Разница в длине ног

Разная длина ног или анизомелия, определяется как состояние, при котором нижние конечности имеют неодинаковую длину. Разница в длине ног порождает бурные споры среди исследователей и клиницистов в течение многих лет. В частности, нет единого мнения относительно многих аспектов данной проблемы, включая степень разницы, считающуюся клинически значимой, распространенность, надежность и валидность методов измерения, влияние на функцию и роль в генезе различных нейро-мышечно-скелетных дисфункций. 

Классификация разной длины ног

Анатомическая разница

Это физическое (костное) укорочение одной нижней конечности между вертелом бедренной кости и голеностопным суставом. Врожденные состояния включают легкие отклонения в развитии, обнаруженные при рождении или в детстве, в то время как приобретенные состояния включают травмы, переломы, ортопедические дегенеративные заболевания и хирургические случаи, такие как замена суставов. Систематический обзор, оценивающий распространенность анатомической разницы с помощью рентгенологических измерений, показал, что 90% представителей нормальной популяции имели некоторый тип дисперсии длины нижних конечностей, а 20% демонстрировали разницу >9 мм (Khamis, 2017). 

Функциональная разница

Это асимметрия нижних конечностей без какого-либо укорочения их костных компонентов. Она может быть вызвана изменением механики нижних конечностей, например, вследствие контрактуры сустава, статического или динамического смещения механической оси, мышечной слабости или укорочения. Невозможно обнаружить эти дефектные механики с помощью нефункциональной оценки, такой как рентгенологическое исследование. Функциональная разница может развиться из-за аномального движения бедра, колена, голеностопного сустава или стопы в любой из трех плоскостей движения.

Очевидно, что люди с давней историей разницы в длине ног способны справиться с большими значениями этой разницы, чем те, кто получил искусственное или индуцированное несоответствие. Это разумно, поскольку при наличии достаточного количества времени большинство людей смогли бы снизить энергетические и механические затраты, возникающие вследствие этой проблемы. Кроме того, молодые люди в целом способны адаптироваться к большей разнице, чем пожилые (учитывая, что было показано, что паттерны ходьбы значительно различаются между старыми и молодыми людьми и что пожилые люди испытывают большие трудностей в освоении новых двигательных задач). Уровень активности человека также, по-видимому, играет определенную роль. Люди, которые большую часть дня находятся на ногах или занимаются спортом, по-видимому, более чувствительны к разной длине нижних конечностей, чем те, кто менее активен. 

Эпидемиология

Разница в длине ног встречается примерно у 70-90% населения. Пассивные структурные изменения – скручивание таза, умеренный поясничный сколиоз, деформация фасеточных суставов, изменения длины мышц – по-видимому, способны компенсировать анатомическую разницу до 20 мм. После точки ~ 20 мм пассивные структурные изменения уступают место активным мышечным компенсаторным механизмам.  

Некоторые авторы пытались определить значимый уровень несоответствия с помощью количественной оценки, другие — с помощью значительного расхождения в функциональных результатах. Показатели распространенности различий в длине ног часто не содержат важной информации о демографии, опыте экзаменатора, методах набора пациентов, а также методах, используемых для выявления несоответствия длины ног, и все же они часто цитируются и используются другими авторами.

Этиологические факторы

Анатомическое укорочение

• Идиопатические аномалии развития.
• Перелом. 
• Травма эпифизарной концевой пластинки до наступления скелетной зрелости.
• Дегенеративные заболевания.
• Болезнь Легга-Кальве-Пертеса.
• Рак или опухолевые изменения.
• Инфекции. 

Функциональное укорочение

• Укорочение мягких тканей.
• Контрактуры суставов.
• Слабость связок.
• Осевые искривления.
• Биомеханика стопы (например, чрезмерная пронация).

Разная длина ног, постура и ходьба

Роль укорочения ноги при стоянии

Проверьте наличие специфической компенсации, используемой пациентом для выравнивания разницы в росте.

	Удлинение ноги	Укорочение ноги
Стопа	Пронация	Супинация
Голеностоп	Дорсифлексия	Планетарная флексия
Колено	Флексия	Экстензия
ТБС	Флексия и внутренняя ротация	Экстензия и наружная ротация
Тазовая кость	Задняя ротация	Передняя ротация

• Если нога остается нескомпенсированной, передняя и задняя ости подвздошных костей на стороне укороченной ноги могут быть ниже, что может привести наклону таза и/или сколиозу. 
• Повышенная мышечная активность в нескольких мышечных группах.

Роль укорочения ноги при ходьбе

• Асимметрия походки по всей кинетической цепи. 
• Вертикальное смещение центра масс приводит к увеличению расхода энергии. Компенсаторные механизмы включают эверсию пяточной кости, экстензию колена, ходьбу на носках, циркумдукцию, флексию бедра или колена, степпаж. 
• Уменьшение времени фазы опоры и длины шага на стороне более короткой ноги. 
• Уменьшение скорости ходьбы, увеличение каденса (частоты шагов). 

Роль укорочения ноги при беге

Биомеханика бега отличается от биомеханики ходьбы. При беге вертикальные колебания больше, и нет двойной опоры, поэтому вес не распределяется поровну между ногами. При беге фаза опоры составляет только 30%, в то время как при ходьбе — 60%. Это приводит к увеличению нагрузки на нижнюю конечность (нагрузка становится в три раза больше, чем при ходьбе). Данные о влиянии бега противоречивы, но предполагается, что эффект разницы в длине ног также увеличивается в три раза.

Сопутствующие заболевания мышечно-скелетной системы

Боль в пояснице 

Данные литературы по этому поводу очень неоднозначны. Разная длина ног, по-видимому, влияет на поясничный отдел позвоночника, по крайней мере частично, являясь причиной поясничного сколиоза (в 2020 году Gurney и соавт. показали, что это приводит к наклону таза во фронтальной плоскости). Пояснично-крестцовые фасеточные суставные углы становятся меньше на короткой стороне. Предполагается, что асимметрия суставных углов предрасполагает пациентов к остеоартрозным изменениям в этих суставах.

Боль в тазобедренном суставе

Более длинная нога может быть предрасполагающим фактором в плане развития остеоартрита тазобедренного сустава. С увеличением длины бедренной кости уменьшается площадь контакта ее головки с вертлужной впадиной (+ 10 мм — 5% / + 50 мм — 25.1%). В сочетании с повышенным тонусом абдукторов бедра, вызванным увеличением расстояния между их началом и прикреплением, и возрастанием силы реакции опоры, более длинная нога подвергается риску.

Стрессовые переломы

Большая частота стрессовых переломов большеберцовой кости, плюсневых костей и бедренной кости более длинной ноги, по-видимому, коррелирует с большими силами, реализующимися через более длинную ногу, описанными выше. 

По-видимому, существует связь с бурситом большого вертела, позиционированием надколенника и миофасциальным поражением длинной малоберцовой мышцы. 

Дифференциальная диагностика

• Шифт таза. 
• Боль в пояснице.
• Идиопатический сколиоз.
• Синдром илиотибиального тракта.
• Пронация стопы.
• Стрессовые переломы костей нижней конечности. 

Диагностика

Наиболее точным методом выявления разницы (несоответствия) длины ног (нижних конечностей) является рентгенография. Это также лучший способ отличить анатомическую разницу от функциональной.

Рентгенография

Однократная экспозиция стоящего человека с визуализацией всей нижней конечности. Ограничения этого метода у некоторых пациентов связаны связаны со сгибательной контрактной тазобедренного или коленного сустава. 

Компьютерная томография (КТ-сканирование)

Данный метод исследования не имеет большей точности по сравнению со стандартным рентгенологическим исследованием. Увеличение стоимости КТ не может быть оправдано, если только не была выявлена контрактура коленного или тазобедренного суставов.

Прямые методы оценки

Ориентировочная оценка длины нижних конечностей

Прямее методы включают в себя измерение длины конечностей в положении стоя с помощью рулетки, расположенной между 2-мя точками. Это передняя верхняя подвздошная ость (ПВПО) и медиальная лодыжка или передняя нижняя подвздошная (ПНПО) ость и латеральная лодыжка.

Однако будьте осторожны, потому что существует много критики и споров вокруг точности использования рулетки. Если вы выберете этот метод, учитывайте следующие факторы и возможные ошибки:

• Всегда используйте среднее значение, по крайней мере из 2 или 3 измерений.
• Если возможно, сравните показатели между 2 или более клиницистами.
• Асимметрия подвздошных костей может маскировать или подчеркивать несоответствие длины ног. 
• Односторонние отклонения по длинной оси нижней конечности (напр. вальгус колена) может также уменьшать или усиливать разницу в длине. 
• Асимметричное положение пупка.
• Контрактуры суставов.

Косвенные (непрямые) методы

Пальпация костных ориентиров, чаще всего гребней подвздошных костей или передних остей в положении стоя. Этот подход состоит в том, чтобы определить, находятся ли данные костные ориентиры на (горизонтальном) уровне или присутствует неравенство длины конечностей.

Пальпация и визуальная оценка гребней подвздошных костей в сочетании с использованием предметов известной толщины, располагаемых под более короткой конечностью для регулирования уровня подвздошных гребней, по-видимому, являются лучшим (наиболее точным) клиническим методом оценки неравенства конечностей.

Вы должны иметь в виду, что асимметричные вращения таза в плоскостях, отличных от фронтальной плоскости, могут быть связаны с неравенством длины нижних конечностей. Обзор литературы свидетельствует о том, что при использовании описанного выше метода коррекции следует пальпировать и сравнивать положение больших вертелов (в идеале, необходимо сравнивать положение как можно большего количества тазовых ориентиров).

PALM (пальпаторный измеритель)

PALM является надежным и достоверным инструментом для измерения разницы в высоте таза. Это удобно, экономично и является хорошей альтернативой рентгенологическим измерениям!

Измерение с помощью блоков

Пациент стоит со стопами на расстоянии 10 см друг от друга, колени прямые, вес тела распределен равномерно между ногами. Врач кладет руки на анатомическую структуру с 2-х сторон: задняя верхняя подвздошная ость (ЗВПО), ПВПО или гребни подвздошных костей справа и слева. Теперь клиницист визуально оценивает, есть ли неравенство длины, и если да, то помещает деревянную дощечку 0.5 см под более короткую ногу. Это необходимо делать (подкладывать дощечки) до тех пор, пока эти анатомические структуры не будут на одном уровне (при этом общая толщина дощечек будет соответствовать разнице).  

Хотя надежность этого подхода в значительной степени зависит от точных измерений клинициста, этот метод показал отличные результаты в плане соответствия результатов между высококвалифицированными клиницистами и студентами-медиками. К смешениям переменных, о которых сообщается в литературе, относятся асимметрия таза, неправильное расположение ног, ожирение, суставные контрактуры, сколиоз и неточные измерения.

Разница в длине ног после эндопротезирования тазобедренного сустава

Клинические признаки

Пациенты могут быть разделены на три типа в зависимости от проявления симптомов:

• Чаще всего пациенты страдают от мышечного дисбаланса, возникающего вокруг бедра и колена, а также вокруг позвоночника.
• Боль и усталость квадрицепса и хамстрингов на стороне более длинной ноги. Пациенты сгибают колено во время ходьбы, чтобы поддерживать таз на должном уровне.
• Нестабильность или вывих. Боль часто является результатом усталости периартикулярных мышц, препятствующих возникновению этих явлений.  

Послеоперационная разница может быть связана с такими явлениями, как спазм околосуставных мышц, поясничным сколиозом и наклоном (перекосом) таза. Каждая из этих причин может привести к укорочению ноги. Физический результат — наклон таза относительно пола, что дает видимую разницу, несмотря на равное расстояние от ПВПО до медиальных лодыжек.

Основой лечения этой проблемы является обучение пациента, физическая терапия и, возможно, временное использование ортопедической обуви.  

Лечение

Два фактора диктуют необходимость вмешательства: величина разницы и наличие симптомов у пациента. Было предложено разделить несоответствие длины конечностей на три категории: легкая (0-30 мм), умеренная (30-60 мм) и тяжелая (>60 мм). Кроме того, было высказано предположение, что легкие случаи не должны лечиться хирургическим путем (если пациент симптоматичен, то может быть применено консервативное лечение). Умеренные случаи должны рассматриваться индивидуально и могут быть решены посредством хирургического вмешательства. Тяжелые случаи всегда требуют хирургического лечения.

Хирургическое лечение

Лечение хирургическим путем направлено на замедление роста путем блокады эпифизарных пластинок вокруг коленного сустава или удлинение ноги с остеотомией и последующей дистракцией костной мозоли полностью имплантированным или наружным аппаратом.

• Остановка роста костей (в самой длинной ноге) у подростков и детей.
• Иногда у пациентов со зрелостью скелета проводят укорочение конечности путем резекции кости.
• Удлинение конечностей обычно делают при разнице более 40-50 мм. Это включает кортикальную остеотомию с последующей установкой на конечность устройства внешней фиксации, которое осуществляет непрерывную продольную дистракцию поперек места остеотомии.

Упражнения при разной длине ног

Обычно нехирургическое вмешательство используется при функциональных несоответствиях длины ног. Оно также применяется к легкой категории разницы длины нижних конечностей.

Физическая терапия включает растяжение мышц нижней конечности. В частности, растяжению могут подвергаться напрягатель широкой фасция бедра, аддукторы бедра, хамстринги, грушевидная и подвздошно-поясничная мышцы. 

Коррекция перекоса таза и устранение функциональной разницы

К нехирургическим методам лечения также относится использование обувных вставок (до 10-20 мм коррекции) и наращивание подошвы (до 30-60 мм коррекции) на стороне более короткой ноги.  

В нескольких исследованиях изучалось лечение пациентов с болями в пояснице с разной длиной ног с помощью «лифтинга» обуви. Gofton получил хорошие результаты: пациенты испытывали значительное или полное облегчение боли, которое продолжалось в течение 3-11 лет. Helliwell также наблюдал пациентов, у которых 44% испытывали полное облегчение боли, а 45% — умеренное или значительное облегчение боли. Friberg обнаружил, что 157 (из 211) пациентов с болью в пояснице, получавших лечение лифтингом обуви, не имели симптомов в течение 18 месяцев.

Исследование, проведенное в 2016 году с целью изучения «Эффективности специфического подхода к упражнениям или модифицируемого подъема пятки в лечении функционального несоответствия длины ног у пациентов в раннем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава», показало, что специфический подход к упражнениям и модифицируемое использование подъема пятки во время раннего послеоперационного восстановления могут привести к соответствующим изменениям после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Однако имеющиеся в литературе данные относительно применения лифтинговой терапии противоречивы.

Разница в длине ног, лифт обуви и боль в пояснице 

Лифт обуви может уменьшить боль в пояснице, если боль в пояснице у пациентов коррелирует с разной длиной (смотрите дифференциальную диагностику). Важно постепенно увеличивать корректирующий подъем, а не корректировать фиксированный процент разницы. Обувные вставки, по-видимому, уменьшают (хроническую) боль в пояснице и функциональную недееспособность у пациентов с различием 10 мм или менее. Его можно добавить к лечению (упражнения для поясницы). Важность упражнений заключается в том, что у людей с разной длиной нижних конечностей выносливость ипсилатеральной квадратной мышцы поясницы значительно ниже по сравнению со здоровыми людьми. Однако это всего лишь заключение одного небольшого наблюдательного исследования, и необходимы дальнейшие наблюдения для изучения изменений мышечной выносливости и силы у таких пациентов.

Источник: Physiopedia — Leg Length Discrepancy.