сустава, что происходит в результате постепенного разрушения и ослабления структуры мениска.

Эпидемиологические исследования повреждений мениска затруднены тем, что, вероятно, многие из этих случаев никогда не распознаются, поскольку разрывы менисков не всегда сопровождаются характерными симптомами, а некоторые из них могут заживать спонтанно (Hede, 1990). 

Повреждения менисков чаще встречаются у мужчин, поскольку они чаще занимаются «агрессивными» видами спорта. У мужчин чаще, чем у женщин, встречаются повреждения по типу «ручки лейки», причем такие повреждения связаны с травмой. У женщин чаще встречаются периферические повреждения (Hede, 1990). Другой поразительный факт наблюдается у лиц пожилого возраста (старше 55 лет), у которых дегенерированный мениск подвержен повреждениям при незначительной травме. В настоящее время поражения менисков возникают в более позднем возрасте, чем раньше. Средний возраст увеличился с 28 до 40 лет. У детей в возрасте до 10 лет повреждения менисков встречаются редко (Hede, 1990). 

Друзья, 16 сентября состоится вебинар «Реабилитация при повреждениях менисков». Подробности и регистрация по ссылке: https://kinesiopro.ru/courses/vebinar-reabilitacija-pri-povrezhdenijah-meniskov/

Существенных различий в типе, локализации и зоне разрыва мениска в разных возрастных группах не выявлено, и, что более важно, частота репарации одинакова. У подростков чаще встречались сопутствующие повреждения связок, что может быть частично объяснено более активным участием в соревновательных видах спорта в этом возрасте. Среди детей сложные разрывы были связаны с мальчиками (32% против 10% у девочек) и с более высоким индексом массы тела. В большинстве случаев разрывы менисков затрагивают латеральный мениск и задний рог мениска (Alvin Shieh, 2013). 

Травматический разрыв мениска

• Существует 2 критерия для определения травматического повреждения мениска: менисковая ткань должна быть здоровой и иметь нормальный макроскопический вид, а также должна иметь место травма колена, например растяжение связок или интенсивное движение.
• Чаще всего травматическое повреждение представляет собой вертикальный или продольный разрыв (Zanetti, 2003; Wang, 2010; Denti, 2016).  

Разрыв мениска происходит либо в результате воздействия чрезмерной силы, приложенной к «нормальному» мениску, либо в результате воздействия нормальной силы, действующей на дегенеративный мениск. Наиболее распространенным механизмом травмы является скручивание полусогнутой конечности из-за нагрузки на колено. Также повреждение может быть связано с травмами других связок, как правило, передней крестообразной связки и медиальной коллатеральной связки. 

Существует два различных типа разрывов менисков:

• Острые разрывы — обычно возникают в результате травмы или спортивной травмы (такие виды спорта, как теннис, бег, футбол и т.д.). Острые разрывы имеют различные формы (горизонтальные, вертикальные, радиальные, косые и сложные). Если они не поддаются консервативному лечению, может быть показано хирургическое вмешательство.
• Хронические разрывы — чаще всего встречаются у пожилых людей и представляют собой дегенеративные разрывы менисков, возникающие после незначительной травмы или нагрузки на колено. В основном они лечатся посредством физической терапии и противовоспалительными препаратами.

Дегенеративный разрыв мениска

• Возникает при отсутствии травмы.
• Обусловлен возрастом человека и повседневной деятельностью.
• Ткань мениска деградирует до определенной степени.
• Мужчины более склонны к дегенеративному разрыву, чем женщины.
• Дегенеративный разрыв может возникнуть в раннем возрасте, например, у молодых спортсменов, но обычно это происходит на четвертом-пятом десятилетии жизни (Zanetti, 2003; Raunest, 1994). 

Повреждение мениска обычно возникает при скручивании бедра и голени под нагрузкой без контакта или при резком движении, например, при приседании. Все, что позволяет бедренной кости слишком сильно проскальзывать вперед или назад по отношению к большеберцовой кости, может привести к передаче части сил на мениск, что приведет к его разрыву.

Клинически значимая анатомия

Мениски представляют собой серповидные фиброхрящевые структуры, расположенные в коленном суставе между мыщелками бедренной кости и плато большеберцовой кости. Рога менисков (передний и задний) прикрепляются к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Коронарные связки обеспечивают периферическое прикрепление между плато большеберцовой кости и периметром обоих менисков. Вставочная связка переднего рога медиального мениска имеет веерообразную форму и прикрепляется к большеберцовой кости примерно на 6-7 мм кпереди от места прикрепления передней крестообразной связки (McDermott, 2000). Передняя межменисковая связка, известная также как поперечная связка коленного сустава, соединяет передние рога медиального и латерального менисков (Nelson, 2000). Значение этой связки пока не изучено, но она может играть определенную роль в перемещении менисков при внутренней и наружной ротации голени. Длина этой связки составляет 33 мм (Nelson, 2000). Медиальный мениск также прикреплен к медиальной коллатеральной связке, что ограничивает его подвижность. Латеральный мениск соединен с бедренной костью посредством передней (связка Хамфри) и задней (связка Врисберга) мениско-бедренных связок, которые могут натягивать его задний рог в передне-медиальном направлении при увеличении сгибания колена. Таким образом, повышенная стабильность, обеспечиваемая связочным аппаратом, предотвращает выпячивание менисков из сустава при компрессии.

Мениск, как правило, представляет собой аваскулярную структуру, основное кровоснабжение которой ограничено периферией. Только 10-25% мениска кровоснабжаются сосудами, отходящими от средней, медиальной и латеральной подколенной артерий. Поэтому при повреждении мениска в центральной части он, как правило, не способен к нормальному процессу заживления. Наиболее периферическая часть мениска имеет кровоснабжение и с большей вероятностью заживет.

Характеристика/клиническая картина

Клиническая картина определяет симптомы, связанные с поражением мениска. Однако следует различать травматическое поражение мениска и дегенеративное поражение мениска. Симптомы травматического поражения мениска возникают при нестабильности оторванного фрагмента (Andrews, 1975). Эти симптомы могут приводить к блокированию колена в случае разрывов по типу «ручка лейки». Кроме того, при разрыве мениска возникает хруст в колене, а при смещении оторванного фрагмента мениска под мыщелок бедренной кости можно услышать щелчки в колене. Другими более тревожными симптомами являются боли в медиальной или латеральной части коленного сустава, что зависит от пораженного отдела, которые вызваны аномальным повышением напряжения капсулы сустава.

Читайте также статью: Как повреждения менисков приводят к остеоартриту коленного сустава?

При дегенеративном повреждении мениска симптомы те же, что и при травматическом повреждении, хотя могут также наблюдаться проблемы с надколенником или хрящом. Симптомы часто усугубляются при сгибании и нагрузке на колено, плохо переносятся такие виды деятельности, как приседание и вставание на колени.

Клиническая картина при травматическом повреждении/разрыве:

• Болезненность суставной линии, положительные тесты Мак-Мюррея, Тессали и на приседание. 
• Симптомы: хлопающий звук и периодически возникающая остаточная боль.
• Встречается преимущественно у пожилых людей. Возраст начала заболевания в основном старше 50 лет.
• Гиперфлексия коленного сустава в течение длительного времени при нагрузке приводит к чрезмерному давлению (Lee, 2014).
• Медиальный мениск подвергается большей нагрузке, чем латеральный мениск, поэтому вероятность разрыва медиального мениска выше.

Факторы риска

Возможными факторами риска разрыва мениска являются занятия спортом, пожилой возраст, мужской пол и предшествующая патология, например остеоартрит (Goossens , 2015). Дополнительными факторами риска являются избыточный вес, интенсивные тренировки, снижение мышечной силы, варусная или вальгусная девиация голени. Поражение мениска также может повышать степень риска развития остеоартрита коленного сустава (Sigurdsson, 2016).

Дифференциальная диагностика 

Осмотр коленного сустава и возможная артроскопия позволяют четко классифицировать повреждения мениска. Размер и тяжесть разрыва мениска часто являются показателями восстановления после операции и развития последующих дегенеративных явлений в коленном суставе.

Классификация разрывов менисков может быть проведена в соответствии с анатомической патологией. Существуют различные виды разрывов мениска, такие как длина разрыва, глубина разрыва и характер разрыва. Ниже мы рассмотрим различные повреждения.

• Длина разрыва — повреждения мениска, которые возникают только на его поверхности.
• Глубина разрыва — при полном разрыве мениска разрыв проходит по обеим поверхностям — верхней и нижней, тогда как при частичном разрыве — только по одной поверхности. Продольные повреждения часто представляют собой полные трещины; это означает, что мениск поражается на всю толщину. Часто, когда мы оказываем давление на мениск весом тела (давление бедренной костью), это приводит к раскрытию трещины.
• Характер разрывов включает семь различных поражений мениска (Miller, 2003; Milne, 2001).
  • Продольный/вертикальный разрыв — этот тип разрыва может произойти в любом месте мениска. Если этот разрыв расширяется, он может привести к разрыву типа «рука-лейки». Такие разрывы проходят почти по всей длине мениска, что часто приводит к образованию лоскута, который может попасть в межмыщелковое пространство (Rubin, 1994). 
  • Горизонтальный разрыв или горизонтальная щель — часто является частью более сложных трещин, состоящих из нескольких вышеперечисленных. Этот разрыв начинается у внутреннего края мениска и продолжается в сторону капсулы сустава (Burk, 1988).  
  • Лоскутный разрыв. Существует два типа лоскутных разрывов: горизонтальный и вертикальный. Горизонтальный лоскутный разрыв — это то же самое, что и горизонтальный разрыв, но с осложнениями. При горизонтальном лоскутном разрыве нижняя и верхняя поверхности мениска могут быть не повреждены, чего нельзя сказать о вертикальном лоскутном разрыве.
  • Сложный разрыв — это паттерны, описывающие разрывы в разных плоскостях и встречающиеся при дегенеративном поражении мениска.
  • Дискоидный мениск — этот тип разрыва обычно происходит на латеральной стороне мениска и классифицируется как:
    • неполный дискоидный — он больше нормального мениска и нормально прикреплен;
    • полный дискоидный — покрывает все большеберцовое плато и также нормально прикреплен;
    • нарушение прикрепления к капсуле — этот тип чаще других двух типов дискоидного мениска проявляется симптомами.
  • Угловой разрыв — обычно происходит на высоте переднего или верхнего рога.
  • Радиальный разрыв — начинается у внутреннего края мениска и продолжается до капсулы. Радиальные трещины обычно возникают в средней части мениска. Радиальный разрыв латерального мениска часто встречается вместе с разрывом передней крестообразной связки. Такой разрыв может усугубить клиническую ситуацию (Tuckman, 1994). 

При разрыве мениска в результате спортивной травмы следует обратить внимание на высокую частоту сопутствующих разрывов передней крестообразной связки (около 60% сопутствующих разрывов передней крестообразной связки). Существуют также так называемые «немые» разрывы мениска — это радиальный разрыв латерального мениска. Иногда острую травму не распознают, поскольку механические жалобы отсутствуют или присутствуют лишь в незначительной степени. Во многих случаях это боль во время и после занятий спортом, хотя при надавливании возникает боль на уровне боковой линии сустава, а в некоторых случаях ограниченное сгибание, особенно при приседании, а также болезненный тест на сгибание-вращение.

Различные типы разрывов мениска:

• Радиальный разрыв. 
• Косой разрыв. 
• Продольный разрыв. 
• Ручка ковша. 
• Горизонтальный разрыв. 
• Сложный разрыв. 

Диагностические процедуры 

Дегенеративные поражения менисков часто обнаруживаются при МРТ (магнитно-резонансной томографии) или в «остеоартрозных» коленных суставах во время артроскопических процедур (Noble, 1975). 

Травматические поражения менисков

Диагноз передней нестабильности коленного сустава ставится на основании физикального обследования и положительного теста Лахмана. Очень важно установить правильный диагноз, поскольку лечение разрыва мениска и лечение нестабильности влияют друг на друга (Denti, 2016). 

Дегенеративные поражения менисков

Следует обратить внимание на распространенность аномальных МРТ-изображений менисков, свидетельствующих об имеющихся поражениях, но не интерпретировать их как разрывы менисков или показания к хирургическому лечению, поскольку они отражают естественные изменения, связанные со старением ткани мениска. Эксперт должен ответить на два важных вопроса: «связаны ли симптомы с проблемами менисков» и «каково состояние суставного хряща?» (Denti, 2016). 

Артроскопия

Эта процедура позволяет врачу сделать маленький разрез в колене, в который он вводит камеру со световым прибором, позволяющим видеть внутри сустава любые повреждения и поставить точный диагноз, а также принять обоснованное решение о вариантах лечения.

Магнитно-резонансная томография

МРТ является наиболее распространенным методом визуализации коленного сустава, к тому же она экономически эффективна и может помочь в прогнозировании и выборе варианта дальнейшего лечения (если она проводится в ранние сроки после травмы) (Oei, 2005; Oei, 2009). 

Существует 3 ортогональные плоскости (Naraghi, 2016): 

• Сагиттальная плоскость. 
• Коронарная плоскость. 
• Поперечная плоскость. 

КТ-сканирование

Компьютерная томография обычно используется для диагностики предполагаемых переломов или оценки сложных переломов, хотя сопутствующие повреждения связок могут быть тоже видны на компьютерных томограммах, предназначенных для оценки повреждений костей (Naraghi, 2016). 

Оценочные шкалы

Для данного состояния существует множество оценочных шкал. Вот несколько примеров (Wang, 2010; Sihvonen, 2013; Collins, 2011):  

• Система оценки коленного сустава Цинциннати. 
• Оценка результатов лечения травм и остеоартрита коленного сустава (KOOS). 
• Показатель коленного сустава по шкале Лисхольма. 
• Шкала боли в передней части коленного сустава Куяла. 
• Система международного комитета по документации коленного сустава (IKDC). 
• Инструмент оценки менисков Западного Онтарио (WOMET). 
• Числовая шкала оценки боли (NRS). 
• Визуально-аналоговая шкала для оценки боли (VAS). 

Обследование 

Физикальному обследованию должен предшествовать тщательный сбор анамнеза, который поможет специалисту выбрать соответствующие клинические тесты для включения в физикальное обследование. При физикальном обследовании проводится сравнение двух конечностей с качественными и количественными показателями. Тщательное обследование необходимо при наличии в анамнезе внезапной боли при гиперфлексии колена, защемлении, механической блокировке, рецидивирующих выпотах. Физикальное обследование должно включать осмотр, пальпацию, определение диапазона движения и анализ ходьбы, а также тесты на целостность менисков и других структур коленного сустава (Collins, 2011). 

Осмотр (Hoppenfeld, 1976)

• Рост и вес пациента. 
• Положение коленного сустава. 
• Наличие выпота, рубцов или разрезов. 
• Атрофия мышц. 
• Оценка состояния кожи (ссадины, рваные раны, экхимозы, эритема) и мышечного тонуса.

Пальпация (Collins, 2011)

• Боль/болезненность или дискомфорт воспроизводятся при пальпации суставной линии сустава.
• Выполнение теста на смещение жидкости и оценка наличия флюктуации для оценки количества выпота, который не подтверждает наличие или отсутствие поражения мениска.

Амплитуда движений и ходьба (Collins, 2011)

• Амплитуда активных и пассивных движений.
• Затруднения при полном разгибании колена.
• Боль при полном сгибании колена или невозможность полностью разогнуть колено.
• Отклонения или компенсации при ходьбе (анталгическая походка).

Клинические тесты

В клинических условиях провокационные маневры, вызывающие компрессию фрагментов мениска между большеберцовой и бедренной костями, часто приводят к появлению боли. Таким образом, боль при варусной нагрузке может свидетельствовать о повреждении медиального мениска. Эту концепцию подтверждают такие маневры, как тесты Пайра и Белера, в первом из которых пациент сидит, скрестив ноги, и создает нагрузку на медиальный мениск, а во втором — простая варусная и вальгусная нагрузка вызывает боль при компрессии мениска. Кроме того, это можно предположить с помощью более современных тестов, в которых в ротационные движения включается веса тела, например, в тесте Тессали. Однако, когда фрагмент мениска перевернут и находится между глубокими волокнами медиальной коллатеральной связки и большеберцовой кости, вальгусная нагрузка приводит к компрессии фрагмента между этими структурами и медиально локализованной боли.

Тест Мак-Мюррея (McMurray, 1942)

Тест Мак-Мюррея выполняется в положении пациента лежа на спине. Специалист встает сбоку от пораженного колена и кладет одну руку на пятку, а другую на колено, создавая вальгусную силу. Колено разгибают из положения полного сгибания, при этом вращая голень кнутри и кнаружи. Тест считается положительным, если он вызывает боль или пощелкивание. Боль или хруст при внутренней ротации свидетельствуют о наличии повреждения латерального мениска, а при наружной ротации — о наличии повреждения медиального мениска.

Тест Апли (Apley, 1947)

• Тест Апли включает в себя набор провокационных маневров. Он выполняется в положении пациента лежа на животе с согнутым до 90° коленом. 
• Большеберцовую кость вдавливают в дистальный отдел бедренной кости и поворачивают наружу для оценки медиального мениска и внутрь для оценки латерального мениска.
• Бедро фиксируется на смотровом столе бедром специалиста. К голени прикладывается тракционное усилие и ее снова поворачивают внутрь и наружу. 
• Тест считается положительным, если он вызывает боль. При этом боль должна быть менее сильной или ослабевать при повторении маневра с дистракцией.

Тест Тессали (Karachalios, 2005) 

• Тест Тессали выполняется в положении пациента стоя с опорой на пораженную конечность. Стопа ставится на носок, колено сгибается сначала на 5°, а затем на 20°. Затем пациента просят выполнить внутреннее и наружное вращение тела, удерживаясь при этом за руку терапевта для опоры. В этом тесте сочетаются осевая нагрузка и вращательные усилия.
• Тест считается положительным при возникновении боли.

Было установлено, что клиническая диагностика разрывов менисков становится более точной при сочетании тестов. Поскольку некоторые из них имеют низкую диагностическую точность при изолированном выполнении, при их сочетании удается повысить чувствительность и специфичность (Herschmiller, 2015). 

Лечение

Консервативное лечение редко бывает успешным при лечении разрывов менисков у молодых спортсменов, поэтому им часто требуется оперативное вмешательство (Shieh , 2013). Восстановление менисков следует рассматривать в первую очередь, если разрыв периферический и продольный, при одновременной реконструкции передней крестообразной связки, а также у молодых пациентов. Вероятность заживления снижается при сложных или дегенеративных разрывах, центральных разрывах и разрывах при нестабильных коленных суставах. Существует множество методик восстановления. При возможности рекомендуется сохранять ткань мениска независимо от возраста у пациентов, ведущих активный образ жизни (Yoon , 2014; Heckmann, 2006). 

Еще один момент — целесообразность восстановления мениска или менискэктомии. Если ни одно из обычных хирургических вмешательств не представляется целесообразным, то тотальная менискэктомия является последним вариантом. При принятии решения необходимо учитывать следующие факторы:

• Клиническая оценка. 
• Сопутствующие поражения.
• Точный тип, локализация и степень разрыва мениска (DeHaven, 1990). 

Оперативное вмешательство

Артроскопия — это небольшая операция. Процедура может проводиться для получения информации о состоянии коленного сустава. Во многих случаях во время артроскопии может быть выполнено немедленное лечение. Возможно, потребуется более масштабная операция (Anderson , 2011). 

Некоторые разрывы менисков, такие как разрыв по типу «ручка лейки», требуют оперативного лечения для предотвращения ухудшения состояния мениска, минимизации дополнительного повреждения его разорванной части и оптимизации заживления. 

Существуют различные виды оперативного лечения разрывов менисков — репарация и частичная резекция.

Если разрыв не поддается лечению и в него вовлечена большая часть мениска или если репарация не дала результатов, иногда приходится удалять значительную часть мениска. Чтобы избежать вторичного остеоартрита и уменьшить боль, лучшим решением может быть трансплантация мениска (Abat, 2013).

Трансплантация менискового аллотрансплантата в настоящее время считается эффективным методом биологической реконструкции при боли в колене и выполненной менискэктомии (Lee, 2016). 

Физическая терапия

Не все поражения менисков требуют хирургического вмешательства, другим вариантом является консервативное лечение. В схеме лечения мы выделяем консервативные средства, артроскопическую резекцию или наложение менискового шва (Deyle, 2000). Физическая терапия является одним из примеров консервативного лечения; она направлена на укрепление четырехглавой мышцы для предотвращения ее вторичной атрофии. Такое лечение наиболее успешно при неполном разрыве или небольшом стабильном разрыве в зоне с кровоснабжением. Разрыв мениска с незначительными, нерегулярными симптомами вначале лечится консервативно.

Физическая терапия является эффективным методом лечения пациентов с дегенерацией коленного сустава. Целью лечения является улучшение функции коленного сустава и уменьшение боли. Имеются убедительные доказательства того, что физические тренировки играют важную роль в уменьшении симптомов, увеличении мышечной силы и улучшении функции (Vervest, 1999). 

Лечение в острой фазе 

На этом этапе выполняется протокол RICE (Rest (покой), Ice (использование льда), Compression (компрессия), Elevation (подъем пораженной конечности), если нет необходимости в хирургическом вмешательстве. 

Протокол RICE очень важен в первые 24 часа после острой травмы мягких тканей. Особенно если повреждены кровеносные сосуды. Это помогает уменьшить боль и отек.

Криотерапия, известная также как применение льда, — это метод, при котором на тело воздействует среда с пониженной температурой. Применение источника холода снижает температуру тканей. Это вызывает поверхностную вазоконстрикцию и снижение местного кровотока (Houglum, 2005). Как долго, как часто? В этом вопросе мало кто сходится во мнении. Наиболее распространенной рекомендацией является прикладывание льда на 20 минут каждые 2 часа в течение первых 48-72 часов. При этом следует учитывать, что некоторые люди более чувствительны к холоду, чем другие.

Реабилитация (консервативное лечение)

Важное значение имеют упражнения на укрепление и растяжку квадрицепсов и хамстрингов.

Метод развития силы зависит от сроков проведения реабилитационной программы, а также от реакции пациента, наличия оборудования и предпочтений врача-реабилитолога (Houglum, 2005).

Силовые упражнения

Изометрические упражнения для укрепления квадрицепсов

• Комплекс упражнений для квадрицепса: пациент находится в положении лежа на спине, здоровое колено согнуто, а больное колено выпрямлено. Пациент пытается прижать колено к столу.
• Подъем прямой ноги.

Изометрические упражнения для укрепления хамстрингов

• Комплекс упражнений для хамстрингов: пациент в положении лежа на спине, здоровое колено выпрямлено, больное колено находится в частичном сгибании. Пациент пытается давить пяткой в стол или подушку.

Изотонические упражнения без отягощения

• Упражнение для квадрицепса с короткой дугой (оно также называется разгибанием колена в конечной точке).
• Упражнение для квадрицепса с полной дугой.
• Сгибания голени. 

Упражнения с отягощением (когда пациент может опираться на поврежденную ногу)

• Реципрокная тренировка: тренировка на стационарном велосипеде. 
• Жим ногами платформы, приседания у стены, плие, выпады, зашагивания на ступеньку, сшагивания со ступеньки, боковые зашагивания на ступеньку.

Упражнения на гибкость

Упражнения на гибкость и мобилизация суставов — это методы, увеличивающие амплитуду движения и гибкость (Houglum, 2005).

Эти упражнения могут быть активными или пассивными. Используемые техники зависят от типа ткани.

Длительное растягивающее разгибание используется для увеличения амплитуды разгибания колена. Это упражнение можно выполнять в двух положениях — лежа или сидя. Длительное растягивающее разгибание — упражнение для увеличения амплитуды сгибания в колене. Положение, используемое для выполнения этого упражнения, зависит от того, как происходит сгибание.

Также важны активные растяжки для квадрицепсов и хамстрингов.

Мобилизация суставов 

Уменьшение подвижности коленного сустава может быть следствием травмы, отека, хирургического вмешательства и иммобилизации. Если это развивается, то может привести к боли в колене и даже повлиять на подвижность голеностопного сустава.

Мобилизация важна для следующих суставов:

• Верхний большеберцово-малоберцовый сустав. Это наиболее часто мобилизуемый сустав для улучшения диапазона движения в колене.
• Пателлофеморальный сустав. Подвижность надколенника необходима для полного сгибания-разгибания колена. 

Равновесие и ловкость

Упражнения на равновесие и ловкость начинаются с упражнений с двойной опорой и предполагают переход к статическому балансированию на одной конечности на устойчивой поверхности (Houglum, 2005). 

Послеоперационное ведение

При необходимости хирургического вмешательства возможны два варианта: восстановление мениска или менискэктомия (частичная или полная).

Ожидается, что после операции пациент будет ходить на костылях не менее трех недель. Полное восстановление при использовании комплексной программы реабилитации обычно занимает 3-4 месяца, а спортсмены, занимающиеся спортом высокого уровня, могут вернуться на поле примерно через 6-8 месяцев после операции (всегда уточняйте этот срок у хирурга или в протоколе, которого вы придерживаетесь). Эти сроки могут увеличиваться, если в патологический процесс вовлечены и другие структуры (например, передняя крестообразная связка).

Нет необходимости говорить о том, что реабилитация после операции по восстановлению мениска зависит от объема операции. Операция и последующий план реабилитации должны быть индивидуальными.

Существует мнение, что неструктурированная реабилитация после восстановления мениска является безопасной, но может повлечь за собой увеличение частоты неудач по сравнению с хорошо структурированной и научно обоснованной программой реабилитации (Milne, 2001). 

Общие клинические рекомендации

• Контролировать боль и воспаление — криотерапия, НПВС.
• Восстановить хороший контроль над коленом (Vervest, 1997). 
• Увеличить амплитуду движений и гибкость.   
• Нормализовать функцию мышц (специфические укрепляющие упражнения, включая упражнения на квадрицепс (поражение медиального мениска влияет на силу медиальной широкой мышцы бедра (Sylvia, 2007)), хамстринги, икроножные мышцы; программа упражнений должна включать как концентрические, так и эксцентрические упражнения для получения мышечной гипертрофии, а также для улучшения нервно-мышечной функции). 
• Оптимизировать нервно-мышечную координацию — проприоцептивное переобучение (Zhang, 2017).
• Для повышения функциональности восстановленного мениска необходимо постепенное увеличение нагрузки на коленный сустав, поэтому программа тренировок должна проводиться под присмотром специалиста. Чрезмерные сдвигающие нагрузки могут быть пагубными, поэтому на начальном этапе их следует избегать. 

Заключение 

• Мениск довольно часто повреждается при занятиях интенсивными видами спорта, например футболом, причем чаще всего это происходит вследствие скручивающей травмы на полусогнутой конечности под весом тела.
• Хирургический подход обычно определяется типом, локализацией и длительностью существования разрыва, возрастом пациента.
• Хирургическое вмешательство не требуется, если разрыв стабилен, относительно невелик и расположен в области с хорошим кровообращением. Такой разрыв можно лечить с помощью физической терапии.
• Однако операция необходима, если речь идет о нестабильных и больших разрывах, расположенных на плохо кровоснабжаемой внутренней поверхности мениска. Обычно хирургам приходится удалять разорванную часть мениска, что называется частичной менискэктомией. Хирург-ортопед старается удалить как можно меньше ткани, чтобы мениск сохранил свой амортизирующий эффект. В редких случаях разрыв мениска может быть сшит. Полное удаление мениска оправдано только при его непоправимом разрыве, при этом оболочка мениска должна быть сохранена, если это возможно.

Источник: Physiopedia — Meniscal Lesions.