Локтевой сустав

Клиническая картина

Боль и другие симптомы могут быть локализованы непосредственно в суставе или вокруг него. Неврологические симптомы могут наблюдаться как в самом суставе, так и на расстоянии от него.

Анамнез

• Точная локализация боли.
• В какое время симптомы беспокоят больше всего?
• Механизм травмы – в случае наличия травмы, знание о том, как она была получена, может помочь поставить диагноз. Если травмы не было, то для процесса диагностики будут крайне полезны специфические симптомы. К примеру, если пациент сообщает об онемении и/или покалывании в мизинце, то у него можно заподозрить ульнарную нейропатию.
• Наличие онемения или покалывания?
• Принимались ли медикаменты?
• Перенесенные заболевания
• Диагностическое тестирование/визуализация.

Вопросы про локтевой сустав

Эти вопросы помогут в проведении осмотра. Вот они:

1. Меняются ли симптомы (ослабевают или наоборот усиливаются) при движениях в шее или плече?
2. Бывали ли у вас ощущения, что локоть как бы выпадает или выскальзывает? Чувствовали ли вы, что он нестабилен?
3. Меняется ли боль во время хватательных движений?    
4. Чувствовали ли вы когда-нибудь онемение или покалывание в пальцах?
      
5. Находился ли локоть в положении гиперэкстензии во время травмы?    
6. Связываете ли вы симптомы с выполнением бросковых движений?    

Личностные факторы и влияние внешней среды

При первичном обследовании необходимо учитывать факторы влияния внешней среды и личностные факторы, поскольку они могут повлиять на способность к заживлению и восстановлению функции поврежденного сустава. К таким факторам относятся:

• диабет;
• иммуносупрессия;
• инфекции;
• множественные повреждения;
• табакокурение;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• осложнения после травмы или операции (тугоподвижность сустава, гетеротопическая оссификация, инфекция, нестабильность сустава).

Оценки результатов, полученные от пациентов

• Опросник DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) или Quick Dash.
• Функциональная шкала пациента (Patient-Specific Functional Scale).
• Шкала PREE (Patient-rated elbow evaluation) и шкала ASES (American Shoulder and Elbow Society evaluation) – две очень похожих между собой шкалы, которые позволяют пациенту самостоятельно рассказать о боли в локте и связанных с ней ограничениях. Существенные отличия между шкалами минимальны, а корреляция между ними обычно превышает 0.90.
• P4: это опросник, состоящий из четырех вопросов. В нем пациента просят оценить интенсивность боли утром, днем, вечером, а также после нагрузки в течение последних двух дней. Р4 может оказаться очень полезным инструментом, поскольку на состояние локтевого сустава сильно влияет время суток и движение.
• SF-36: SF-36 – это общая медицинская форма о состоянии здоровья. Она затрагивает широкий круг вопросов, касающихся состояния пациента. Для людей, имеющих проблемы с локтевым суставом, использование данного опросника – не лучшая идея, поскольку он не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью к их заболеванию. Кроме того, заполнение данной формы может занять довольно много времени и оказаться вовсе бессмысленным, поскольку ее сложно применить в клинической практике.

Специальные вопросы

Существуют так называемые красные и желтые флаги – условия, при которых пациента необходимо направить к лечащему врачу.

Красные флаги

• Инфекционный процесс.
• Злокачественное новообразование.
• Переломовывих (положительный тест локтевого сгибания).
• Воспалительный артрит.
• Отклонения от нормы основных жизненных показателей.
• Проблемы с сосудами, неврологические отклонения.
• Гетеротопическая оссификация (послеоперационное осложнение).
• Отсутствие серьезного прогресса в лечении после операции.

Желтые флаги

• Социально-психологические факторы.
• Пассивное копинг-поведение.
• Модель избегающего поведения.

Обследование

• Рентгенография.
• Данные анамнеза по возможности должны коррелировать с результатами рентгенографии.

Объективное обследование

Визуальное обследование

• Положение верхнего квадранта: проблемы с локтем у пациента могут быть связаны со структурами, лежащими выше сустава.
• Шейный и грудной отделы позвоночного столба (особое внимание – на шейный лордоз и грудной кифоз).
• Положение лопатки.
• Угол между плечом и предплечьем (несущий угол): данный угол в среднем составляет 10 градусов у мужчин и 13 градусов у женщин, причем показатель может меняться до 14-15 лет.
• Отеки, экхимоз, деформации, мышечная атрофия.
• «Треугольный знак».

Функциональные тесты

Смысл выполнений функциональных тестов заключается в том, чтобы найти т.н. «asterisk sign» (дословно – знак звездочки), то есть те положения или движения, при которых усиливаются симптомы. Это необходимо для того, чтобы проверить и перепроверить эффективность вмешательства.

• Выявление положения «со звездочкой» (какие активности усиливают симптомы?).
• Тест на безболезненное сжатие (Pain-Free Grip Strength).
• Тест на отталкивание (Push-off Test): данный тест используется, чтобы оценить, как верхний квадрант справляется с переносом веса. Это помогает определить функциональные/профессиональные ограничения (ICC=0.31-0.97).
• Тест на функциональные нарушения руки, шеи и плеча (FIT-HaNSA): стандартный физиотерапевтический тест, который позволяет оценить общую активность верхней конечности. Проверка его чувствительности и специфичности в отношении конкретно локтевого сустава пока не завершена.

Пальпация  

• Медиальный и латеральный надмыщелки.
• Локтевой отросток и ямка локтевого отростка.
• Головка лучевой кости.
• Боковая связка локтевого сустава.
• Мягкие ткани плеча и предплечья/кисти – для проведения провокационных тестов, обнаружения отека, местного повышения температуры.

Неврологическая оценка

• Рефлексы: C5-C7.
• Миотомы: C5-Th1.
• Дерматомы: C5-Th1.

Тестирование двигательных возможностей

• Объем активных движений/объем пассивных движений с или без дополнительной нагрузки.
  • Локоть:
              — Флексия.
              — Экстензия.
              — Положительный тест на разгибание локтя может указывать на перелом, в этом случае пациента необходимо направить к врачу.
  • Пронация/супинация предплечья.
  • Кисть:
    • Флексия.
    • Экстензия.
  • Объем движений в шейном отделе позвоночника, плечевом и локтевом суставах с и без дополнительной нагрузки.
• Также необходимо провести оценку задне-переднего скольжения шейного/грудного отдела позвоночника.
• Тесты на сопротивление:
  • Флексия/Экстензия локтя.
  • Пронация/Супинация предплечья.
  • Флексия/Экстензия кисти.
  • Тест на безболезненное сжатие (Pain-free grip strength).
  • Большой палец кисти.
  • Пальцы кисти (со второго по пятый).
• Вспомогательные тесты.
  • Плечелоктевая тракция.
  • Плечелучевая тракция.  
  • Проксимальный/дистальный лучелоктевой сустав, передне-задние и задне-передние скольжения.
• Специальные тесты
  • Кубитальный туннельный синдром:
    • Тест на разгибание локтя.
    • Симптом Тинеля.
    • Тест на компрессию локтевого нерва (Ulnar Nerve Compression Test).
  • Латеральный эпикондилит:
    • Пассивная экстензия локтевого сустава, пронация, флексия запястья (Mill’s Test).
    • Экстензия запястья с радиальным отклонением, выполняемая с сопротивлением (Cozen’s Test).
    • Экстензия среднего пальца, выполняемая с сопротивлением (Maudley’s Test).
  • Тесты связочного аппарата:
    • Варусный стресс-тест.
    • Вальгустный стресс-тест.
    • Вальгустный стресс-тест со смещением.
  • Нейродинамические тесты:
    • Натяжение срединного нерва: нейродинамический тест для верхней конечности 1.  
    • Натяжение лучевого нерва: нейродинамический тест для верхней конечности 2b.
    • Натяжение локтевого нерва: нейродинамический тест для верхней конечности  3.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Локтевой сустав: диагностика и лечение». Узнать подробнее…

Источник: Physiopedia — Elbow Examination.