Синдром треугольной кости (СТК) характеризуется болями в задней части голеностопного сустава и уменьшением амплитуды движений при подошвенном сгибании. Вместе с окружающими мягкими тканями треугольная кость может оказаться зажатой между большеберцовой, таранной и пяточной костями, что может привести к воспалению вовлеченных структур.
СТК может также называться синдромом компрессии таранной кости или задним большеберцово-таранным импинджмент-синдромом.
Клинически значимая анатомия
На стадии эмбриологического развития человека тело и задний отросток таранной кости представляют собой отдельные центры окостенения. Между 7 и 13 годами жизни задний отросток таранной кости формируется в виде отдельной кости (треугольная кость). Однако в течение года после своего появления вновь срастается с таранной костью (у 7% людей этого не происходит). Может быть с одной или с двух сторон. Имеет гладкие или зубчатые края. Размер составляет менее 1 см, но может варьироваться.
Совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем нижних конечностей. Анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…
У этой кости обычно три угла, передняя, нижняя и задняя поверхности. Передняя поверхность имеет хрящевое соединение с латеральным бугорком посредством хрящевого синхондроза. Нижняя часть может сочленяться с пяточной костью. Задняя поверхность ни с чем не сочленяется, но используется как точка прикрепления структур связочных капсул. Треугольная кость также может быть круглой или овальной формы.
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца расположено медиально к треугольной кости в бороздке между медиальным и латеральным бугорками.
Эпидемиология/ этиология
Существует 3 механизма образвания треугольной кости:
- Некорректное сращение в центрах окостенения.
- Перелом заднего края большеберцовой кости.
- Перелом заднего отростка таранной кости.
Наличие СТК может быть вызвано чрезмерной нагрузкой или травмой (например, у танцоров балета или у легкоатлетов). Сильное подошвенное сгибание, которое происходит в позициях «на пуантах» или «на полупальцах», а также при беге под уклон (у атлетов) производят давление на заднюю часть голеностопного сустава. Треугольная кость может быть смещена при форсированном подошвенном сгибании вследствие травмы.
Структуры мягких тканей, включающие капсулу голеностопного сустава и окружающие связки, могут испытывать стресс при подобных движениях/нагрузках, болезненно увеличиваясь в размере (гипертрофия).
Характеристики/ клиническое проявление
Первый индикатор СТК – зависящая от нагрузки постоянная боль между ахилловым сухожилием и сухожилием длинной малоберцовой мышцы. Скованность, слабость и отечность могут также наблюдаться в этой зоне. Вторым основным симптомом является уменьшение амплитуды движений при подошвенном сгибании, по сравнению со здоровой стороной. В некоторых случаях треугольная кость может прощупываться. Эверсивные или инверсивные движения могут вызывать дискомфорт. Боль в задней части голеностопного сустава может ощущаться при подошвенном сгибании стопы или при тыльном сгибании большого пальца.
Дифференциальный диагноз
Могут быть рассмотрены следующие диагнозы: тендинит длинного сгибателя большого пальца; тоннельный синдром предплюсны; патология подтаранного сустава; тендинопатия ахиллова сухожилия; тендинопатия длинной малоберцовой мышцы; бурсит ахиллова сухожилия; рассекающий остеохондрит таранной кости.
Диагностические процедуры
- Рентгенологическое исследование в боковой проекции; при нагрузке на ногу, стопа в подошвенном сгибании.
- Компьютерная томография.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) – предпочитаемая процедура, которая позволяет установить факт присутствия и размера окостенения, сопутствующих патологий и повреждений мягких тканей и костей. МРТ во время сгибания/разгибания дает информацию о подвижности треугольной кости.
- Сцинтиграфия кости с применением технеция показывает увеличение поглощения в зоне треугольной кости.
Обследование
Боль и опухоль могут быть отмечены при пальпации между ахилловым сухожилием и сухожилием длинной малоберцовой мышцы.
Тест на пассивно-форсированное подошвенное сгибание следует выполнять с повторяющимися быстрым пассивным сгибательным движением в нейтральной позиции, а также с внутренним и наружным вращением в точке максимального подошвенного сгибания. При наличии синдрома треугольной кости возникает интенсивное трение между большеберцовой и пяточной костями.
Лечение
Для уменьшения воспаления мягких тканей используются нестероидные противовоспалительные препараты или кортикостероидные инъекции. В случае перелома накладывается шина ниже колена на 4-6 недель.
Если симптомы сохраняются, осуществляется оперативное вмешательство (убедительные доказательства; во всех исследованиях упоминается положительный результат), включающее в себя удаление треугольной кости. После операции применяется повязка на 5 дней. Далее следует физическая терапия, продолжающаяся 4-8 недель. Полное восстановление занимает 6 месяцев.
Физическая терапия
Во время лечения могут быть использованы такие факторы, как отдых, лед, массаж или ультразвук. Изометрические и эксцентрические упражнения используются ддя укрепления и растяжения мышц нижней части ноги.
Также назначаются упражнения, улучшающие мышечную активность во время подошвенного сгибания. Глубоко расположенные мышцы (задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца) и длинная малоберцовая мышца являются антагонистами по отношению к икроножной мышце. Во время активности глубоко расположенных мышц, таранная кость смещается вперед (в частности, во время подошвенного сгибания), что может уменьшить влияние треугольной кости на заднюю часть большеберцовой кости. При сокращении икроножной мышцы происходит поднятие пяточной кости и сдавливание треугольной кости.
Проприоцептивные упражнения на наклонной доске также применяются для коррекции аномалий нижней конечности. Все упражнения были найдены только в одной работе, исследуемая группа в которой состояла из 11 танцоров с повреждением задней части голеностопного сустава, включая 6 случаев СТК. Девять из них демонстрировали хорошие результаты лечения при применении этих упражнений, двое других прошли через оперативное лечение.
Источник: Physiopedia — The Os Trigonum Syndrome.
