В предыдущих статьях мы уже разбирали, в частности, на примере тендинопатии ахиллова сухожилия, как лечение таких состояний лучше оптимизировать с помощью специальных эксцентрических упражнений, которые ориентированы на восстановление коллагена поврежденного сухожилия. Сегодняшняя тема — синдром илиотибиального тракта (СИТ), который иногда также называют «фрикционным синдромом». Это одна из самых распространенных беговых травм, которая является проблемой как для любителей бега, так и для элитных спортсменов, и составляет по разным данным от 8 до 10% всех травм. К сожалению, ее механизм иногда неправильно понимают, и есть много доказательств того, что имеющиеся методы лечения, сосредоточенные на растяжке, манипуляциях с тканями и применении противовоспалительных препаратов, являются неполными. Как обычно, сначала мы рассмотрим базовую анатомию и терминологию, а затем углубимся в то, что говорит об этой травме научная литература. Как и раньше, мы разберем некоторые распространенные «трюки», которые бегуны используют для решения проблемы ИТ, а также то, что является наукой, а что — самодеятельностью.
Анатомия
Илиотибиальный или подвздошно-большеберцовый тракт представляет собой длинную толстую полосу соединительной ткани (правильнее называть ее утолщением мышечной фасции нижней конечности), которая служит для соединения основных разгибателей и сгибателей бедра (ягодичных мышц и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра) с голенью. Если говорить более конкретно, то сверху она соединяется с сухожилиями большой ягодичной мышцы, главного разгибателя бедра, и напрягателем широкой фасции бедра (НШФБ — это короткая, похожая на ремень мышца, которая располагается между верхней частью таза и бедренной костью), стабилизатора и абдуктора бедра, а снизу — с верхней частью голени, чуть ниже колена. Таким образом, она помогает стабилизировать и контролировать не только бедро, но и коленный сустав. Это наиболее актуально для бегунов, так как стабилизирует бедро и колено во время касания стопы плоскости опоры.
Как видно справа, ИТ проходит параллельно мышцам квадрицепса и хамстрингам. Черная стрелка указывает на наиболее распространенное место локализации боли: наружную сторону колена, чуть выше коленного сустава. Однако это не единственное место локализации боли: иногда боль может возникать выше по ходу тракта, вдоль бедра или даже вблизи большого вертела бедренной кости. Независимо от этого, в подавляющем большинстве случаев СИТ сопровождается выраженной болью, локализующейся в латеральной части колена.
Широко распространено мнение, что это место раздражается небольшим костным выступом на бедренной кости, называемым латеральным надмыщелком бедра, как показано на рисунке слева. Латеральный надмыщелок довольно легко нащупать рукой, и действительно, при сгибании колена ИТ скользит по надмыщелку. Боль в ИТ обычно усиливается при сгибании колена примерно на 20-30 градусов, что подтверждает теорию о том, что причиной боли является трение между ИТ и латеральным надмыщелком бедра — отсюда и название «фрикционный синдром». Однако последние данные, в частности, результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) и исследований на трупах поставили это предположение под сомнение: в 2006 и 2007 годах Fairclouth и др. довольно убедительно продемонстрировали, что, поскольку ИТ является не более чем утолщением латеральной фасции, которая охватывает всю мускулатуру латеральной части нижней конечности и прочно прикреплена к бедренной кости вблизи надмыщелка толстым волокнистым соединением, анатомически невозможно, чтобы ИТ«скользил» по надмыщелку, как если бы он был «свободной» структурой, такой как сухожилие или связка. Но почему ИТ обычно раздражается над латеральным надмыщелком и почему пациенты иногда положительно реагируют на инъекции кортизона в эту область? Fairclouth и др. предполагают, что ткань между латеральным надмыщелком, состоящая из жировой ткани, богатой кровеносными сосудами и нервными окончаниями, сдавливается ИТ во время бега, особенно при сгибании колена на 20-30 градусов. Хотя это интересно с академической точки зрения, имеет ли это значение для бегуна, у которого есть проблемы с ИТ?
Интересно, что это может быть: различие между компрессией и трением жировой ткани между ИТ и костным выступом на бедренной кости может быть ключом к его происхождению. Если бы проблема заключалась только в трении, кажется, что решение было бы довольно простым: лед, отдых, снижение объема тренировок. Но некоторые интересные исследования последнего десятилетия прояснили интересную возможность: нервные окончания в жировой ткани между ИТ и бедренной костью, называемые тельцами Пачини, функционируют как проприоцептивные единицы обратной связи, давая мозгу информацию о том, что происходит внутри и вокруг тела. Это станет важным, когда мы вернемся к биомеханическим истокам проблемы ИТ, поэтому не забывайте об этой жировой ткани и нервных окончаниях в ней!
Симптомы и эпидемиология
Как уже упоминалось выше, СИТ составляет примерно одну десятую всех беговых травм. В отличие от некоторых других проблем, эта проблема, похоже, затрагивает бегунов на всех уровнях соревнований, от любителей до элиты. Классически синдром ИТ начинается как острая или жгучая боль с наружной стороны колена, которая возникает после нескольких километров бега. При обострении боль может усиливаться при выполнении повседневных действий, таких как ходьба, спуск и подъем по лестнице. Сидение в течение длительного времени также приводит к обострению симптоматики, поскольку (как уже упоминалось выше) компрессия жировой ткани над латеральным надмыщелком бедра наиболее сильна при 20-30 градусах сгибания колена. Бегуны отмечают, что их боль часто усиливается при беге вниз по склону, поскольку, опять же, при беге вниз по склону сгибание колена увеличивается (не говоря об ударной силе).
Читайте также статью: Боль в переднем отделе коленного сустава.
Интересно, что в некоторых источниках утверждается, что при более быстром беге нагрузка на ИТ действительно становится меньше, поскольку колено меньше сгибается при ударе стопы. Есть мнение (причем это только предположение), что часть этого преимущества нивелируется значительно большей ударной силой, создаваемой при быстром беге по сравнению с бегом трусцой. Тем не менее нельзя рекомендовать пациентам с синдромом ИТ начинать бег с коротких серий быстрых шагов, перемежающихся с ходьбой.
Каковы причины синдрома ИТ? На одном популярном сайте в качестве «наиболее распространенных причин синдрома ИТ» названы следующие:
- Разница в длине ног.
- Бег по склону в течение длительного времени.
- Строение стопы.
- Чрезмерная разношенность обуви — особенно на внешней стороне пятки.
- Ошибки в интенсивности тренировок — слишком быстрое увеличение объема или интенсивности.
- Дисбаланс мышц — особенно квадрицепсов в ущерб хамстрингам.
- Факторы, связанные с манерой бега/ходьбы — например, косолапость, вальгус коленей и т.д.
Другие идеи, которые выдвигаются в тот или иной момент, включают бег на крутых поворотах, чрезмерный бег на спуске или бег по твердым поверхностям. Проблема в том, что ни одна из этих идей не имеет достаточных (или, в некоторых случаях, вообще никаких) научных доказательств. Не было проведено ни одного серьезного исследования, которое связало бы любой из этих факторов (за исключением «ошибок тренировки») с повреждением ИТ. И даже теория «ошибок тренировки» не помогает — предположительно, что-то пошло не так с биомеханической точки зрения, иначе бы вы сначала травмировали другую структуру. Что сделало ваш ИТ самым слабым звеном в цепи?
Наш Telegram-канал: https://t.me/kinesiopro
Чтобы ответить на этот вопрос, мы должны обратиться к научной литературе. Прежде всего, я должен отметить, что не стоит сбрасывать со счетов такие факторы, как выпуклость дороги, старая обувь, чрезмерные спуски или бег в закрытых помещениях и т.д. Возможно, для вашего конкретного случая они могут быть факторами риска, но они не являются общепризнанными. В связи с этим, новая обувь, более разнообразные поверхности для бега и т.д. никогда не являются плохими идеями. Однако некоторые другие факторы, например, попытки исправить разницу в длине ног, могут быть более рискованными.
Обращаясь к науке, вот спойлер: единственным наиболее важным фактором в прогнозировании и возможном лечении проблемы ИТ является сила абдукторов бедра. Для начала мы рассмотрим некоторые ретроспективные исследования. Это самые простые виды исследований первопричины травмы: вы собираете группу бегунов с определенной травмой, изучаете их манеру бега, мышечную силу, тренировочные привычки и так далее, чтобы понять, можно ли найти что-то общее. Если да, то вы можете сравнить эти результаты с группой здоровых бегунов, чтобы увидеть, есть ли разница между группами. Хотя легко понять, почему это само по себе не доказывает наличие причинно-следственной связи, это хороший первый шаг к ее выявлению.
Сила мышц бедра и синдром илиотибиального тракта
В 2000 году Michael Fredericson и его коллеги из Стэнфордского университета опубликовали исследование, в котором у 24 бегунов с СИТ измеряли силу абдукции бедра и сравнивали ее со здоровыми бегунами. Было обнаружено, что у травмированных бегунов значительно более слабее абдукторы бедра на травмированной стороне по сравнению со здоровой стороной, а также слабее абдукторы бедра с обеих сторон по сравнению со здоровыми бегунами. Тест на силу абдукторов бедра представлял собой изометрический силовой тест, в котором испытуемых просили как можно сильнее отвести бедро от динамометра. Хотя это не идентично нагрузкам на мышцы бедра во время бега, абдукторы работают изометрически в фазе опоры, чтобы удерживать таз прямо.
Классическим признаком слабости абдукторов бедра является походка Тренделенбурга, при которой бедро «опускается» на стороне, противоположной по отношению к опорной ноге. Как показано на рисунке слева, «опускание» бедра обязательно потребует, чтобы нога в фазе опоры была приведена (т.е. перемещена к центральной линии тела) больше, чем если бы бедро не было бы «опущено». Поскольку ИТ представляет собой толстую полосу ткани, которая проходит вдоль наружной стороны ноги, не будет натяжкой предположить, что увеличение аддукции бедра увеличивает нагрузку на ИТ. И на самом деле, два исследования подтверждают это. Первое, проведенное в лаборатории Irene Davis в Университете Delaware, оценивало биомеханику бедра, колена и голеностопа в двух группах здоровых бегунов. У одной группы никогда не было синдрома ИТ, а другой ранее был поставлен диагноз СИТ, но она выздоровела. Испытуемые бегали с массивом 3D-камер, которые отслеживали движение их ног. Используя компьютерное программное обеспечение, Davis и коллеги оценивали движение голеностопного, коленного и тазобедренного суставов во время походки. Результаты соответствовали тому, что мы ожидали, основываясь на нашей простой модели, приведенной выше. Увеличение аддукции бедра и внутренней ротации колена (что также логично увеличивает нагрузку на ИТ) было связано с историей синдрома ИТ. По их собственным словам:
- Однако, за исключением этой переменной (увеличение момента инверсии заднего отдела стопы), эти результаты позволяют предположить, что механика ходьбы (в частности, стопы и голеностопа) не меняется при синдроме ИТ. Более того, аналогичные результаты текущего исследования […] позволяют предположить, что этиология синдрома ИТ больше связана с атипичной механикой бедра и колена по сравнению с механикой стопы. Таким образом, текущее ретроспективное исследование предоставляет дополнительные доказательства связи между атипичной кинематикой нижних конечностей и синдромом ИТ.
Интересно, что люди, страдающие от синдрома ИТ, пронация меньше, чем у тех, кто не страдал от этого заболевания, что, вероятно, исключает «коррекцию пронации» как жизнеспособный вариант лечения. Что еще более важно, это исследование подчеркивает, что механика тазобедренного и коленного суставов является важной частью проблемы ИТ. Но произошли ли эти изменения в биомеханике из-за того, что бегун получил травму? Смогли бы мы предсказать, кто может получить данную проблему, если бы обследовали группу абсолютно здоровых бегунов, а затем подождали и понаблюдали за теми, кто получил травму?
Группа Irene Davis попыталась ответить на этот вопрос в проспективном исследовании 2007 года (Noehren и др.), которое было построено так, как описано выше: у группы здоровых женщин-бегунов оценивалась механика бега с помощью той же системы 3D-камер, что и выше, и в течение двух лет за ними следили по электронной почте. В ходе исследования у восемнадцати бегунов (из 400 человек, оцененных в начале исследования) развился синдром ИТ. При сравнении с группой контрольных испытуемых, которые оставались здоровыми, наблюдались те же тенденции: у бегунов, у которых впоследствии развился синдром ИТ, наблюдались различия в аддукции бедра и внутренней ротации колена. Колено, представляющее собой шарнирное соединение голени и бедра, может быть приведено во внутреннее вращение одним из двух способов: либо голень может вращаться внутрь, либо бедро может вращаться наружу. Удивительно, но внутреннее вращение голени у травмированных бегунов было меньше, чем у здоровых. Чистая внутренняя ротация колена происходила полностью за счет внешней ротации бедра. Noehren и др. отмечают, что основными внутренними ротаторами бедра (т.е. мышцами, которые должны предотвращать внешнюю ротацию бедра) являются НШФБ, малая и средняя ягодичные мышцы, которые составляют группу мышц-абдукторов бедра. Именно эта группа мышц была ослаблена у бегунов с синдромом ИТ в Стэнфордском исследовании! Докторская диссертация Alison Brown из Университета Temple также исследовала силу мышц у бегунов с синдромом ИТ и без него; интересно, что она не обнаружила разницы в максимальной силе, но обнаружила значительную разницу в выносливости. Очевидно, что сила абдуктора бедра играет важную биомеханическую роль в развитии синдрома ИТ.
Более того, анатомическая работа John Fairclough о ИТ (о которой говорилось выше) предполагает, что тельца Пачини (тип чувствительных к давлению нервных окончаний) в жировой ткани под ИТ, когда он пересекает колено, должны предотвращать чрезмерную нагрузку на него. У здорового бегуна сдавливание телец Пачини ИТ вызывает срабатывание мышц-абдукторов бедра, снижая нагрузку на иИТ за счет предотвращения чрезмерной аддукции бедра. Но этот защитный механизм не работает, когда основные мышцы-абдукторы бедра дисфункциональны или слабы.
Обратная связь (т.е. сжатие телец Пачини глубоко под ИТ около надмыщелка) должна стимулировать СЯМ и т.д. к работе и остановить момент аддукции таза. Если же имеется несостоятельность абдукторов, в основном СЯМ, то единственной крупной мышцей, способной остановить аддукцию, является НШФБ, частью которой является ИТ. Он может усилить абдукцию, но не предназначен для этого и, следовательно, будет чрезмерно сдавливать дистальные ткани, поэтому на МРТ жировая подушка (под ИТ) выглядит отечной, т.е. поврежденной.
Используя данные проспективного исследования своей лаборатории, Irene Davis создала компьютерную модель нагрузок, которым подвергается ИТ во время бега. Взяв стандартную анатомическую модель скелета, Davis и ее коллеги подключили данные о движении суставов и силе удара и вычислили, как различные биомеханические факторы влияют на нагрузку на ИТ. Как и предполагалось, компьютерная модель показала, что бегуны, у которых в дальнейшем развился синдром ИТ, демонстрировали повышенную степень его деформации. Более того, компьютерная модель смогла предсказать, какую сторону они повредят, поскольку данные модели показали значительную разницу между сторонами у травмированных бегунов (травмированная сторона, конечно, принимала на себя больше нагрузки, чем не травмированная). У бегунов, оставшихся здоровыми, асимметрии в боковом растяжении ИТ не наблюдалось. Хотя модель не показала особенно сильной связи между аддукцией бедра, внутренней ротацией колена и степенью деформации, есть мнение, что это результат неизбежно несовершенной и неполной компьютерной модели.
На данный момент все доказательства указывают на биомеханический дефект в мышцах-абдукторах бедра как на первопричину синдрома ИТ. Слабые или неправильно работающие средняя и малая ягодичные мышцы или НШФБ не способны контролировать аддукцию бедра и внутреннюю ротацию колена, что приводит к аномальной нагрузке и компрессии на ИТ. Эта мышечная дисфункция проявляется в чрезмерной аддукции бедра и внутренней ротации колена, что увеличивает нагрузку на ИТ и сдавливает жировую ткань между латеральным надмыщелком бедра и, собственно, ИТ, вызывая аномальное напряжение и повреждение. Но хотя боль локализуется в латеральной части колена, корень проблемы кроется в мышцах бедра.
Биомеханические решения для биомеханической проблемы
Это возвращает нас к исследованию Michael Fredericson, проведенному в 2000 году в Стэнфордском университете. В отличие от многих ретроспективных исследований травм, в его исследовании был предпринят дополнительный шаг — назначена шестинедельная программа укрепления и растяжки. Хотя польза растяжки сомнительна (см. ниже), силовая программа для реабилитации мышц абдукторов бедра, с научной точки зрения, является наиболее обоснованным долгосрочным решением проблемы синдрома ИТ. К сожалению, до сих пор не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования бегунов с синдромом ИТ — в исследовании Fredericson даже не было контрольной группы! Но его результаты действительно впечатляют: после шестинедельного протокола, состоящего из двух упражнений на растяжку и двух силовых упражнений, 22 из 24 спортсменов (92%), участвовавших в исследовании, вернулись к бегу. Кроме того, у них заметно улучшилась сила мышц бедра: показатели силы после реабилитации были сопоставимы со здоровыми бегунами, у которых не было синдрома ИТ (см. рисунок справа). Является ли это рандомизированным клиническим исследованием, которое нам необходимо для «доказательства» эффективности упражнений по укреплению абдукторов бедра? Нет. Но, объединив это со множеством косвенных доказательств, указывающих на слабость абдукторов бедра как на основной фактор развития синдрома ИТ, можно ли рекомендовать упражнения на укрепление мышц бедра в качестве основного метода реабилитации и профилактики? Да.
Ниже приводится программа, которую Fredericson и др. назначали своим испытуемым в 2000 году. Она отнюдь не идеальна, но в настоящее время это самая близкая к «утвержденной» программа развития силы абдуктора бедра, которая была оценена в научной литературе:
Протокол Фредериксона для синдром ИТ
Ниже показаны упражнения, предписанные Фредериксона и др. Растяжки, обозначенные (1) и (2), выполнялись три раза в день по 15 секунд с обеих сторон. Силовые упражнения, обозначенные (3) и (4), начинались с одного подхода из 15 повторений один раз в день и увеличивались на 5 повторений в день, при условии отсутствия болезненности после предыдущего дня, до трех подходов из 30 повторений один раз в день. Программа рассчитана на шесть недель. Дополнительно были назначены нестероидные противовоспалительные средства в течение первой недели или около того, пока не исчезнет боль при повседневной деятельности.
Обратите внимание, что для выполнения упражнения № 1 вам понадобится веревка для растяжки.
Спортсменам было предписано избегать бега в течение шестинедельной реабилитационной программы, хотя они могли заниматься кросс-тренингом, если это не вызывало боли. Как упоминалось ранее, 92% спортсменов в исследовании восстановились после этого реабилитационного периода (хотя отсутствие контрольной группы не позволяет сказать, почему им стало лучше: 6 недель отдыха, укрепление мышц бедра, растяжка или противовоспалительные препараты).
Рекомендуемые дополнения к протоколу Фредериксона
Также рекомендуется выполнять три дополнительных упражнения для укрепления бедер. Есть мнение, что эти три упражнения являются важным дополнением, потому что в протоколе Fredericson отсутствует компонент внешнего вращения (отсюда упражнение «ракушка»), а также отсутствуют изометрические упражнения (отсюда ягодичный мостик и жим лежа). За неимением ничего лучшего, вы можете начать с 1х15 и довести до 3х30 эти силовые упражнения. Для повышения сложности эти упражнения можно выполнять с лентой Thera-Band, обмотанной вокруг коленей.
Упражнение «ракушка»
Очень похоже на боковые подъемы ног (упражнение 3 в протоколе Fredericson), но колени согнуты, то есть ноги «раскрываются», как раковина моллюска, вращаясь наружу, а не просто сокращаясь. Как и в случае с боковыми подъемами ног, выполняйте медленно и следите за тем, чтобы бедра находились прямо друг над другом, а не наклонялись вперед или назад.
Наклон таза в ягодичном мостике, задержка в верхней точке 5 секунд
Это упражнение выполняется лежа на спине с согнутыми коленями. «Наклоните» таз вверх, втянув живот, затем, удерживая таз «вверху», с помощью ягодичных мышц перейдите в так называемый «ягодичный мостик» и удерживайте его в течение 5 секунд, затем опуститесь вниз и верните таз в исходное положение.
Изометрический жим от стены 15×5 секунд
Встаньте перпендикулярно стене, прижавшись к ней плечом, бедром и стопой. Поднимите «внутреннюю» ногу вверх так, чтобы бедро было параллельно земле, а колено согнуто под углом 90 градусов (как будто вы встали на скамью). Затем используйте поднятую «внутреннюю ногу» для отталкивания от стены. Вы должны почувствовать, как ваши ягодицы на «внешней» ноге сопротивляются (изометрически) давлению со внутренней ноги/стены.
Другие виды лечения: растяжение, релиз на валике, манипуляции
Укрепление абдукторов бедра является наиболее научно обоснованным методом лечения при СИТ, но большинство врачей, тренеров и физиотерапевтов рекомендуют растяжку, релиз, манипуляции или и то, и другое в дополнение (и, к сожалению, иногда вместо) к тренировкам на укрепление абдукторов бедра. Доказательства в пользу этих методов лечения гораздо более ограничены, и их польза вызывает много споров в исследовательском сообществе.
Друзья, совсем скоро состоится семинар «Анализ бега, диагностика нарушений. Профилактика и лечение травм нижних конечностей.» Узнать подробнее…
Хотя часто говорят, что ИТ «прочен, как мягкая стал» (и поэтому его невозможно растянуть), это несколько неверная характеристика. Это утверждение взято из работы 1931 года (Murray), в которой исследовалась прочность на разрыв латеральной фасции, оболочки, покрывающей боковые мышцы бедра (напомню, что ИТ — это просто утолщение этой ткани). Действительно, широкая фасция бедра демонстрирует прочность на разрыв около 3500 кг на 6 см2 (54 МПа в метрической системе), что сравнимо с прочным пластиком или мягким металлом. Но это предельная прочность фасции — точка, в которой она ломается! Внутри тела разумно ожидать, что она должна оставаться в упругой части диаграммы напряжения-деформации. Широкая фасция бедра перестает вести себя упруго (т.е. возвращается к своим первоначальным размерам после растяжения) при давлении около 1000 кг на 6 см2, что больше соответствует среднему пластику или твердой резине. В любом случае, широкая фасция бедра кажется, по крайней мере, в некоторой степени «растяжимой». А вот достигает ли растяжение чего-либо на самом деле — это уже другой вопрос.
В реальном эксперименте, в котором растягивание ИТ проводилось на свежих трупах с имплантированными в него микродатчиками (несомненно, захватывающее занятие!), Falvey и др. сообщают, что сам ИТ не особенно поддается растяжению, но в основном из-за ее многочисленных креплений к бедренной кости, а не из-за ее жесткости. Вместо того, чтобы сосредоточиться на самом ИТ, Falvey рекомендуют растягивать или манипулировать основными мышцами, которые контролируют натяжение ИТ — НШФБ и большой ягодичной мышцы.
- Продольное и прочное прикрепление (средняя толщина 0.3 мм) ИТ к бедренной кости означает, что потенциал физиологического удлинения ограничен […] Эти результаты подчеркивают роль растяжения большой ягодичной мышцы (работающей синергично с НШФБ), что согласуется с другими исследованиями, отмечающими существенный вклад большой ягодичной мышцы в функционирование ИТ […] Анатомические доказательства для текущих схем лечения, обсуждавшихся ранее (растяжение ИТ и устранение воспаления над латеральным надмыщелком бедра), представляются недостаточными. Хотя местные лечебные мероприятия могут сыграть свою роль во временном облегчении симптомов, они, по-видимому, лечат симптомы, а не причину. Учитывая, что мышечный компонент комплекса играет важную роль в растяжении ИТ, лечение должно быть направлено на НШФБ и большую ягодичную мышцу.
Поэтому, предположительно, любое растягивание должно быть направлено на ткани, окружающие ИТ, а не на него непосредственно. Поэтому легко доказать себе, что растяжка номер (1) из протокола Fredericson хорошо растягивает ягодичную мышцу и что растяжка номер (2) также является эффективной растяжкой для НШФБ. Есть мнение, что польза от растяжки связана с ослаблением этой периферической мышечной ткани, а не собственно ИТ.
Аналогично, любые манипуляции с мягкими тканями (будь то массаж, техники активного релиза, Graston или простое прокатывание на пенном ролле) также должны быть направлены на ткани вокруг ИТ. Помня о раздражении жировой прокладки, расположенной между латеральным надмыщелком бедра и ИТ (на рисунке справа), следует избегать любых «манипуляций» в этой области, поскольку вы только усугубите проблему.
Хотя существует очень мало научных доказательств в пользу манипуляций с мягкими тканями, многие бегуны-ветераны клянутся своими пенными валиками как отличным оружием против синдрома ИТ. Некоторые даже переходят на жесткую 3-дюймовую трубу ПВХ, если поролоновый валик кажется слишком мягким! Хотя эти случаи не имеют большой научной ценности, очень трудно оспорить опыт тысяч бегунов. Лучшее предположение заключается в том, что пенный ролл, массаж и тому подобное разрушают рубцовую ткань и/или мышечные спайки в квадрицепсах, ягодичных мышцах, НШФБ и хамстрингах, которые окружают и с которыми соединяется ИТ. Но существуют ли вообще «рубцовая ткань» и «мышечные спайки» — вопрос спорный, поэтому это является только предположением.
Наконец, следует упомянуть противовоспалительные средства и местные кортикостероиды (вводимые с помощью инъекций или ионофореза). Хотя эти средства могут быть хорошими методами борьбы с отеком и уменьшения боли с внешней стороны колена, вам необходимо устранить первопричину проблемы, которой, скорее всего, является слабость и дисфункция абдукторов бедра. Однако не стоит полностью списывать со счетов боль в боковой части колена — помните первую максиму о травмах: боль представляет собой реальный, физический ущерб: если болит внешняя сторона колена, то, скорее всего, оно повреждено! Поэтому избегайте болезненных видов деятельности. Вы только сдавливаете и еще больше повреждаете чувствительную ткань, располагающуюся под ИТ. Лечите симптомы и причину.
Заключение
Мы уже видели, что ИТ — это часто неправильно понимаемая беговая травма. Распространенная концепция заключается в том, что ИТ похож на толстый кабель, который раздражается из-за трения между ним и костным выступом бедренной кости чуть выше колена. С этой точки зрения наиболее логичным вариантом лечения является устранение воспаления и раздражения на внешней стороне колена. Но, изучив научные данные, мы убедились, что анатомически невозможно, чтобы ИТ «скользил» по бедренной кости. Вместо этого ИТ и расположенная под ним высоко иннервированная ткань биомеханически связаны с мышцами-абдукторами бедра. Во время бега мышцы-абдукторы должны контролировать и ограничивать аддукцию бедра и внутреннюю ротацию колена. Когда мышцы-абдукторы, в частности средняя и малая ягодичные мышцы, слабы или дисфункциональны, организм не может контролировать эти факторы — вот почему у бегунов, склонных к синдрому ИТ, наблюдается слабость мышц-абдукторов и аномально высокая аддукция бедра и внутренняя ротация колена во время бега. Хотя рандомизированное клиническое исследование, показывающее эффективность укрепления абдукторов бедра для лечения и профилактики синдрома ИТ, еще не опубликовано, предварительные и косвенные данные весьма обнадеживают.
Пока не появятся новые исследования, лучший план лечения синдрома ИТ должен включать укрепление абдукторов бедра. Шестинедельный протокол Fredericson, подробно описанный выше, включает два таких упражнения. Имеет смысл предложить три дополнительных упражнения, чтобы дополнить программу упражнениями на наружные ротаторы и изометрическую силу. Кроме того, некоторые клинические исследования (в частности, самого Fredericson), а также некоторые клинические данные свидетельствуют в пользу использования растяжки, релиза, манипуляций и применения противовоспалительных препаратов. В случае растяжки и релиза, они должны быть направлены на ткани, окружающие ИТ: при прокатывании и манипуляциях — на квадрицепсы, хамстринги, НШФБ и ягодичные мышцы; при растяжке — в основном на НШФБ и большую ягодичную мышцу.
Один из вопросов, который наверняка возникнет: «Нужно ли мне отдохнуть от бега в течение шести недель, чтобы эти силовые упражнения подействовали?» На этот вопрос нет однозначного ответа. Если вы диагностировали у себя синдром ИТ на ранней стадии, то, скорее всего, нет. Возможно, вы даже сможете обойтись всего парой дней отдыха. Но в большинстве случаев требуется около месяца ежедневного выполнения упражнений на укрепление мышц бедра, чтобы начать видеть значительные результаты. Это совсем не означает, что вам придется на месяц отказаться от бега, но это означает, что вам следует набраться терпения, если вы не получаете результатов быстро. В любом случае, любая беговая травма, которая не проходит в течение недели или около того, обычно является поводом для обращения к врачу, который поможет вам определить некоторые причины вашего конкретного случая синдром ИТ.
