Маллиган | KinesioPro

6 шагов к успеху с техниками Маллиган

6 шагов к успеху с техниками Маллиган

Выбор техники

Выбор техники в каждом конкретном случае может быть довольно сложной задачей. Хорошо проведенные субъективное и объективное обследования позволяют получить необходимую информацию. В процессе выявления мышечно-скелетной дисфункции важно соотносить полученные данные с нормальными значениями. Техники Маллиган в основном используются, если пациент имеет ограниченную амплитуду движения/проблемы при выполнении определенной задачи из-за боли и/или тугоподвижности.

Мобилизация в значимой активности

Мобилизуйте самое важное движение (то, на которое жалуется пациент). Если это невозможно, то разбейте движение на части, работайте в положении весовой разгрузки, после чего прогрессируйте к тому самому движению.

Коммуникация

Расскажите пациенту о лечении и о том, чего ему ожидать. Попросите пациента сообщать вам о изменении симптомов/боли в процессе выполнения мобилизации. При изменении боли сосредоточьтесь на положительном эффекте, а также на том, как ее изменение может быть связано с конкретной функцией пациента.

Сотрудничество

Пациент должен быть активно вовлечен в процесс терапии на всех этапах. Как рекомендовал Брайан Маллиган, мы должны проводить оценку движений вместе с пациентом, общаться в процессе, а также оказывать дополнительное давление в конце амплитуды, если это необходимо.

Хорошие мануальные навыки

Чтобы улучшить свои мануальные навыки, требуется время и практика. Практика сделает их совершенными! Попробуйте чувствовать пальцами. Внезапное повышение мышечного тонуса обычно является признаком боли/страха. Пусть ваши руки будут мягкими и нежными. Количество силы? Как можно меньше, но достаточно.

Усиление эффекта лечения

Обучите пациента проводить самостоятельные мобилизации по Маллиган, пусть он делает их дома. Это сделает его менее зависимым от специалиста и позволит лучше контролировать симптомы. Также не забывайте и про другие опции: советы, простое обучение, упражнения и модификации активности.

Метки: ,

Техника Маллигана «Подъем согнутой ноги»

Техника Маллигана «Подъем согнутой ноги» (BLR) используется, чтобы увеличить амплитуду подъема прямой ноги (SLR) у пациентов с болью в нижней части спины и/или сопутствующей болью в бедре (Mulligan, 1999).

Целями данной техники являются восстановление нормальной мобильности и снижение болей в нижней части спины. С помощью техники подъема согнутой ноги растягиваются хамстринги, а также аддукторы и ротаторы бедра.

Показания к применению

• Боли в нижней части спины с ограниченным/болезненным подъемом прямой ноги.
• Жесткость хамстрингов.
• Возможность растянуть поясничную область при наличии болей.

Клиническое использование

Было высказано предположение, что увеличение амплитуды подъема прямой ноги снижает степень болевых ощущений в нижней части спины (Blunt et al., 1997; Hall et al., 2001; Hanten and Chandler, 1994).

Тест подъема прямой ноги оказывает биомеханический эффект на движение таза, нервные структуры пояснично-крестцового отдела (Breig and Troup, 1979, Butler, 1991) и мышцы задней поверхности бедра (Burns and Mierau, 1997). Следовательно, важно изучить подъем выпрямленной ноги для оценки различных движений, в том числе сгибания бедра и заднего тазового вращения (Hall et al., 2001).

Метод подъема согнутой ноги (Mulligan, 1999) состоит из трех повторений безболезненного 5-секундного изометрического сокращения хамстрингов, которые выполняются в пяти положениях с согнутым бедром. При этом каждое следующее положение – увеличенная прогрессия предыдущего.

Диксон и Китинг (Dixon and Keating, 2000) считают, что улучшение диапазона подъема прямой ноги должно быть больше 6°, чтобы говорить о реальных изменениях. Следовательно, изменение диапазона в результате применения техники подъема согнутой ноги имеет клиническое значение только через 24 часа после вмешательства.

Техника

Позиция пациента

• Лежа на спине на кушетке.
• Бедро и колено согнуты под 90°.

Позиция терапевта

• Мобильная стойка с пораженной стороны.

Положение рук

• Плечо с внутренней стороны помещается под подколенную ямку исследуемой ноги.
• Терапевт обхватывает нижнюю часть бедра обеими руками.

Мобилизация

• Вдоль длинной оси бедренной кости выполняется продольное вытяжение.
• Терапевт выводит бедро в положение флексии, пока не ощущается первое сопротивление.
• Если пациент жалуется на растягивающую боль или если терапевт чувствует сопротивление из-за мышечной напряженности, используется релакс-пауза: пациент осторожно давит ногой на плечо терапевта в течение 5 секунд. Когда боль исчезнет, терапевт продолжает сгибание бедра.
• Если пациент жалуется на локальную боль во время этого маневра, то бедро можно немного отвести или повернуть наружу, а затем попытаться выполнить еще большее сгибание.
• Удерживайте конечную позицию около 20 секунд.
• Повторите процедуру три раза и оцените изменения, вызванные данной техникой.

Обоснование

• Седалищный нерв проходит рядом с большой ягодичной мышцей и большой приводящей мышцей. Данная техника может убрать спайки между этими мышцами и седалищным нервом за счет их растяжения. При этом сам нерв не растягивается, но, таким образом, происходит его мобилизация.
• Помогает в раскрытии фасеточных суставов и межпозвонковых отверстий поясничного отдела, поскольку во время финальной части движения таз переходит в задний наклон.
• Методика также может помочь в растяжении и снятии напряжения с грудо-поясничной фасции.

Ключевые факты

В ряде исследований были изучены методы улучшения диапазона подъема прямой ноги у бессимптомных пациентов (Clark et al., 1999; Hall et al., 2001; Sullivan et al., 1992; Worrell et al., 1994). Улучшение интервала в этих исследованиях варьировалось от 81 до 131.

Только два других известных нам исследования изучали влияние лечебных вмешательств на уровень подъема прямой ноги у пациентов с болями в нижней части спины (Beyerlein et al., 2002; Meszaros et al., 2000). Улучшение диапазона подъема прямой ноги составляло 111 (Beyerlein et al., 2002) и 81 (Meszaros et al., 2000). Однако эти исследования не включали плацебо или контрольную группу. Это был эксперимент Тоби Холла, который провел предварительное рандомизированное исследование немедленного эффекта после однократного использования маллигановской техники сгибания ноги.

Улучшение диапазона подъема прямой ноги в результате использования техники подъема согнутой ноги может быть связано с мобилизацией болезненных сенсибилизированных нервных тканей, подобно эффекту «ползунка», описанному Батлером (1991), а также Элви и Холлом (1997). Другим полезным эффектом метода подъема согнутой ноги может быть изменение толерантности к растяжению хамстрингов. Гекен и Хоф (Goeken and Hof, 1994) продемонстрировали, что увеличенный диапазон подъема прямой ноги после растяжения объясняется увеличением флексии тазобедренного сустава и угла вращения таза, и не связан с увеличением вязкоупругих свойств хамстрингов.

Можно предположить, что метод подъема согнутой ноги вызывает нейрофизиологические реакции, влияющие на переносимость мышцами растяжения. В исследовании Тоби Холла был увеличен угол заднего вращения таза. Увеличение эластичности сухожилий мышц задней поверхности бедра может снизить нагрузку на болезненные поясничные ткани и, следовательно, увеличить угол заднего вращения таза, что приводит к более сильному поясничному сгибанию.

Источники

Mulligan BR. Other spinal therapies. In: Manual therapy: ‘‘nags’’,‘‘snags’’, ‘‘mwms’’ etc. 4th. Wellington: Plane View Services; 1999. p. 68–86.
Blunt KL, Rajwani MH, Guerriero RC. The effectiveness offckLRchiropractic management of fibromyalgia patients: a pilot study. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 1997;20(6):389–98.
Hall TM, Cacho A, McNee C, Riches J, Walsh J. Effects of Mulligan traction straight leg raise on range of movement. The Journal of Manual and Manipulative Therapy 2001;9:128–33.
Hanten WP, Chandler S. Effects of myofascial release leg pull and sagittall plane isometric contract-relax technique on passive straight leg-raise angle. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1994;20:138–44.
Breig A, Troup JDG. Biomechanical considerations in the straight-legraising test. Cadaveric and clinical studies of the effects of medial hip rotation. Spine 1979;4(3):242–50.
Butler DS. Clinical neurobiomechanics. In: Mobilisation of the nervous system. Melbourne: Churchill Livingstone; 1991. p. 35–54.
Burns SH, Mierau DR. Chiropractic management of low back pain. Singer KP, editor. Clinical anatomy and management of low back pain. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1997. p. 344–57.
Hall TM, Cacho A, McNee C, Riches J, Walsh J. Effects of Mulligan traction straight leg raise on range of movement. The Journal of Manual and Manipulative Therapy 2001;9:128–33.
Mulligan BR. Other spinal therapies. In: Manual therapy: ‘‘nags’’,‘‘snags’’, ‘‘mwms’’ etc. 4th. Wellington: Plane View Services; 1999. p. 68–86.
Dixon JK, Keating JL. Variability in straight leg raise measurements: review. Physiotherapy 2000;86(7):361–70.
Dr. Deepak Kumar, Brian R. Mulligan ; Manual of Mulligan Concept ;Capri Institute of Manual Therapy; first edition; 2014; Pg- 60-61
Clark S, Christiansen A, Hellman DF, Hugunin JW, Hurst KM. Effects of ipsilateral anterior thigh soft tissue stretching on passive unilateral straight-leg raise. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1999;29(1):4–9.
Hall TM, Cacho A, McNee C, Riches J, Walsh J. Effects of Mulligan traction straight leg raise on range of movement. The Journal of Manual and Manipulative Therapy 2001;9:128–33.
Sullivan MK, Dejulia JJ, Worrell TW. Effect of pelvic position and stretching method on hamstring muscle flexibility. Medical Science and Sports Exercise 1992;24(12):1383–9.
Worrell TW, Smith TL, Winegardner J. Effect of hamstring stretching on hamstring muscle performance. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 1994;20(3):154–9.
Beyerlein C, Hall TM, Hansson U, Odemark M, Sainsbury D, Lim HT. Effektivita¨ t der Mulligan-straight-leg-raise-Traktionstechnik auf die Beweglichkeit bei Patienten mit Ru¨ ckenschmerzen. Manuelle Therapie 2002;6:61–8.
Meszaros TF, Olson R, Kulig C, Creighton D, Czarnecki E. Effect of 10%, 30% and 60% body weight traction on the straight leg raise test of symptomatic patients with low back pain. Journal of Orthopadic and Sports Physical Therapy 2000;30(10):595–601.
Butler DS. Clinical neurobiomechanics. In: Mobilisation of the nervous system. Melbourne: Churchill Livingstone; 1991. p. 35–54.
Elvey RL, Hall TM. Neural tissue evaluation and treatment. Donatelli R, editor. Physical therapy of the shoulder 3rd.New York; PA: Churchill Livingstone; 1997. p. 131–52.

Как работает концепция Маллиган?

Концепция Маллиган — одна из самых известных концепций мануальной терапии. Это и не удивительно, ведь результаты применения видны сразу, практически как лечение наложением рук))) Вот боль, положили руки, и все прошло! Данный эффект и является визитной карточкой концепции. Так же он является критерием того, что применение техник показано. Просто, как единица и ноль. Есть эффект, значит делать стоит, нет эффекта – попробуйте другие варианты.

Непонятным остается то, как это работает. Что такого делает терапевт? Может быть, это магия? На сегодняшний день существует несколько теорий работы концепции Маллиган.

1. Ошибочное позиционирование суставных поверхностей

Изначально Брайан Маллиган думал, что все дело в теории «подвывиха». По какой-то причине суставные поверхности располагаются не совсем ровно относительно друг друга. Оказывая давление руками, мы исправляем этот «подвывих» и нормализуем биомеханику движения. Кроме того, неоднократно совершая повторения, мы закрепляем этот стереотип правильного движения (J Chiropr Humanit. 2010, O’Brien 1998).

2. Стимуляция проприорецепторов

Оказывая давление на одну из костей, мы вызываем увеличение объёма проприоцептивных сигналов, исходящих из проблемной зоны. Когда пациент начинает двигаться в этих новых условиях, головной мозг воспринимает ситуацию по-другому. Новая афферентная информация дает другую последовательность активации зон мозга, которая не ассоциируется с болью, и симптомы пропадают! (Simon et al 1997, Slater et al 1994, Vicenzino et al 1994).

3. Двигательный контроль

Оказывая давление на одну из костей в суставе, мы меняем уровень активации мышц во время движения (снижаем), тем самым облегчая контроль нервной системы на данным регионом. Осуществляя повторение этого движения, закрепляем новый, безболезненный стереотип движения, по сути производя обучение (Ribeiro D 2015). К этой же теории можно отнести данные о дисингибиции мышечной активности, возникающей вследствие выполнения мобилизации с движением. Например, у пациентов с латеральным эпикондилитом, во время выполнения мобилизации с движением, было получено увеличение силы захвата (измерялось динамометром). Подобный эффект не был достигнут при выполнении той же мобилизации у тех же пациентов, но на противоположной стороне (Vicenzino B,2001).

4. Психологический эффект

Важно так же учитывать и психологический эффект того, что движение вдруг становится безболезненным и свободным. Восприятие ситуации по-новому позволяет пациенту поверить в то, что движение не представляет для него опасности, это стимулирует его двигаться больше и больше. Не знаю, сопровождается ли все это дополнительным выбросом эндорфинов (нет исследований), но судя по выражению лица моих пациентов — похоже, что да, сопровождается.

5. Активация моноаминовых рецепторов

Это — эндогенная неопиоидная ингибиция (Jordan et al (2003) не опубликовано; выученное неиспользование или амнезия движения (Vicenzino B, (2003) не опубликовано).

Учитывая разнообразие теорий и доказательств, сложно сказать за счет чего работает концепция Маллиган. Скорее всего, правда находится где-то посередине. Разные пациенты будут иметь разные проблемы, поэтому мобилизация с движением будет оказывать различный эффект. Сама процедура мобилизации оказывает комплексное воздействие на ткани и нервную систему, однако разобраться в этом на данный момент не представляется возможным.

Для того чтобы достичь потрясающих практических результатов у разных категорий пациентов, нужно учитывать все возможные теории работы концепции Маллиган. Главное помнить, что эффект от мобилизации с движением должен появляться сразу (магия!) и сохраняться после того, как вы снимете руки с пациента.

Автор статьи: Георгий Темичев

Синдесмоз голеностопного сустава

Большеберцово-малоберцовый синдесмоз – это соединение между дистальными эпифизами большеберцовой и малоберцовой костей, образованное посредством трех связок: передней и задней нижними большеберцово-малоберцовыми связками, а также межкостной большеберцово-малоберцовой связкой. Четвертая связка (нижняя поперечная большеберцово-малоберцовая связка) является частью задней нижней большеберцово-малоберцовой связки, хотя некоторые авторы выделяют ее отдельно. Несмотря на то, что технически синдесмоз является суставом, в большинстве литературных источников травма синдесмоза описывается как повреждение этих связок. Мы придерживаемся того же мнения.

Функция

С одной стороны, эти связки обеспечивают исключительную стабильность голеностопного сустава, с другой – позволяют вращаться наружу малоберцовой кости относительно большеберцовой кости на 2° и раздвигаться берцовым костям на 1 мм во время полного тыльного или подошвенного сгибания.

Есть данные, свидетельствующие, что повреждение большеберцово-малоберцового синдесмоза возникает в 1-11% всех случаев растяжения лодыжки, не сопровождающегося переломом кости. Однако, 40% пациентов отмечают нестабильность голеностопного сустава в течение полугода после травмы. Нестабильность может быть результатом расхождения берцовых костей в результате растяжения связок. Расхождение на 1 мм (увеличение мобильности у лиц, не имеющих симптомов) уменьшает контактную площадь голеностопного сустава на 42%, что приводит к нестабильности и развитию остеоартрита. Учитывая, что расширение межберцового пространства имеет клиническое значение, мы считаем, что повреждение большеберцово-малоберцового синдесмоза недостаточно освещено в литературе. Вполне возможно, что применение КТ и МРТ улучшит ситуацию, и выявление травм синдесмоза превысит 11%.

Друзья, 20-21 апреля 2019 года в Москве пройдет семинар Георгия Темичева «Все о боли».

Анатомия

Большеберцово-малоберцовый синдесмоз играет важное значение в стабильности голеностопного сустава. Чтобы лучше лечить этот регион, нам необходимо знать анатомию.

Передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка

Передняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка (AITFL) начинается от переднего бугорка дистального эпифиза большеберцовой кости (на 9.3 мм выше его нижнего края), идет косо вниз под углом 35° и прикрепляется к передней поверхности латеральной лодыжки (на 30.5 мм выше ее нижнего края). Связка состоит из 3-5 тяжей, что зависит от индивидуальной анатомии человека. В совокупности, они образуют трапецию с короткими добавочными волокнами, располагающимися проксимально, и длинными основными волокнами, залегающими дистально.

Задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка

Задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка (PITFL) также трапециевидная. Она является продолжением межкостной мембраны, располагающейся сверху. Задняя нижняя большеберцово-малоберцовая связка состоит из 2-х частей, поверхностной и глубокой. Глубокую еще часто называют нижней поперечной большеберцово-малоберцовой связкой. Поверхностные волокна начинаются от заднелатерального бугорка дистального эпифиза большеберцовой кости (на 8 мм выше его нижнего края) и прикрепляются к задней поверхности малоберцовой кости (на 26.3 мм выше ее нижнего края). Глубокие волокна являются более плотными, места их крепления к берцовым костям имеют овальную форму.

Межкостная большеберцово-малоберцовая связка

Межкостная большеберцово-малоберцовая связка (ITFL) натянута между вырезкой большеберцовой кости и медиальной поверхностью малоберцовой кости. Она состоит из коротких плотных соединительно-тканных волокон и жировой ткани. Ее верхний край располагается на 49.4 мм выше дистального эпифиза большеберцовой кости и на 70.4 мм выше нижнего края малоберцовой кости. От большеберцовой кости волокна связки идут косо вниз и прикрепляются на 34.5 мм выше нижнего края латеральной лодыжки. Межкостная большеберцово-малоберцовая связка является продолжением межкостной мембраны. Относительно ее функции существуют диаметрально противоположные мнения: некоторые считают связку несущественной, в то время как другие утверждают, что это основная связующая структура, которая имеет решающее значение в стабильности голеностопного сустава.

Диагностика и лечение

Теперь, когда мы понимаем анатомию этого региона, наше лечение должно быть более специфическим. В частности, мы должны уметь пальпировать переднюю нижнюю большеберцово-малоберцовая связку (AITFL), также как мы пальпируем таранно-малоберцовые связки: переднюю таранно-малоберцовую связку (ATFL), заднюю таранно-малоберцовую связку (PTFL) и пяточно-малоберцовую связку (CFL). Большинство физических терапевтов пальпирует только дистальный эпифиз малоберцовой кости, чтобы исключить потенциальный перелом и определить, какие таранно-малоберцовые связки травмированы. Однако, нам также необходимо проверять передне-медиальную поверхность малоберцовой кости и переднюю нижнюю большеберцово-малоберцовую связку на предмет отека и болезненности. Если есть боль в этой области, то, вероятнее всего, это растяжение связок синдесмоза и латеральной лодыжки. В этом случае, нужно прижать малоберцовую кость к большеберцовой кости и стабилизировать таранно-пяточную область. Пациент должен избегать тыльного сгибания стопы (например, во время глубоких приседаний или растяжки икроножных мышц).

На видео продемонстрировано тейпирование голеностопного сустава. Эта техника была разработана Брайаном Маллиганом. Данный вид тейпирования применяется у людей после инверсионного растяжения голеностопного сустава. Идея заключается в изменении позиционирования дистального больше-малоберцового синдесмоза, что приводит к значительному увеличению объема движений и снижению уровня боли.

Источники:

Ebraheim, N. A., Taser, F., Shafiq, Q., & Yeasting, R. A. (2006). Anatomical evaluation and clinical importance of the tibiofibular syndesmosis ligaments. Surgical and Radiologic Anatomy, 28(2), 142-149.

Golano, P., Vega, J., de Leeuw, P. A. J., Malagelada, F., Manzanares, M. C., Gotzens, V., & van Dijk, C. N. (2016). Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 24(4), 944-956.

Golano, P., Vega, J., Leeuw, P. A. J., Malagelada, F., Manzanares, M. C., Gotzens, V., & van Dijk, C. N. (2010). Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 18(5), 557-569.

Hermans, J. J., Beumer, A., de Jong, T. A. W., & Kleinrensink, G. J. (2010). Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. Journal of anatomy, 217(6), 633-645.

Hoefnagels, E. M., Waites, M. D., Wing, I. D., Belkoff, S. M., & Swierstra, B. A. (2007). Biomechanical comparison of the interosseous tibiotibular ligament and the anterior tibiofibular ligament. Foot & ankle international, 28(5), 602-604.

Lilyquist, M., Shaw, A., Latz, K., Bogener, J., & Wentz, B. (2016). Cadaveric Analysis of the Distal Tibiofibular Syndesmosis. Foot & ankle international, 37(8), 882-890.

Lin, C. F., Gross, M. T., & Weinhold, P. (2006). Ankle syndesmosis injuries: Anatomy, biomechanics, mechanism of injury, and clinical guidelines for diagnosis and intervention. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 36(6), 372-384.

Williams, B. T., Ahrberg, A. B., Goldsmith, M. T., Campbell, K. J., Shirley, L., Wijdicks, C. A., . . . Clanton, T. O. (2015). Ankle Syndesmosis A Qualitative and Quantitative Anatomic Analysis. American Journal of Sports Medicine, 43(1), 88-97.

Боль в плече. Отчего же болит?

Работая с пациентами, испытывающими боль в плече, специалистам в первую очередь приходится заниматься дифференциальной диагностикой.
Есть несколько смежных зон, которые всегда необходимо учитывать: это шейный и грудной отделы позвоночника. Для определения принадлежности симптомов к одному из этих регионов, полезными могут стать следующие клинические признаки (помимо боли в плече):

Локализация.

— Боль в шее, иррадиирущая в плечо (возможно шея).
— Боль в области надплечья, идущая вдоль внутреннего края лопатки (возможно грудной отдел).
— Боль идущая ниже локтя (шея или грудной отдел).

Неврологические признаки.

— Онемение пальцев (всех или некоторых).
— Покалывание в кисти и пальцах (как будто электрический ток).

Время возникновения боли.

— Боль в плече возникает одновременно с болью в другом отделе (шее и/или грудной клетке), независимо от порядка появления.

Тип боли.

— Разлитая боль в области плеча по передней или задней поверхности — рука может ощущаться «мертвой», тяжелой. Подобные ощущения могут быть как в покое, так и возникать в процессе движения.

Что делает симптомы хуже?

Любая активность, связанная с движениями головы, усилит симптоматику. Например, если сравнить два вида активности: вести машину задним ходом вызывает больше симптоматики, чем при движении вперёд.

Начало боли.

Постепенное начало с усилением симптоматики после тех видов активности, которые требуют удержания шейного отдела в крайних положениях (снимать шторы, работать на грядке и т.д.). Иногда боль может появиться быстрее после определенных травм (падение на лицо, при катании на сноуборде). Боль может становиться сильнее после сна, особенное если он происходит в неудобном положении (уснул в автобусе или метро).

Все эти моменты могут заставить вас задуматься о возможной причастности шейного и/или грудного отдела к проблемам боли в плече.
В этом случае диагностировать проблему вам помогут процедуры Модификации симптоматики.

Я предпочитаю использовать техники методики Маллиган. Они наилучшим образом подходят для того, чтобы определить регион и уровень проблемы.
Процедура выполнения достаточно проста: необходимо сместить остистый отросток выбранного позвонка в противоположную от боли сторону и удержать его в этом положении (в момент смещения и удержания может чувствоваться некоторый дискомфорт от давления пальцами, однако не должно быть воспроизведения симптоматики), после чего попросить пациента выполнить то движение, которое было ограничено и/или болезненно. Если процедура не оказала воздействия на первом выбранном позвонке, не сдавайтесь, попробуйте несколько уровней по очереди. Вам необходимо будет найти тот, при воздействии на который вы получите резкое увеличение амплитуды и/или снижение симптоматики.

Автор статьи:
Темичев Георгий
ПНФ-терапевт, Бобат-терапевт, сертифицированный практик методики Маллиган, кинезиолог, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины.

Концепция Маллиган: история создания и основные сведения

История создания

Основоположником концепции Маллиган является Брайан Маллиган. В 1954 году он закончил новозеландскую школу физической терапии, его учителями были такие известные специалисты как — Стэнли Пэрис, Фредди Кальтенборн, Джэймс Цириах, Геофф Мэитланд, Робин МакКензи и Роберт Эльвей.

В 1968 году Брайан и его коллеги основали ассоциацию мануальной терапии Новой Зеландии. С этого времени начинается преподавательская деятельность Брайана Маллигана. Вместе с Робином Макензи он проводит постдипломные семинары по манипулятивной терапии. Начиная с 1972 года Брайан выходит на международный уровень.

На создание концепции в том виде, в котором она существует по сей день, Брайана вдохновил Фредди Кальтенборн. Изначально методика была ориентирована на увеличение амплитуды движений в суставах, движение в которых было болезненно.

Начиная с 1983 года, Брайан официально начинает проводить семинары по обучению физиотерапевтов новой, разработанной им концепции. И уже в 1996 году им была основана международная ассоциация Маллиган (1).

Концепция Маллиган — это новый подход к решению проблем, связанных с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Так же эту концепцию называют «Мобилизацией с использованием движений».

В основе концепции лежит теория об ошибочном позиционировании суставов, исправив которое терапевт избавляет пациента от боли и восстанавливает нормальной амплитуды движений в суставах. При рассмотрении этого понятия можно подумать, что «ошибочное позиционирование» является нарушением статики и соответственно симптоматика пациента должна быть в покое, однако так же существуют и проблемы движения вследствие «ошибочного позиционирования», при которых симптоматика будет возникать при движении. Структура суставов и окружающих их связок такова, что движения в них возможны только в определенных направлениях, а скольжение происходит при минимальной компрессии в нем (Кападжи 1987). Изменение положения суставных поверхностей может быть следствием острой травмы и/или малой травмы вследствие альтернативного двигательного паттерна. Это может привести к тугоподвижности, боли и слабости мышц в данном регионе. «Ошибочное позиционирование» не является выраженным изменением во взаимоотношении суставных поверхностей и, как следствие, не может быть выявлено при помощи пальпации или рентгенологическом исследовании. В своем исследовании Рамси и Гамильтон (1975) доказали, что нестабильность таранной кости в амплитуде 1 мм может приводить к изменению отношения распределения веса на суставные поверхности большеберцовой кости и таранной кости в объеме 42,3%, что в свою очередь может привести к большому числу нежелательных последствий. Это может быть отнесено и к другим суставам нашего тела. Применительно к концепции Маллиган мы можем сказать, что мобилизация сустава в любом направлении, отличном от «правильного» будет приводить к ухудшению симптоматики. То же относится и к мобилизации суставов в правильном направлении, но с использованием слишком большой силы воздействия. Мобилизирующее воздействие должно быть очень точным, оно должно продолжаться в течении всей амплитуды движения. К сожалению, до сих пор не выявлен механизм того, почему после выполнения 3–4 повторение движение становится безболезненным. Есть теория того, что изменения происходят скорее на уровне гамма-петли, нежели на уровне суставов и окружающих их тканей. Перезагрузка центрально-периферическогомеханизма иннервации тканей путем изменения взаиморасположения суставных поверхностей может быть ключом к успешному лечению пациента.

Другой точкой зрения на механизм быстрого обезболивания может быть «конвергенционно-проекционная модель боли» (See Bogduk 1987, Rorebjork and Ochoa 1984) и связанная с ней идея фасилитации спинномозгового сегмента. Исходя из этой идеи можно представить следующий сценарий: пациент растянул/травмировал связку голеностопного сустава, вследствие чего увеличилась афферентная импульсация к сегменту L5, что в свою очередь привело к тому, что движения в голеностопном суставе стали болезненны вне зависимости от того, приводят ли они к нагрузке травмированной связки или нет. Даже напряжение или растяжение мышц, иннервированных с данного сегмента, вызывает болезненные ощущения, так же, как и прикосновение к дерматому L5 (Батлер 1994). После того, как связка восстанавливается, но по какой-то причине сегмент L5 остается фасилитированным, происходит изменение тонуса мышц, иннервированных с данного сегмента, а движение в нем становится дисфункциональным. Эта дисфункция сама по себе продолжает стимулировать сегмент L5, что приводит к еще большей его сенсибилизации.

Что можно сделать, используя концепцию Маллиган?

При контакте рук физиотерапевта с телом пациента создается проприоцептивная импульсация, при помощи пассивной мобилизации в работу включаются механорецепторы и уже в процессе выполнения пациентом активных движений происходит нормализация афферентной и эфферентной импульсации, тем самым снижается сенситизация сегмента. Если пассивная мобилизация может делать движение безболезненным, то комбинация с активными движениями может оказывать значительно больший эффект на ЦНС, изменяя ощущение дисфункции в суставе (Haldemen 1978, Korr 1978, Melzack and wall 1988 and Wyke 1985). Если обобщить все вышесказанное: мобилизация с помощью движений является — Проприоцептивной Нейромышечной Суставной Фасилитацией, она соединяет в себе активное и пассивное воздействие, что в свою очередь и приводит к таким значимым результатам. Хорошим практическим примером может стать следующее: заднелатеральное смещение латеральной лодыжки у пациента, испытывающего боль в пояснице, может привести к нивелированию симптоматики и нормализации теста — «подъем прямой ноги» (E. Wilson, 1995).

Концепция «Мобилизации с помощью движения» — это новый подход мануальной терапии. Ключевым моментом в концепции является тот, в который пациент совершает движение, бывшее до этого болезненным. В том случае, если боль продолжает сохраняться при движении во время мобилизации, техники Маллиган противопоказаны — данное утверждение является золотым правилом концепции (только если были испробованы все варианты мобилизации, но при этом боль сохранялась и/или усиливалась).

Несколько слов о двух основных компонентах концепции — мобилизации и движении.

Так как учителем Брайана в области мобилизации периферических суставов являлся Фредди Кальтенборн, то, говоря о плоскости лечения, будет подразумеваться то, что было описано в его книгах. В большинстве случаев плоскость лечения проходит параллельно плоскости сустава. Если не следовать этому правилу, то вряд ли получится достичь безболезненного движения. Мобилизация должна поддерживаться на протяжении всего движения. Неудачи в поддержании мобилизации будут проявляться в виде неожиданно возникающей боли. Этого не должно происходить! Еще один нюанс заключается в том, что во время движений пациента, терапевт должен сохранять вектор мобилизации, вне зависимости от изменения положения сустава. Сила, с которой происходит давление, должна быть минимально необходимой для достижения безболезненного движения. Мобилизация лишь поддерживает движение, но никак его не ограничивает. Во время мобилизации, а так же после ее завершения, должно происходить увеличение амплитуды движений в том суставе, с которым происходила работа.

В тот момент, когда терапевт поддерживает мобилизацию, пациент совершает движение, оно может быть активным, пассивным, ассистивным или происходить против сопротивления. Движение, которое следует выполнять пациенту, определяется тем, какие симптомы присутствуют у него на момент лечения. Наиболее часто пациент совершает активные, самостоятельные движения. Однако присутствуют в концепции и такие техники, при которых пациент не совершает каких-либо движений, например, тракция шейного отдела позвоночника, NAG (B. R. Mulligan, 1993).

Необходимо сказать, что концепция Маллиган имеет свою терминологию. В зависимости от части тела, в которой происходит мобилизация суставов, манипуляции физиотерапевта имеют различные обозначения:

NAG — это мобилизация для шейного отдела позвоночника, название является аббревиатурой и расшифровывается как Естественное Апофизарное Скольжение.
SNAG — является мобилизацией для всех отделов позвоночника, к названию предыдущей техники добавлено слово «поддержанное».
MWM — аббревиатура самой концепции, так же является общей частью для всех техник мобилизации суставов конечностей (L. Exelby, 1995).

Визитной карточкой концепции является немедленный эффект обезболивания движения. Трастовые манипуляции также вызывают хороший эффект, но его нельзя назвать «потрясающим». В своих книгах Брайан описывает свое первое «чудо», совершенное при помощи MWM. Он осматривал пациентку, проксимальный межфаланговый сустав которой был отечен, движения в нем были невозможны, вследствие выраженного болевого синдрома. Тракция сустава с передним и задним скольжением в нем были неэффективны, медиальное скольжение в нем вызывало сильную боль, тогда он попробовал последнее, что пришло ему в голову — латеральное скольжение, которое оказалось абсолютно безболезненным. Потом он попросил пациентку совершить сгибание в этом суставе, в то время, как сам поддерживал латеральное скольжение, каково же было его удивление, когда пациентка смогла произвести практически полное сгибание в суставе, не испытывая при этом боли. После этого он отпустил мобилизацию и попросил пациентку согнуть палец, что она и сделала, однако амплитуда сгибания была небольшой. Тогда он повторил процедуру с мобилизацией еще несколько раз, вследствие чего амплитуда сгибания пальца увеличилась и стала полностью безболезненной. Боль при движении вернулась двумя днями позднее, так что ей понадобилось провести еще 2 процедуры, после которых болевые ощущения пропали и амплитуда движений стала полной.

«Чудеса»

В своей практики Брайан совершает одно «чудо» в день, во время проведения своих курсов он очень акцентирован на этом. По его словам, 95% всех чудес, происходящих во время лечения, приходятся при использовании «Мобилизации с помощью движений». Ни одна из тех техник, которые были освоены им за годы обучения, не имеет такого потенциала, как эта. Он считает, что все физические терапевты, которые занимаются лечением проблем мышечно-скелетной системы, должны ввести Маллиган в свою повседневную практику (B. R. Mulligan, 1994)
Когда Брайан проводит обучение, он всегда пишет на доске следующие слова: PILL response (эффект пилюли). CROCKS (Черепки). Эти слова являются акронимами. Давайте разберем их по очереди. Первое из них — PILL response. Если применение техники «Мобилизации с помощью движений» для оценки приводит к эффекту Пилюли, в этом случае следует продолжить использовать ее в качестве лечения.

Р — Pain free (безболезненны).

Оба компонента: и мобилизация, и движение.

I — instant result (незамедлительный эффект).

Незамедлительное снижение боли при движении в суставе должно быть достигнуто сразу. (Не после нескольких сеансов).

L L — Long Lasting (долго длящийся).

Эффект мобилизации должен сохраняться.
Если эффекта Пилюли нет, техники не используются!!!

Второе слово CROCKS (Черепки)

C — Contraindications (противопоказания).

Противопоказаниями к техникам «Мобилизации с помощью движения» являются те же, что и для мануальной терапии. Так же к ним следует добавить эффект Пилюли: если он отсутствует, то техники противопоказаны.

R- Repetitions (повторения).

Мобилизация должна быть повторена несколько раз, например, в случае острой боли в поясничном отделе позвоночника, не следует повторять мобилизацию более 3 раз, а в случае хронической боли в периферических суставах можно выполнить 3 подхода по 10 повторений в каждом.

O — Overpressure (дополнительное давление).

Оно может быть выполнено самим терапевтом, пациентом или ассистентом. Это необходимый компонент лечения, необходимый для достижения долговременного эффекта.

C — Comunication (общение).

Общаясь с пациентом необходимо объяснять производимые физиотерапевтом действия и тот эффект, который планируется достичь. Также нужно информировать об эффекте Пилюли, в этом случае пациент незамедлительно сообщит о любом дискомфорте, возникшем у него в процессе лечения, что позволит добиться максимальной точности мобилизации.

K — Knowledge (знания).

Необходимо знание плоскостей лечения и патологий, чтобы правильно и адекватно провести физиотерапевтические манипуляции.

S — Stands for many things (удерживать много вещей одновременно).

Всегда нужно поддерживать мобилизацию на протяжении всего движения до момента возврата в точку начала. Иметь хорошие мануальные навыки (B. R. Mulligan, 1997).

Вспомогательные приспособления — Ремень (пояс).

Неотъемлемой частью Концепции Маллиган является мобилизация с использованием ремня. Наиболее часто в видеоматериалах можно увидеть ремни синего цвета, с логотипом ассоциации на них. При мобилизациях ремень может играть различную роль: стабилизация пациента в выбранном положении, тракция, помощь рукам врача, непосредственно мобилизация. Во всем этом ремень оказывает просто незаменимую помощь. В качестве примера можно взять мобилизацию тазобедренного сустава в экстензию. Данная техника выполняется в положении стоя, мобилизацией чаще всего является латеральное смещение головки бедренной кости относительно безымянной. Никаким образом, кроме, как применив ремень, не возможно добиться такой мобилизации в данном положении. В среднем, длинна ремня составляет 2.6 метра, он состоит из материала, из которого изготавливают пристяжные ремни для автомобилей или из близкого к нему по свойствам; застежкой является легко затягиваемый карабин (B. R. Mulligan, 1996).

Еще одной особенностью Концепции Маллиган являются техники тейпирования.

Данные техники применяются с целью фиксации мобилизации. Для тейпирования используется жесткий тейп, который клеится поверх самоклеящейся подложки.
Таким образом, Концепция Маллиган является одним из ведущих методов восстановления амплитуды движений в суставах, в которых возникает боль. Незамедлительный эффект от терапии говорит сам за себя!

  1. http://www.bmulligan.com/about-us/founders-profile-history
  2. Wilson E., Mobilisation with Movement and Adverse Neural Tension: an Exploration of Possible Links. Journal of Manual and Manipulation Association of Chartered Physiotherapists (UK). 1: 14–17, 1995.
  3. Mulligan B.R., Mobilisations with Movement. The Journal of Manual and Manipulative Therapy, Vol 1 No.4 (1993) 154–156.
  4. Exelby L., Mobilisations with Movement a Personal View. Physiotherapy (UK), 12: 724–729, december 1995.
  5. Mulligan B.R., Spinal Mobilisations with Arm Movements (Further Mobilisations with Movement), The Journal of Manual and Manipulative Therapy, Vol. 2 No. 2 (1994), 75–77.
  6. Mulligan B. R. Manual Therapy NAG, SNAG, MWMS etc. FNZSP (Hon), Dip MT Sixth Edition page. 8.
  7. Mulligan B.R., Mobilisations with Movement (MWM’s) for the Hip to Restore Internal Rotation and Flexion. The Journal of Manual and Manipulative Therapy, Vol. 4 No. 1, 1996.

Головная боль. Причины, диагностика, терапия

Головная боль

– вторая самая частая жалоба, с которой приходят на прием к мануальному терапевту.

В данной статье я хотел бы рассмотреть типы болей, имеющих мышечно-скелетный компонент. Это головные боли напряжения и цервикогенные головные боли. По моему опыту, эти два типа головных болей часто встречаются вместе. Цервикогенная головная боль предполагает наличие проблем с суставами, связками, нервами верхнего шейного отдела позвоночника, а головная боль напряжения возникает в следствие длительного напряжения подзатылочных мышц.

По данным Международного общества головной боли, цервикогенная головная боль составляет 15-20% от всех случаев хронических головных болей.
Пациенты с хронической цервикогенной головной болью имеют ограничения участия в повседневной жизни, эмоциональные расстройства, снижение качества жизни.

Анатомия верхнего шейного отдела

Шейный отдел позвоночника является самым верхним отделом позвоночного столба. Он состоит из 7 позвонков. Шейный отдел имеет физиологический изгиб (физиологический лордоз). Шейный отдел является наиболее мобильным отделом позвоночника. Такая подвижность дает нам возможность выполнять разнообразные движения шеей, а также повороты и наклоны головы.

Два верхних шейных позвонка, атлант и аксис, имеют анатомическое строение, отличное от строения всех остальных позвонков. Основное движение происходящее на уровне сегмента С1-2 является ротация, в средний объем ротации для этого сегмента составляет 40-45 градусов. В сегменте С0-1 происходит 10 градусов флексии и 25 экстензии + небольшой объем латеральной флексии. В сегменте С2-3 происходит небольшой объем флексии, экстензии и ротации.

При возникновении проблем на уровне верхнего шейного отдела, сигналы о ней поступают в ядро тройничного нерва. Это ядро транслирует сигналы через тригемино-цервикальный тракт.
Тригемино-цервикальный тракт можно представить в виде промежуточной станции, куда приходят сигналы как с уровня шейного отдела, так и от тройничного нерва. Далее, эти сигналы поступают в таламус и области коры. Именно на высшие зоны мозга возложено решение о качестве боли, ее остроте, значимости происходящего, о том, как мы должны реагировать на эту ситуацию.
Из-за того, что сигналы из 2-х источников поступают в одно и то же место (тригемино-цервикальное ядро), мозг может решить, что источником проблем является не шея, а голова. В этом случае возникнет головная боль. [5]

Головная боль напряжения

Их еще называют повседневными головными болями или не прогрессирующими головными болями. Головные боли напряжения являются самым распространенным типом болей (70% всех головных болей) [6]. В данном случае, головную боль вызывает постоянное сокращение подзатылочных мышц. Сила боли может варьироваться от легкой до умеренной. Однако чем чаще она возникает и чем дольше длится, тем выше ее уровень. [1]

Цервикогенная головная боль

Цервикогенная головная боль возникает вследствие повреждений суставов, мышц, связок и последующего раздражения нервов в области первых 3-х позвонков шейного отдела. Такая симптоматика возникает потому, что нервы, выходящие на уровне верхне-шейного отдела позвоночника, имеют одно ядро с тройничным нервом. Тройничный нерв, в свою очередь, является основным чувствительным нервом лица.
Наиболее частый паттерн головной боли: унилатеральная головная боль, без смены стороны. Она часто может сочетаться с болью в шее и ограничением амплитуды движений.

Чаще всего симптоматика возникает во время некоторых видов повседневной активности: вождения машины, работы за компьютером или чтения. Это происходит из-за плохой осанки, вследствие чрезмерного воздействия на структуры верхне-шейного отдела.
То есть основные факторы, способствующие развитию головной боли:
— Плохая осанка.
— Мышечный дисбаланс.
— Травмы шейного отдела в анамнезе.
— Неправильно подобранная подушка и/или поза во время сна.
— Плохая гигиена поз во время работы и/или вождения автомобиля.
— Сидячий образ жизни.
У пациентов, страдающих от головных болей, очень часто можно найти ограничения подвижности суставов верхнего шейного отдела позвоночника. 70% пациентов, страдающих головными болями, сообщают что так же имеют боли в области шеи [7]. Не безосновательно можно предположить, что многим пациентам, страдающим головной болью, проводят не корректную терапию проблем шейного отдела. Несколькими исследованиями была доказана важность оценки подвижности на уровне сегмента С1-2, у пациентов, страдающих хроническими головными болями. [8] [9]
Для определения амплитуды движений в сегменте С1-2, создан специальный достоверный тест — тест «Флексии-ротации», разработанный Двораком и коллегами [10].

Нормальная амплитуда ротации на уровне сегмента С1-2 составляет 40-45 градусов. Однако эта величина может несколько варьироваться. Поэтому, не забудьте проверить амплитуду движений в обоих направлениях. У пациентов, страдающих головной болью, амплитуда движений в этом сегменте будет снижена, в среднем на 17 градусов, в одну из сторон. [11]

В следствие того, что этот тест проводится в крайних положениях, до проведения его, помимо субъективной оценки следует выполнить минимум 2 теста:

1. Модифицированный тест Шарпа-Пурсера – определение нестабильности на уровне сегмента С1-2.

2. Тест вертебро-базилярной артерии (Ротация + Экстензия) – этот тест определяет возможное снижение кровотока по позвоночной артерии с той или другой стороны.
Инструкция: попросите пациента максимально повернуть голову в одну из сторон, в конце амплитуды ротации пациента просят сделать экстензию. Данное положение удерживается в течении 30 секунд. Появление головокружения, двоения, тошноты, нистагма, потери сознания будет свидетельствовать за положительный результат теста.

При положительном результате в любом из этих тестов проведение теста Флексии-Ротации не показано, так же, как и проведение сеанса мануальной терапии.

Для устранения ограничения движений на уровне сегмента С1-2 была разработана очень простая, эффективная и безопасная техника Маллиган – С1-2 SNAG. Еще одним плюсом данной техники является возможность обучения пациента самостоятельному её выполнению. [2] Данные техники позволяют существенно снизить силу боли и уменьшить частоту приступов. Результаты от терапии сохраняются длительное время (в течении 1 года).

В клинических исследованиях была показана высокая эффективность применения указанных техник у пациентов, страдающих цервикогенными головными болями [3]
Однако не стоит забывать и про упражнения. В исследовании, опубликованном в 2015 году было доказано что правильно подобранные общие упражнения оказывают значительное влияние на силу и частоту обострение пациентов, страдающих хронической головной болью.
В частности, в данном исследовании рассматривались пациенты, страдающие от мигреней и головных болей напряжения. Для пациентов, страдающих от мигреней наиболее подходящими будут являться аэробные упражнения, а для профилактики головных болей напряжения необходимо назначать упражнения с движениями шеи и плеч. [4]

В заключение
Со своей стороны, я хотел бы рекомендовать данный тест как способ терапии дисфункции ротации в сегменте С1-2 всем специалистам, работающим с головной болью. Это может дать просто поразительные результаты.

Для тех кто хотел бы познакомиться с концепцией будет проводиться специальный Вводный курс по концепции Маллиган.

[1] National Headache Foundation: «Tension-Type Headache.
[2] Efficacy of a C1-C2 self-sustained natural apophyseal glide (SNAG) in the management of cervicogenic headache.
Hall T1, Chan HT, Christensen L, Odenthal B, Wells C, Robinson K.
[3] The effect of sustained natural apophyseal glides on headache, duration and cervical function in women with cervicogenic headache.
Shin EJ1, Lee BH2.
[4] Exercise, not to exercise, or how to exercise in patients with chronic pain? Applying science to practice.
Daenen L1, Varkey E, Kellmann M, Nijs J.
[5] Convergence of cervical and trigeminal sensory afferents. Piovesan EJ1, Kowacs PA, Oshinsky ML. Curr Pain Headache Rep. 2003 Oct;7(5):377-83.
[6] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/
[7] Henry P, Dartigues J, Puymirat C, Peytour P, Lucas J. The association cervicalgia-head¬aches: an epidemiologic study. Cephalalgia. 1987;7(Suppl 6):189-190.
[8] Aprill C, Axinn MJ, Bogduk N. Occipital head¬aches stemming from the lateral atlantoaxial (C1-C2) joint. Cephalalgia. 2002;22:15-22.
[9] Zito G, Jull G, Story I. Clinical tests of musculo¬skeletal dysfunction in the diagnosis of cervico¬genic headache. Man Ther. 2006;11:118-129.
[10] Dvorak J, Antinnes JA, Panjabi M, Loustalot D, Bonomo M. Age and gender related normal mo¬tion of the cervical spine. Spine. 1992;17:S393-398.
[11] Hall T, Robinson K. The flexion-rotation test and active cervical mobility—a comparative mea¬surement study in cervicogenic headache. Man Ther. 2004;9:197-202.

Автор статьи:
Темичев Георгий Витальевич.
Травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт.
Бобат терапевт.
Преподаватель проекта KinesioPro.