Хлыстовая травма возникает во время ДТП (фронтальное или тыльное столкновение) или падения на спину, особенно когда человек ничего не подозревает. Сперва возникает гиперэкстензия, а затем гиперфлексия или наоборот. Во время гиперэкстензии могут повреждаться «передние» структуры шеи (передние мышцы шеи, передняя продольная связка и межпозвонковые диски шейного отдела позвоночника), в то время как «задние» структуры будут сдавливаться. Во момент гиперфлексии зуб аксиса может оказывать воздействие на атлант, атланто-затылочный сустав, задние связки и зигапофизарные суставы. Крыловидные связки, поперечные связки атланта, покровная и задняя атланто-затылочная мембраны также могут повреждаться вследствие хлыстовый травмы. В большинстве случаев, хлыставшая травма сопровождается некоторой болью в самом начале, но в последующем, когда связки становятся ригидными, характер болевого синдрома меняется.
Значительное повреждение костей или связок сопровождается интенсивной болью и невозможностью двигать шеей. Рентгенологические признаки нестабильности шейного отдела являются абсолютным противопоказанием для мобилизационных техник. Наличие в анамнезе недавней хлыстовой травмы — это один из возможных факторов риска инсульта.
Taylor & Twomey (1993) провели исследование трупов людей, получивших при жизни хлыстовый травму, и обнаружили трещины замыкательных пластинок позвонков. Также были найдены различия между унковертебральными трещинами и центральными трещинами, возникающими вследствие дегенерации межпозвонковых дисков. Эти так называемые краевые переломы включают повреждение замыкательных пластинок и фиброзного кольца, что, как показали дальнейшие исследования, трудно поддаётся лечению. Именно с этим может быть связан болевой синдром, возникающий вследствие хлыстовой травмы. Образование грыж и гемартроз зигапофизарных суставов практически всегда наблюдается у лиц, получивших хлыстовую травму, и имеет большое значение в лечении на ранних стадиях. Острое повреждение (растяжение) суставов приводит к их повышенной чувствительности, что требует купирования боли и подавления воспалительного процесса. В этих случаях может применяться мобилизация, но при условии отсутствия признаков переломов позвонков или нестабильности шейного отдела позвоночника.
Существуют доказательства в пользу ранней мобилизации при травмах по типу хлыстовой с целью предотвращения развития болевого синдрома и ассоциированных с ним психосоциальных проблем. Данные литературы свидетельствуют о том, что в течение трёх месяцев около трети людей, получивших хлыстовую травму, будут иметь высокий уровень боли и связанное с ней снижение функциональной активности. На основе имеющейся информации Королевское общество физиотерапии разработало руководство по ведению пациентов с последствиями хлыстовой травмы. Целью руководства является оказание помощи как физиотерапевтам, так и пациентам в принятии обоснованных решений в процессе лечения.
Рекомендации кратко изложены ниже:
1. В острой стадии (0-2 недели после травмы) — пациентам необходимо дать информацию об их состоянии, советы по поведению в повседневной жизни и упражнения.
2. Подострая стадия (2-12 недель после травмы) — эффективен мультидисциплинарный подход, включающий постуральный тренинг, мануальные техники и психотерапевтическую поддержку. Существуют доказательства в пользу комбинации нескольких факторов, способствующих снижению уровня боли. Сюда относятся мобилизации, упражнения, электростимуляция, обучение стратегиям избегания боли.
3. Хроническая стадия (более 12 недель после травмы) — показаны упражнения, манипуляции, мобилизации (которые можно комбинировать) и психотерапевтическая помощь.
В рамках ортопедического подхода могут использоваться мягкие техники, разработанные для уменьшения боли и восстановления функции в острой стадии, т.е. на более ранней стадии, чем описано в рекомендациях. Два рандомизированных исследования, посвящённых мануальным мобилизационным техникам, были рассмотрены в руководстве, и в обоих исследованиях были выявлены недостатки.
Заключение было такое, что нет доказательств относительно пользы ранней мобилизации в краткосрочной или долгосрочной перспективе. Однако, Taylor и Kerry (2005) ссылаются на Cassidy и соавт. (1992) и Baltaci и соавт. (2001) в поддержку «общепринятого представления», что механическая боль, имеющая острое начало, хорошо снимается манипуляциями, даже несмотря на то, что боль, возникающая вследствие хлыстовой травмы имеет неспецифический характер. Нет доказательств отсутствия пользы.
Sterling и Kenardy (2008) рассмотрели гетерогенность хлыстовой травмы и заметили, что нецелесообразно применять одни и те же программы лечения для всех пациентов, поскольку они демонстрируют широкий спектр характеристик и ответных реакций. Они рекомендуют провести дополнительные исследования для того, чтобы определить особенности состояния, которые могут быть идентифицированы при ранней оценке, особенно в качестве предикторов плохого выздоровления, и разработать таким образом более специфические направления лечения.
В соответствии с рекомендациями, пациент должен сам нести ответственность за своё состояние, поэтому его необходимо проинструктировать по поводу постуры и упражнений, а также дать советы, позволяющие избежать чрезмерной зависимости от стабилизирующего воротника и подобрать хорошую подушку для того, чтобы обеспечить адекватное обезболивание.
Коллеги, чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Телеграм-канал
Источники
1. Bogduk N. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1986 May;1(2):92-101.
2. Krakenes J, Kaale BR, Moen G, Nordli H, Gilhus NE, Rorvik J. Neuroradiology. 2002 Jul;44(7):617-24.
3. Kleynhans AM, Terrett AGJ (1985) The prevention of complications from spinal manipulative therapy. In: Glasgow EF, et al (eds) Aspects of Manipulative Therapy, 2nd edn. Churchill Livingstone, London, pp. 161–175.
4. Taylor JR, Twomey LT. Spine (Phila Pa 1976). 1993 Jul;18(9):1115-22.
5. Taylor AJ, Kerry R. Neck pain and headache as a result of internal carotid artery dissection: Implications for clinicians. Man Ther. 2005;10:73–77.
6. Cassidy J., Parke R. D., Butkovsky L., Braungart J. (1992). Family-peer connections: the roles of emotional expressiveness within the family and children’s understanding of emotions. Child Dev. 63, 603–618
7. Baltaci S, Orhan D, Türkölmez K, Yesilli C, Bedük Y, Tulunay O. BJU Int. 2001 May;87(7):661-6.
8. Sterling M, Kenardy J. Man Ther. 2008 May;13(2):93-102.
На данный момент недостаточно исследований и доказательств по медикаментозному лечению, применяемому при хронической боли в шее. Для нарушений, связанных с хлыстовой травмой, существуют серьезные доказательства против применения ботулина-А для уменьшения боли и снижения нетрудоспособности, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Есть доказательства в поддержку применения только одного миорелаксанта — гидрохлорида эперизона. Тем не менее, эффективность этого препарата ограничена, так как он помогает только 1 из 37 человек для моментального облегчения боли, и нет доказательств по долгосрочной пользе от его применения. [7]
Физическая терапия
В литературе можно найти описание различных методов лечения при хронической боли в шее, таких как мануальная терапия, массаж, стрейчинг, силовая тренировка, а также информацию об альтернативных методах терапии, таких как йога.
• 1 исследование Уровня 1B [8] изучало влияние стрейчинга и мануальной терапии на состояние пациентов с хронической болью в шее и продемонстрировало значительные улучшения в отношении снижения уровня боли и степени нетрудоспособности.
• 2 исследования [13], [14] изучали влияние манипуляций и мобилизаций в грудном отделе у субъектов с хронической болью в шее. Оба метода имели значимый эффект.
• 1 систематический обзор Уровня 1A подтвердил положительное влияние мануальной терапии [15].
• 2 исследования Уровня 1B [9], [10] и когортное исследование Уровня 2B [11] оценили влияние силовых упражнений для мышц шеи. Было обнаружено, что силовая тренировка имеет как краткосрочный, так и долгосрочный эффект в виде уменьшения боли и снижения функциональных нарушений. Эти же данные были получены в 1 систематическом обзоре Уровня 1A, который подтвердил уменьшение боли и нетрудоспособности у субъектов с хронической болью в шее[12].
• Эффект от массажа изучался в 2 исследованиях Уровня 1B и было обнаружено положительное воздействие от процедур. Одно исследование рекомендует 10 сеансов массажа на протяжение 10 недель [16], а другое рекомендует сеансы по 60 мин в сравнении с сеансами по 30 мин. [17]
• 2 исследования Уровня 1B [18],[19] обнаружили, что йога оказывает положительный эффект на хроническую боль в шее.
Стрейчинг в терапии хронической боли в шее
Ylinen J. et al сравнили эффект от стрейчинг-упражнений с мануальной терапией при лечении хронической боли в шее. Осуществлялись низкоскоростные остеопатические мобилизации шейных суставов в течение 10 мин. Использовались 8 мобилизационных техник остеопатического типа, при выполнении которых пациент лежал на спине:
1. мобилизация верхних шейных суставов;
2. мобилизация височно-челюстного сустава;
3. трансляция вверх;
4. боковая трансляция;
5. боковой наклон;
6. ротация и боковой наклон в ту же сторону;
7. ротация и боковой наклон в противоположную сторону;
8. ротация с небольшой амплитудой.
Мобилизации с третьей по восьмую начинались с четвертого шейного позвонка и выполнялись 2-3 раза на каждом позвонке. Дойдя до головы, направление менялось и мобилизация выполнялась вниз по позвонкам вплоть до 7, по 2-3 раза на каждом позвонке.
После мобилизации пациенту делали массаж шеи, плечевых суставов и спины в течение 15 мин. В конце пациент получал 5 минутную пассивную растяжку. Растягивали лестничные мышцы, верхние пучки трапециевидной мышцы, малые грудные мышцы, межостистые мышцы и выйную связку, по 30 сек каждую структуру.
Группа стрейчинга получала то же самое лечение, но в обратном порядке. В дополнение к этому их обучили стрейчинг-упражнениям, каждое из которых они удерживали по 30 сек и выполняли по 3 раза, суммарно 10 мин стрейчинга, 5 раз в неделю.
После 4 недель лечения боль и нетрудоспособность существенно снизились в обеих группах, значимых различий между группами обнаружено не было. Пациентов наблюдали 12 недель после окончания лечения, на протяжении этого периода сохранились существенные улучшения в обеих группах. Оба варианта лечения рекомендуются для уменьшения боли, как минимум в краткосрочной перспективе. [8]
Силовая тренировка
P. K. Salo et al. изучали долгосрочную силовую программу, которая оказала положительный эффект на качество жизни. Группу испытуемых разделили на 3 подгруппы: группа силовой тренировки, группа тренировок на выносливость и контрольная группа. Обе группы в течение 12 дней проходили лечение по программе в реабилитационном центре, и затем эта программа выполнялась как домашняя тренировка на протяжении 1 года.
В группе силовой тренировки использовался резиновый ремень для тренировки мышц шеи в положении сидя. Один конец ремня был закреплен на неподвижной опоре, второй на голове пациента. Пациенты должны были наклоняться, сгибаясь в тазобедренных суставах, вперед, вправо, влево и, наконец, назад. В дополнение к этому, для выполнения упражнений на верхнюю часть тела использовалась одна регулируемая гантеля. Это были шраги, жимы, односуставные сгибания, тяга в наклоне и пуловеры. При выполнении каждого упражнения, необходимо было сохранять прямое положение тела. Каждое упражнение повторялось 15 раз. Если пациент мог выполнить упражнение 20 раз, увеличивался вес гантели.
Группа тренировки на выносливость тренировала мышцы шеи подъемом головы из положения лежа на спине — 3 подхода по 20 повторений. Также они выполняли те же самые упражнения для верхней части тела, что и силовая группа, но использовали 2 гантели по 2 кг каждая, и делали 3 подхода по 20 повторений.
В дополнение к 20 минутам силовых упражнений обе группы выполняли одну серию выпадов, приседаний и упражнений на экстензию спины.
Обе группы тренировались 3 раза в неделю. Контрольная группа получила письменную информацию, и было проведено одно занятие относительно выполнения силовых упражнений, которые делали тренировочные группы.
Каждой группе предложили выполнять аэробные упражнения 3 раза в неделю. Обе тренировочные программы, силовая и на выносливость, продемонстрировали значимый эффект, положительно отразившийся на качестве жизни.
Обе тренировочные программы рекомендованы людям с хронической болью в шее, но пациенты должны быть мотивированы выполнять упражнения на протяжении продолжительного периода времени. [9]
Ylinen J. et al также исследовали отдаленные результаты применения этой программы для лечения хронической боли в шее. Пациенты осуществляли силовую тренировку или тренировку на выносливость 3 раза в неделю. Группа выносливости тренировала мышцы шеи, поднимая голову из положения лежа на спине. Группа силовой тренировки выполняла изометрические упражнения с сопротивлением, используя резиновый бинт, в положении сидя. Обе группы выполняли динамические упражнения на плечи, верхние и нижние конечности и туловище. В конце тренировки было растяжение мышц шеи, надплечий и верхних конечностей. Было обнаружено, что данная тренировочная программа имеет долгосрочный эффект — уменьшение боли и снижение степени нетрудоспособности сохранялись на протяжении трех последующих лет. [10]
Sudarat Borisut исследовал, будет ли тренировка силы и выносливости поверхностных и глубоких мышц шеи уменьшать боль и нетрудоспособность при хронической боли в шее. Было 3 группы. Группа силы-выносливости получала прогрессивную тренировку мышц шеи с сопротивлением (поверхностные флексоры и экстензоры, грудинно-ключично-сосцевидная мышца, передние лестничные и разгибатели позвоночника). Группа кранио-цервикальной флексии получала упражнения с небольшой нагрузкой на кранио-цервикальные флексоры, глубокие флексоры верхнего шейного отдела, длинные мышцы головы и шеи. Группа комбинированных упражнений выполняла оба типа упражнений: сначала упражнения для кранио-цервикальных флексоров и затем, после 5 минут отдыха, упражнения на силу-выносливость. Все три группы продемонстрировали улучшения в отношении боли и степени нетрудоспособности после выполнения упражнений. Данные программы упражнений снизили активность практически всех мышц шеи. [11]
Bertozzi L et al также поддерживают идею использования терапевтических упражнений при лечении хронической боли в шее. Эта группа изучала различные рандомизированные контролируемые исследования и обнаружила положительный эффект от терапевтических упражнений. [12]
Мануальная терапия при хронической боли в шее
Как уже было сказано выше, Ylinen J. et al сравнивали эффект от стрейчинг-упражнений и мануальную терапию при хронической боли в шее. Они обнаружили, что лечение с использованием мануальной терапии оказывает положительный эффект, по крайней мере краткосрочно. [8]
H. M.C. Lau et al исследовали эффект от манипуляций с грудным отделом при лечении хронической боли в шее. Было 2 группы. Группа A получила 8 сеансов манипуляций на грудном отделе, по 2 раза в неделю, включая терапию инфракрасным излучением по 15 минут на болезненную область. Пациенты также получили стандартный набор обучающих материалов, иллюстрирующих простую патологию боли в шее и общие рекомендации по заботе о состоянии шеи. Группа B была контрольной и получила 8 сеансов терапии инфракрасным излучением. По 2 раза в неделю, а также набор обучающих материалов. Манипуляции с грудным отделом продемонстрировали свою эффективность в уменьшении боли в шее, улучшении дисфункции, постуры шеи и объема движений. Эффект сохранялся на протяжении 6 месяцев отслеживания после лечения. [13]
T.Suvarnnato et al сравнивал эффект от манипуляций на грудном отделе и мобилизаций при лечении хронической боли в шее. Было 3 группы. Пациентов из группы манипуляций на грудном отделе на одном уровне просили лечь на живот на кушетку. Пациенты выполняли глубокий вдох и выдох, и в конце выдоха выполнялись манипуляции на уровне Th6-Th7. Если звук траста не был слышен, выполняли вторую попытку.
Пациентов из группы мобилизации просили лечь на живот на кушетку. Затем выполняли одностороннюю задне-переднюю мобилизацию III степени на этом же уровне — Th6-Th7 слева и справа. Эти техники использовали для увеличения объема движения.
Пациентов из контрольной группы просили лечь на живот на кушетку. Терапевт клал руки по бокам от Th6-Th7 без давления на суставы и удерживал 2 минуты.
В группе трастовых манипуляций на Th6-Th7 было значительное уменьшение боли в покое и увеличение объема движения в шейном отделе во всех направлениях. Группа мобилизаций на Th6-Th7 продемонстрировала уменьшение боли в покое и увеличение объема движений в шейном отделе в некоторых направлениях. Оба метода имели краткосрочный эффект. [14]
Vernon H et al. изучали эффект от мануальной терапии для людей с хронической болью в шее не вызванной хлыстовой травмой или без боли в руке и головной боли. Они изучали различные рандомизированные контролируемые исследования и обнаружили, что мобилизации позвоночника и трастовые манипуляции дают существенные улучшения даже долгосрочно. [15]
Массаж при хронической боли в шее
Массаж является распространенным методом лечения при хронической боли в шее, но нет достаточного количества исследований по данной теме. При проведении исследования, Sherman KJ et al. обнаружили, что курс из 10 массажных сессий на протяжение 10 недель оказал положительный эффект на хроническую боль в шее. Этот метод безопасен и имеет клиническую пользу при лечении хронической боли в шее, но только краткосрочно. [16] Он также изучал оптимальную дозу массажа и обнаружил, что лечение в течение 60 минут в неделю было эффективнее, чем более короткие сессии по 30 минут. [17]
Альтернативная терапия хронической боли в шее
Еще одним, альтернативным методом лечения, является йога. Cramer et al. исследовали эффект от 9 недель занятий йогой при неспецифической хронической боли в шее на протяжении 12 месяцев после завершения. 51 человек с хронической неспецифической болью в шее получали групповые занятия по йоге на протяжении 9 недель. Вывод данного исследования следующий: занятия йогой дают значительное снижение уровня боли в шее и степени нетрудоспособности как минимум на протяжении 12 месяцев после завершения занятий. [18]
Еще одно исследование Cramer et al. сравнивает эффект от йоги и домашних упражнений. 51 человек рандомизированно были распределены в группу по йоге или группу домашних упражнений. Группа по йоге посещала курс йоги на протяжение 9 недель, а группа домашних упражнений получила пособие для самостоятельного изучения по домашним упражнениям для облегчения боли. В результате данного исследования было обнаружено, что в группе по йоге улучшилось качество жизни и уменьшилась боль в шее, значительно больше, чем во второй группе. В группе по йоге объем движений был улучшен и увеличился порог боли при давлении. Кажется, что йога влияет на функциональные характеристики мышц шеи, на что указываю физиологические тесты боли в шее. [19]
Источники
8. Misailidou V, Malliou P, Beneka A, Karagiannidis A, Godolias G, Assessment of patients with neck pain: a review of definitions, selection criteria, and measurement tools; Journal of Chiropractic Medicine Jun 2010; 9(2): 49–59. (5)
9. Bogduk N, The anatomy and pathophysiology of neck pain; Physical Medicine and Rehabilitation Clinics North America 14, 2003, 455-472 (5)
10. Kääria S, Laaksonen M, Rahkonen O, Lahelma E, Leino-Arjas P, Risk factors of chronic neck pain: A prospective study among middle-aged employees, 2011, European Journal of Pain (2B)
11. Fejer R, Kyvik KO, Hartvigsen J, The prevalence of neck pain in the world population: a systematic critical review of the literature, 2006, European Spine Journal (1A)
12. Wang C. K, Factors contributing to pain chronicity, Current pain and headache reports, 2009 (2C)
13. Philip D. Sloan, Essentials of the family medicine , Chapter 37 introduction , Wolters kluwer , 6th edition.
14. Peloso P.M., Pharmacological Interventions Including Medical Injections for Neck Pain: An Overview as Part of the ICON§ Project , 2013 , The open orthopedics journal, 473-493 (1A)
15. Ylinen J, Kautiainen H, Wirén K, Häkkinen A. Stretching exercises vs manual therapy in treatment of chronic neck pain: a randomized, controlled cross-over trial, 2007, Journal of Rehabilitation Medecine, (1B)
16. Salo PK, Häkkinen AH, Kautiainen H, Ylinen JJ. Effect of neck strength training on health-related quality of life in females with chronic neck pain: a randomized controlled 1-year follow-up study, 2010, Health and Quality of Life Outcomes (1B)
17. Ylinen J, Häkkinen A, Nykänen M, Kautiainen H, Takala EP, Neck muscle training in the treatment of chronic neck pain: a three-year follow-up study, 2007, Europa Medicophysica (1B)
18. Borisut S, Vongsirinavarat M, Vachalathiti R, Sakulsriprasert P, Effects of strength and endurance training of superficial and deep neck muscles on muscle activities and pain levels of females with chronic neck pain, Journal of Physical Therapy Science (2B)
19. Bertozzi L, Gardenghi I, Turoni F, Villafañe JH, Capra F, Guccione AA, Pillastrini P, Effect of therapeutic exercise on pain and disability in the management of chronic nonspecific neck pain: systematic review and meta-analysis of randomized trials, 2013, Physical Therapy, (1A)
20. Lau HM, Wing Chiu TT, Lam TH. The effectiveness of thoracic manipulation on patients with chronic mechanical neck pain — a randomized controlled trial, 2013, Manual Therapy, (1B)
21. Suvarnnato T., Puntumetakul R, Kaber D, Boucaut R, Boonphakob Y, Arayawichanon P, Uraiwan C, The Effects of Thoracic Manipulation Versus Mobilization for Chronic Neck Pain: a Randomized Controlled Trial Pilot Study, 2013, Journal of Physical Therapy science (1B)
22. Vernon H, Humphreys K, Hagino C. Chronic mechanical neck pain in adults treated by manual therapy: a systematic review of change scores in randomized clinical trials, 2007, Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics (1A)
23. Sherman KJ, Cherkin DC, Hawkes RJ, Miglioretti DL, Deyo RA. Randomized trial of therapeutic massage for chronic neck pain. 2009, The Clinical Journal of Pain(1B)
24. Sherman KJ, Cook AJ, Wellman RD, Hawkes RJ, Kahn JR, Deyo RA, Daniel C. Cherkin DC, Five-Week Outcomes From a Dosing Trial of Therapeutic Massage for Chronic Neck Pain, 2014, Annals of Familiy Medecine (1B)
25. Cramer H, Lauche R, Hohmann C, Langhorst J, Dobos G. Yoga for chronic neck pain: a 12-month follow-up, 2013 , Pain medicine (1B)
26. Cramer H, Lauche R, Hohmann C, Lüdtke R, Haller H, Michalsen A, Langhorst J, Dobos G. Randomized-controlled trial comparing yoga and home-based exercise for chronic neck pain, 2013 , The clinical journal of pain (1B)
Международная Ассоциация Изучения Боли (IASP) в своей классификации Хронических Болей определяет боль в шее как неприятное ощущение, возникающее где-либо в заднем шейном отделе, от выйной линии и до остистого отростка первого грудного позвонка. [1] Комиссия по изучению Боли в шее и связанных с ней нарушений описывает боль в шее, как боль, локализованную в анатомическом регионе шеи с наличием или отсутствием иррадиации в голову, туловище и верхние конечности (Guzman J. et al., 2008). Задний шейный отдел определяется от верхней выйной линии до ости лопатки, а латерально до верхнего края ключицы и верхней границы грудины. [1] Хроническую боль в шее описывают как частое, широко расходящееся ощущение гипералгезии на коже, связках и мышцах, возникающее при пальпации, а также при активном и пассивном движениях в области шеи или плечевых суставов (Ylinen J, 2007). [1] Согласно классификации IASP по продолжительности, острая боль в шее обычно длится менее 7 дней, подострая боль от 7 дней до 3 месяцев и хроническая свыше — 3 месяца и более.
Клинически значимая анатомия
Потенциальным источником боли в шее могут быть все структуры, находящиеся в этой области. Мышцы задней поверхности шеи и зигапофизальные суставы иннервируются дорсальными ветвями шейных нервов. Латеральные атланто-аксиальные суставы иннервируются вентральной ветвью C2, а атланто-окципитальный сустав — вентральной ветвью C1. Средний атланто-аксиальный сустав и его связки иннервируются синовертебральными нервами C1-3. Эти нервы также снабжают твердую оболочку спинного мозга в шейном отделе. Иннервация превертебральных и латеральных мышц шеи осуществляется ответвлениями вентральных ветвей шейных нервов.
Будучи хорошо иннервированными, все мышцы, суставы и межпозвонковые диски могут быть источником боли. Кроме того, боль может возникать при раздражении твердой мозговой оболочки и позвоночных артерий. Было показано, что стимуляция шейных зигапофизальных суставов вызывает боль в шее, а также отраженные боли (Dwyer A. et al., Aprill C. et al.). Боль от мышц, иннервируемых определенным сегментом, ощущается в той же области, как и боль от суставных структур, иннервируемых тем же сегментом. Исследование показало, что стимуляция мышц верхнего шейного отдела вызывает головные боли (Cyriax J.)[2]
Эпидемиология/Этиология
Хроническая боль в шее является распространенным заболеванием в среднем по популяции и среди наемных служащих. Болевой синдром может развиться в течение одного года после первого эпизода, что наблюдается у 60% — 80% наемных служащих. Хроническая боль чаще встречается среди женщин (15%), у мужчин этот показатель составляет 9%. У женщин эта проблема чаще встречается в возрасте 45 лет, у мужчин — в 60 лет. [3]
Скандинавское население жалуется на боли в шее чаще, чем европейское или азиатское. [4] Согласно S. Kääriä et al, самые сильные прогностические факторы у женщин — это острая боль в шее и хроническая боль в пояснице. Другие факторы:
• большая нагрузка на работе;
• среднее и высокое эмоциональное истощение, связанное с работой;
• текущая или предшествующая конфликтная ситуация на работе;
• интеллектуальные расстройства;
• периодические и частые проблемы со сном;
• лишний вес и ожирение.
Факторы развития у мужчин:
• хроническая боль в пояснице;
• острая боль в шее;
• физический труд;
• высокое эмоциональное истощение, связанное с работой;
• частые проблемы со сном. [3]
Диагностика
Боль в шее, на которую жалуются пациенты физического терапевта чаще всего неспецифична и обычно вызвана повседневной активностью. Дифференциальная диагностика фокусируется на механических и немеханических причинах. Хроническая боль должна быть не менее 3 месяцев по продолжительности и может быть вызвана как механическими, так и немеханическими причинами. Возможные факторы влияющие на переход боли в хроническую: страх, склонность драматизировать, депрессия, тревожность. [5] В таблице представлены возможные причины боли в шее. [6]
Источники
1. Misailidou V, Malliou P, Beneka A, Karagiannidis A, Godolias G, Assessment of patients with neck pain: a review of definitions, selection criteria, and measurement tools; Journal of Chiropractic Medicine Jun 2010; 9(2): 49–59. (5)
2. Bogduk N, The anatomy and pathophysiology of neck pain; Physical Medicine and Rehabilitation Clinics North America 14, 2003, 455-472 (5)
3. Kääria S, Laaksonen M, Rahkonen O, Lahelma E, Leino-Arjas P, Risk factors of chronic neck pain: A prospective study among middle-aged employees, 2011, European Journal of Pain (2B)
4. Fejer R, Kyvik KO, Hartvigsen J, The prevalence of neck pain in the world population: a systematic critical review of the literature, 2006, European Spine Journal (1A)
5. Wang C. K, Factors contributing to pain chronicity, Current pain and headache reports, 2009 (2C)
6. Philip D. Sloan, Essentials of the family medicine , Chapter 37 introduction , Wolters kluwer , 6th edition.
7. Peloso P.M., Pharmacological Interventions Including Medical Injections for Neck Pain: An Overview as Part of the ICON§ Project , 2013 , The open orthopedics journal, 473-493 (1A)
В 2015 году проводилось исследование, в котором участвовало 422 человека с подострой и хронической болью в шее. Было обнаружено, что пациенты, имеющие проблемы со сном, хуже поддаются лечению. Еще много предстоит изучить в этой области, но уже сейчас понятно, что низкое качество сна очень тесно связано с проблемой хронической боли. Поэтому, если вы боретесь со стойким болевым синдромом и при этом страдаете от бессонницы, то вам необходимо потратить часть своего времени, чтобы изучить все варианты, которые могли бы улучшить качество сна.
ЦЕЛЬ: Определить, есть ли связь между улучшением качества сна и снижением уровня боли.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: 422 испытуемых, имеющих подострую и хроническую боль в шее, проходили лечение в 32 медицинских центрах (специализированные, физиотерапевтические и центры первичной медицинской помощи). Боль в шее, отраженная боль, недееспособность, катастрофизация, депрессия и качество сна были оценены посредством утвержденных опросников до лечения и спустя 3 месяца после.
ОБСУЖДЕНИЕ: Пациенты, страдающие бессонницей, хуже поддаются лечению хронического болевого синдрома. Это справедливо вне зависимости от возраста, пола, склонности к катастрофизации, наличия депрессии или назначенного лечения. Будущие исследования должны подтвердить эти результаты.
Цервикогенная головная боль – это головная боль, связанная с поражением структур подзатылочной области. Речь идет главным образом о суставах верхнешейного отдела позвоночника, окружающих мышцах и нервах.
Эпидемиология
По данным Международного общества головной боли, цервикогенная головная боль составляет 15-20% от всех случаев хронических головных болей. Вместе с тем, наличие у пациента мигрени, головной боли напряжения или любой другой головной боли не исключает существования цервикогенной головной боли.
Патофизиология
Нейрофизиологической основой формирования цервикогенной головной боли служит наличие анатомической связи между афферентами тройничного нерва (основной чувствительный нерв лица) и тремя верхними спинномозговыми нервами (так называемая тригемино-цервикальная система). Проще говоря, С1-С3 нервы, выходящие на уровне верхне-шейного отдела позвоночника, имеют одно ядро с тройничным нервом. Таким образом, патологические изменения в любой структуре, иннервируемой этими нервами, могут быть источниками цервикогенной головной боли. Чаще всего, имеют в виду такие дегенеративно-дистрофические явления, как артроз межпозвонковых суставов.
— не пульсирующая односторонняя головная боль малой или средней интенсивности, без смены сторон, обычно начинающаяся в районе шеи и нередко распространяющаяся на затылочно-теменно-височно-лобно-глазничную область;
— цервикогенная головная боль может сочетаться с болью в шее или ограничением амплитуды движений в шейном отделе, и нарушением осанки;
— часто возникает по утрам.
Также симптоматика может возникать во время таких видов повседневной активности, как вождение автомобиля или работа за компьютером, не редко возникает и в утреннее время (обычно у людей, которые любят спать на животе). Это происходит вследствие чрезмерного раздражения структур верхнешейного отдела позвоночника. Таким образом, основными факторами, способствующими развитию головной боли, являются:
— не продуманная эргономика рабочего места;
— гиподинамия;
— поза во время сна;
— постуральные нарушения;
— травмы шейного отдела в анамнезе.
Дифференциальная диагностика
Диагностика
Нужно отметить, что МРТ, КТ или рентгенография шейного отдела позвоночника не особо информативны, поскольку визуализируют неспецифические изменения. Поэтому, диагностика данного состояния основана на жалобах, анамнестических данных и результатах осмотра.
Человеку с цервикогенной головной болью свойственны такие постуральные нарушения, как протракция головы, кифоз грудного отдела позвоночника и изменение положения лопаток. Также при осмотре мы можем выявить ограничение амплитуды активных и пассивных движений в шейном отделе, слабость глубоких сгибателей шеи, чрезмерную активацию поверхностных сгибателей шеи и подзатылочных мышц. Наиболее важным для постановки диагноза критерием является болезненность при пальпации атланто-затылочного и атланто-осевого суставов с воспроизведением характерной симптоматики.
На видео рассматриваются возможные алгоритмы поиска постуральных нарушений, влияющих на движение верхнего шейного отдела позвоночника.
Лечение
Здесь все просто: мануальная коррекция, подбор упражнений и рекомендации по модификации образа жизни. Подробнее об этом мы будем говорить на семинаре, посвященном диагностике и лечению проблем шейного отдела, который состоится в Москве 8 и 9 апреля.
В практике специалистов, работающих с проблемами опорно-двигательного аппарата и нервной системы, всегда присутствуют 3 компонента:
— биологический – те вещи, которые мы делаем на приеме с нашими пациентами (упражнения, манипуляции и тд);
— психологический – восприятие пациентом проблемы, его отношение к ней;
— социальный – то, как проблема влияет на индивидуума, как она меняет его повседневную жизнь, отношение с родственниками, работу.
В данной статье я хотел бы описать некоторые модификации повседневной активности, которые мы можем рекомендовать людям с болью в шее.
Можно сколько угодно давать людям «правильные», «корректирующие», «другие ххх упражнения», однако, если мы не меняем повседневное поведение человека, эти коррекции будут носить лишь временный эффект.
Всем хорошо известно, что современная жизнь значимо влияет на наше тело. Развитие цифровых технологий заставляет нас менять уровень активности и осанку. Широко освещенный вопрос «компьютерной шеи» сейчас становится актуален как никогда. Люди очень много времени проводят, согнув шею: либо смотря в экран мобильного, либо в монитор компьютера (3)(4). Такое положение приводит к увеличению нагрузки на различные системы и может вызывать боль:
— Мышцы – находятся в постоянном напряжение, вследствие чего в них могут возникнуть болевые ощущения. Помимо такого сценария каждодневное напряжение может сделать ткани более чувствительными к раздражителям и тогда даже незначительной нагрузки будет достаточно, чтобы вызвать боль. (1)
— Суставы – в согнутом положении суставы шейного отдела занимают более горизонтальную ориентацию, это приводит к увеличению внутрисуставного давления. Такой сценарий может привести к ускорению и усилению развития дегенеративно-дистрофических изменений. Если говорить о верхне-шейном отделе, то он чаще всего находится в положение разгибания. Такое положение может способствовать развитию головной боли. (2)
— Нервы – оказываются в ситуации сниженного кровотока, циркуляции аксоплазмы. Проведение импульса, может оказаться замедленно. (8)
Основными факторами, которые могут приводить к возникновению подобных изменений могут быть:
— не оптимальная эргономика рабочего места;
— отсутствие осведомленности о положении шеи относительно туловища;
— проблемы со зрением;
— плохие привычки.
Для того, чтобы изменить ситуацию, необходимо менять повседневное поведение, некоторые изменения могут значительно поменять симптоматику:
— изменение положения экрана компьютера или ноутбука – для этого могут подойти специальные подставки (если речь идет о ноутбуке) или просто регулировка положения монитора (благо современные мониторы могут регулироваться в широком диапазоне), наиболее оптимальным считается наклон монитора, равный 130 градусам. Если вы пользуетесь телефоном, то держите его двумя руками, это заставит вас держать голову ровнее. (6) (7)
— использование подлокотников или столешницы – подобная стратегия хороша для всех, но особенно ее следует применять людям с депрессией лопатки или постоянной болью в области верхней трапециевидной мышцы. Для этого стоит воспользоваться креслом с подлокотниками, положить локти на стол. Если человеку недостаточно комфортно, можно подложить полотенце под локти, это может изменить степень разгрузки (более высокое положение) и сделает поверхность мягче.
— проверьте зрение – очень часто недостаточная коррекция зрения приводит к тому, что человек неосознанно вытягивает голову вперед.
— поставьте себе напоминание: постоянно помнить о том, как следует сидеть — сложно, особенно когда голова занята другими заботами. Подскажите пациенту, что можно поставить напоминание на телефоне. Такая манипуляция важна особенно на ранних этапах, это ускорит достижение требуемых результатов.
— разминайтесь – эту процедуру можно совмещать с предыдущим пунктом. Наши мышцы не должны пребывать в статическом положение долгое время. Следует рекомендовать пациентам выполнять небольшую разминку примерно каждые 30 минут. Это могут быть любые упражнения или просто ходьба.
— осуществляйте профилактику – наиболее часто у офисных работников оказывается ограничена экстензия шейного отдела, рекомендуйте пациенту делать упражнения в этом направлении (или в том, которое сочтете нужным).
— делайте упражнения – особенно подойдут виды спорта, которые развивают выносливость. Это позволит вам дольше не уставать, а, следовательно, держать правильную осанку.
Дополнительно: Можно наложить кусочек тейпа на заднюю поверхность шеи пациента (лучше подойдет неэластичный тейп), тейп должен вызывать тянущие ощущения, когда пациент сидит неправильно. Такая процедура поможет быстрее запомнить правильное положение. (5)
Подобные советы имеют чрезвычайно большое значение, особенно если вы работаете с хроническими состояниями. Не поменяв повседневную активность человека, вы не сможете добиться стойких изменений в симптоматике.
(1) (Allen DG, Lännergren J, Westerblad H. Muscle cell function during prolonged activity: cellular mechanisms of fatigue. Exp Physiol 80: 497–527, 1995.
(2) Kapandji, Physiology of Joints, Vol 3.
(3) Int J Occup Med Environ Health. 2015;28(2):295-303. doi: 10.13075/ijomeh.1896.00352.The study of correlation between forward head posture and neck pain in Iranian office workers.Nejati P1, Lotfian S2, Moezy A1, Nejati M3.
(4) Ergonomics. 2015;58(2):220-6. doi: 10.1080/00140139.2014.967311. Epub 2014 Oct 17.Head flexion angle while using a smartphone. Lee S1, Kang H, Shin G.
(5) J Phys Ther Sci. 2013 May;25(5):581-2. doi: 10.1589/jpts.25.581. Epub 2013 Jun 29.Effect of the Neck Retraction Taping (NRT) on Forward Head Posture and the Upper Trapezius Muscle during Computer Work. Yoo WG1.
(6) Work. 2012;41 Suppl 1:5705-6. doi: 10.3233/WOR-2012-0925-5705. Ergonomic recommendations when texting on mobile phones. Gustafsson E1.
(7) Work. 2012;41 Suppl 1:2591-5. doi: 10.3233/WOR-2012-0504-2591.Notebook computer use with different monitor tilt angle: effects on posture, muscle activity and discomfort of neck pain users. Chiou WK1, Chou WY, Chen BH.
(8) Clin Rehabil. 2012 Apr;26(4):351-61. doi: 10.1177/0269215511419536. Epub 2011 Sep 21.The efficacy of forward head correction on nerve root function and pain in cervical spondylotic radiculopathy: a randomized trial. Diab AA1, Moustafa IM.
Автор статьи: Темичев Георгий Витальевич.
Травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт.
Бобат терапевт.
Преподаватель проекта KinesioPro.
.jpg)
.jpg)