Сакроилеит

Сакроилеит — это состояние, характеризующееся воспалением крестцово-подвздошного сустава и болью. Крестцово-подвздошный сустав (КПС) является одним из самых больших суставов в человеческом теле. Дисфункция КПС может приводить к боли в ягодицах и пояснице. Данный сустав соединяет тазовые кости с крестцом.

Сакроилеит — это 

• Часто это диагноз исключения.
• Иногда его достаточно трудно диагностировать, потому что его симптомы похожи на симптомы других состояний, связанных с болью в пояснице.  
• Сакроилеит часто упускается из виду как источник боли в пояснице или ягодицах.
• Может иметь дегенеративную природу, но это достаточно редкое явление. 
• Может быть вторичным проявлением ревматических, инфекционных, лекарственно-индуцированных или онкологических заболеваний.

Некоторые конкретные примеры недегенеративных состояний, которые могут привести к сакроилеиту, — это анкилозирующий спондилит, псориатическая артропатия, болезнь Бехчета, гиперпаратиреоз и различные пиогенные источники.

Клинически значимая анатомия

Крестец сочленяется с подвздошными костями, что помогает распределить вес тела на таз. Капсула сустава КПС относительно тонкая и часто образует дефекты, которые позволяют жидкости, такой как суставной выпот или гной, просачиваться в окружающие структуры.

Крестцово-подвздошный сустав

• Это истинный диартродиальный сустав, суставные поверхности которого разделены суставным пространством, содержащим синовиальную жидкость; сустав окружен фиброзной капсулой. 
• КПС обладает уникальными характеристиками, которые обычно не встречаются в других диартродиальных суставах.
• Состоит из фиброзного хряща в дополнение к гиалиновому хрящу и характеризуется прерывистостью задней капсулы, с гребнями и впадинами, которые минимизируют движение и повышают стабильность.
• Данный сустав обильно снабжен ноцицепторами и проприоцепторами. Получает свою иннервацию от вентральных ветвей L4 и L5, верхнего ягодичного нерва и дорсальных ветвей L5, S1 и S2.

Этиология

Различные состояния могут приводить к воспалению КПС, что нередко сопровождается выраженной болью. 

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

• Остеоартрит может вызвать дегенерацию сустава, характеризующуюся дисфункцией сочленения и нарушением его подвижности, что иногда приводит к возникновению сакроилеита.
• Спондилоартропатии могут вызывать выраженное воспаление КПС, например анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, артрит вследствие хронического воспалительного процесса в кишечнике.
• Беременность является еще одной причиной воспаления КПС. Это связано с гормоном релаксином, который приводит к расслаблению, растяжению и возможному расширению сустава. Увеличение веса во время беременности также оказывает дополнительную механическую нагрузку на сустав, что приводит к его износу.
• Травма может вызвать прямой или косвенный стресс и повреждение КПС.
• Пиогенный (гнойный) сакроилеит является наиболее частой причиной острого сакроилеита.
• Боль может исходить из сустава, но может также быть связана с задними крестцовыми связками. 

Эпидемиология

Сообщения о распространенности боли вследствие поражения крестцово-подвздошного сустава широко варьируют.

• Некоторые исследования сообщают о распространенности от 10% до 25% у людей с болью в пояснице.
• У лиц с подтвержденным диагнозом локализация боли была в области ипсилатеральной ягодицы (94% случаев) и по средней линии поясницы (74%).
• В 50% случаев отраженная боль локализуется в нижней конечности, в 6% случаев — в поясничной области, в 4% — в паху, в 2% — в нижней части живота.  
• Симметричный сакроилеит встречается более чем в 90% случаев анкилозирующего спондилита и в 2/3 случаев реактивного артрита и псориатического артрита.
• Данное состояние протекает сравнительно легче при одностороннем поражении. Это наблюдается при реактивном артрите, псориатическом артрите, артрите вследствие хронического воспалительного процесса в кишечнике и недифференцированной спондилоартропатии.
• Госпитальная распространенность заболеваний КПС составляет 0.55%, преобладает женский пол (82.35%), средний возраст 25,58 года. Гинеко-акушерские события являются преобладающими факторами риска (47.05%). Этиологией заболевания являются бактериальный артрит (82.3%), преимущественно пиогенный (70.58%), остеоартрит (11.7%) и анкилозирующий спондилит (5.9%).

Характеристики/Клиническая картина

Сакроилеит обычно проявляется болью в пояснице. Пациенты могут сообщать о 

• Боль в одной или обеих ягодицах, боль в тазобедренном суставе, боль в бедре или даже голени.
• Боль усиливается после длительного сидения или при вращательных движениях.
• Дискомфорт во время пребывания в положении лежа или сидя; боль может усиливаться при подъеме по лестнице или в гору.
• Снижение качества сна. 
• Боль при смене положения или при переходных движениях (например, переход из положения сидя в положение стоя или из положения лежа на спине в положение сидя).
• Боль (это варьируется в широких пределах) обычно описывается как острая и колющая, но также может быть описана как тупая и ноющая.

В процессе сбора анамнеза важно выяснить как можно больше деталей. Например, спросите об истории воспалительных заболеваний.

• Проведите тщательную оценку для выявления системных симптомов, таких как лихорадка, озноб, ночная потливость и потеря веса. Эти симптомы указывают на более серьезный процесс, указывающий на вероятное системное заболевание. Пациенты сообщают о болях в пояснице (ниже L5), болях в ягодицах и/или тазовой области и заднебоковой области бедра, которые могут распространяться вниз по одной или обеим ногам.

Дифференциальная диагностика

Диагностика острого сакроилеита часто является довольно сложной задачей как из-за относительной редкости этого заболевания, так и из-за разнообразного характера боли, часто имитирующей другие, более распространенные патологии. Вновь возникшая интенсивная боль является основным клиническим проявлением острого сакроилеита.  

• Анкилозирующий спондилит. 
• Тендинит тазобедренного сустава.  
• Перелом бедренной кости.
• Синдром грушевидной мышцы. 
• Бурсит большого вертела. 

Диагностические процедуры

Различные воспалительные состояния могут вызывать или способствовать возникновению боли в суставе.

• При подозрении на воспалительное заболевание необходимо выполнить полный анализ крови (он должен включать скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, антинуклеарные антитела, человеческий лейкоцитарный антиген (HLA-B27) и ревматоидный фактор). Хотя рак является гораздо менее распространенной причиной сакроилеита, при подозрении на онкологический процесс подумайте об анализе крови на онкомаркеры.   
• Рентгенологические исследования. Традиционная рентгенография остается первой линией визуализации, несмотря на ее низкую чувствительность и специфичность при раннем начале заболевания. Результаты рентгенографии включают склероз концевых пластин (особенно на стороне подвздошной кости), нерегулярные суставные концевые пластины, расширение суставных пространств.
• Компьютерная томография. КТ — исследования обеспечивают большую чувствительность, точность и детальную информацию по сравнению с обычной рентгенографией. 
• Ядерная медицина. Сканирование костей демонстрирует повышенную радиоизотопную активность КПС и помогает локализовать источник боли. Она также полезна при исключении стрессовых переломов и других костных патологий.

Оценочные шкалы

• Индекс нарушения дееспособности Освестри (ODI) наиболее эффективен при стойкой, тяжелой инвалидности.
• Опросник Роланда-Морриса больше подходит для выявления легкой и умеренной инвалидности.
• Краткий опросник боли Макгилла.
• Также может быть уместной оценка боли и профессиональной активности.

Обследование

• Хотя это не всегда очевидно, в процессе осмотра может быть выявлена асимметрия таза.  
• Измерение конечностей может исключить разницу в длине ног. Осмотрите позвоночник на предмет любых аномальных искривлений или ротационных отклонений.
• Амплитуда движений, силовые и неврологические тесты в норме, хотя пациент может испытывать боль во время проведения некоторых из этих тестов.

Специальные провокационные тесты могут быть очень полезны для воспроизведения боли пациента:

• Воспроизведение боли при пальпации КПС (пальпации зоны Фортина).
• FABER-тест — воспроизведение боли при сгибании, отведении и наружной ротации бедра.  
• Тест дистракции КПС —  воспроизведение боли при компрессии передних верхних подвздошных остей.
• Тест компрессии КПС — воспроизведение боли при надавливания на гребни подвздошных костей.
• Тест Гаенслена — воспроизведение боли при сгибании здоровой ноги и свешивании со смотрового стола пораженной ноги. При этом можно давить внизу на пораженную ногу, это приведет к еще большему разгибанию бедра и вызывает напряжение в одноименном КПС.
• Тест траста бедра — воспроизведение боли при сгибания бедра под 90 градусов и приложении к нему давления, направленного в КПС. 
• Тест траста крестца — воспроизведение боли у пациента, находящегося в положении лежа на животе, при надавливании на крестец вертикально вниз.  
• Вероятность возникновения боли, опосредованной КПС, возрастает по мере увеличения числа положительных провокационных тестов.

Лечение

• На ранних стадиях лечения могут назначаться тепло, холод или их комбинация. 
• НПВП могут быть назначены во время острой фазы заболевания. По мере того, как оно становится хроническим, их эффективность снижается.
• С диагностической и терапевтической целью могут быть выполнены внутрисуставные инъекции анестетика/стероида. Если симптоматика сохраняется (от 6 до 8 недель) без улучшения по крайней мере на 50%, можно повторить введение препарата.  
• Физическая терапия является эффективным средством для работы с дисфункцией КПС — если боль вызвана гипермобильностью сустава, то физическая терапия позволяет стабилизировать и укрепить пояснично-тазовую мускулатуру, если боль вызвана неподвижностью, то физическая терапия может помочь увеличить амплитуду движений в КПС. 
• Если предыдущие методы лечения не дают адекватного облегчения, то в некоторых случаях рекомендуется выполнение радиочастотной абляции.
• При неэффективности указаных мероприятий может быть выполнена операция (фиксация КПС). 

Физическая терапия

На ранней стадии мы можем использовать тазовый пояс (во время физических упражнений и повседневной активности). Это обеспечивает компрессию КПС и снижают их подвижность у «гипермобильных» пациентов. Пояс должен располагаться сзади поперек основания крестца и спереди под передними верхними подвздошными остями. Пояс также можно использовать в хронических случаях. 

На этой стадии пациент должен избегать таких движений, как наклоны, скручивания и боковые наклоны в крайние положения. Необходимо поддержание правильной осанки, поэтому рекомендуется использовать опору под поясницу для офисного кресла и транспортного средства.

Как только острые симптомы уменьшаются, пациент может переходить к упражнениям на мобильность и специальным стабилизирующим упражнениям. Для поддержания подвижности КПС и нижней части спины можно использовать упражнения на растяжку. Эти упражнения включают в себя боковые сгибания, подтягивания коленей к груди и наклоны таза с целью растяжения паравертебральных мышц, ягодичных мышц и КПС. 

Для пациентов с дисфункцией КПС могут быть полезны специальные стабилизирующие упражнения для таза, постуральное обучение и тренировка мышц туловища и нижних конечностей. Поперечные мышцы живота, многораздельные мышцы поясницы и мышцы тазового дна — это мышцы, которые больше всего нуждаются в тренировке. Тренировка поперечной мышцы живота независимо от других мышц живота эффективна для обеспечения большей стабилизации КПС и предотвращения слабости, которая может вызвать боль в пояснице. Поэтому необходимо научить пациента сокращать поперечные мышцы живота и многораздельные мышцы. Кроме того, в программу тренировок следует включить упражнения на специфическое совместное сокращение поперечной мышцы живота и многораздельных мышц. Лучшее положение для обучения пациента совместному сокращению этих мышц — это положение на четвереньках. Как только пациент сможет правильно выполнять мышцы в этом положении, можно переходить к более интенсивным вариантам тренировок.  

Другие примеры упражнений могут включать в себя: модифицированные приседания, боковые наклоны с отягощением и мягкие упражнения на растяжку. Укрепление мышц тазового дна также важно, поскольку эти мышцы противодействуют боковым движениям тазовых костей, что стабилизирует положение крестца. Активация поперечных мышц живота и мышц тазовой диафрагмы уменьшит вертикальные силы сдвига на КПС и повысит его стабильность. После реабилитации для предотвращения рецидивов заболевания назначаются аэробные упражнения, такие как легкий бег трусцой и водная аэробика. 

Если у пациента есть несоответствие длины ног или измененный паттерн ходьбы, наиболее надежным лечением будет исправление основного дефекта.

Заключение

Сакроилеит лучше всего лечится в составе мультидисциплинарной бригады, которая может включать физического терапевта и ревматолога. 

Обучение пациентов — это ключ к хорошим результатам. Пациенты должны быть информированы о том, что данное состояние является доброкачественным и лечится консервативно. 

Необходимо поощрять их регулярно выполнять физические упражнения и рационально питаться (существует большое доказательств того, что люди, которые долго остаются физически активными, имеют отличное качество жизни). Также следует отказаться от вредных привычек.  

Большинство пациентов с сакроилеитом имеют хорошие результаты. Однако восстановление может занять 2-4 недели. Рецидивы встречаются часто, правда если пациенты не меняют свой образ жизни (некоторые исследования свидетельствуют о частоте рецидивов более 30%). 

Источник: Physiopedia — Sacroiliitis.