В бытовой речи «швом после кесарева сечения» называют и закрытую послеоперационную рану, и сформировавшийся рубец. Для выбора типа вмешательства эти состояния необходимо различать. Пока сохраняются дефект кожи, отделяемое или признаки воспаления, речь идет прежде всего об уходе за раной, обезболивании и восстановлении общей мобильности. После заживления можно обсуждать непосредственное воздействие на рубец.
Мы рекомендуем
Заживление раны и созревание рубца
Шов после кесарева сечения может сопровождаться локальным изменением механических свойств тканей, болью, зудом, снижением чувствительности или непереносимостью прикосновения. Выраженность этих изменений неодинакова. При неосложненном течении восстановление поверхностной целостности кожи занимает дни-первые недели, прочность продолжает увеличиваться в течение нескольких месяцев, а созревание рубца может длиться 1-2 года. В этот период изменяются состав и организация внеклеточного матрикса, васкуляризация и механические характеристики ткани.
Сколько заживает шов?
Когда закрылась кожа — восстановлен поверхностный барьер. Это ранний этап, а не завершение формирования рубца. Эпителизация начинается уже во время первых фаз заживления. Чтобы шов приобрел механическую прочность, потребуются месяцы. Примерно через три месяца прочность кожного рубца может достигать около 80% прочности неповрежденной кожи, но не восстанавливается до 100%. Если он созрел, то его цвет, структура и механические характеристики постепенно стабилизировались. Это может занять 12–24 месяца. Все это относится к кожному рубцу. По внешнему закрытию кожи нельзя судить о завершении восстановления апоневроза, матки и других оперированных тканей.
Важную роль в формировании рубца после кесарева сечения играет механотрансдукция. Это один из возможных механизмов ответа ткани на физическое воздействие. При этом механические стимулы способны вызывать как адаптивные, так и профибротические реакции.
Что именно оценивает специалист?
Для специалиста по реабилитации основным ориентиром является восстановление функции. Т.е. возможность женщины ходить, менять положение тела, ухаживать за ребенком и постепенно возвращаться к прежнему уровню физической активности без боли и каких-либо существенных ограничений. Изменение внешнего вида или податливости рубца может быть самостоятельной целью пациентки.
Первые дни и недели
NICE рекомендует ежедневно бережно очищать и высушивать рану. Также необходимо контролировать температуру тела, нарастание боли, покраснение, отделяемое и расхождение краев.
При стабильном состоянии показана ранняя мобилизация. Объем активности и темпы ее увеличения согласуют с врачом, учитывая течение операции, восстановление после анестезии, уровень боли и общее самочувствие. Целесообразность обезболивания также обсуждают со специалистом (боль, мешающая передвигаться и ухаживать за ребенком, не должна рассматриваться как обязательная часть «естественного восстановления»). В первые несколько суток после операции показано использование послеродового бандажа.
Массаж шва после кесарева сечения
Когда начинать? Основной критерий — это состояние тканей. Непосредственное воздействие рассматривают после полного закрытия раны (без открытых участков, корочек, отделяемого и признаков инфекции). Если заживление осложнялось, решение принимают после медицинского осмотра.
Воздействие выполняют подушечками пальцев (руки чистые, ногти короткие) в положении лежа на спине или полулежа, с опорой под коленями, чтобы уменьшить натяжение передней брюшной стенки. До процедуры полезно выбрать один воспроизводимый ориентир (например, переносимость прикосновения или ощущение стянутости при выпрямлении), а затем оценить его повторно.
Сначала мягко контактируют с окружающей кожей, затем осторожно смещают сам рубец и прилежащие ткани (вверх-вниз, вдоль рубца и небольшими круговыми движениями). Важно не тереть кожу и не стремиться продавить ткани. Усилие подбирают по переносимости, без боли и повреждения кожи. Оптимальные длительность и частота вмешательства не установлены. Обычно это 5-10 минут 2–3 раза в день.
Десенситизация
Десенситизацию проводят при гиперчувствительности зажившего рубца, когда обычный контакт шва с бельем или одеждой вызывает неприятные ощущения и боль. Начинают с легких прикосновений к менее чувствительной коже рядом с рубцом и постепенно переходят на чувствительный участок, используя пальцы или мягкую ткань.
Перед началом лечения можно выполнить простую пробу: прикосновение к менее чувствительному участку рядом с рубцом, а затем — к самому рубцу. Уточните, какой контакт неприятен (легкое касание пальцем, движение белья по коже, шов одежды, полотенце после душа и т.д.), выберите наиболее комфортный, а затем, по мере формирования толерантности, переходите к менее привычному. Начать следует с меньшей продолжительности и постепенно увеличивать до 5-10 минут 3-4 раза в день.
Онемение и гиперчувствительность требуют разного подхода. Онемевший участок не нужно интенсивно растирать или нагревать, пытаясь «разбудить нервы». Выраженные жгучие или стреляющие ощущения, резкая боль в шве от легкого касания, стойкое ухудшение после минимального воздействия также требуют оценки на предмет возможного нейропатического компонента.
Упражнения и дозирование нагрузки
Упражнения решают более широкую задачу, чем изменение рубца. Они восстанавливают переносимость движения и бытовых нагрузок. После кесарева сечения сроки начала упражнений необходимо согласовывать с акушером-гинекологом.
Конкретные упражнения выбирают по ограничениям пациентки. Например, при затруднении вставания со стула разумно тренировать облегченный вариант этого движения, при сниженной переносимости ходьбы — постепенно увеличивать ее объем. По мере восстановления рекомендуются увеличение обычной активности, упражнения для основных мышечных групп. Далее — прогрессирующая силовая нагрузка и подготовка к конкретным бытовым или спортивным задачам.
Тейпирование
Тейпирование шва после кесарева сечения следует рассматривать прежде всего как способ уменьшить растягивающую нагрузку на формирующийся кожный рубец и, возможно, снизить вероятность его расширения и гипертрофии. В этом случае могут использоваться следующие изделия: медицинская бумажная лента с низкой растяжимостью (Micropore), адгезивные полоски для сведения краев (Steri-Strip), эластичный кинезиотейп, силиконовая пластина или силиконовая противорубцовая лента.
Аппаратные методы
Чрескожная электронейростимуляция может рассматриваться как дополнение к обезболиванию в раннем послеоперационном периоде. Значительная часть обнадеживающих данных по применению лазера относится к ожоговым, гипертрофическим и келоидным рубцам, а не к обычному наружному рубцу после кесарева сечения. Доказательств для рутинного назначения ультразвука при болезненном шве недостаточно. TECAR-терапию также пока не следует рекомендовать как обязательный компонент программы реабилитации.
Онлайн 
